Strabismus - Chirurgie

Ziel einer Schieloperation an den äußeren Augenmuskeln ist die Korrektur der Augenposition und, wenn möglich, die Wiederherstellung des binokularen Sehens. Der erste Schritt bei der Behandlung von Schielen im Kindesalter besteht jedoch darin, signifikante Brechungsfehler und/oder Amblyopie zu korrigieren.

Sobald die maximal möglichen Sehfunktionen in beiden Augen erreicht sind, muss die verbleibende Abweichung operativ korrigiert werden. Bei Strabismus gibt es drei Hauptoperationen: Schwächung, Verringerung der Zugkraft, Stärkung, Erhöhung der Zugkraft und Änderung der Muskelwirkungsrichtung.

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Strabismus: Operationen, die die Wirkung des Muskels schwächen

Es gibt drei Arten von Operationen, die die Funktion des Muskels schwächen: Rezession, Myektomie und hintere Fixationsnähte.

Rezession

Dabei handelt es sich um eine Schwächung eines Muskels durch die Verlagerung seines Ansatzes nach hinten in Richtung Muskelursprung. Die Rezession kann bei jedem Muskel mit Ausnahme des oberen schrägen Muskels durchgeführt werden.

Rektusrezession

• Nach der Freilegung des Muskels werden zwei resorbierbare Nähte auf dem äußeren Viertel der Sehnenbreite angebracht;
• die Sehne wird aus der Sklera herausgeschnitten, die Größe der Rezession wird gemessen und mit einem Messschieber auf der Sklera markiert;
• Der Stumpf wird hinter der ursprünglichen Befestigungsstelle an die Sklera genäht.

Rückgang des unteren schrägen Muskels

• Die Freilegung des Muskelbauchs erfolgt durch eine bogenförmige Inzision im unteren Temporallappenbereich.
• ein oder zwei resorbierbare Nähte werden in der Nähe der Befestigungsstelle des Muskels angebracht;
• Der Muskel wird durchtrennt und der Stumpf 2 mm vom Schläfenrand (der Ansatzstelle des Musculus rectus inferior) entfernt an die Sklera genäht.

Strabismus: Myektomie-Operation

Bei diesem Eingriff wird der Muskel an seinem Ansatz durchtrennt, ohne ihn wieder zu befestigen. Diese Technik wird am häufigsten angewendet, um eine Überfunktion des unteren schrägen Muskels zu lindern. Bei stark kontrahierten geraden Muskeln wird dieser Eingriff nur sehr selten durchgeführt.

Strabismus: Operation zur hinteren Fixierung mit Naht

Das Prinzip dieses Eingriffs (Fadenoperation) besteht darin, die Muskelkraft in ihrer Wirkrichtung zu reduzieren, ohne den Ansatzpunkt zu verändern. Die Fadenoperation kann sowohl bei VDD als auch zur Schwächung der horizontalen Rektusmuskulatur eingesetzt werden. Bei der Korrektur der VDD wird üblicherweise zuerst der obere Rektusmuskel versenkt. Anschließend wird der Muskelbauch mit einem nicht resorbierbaren Faden im Abstand von 12 mm hinter seinem Ansatz an die Sklera genäht.

Strabismus: Operationen, die die Muskelwirkung verstärken

• Durch die Resektion des Muskels wird dessen effektive Zugkraft erhöht. Dieses Verfahren ist ausschließlich für die geraden Muskeln geeignet und umfasst folgende Eingriffe:
  • a) Nach der Freilegung des Muskels werden zwei resorbierbare Nähte an den markierten Stellen hinter der Stelle ihrer Befestigung durch den Muskel geführt;
  • b) der Muskelteil vor den Nähten wird herausgeschnitten und der Stumpf an der ursprünglichen Befestigungsstelle festgenäht;
• Die Bildung einer Muskel- oder Sehnenfalte dient meist der Wirkungsverstärkung des Musculus obliquus superior bei angeborenen Paresen des vierten Hirnnervenpaares.
• Eine Neupositionierung (Nähen des Muskels näher am Limbus) kann nach einer früheren Rektusrezession zu einer verbesserten Wirkung führen.

Behandlung von paralytischem Strabismus

Lähmung des äußeren geraden Muskels

Ein chirurgischer Eingriff zur Lähmung des sechsten Hirnnervenpaares sollte nur dann durchgeführt werden, wenn keine spontane Besserung eintritt, die frühestens nach 6 Monaten beurteilt werden kann. Es gibt zwei Hauptinterventionen, die die Abduktion verbessern:

Operation Hummelsheim

• Rückgang des inneren geraden Muskels;
• Die seitlichen Hälften des oberen und unteren geraden Muskels werden abgeschnitten und an die oberen und unteren Ränder des paretischen seitlichen geraden Muskels genäht.

Da bei diesem Eingriff alle drei Muskeln vom Augapfel getrennt werden, besteht das Risiko einer postoperativen Ischämie des vorderen Augenabschnitts. Um diese Komplikation zu vermeiden, kann die Rezession des inneren geraden Muskels durch eine Chemodenervation mit CI-Botulinumtoxin ersetzt werden.

Das Jensen-Verfahren verbessert die Abduktion und wird mit einer Rezession oder mit der Injektion von CI-Botulinumtoxin in den lateralen Rektusmuskel kombiniert.

• der obere, seitliche und untere gerade Muskel ist der Länge nach gespalten;
• Mit nicht resorbierbaren Nähten wird die äußere Hälfte des oberen geraden Muskels an der oberen Hälfte des seitlichen geraden Muskels und die untere Hälfte des seitlichen geraden Muskels an der äußeren Hälfte des unteren geraden Muskels fixiert.

Lähmung der oberen schrägen Muskulatur

Bei Zwangshaltungen des Kopfes und Doppelbildern, die mit Prismen nicht korrigiert werden können, ist ein operativer Eingriff angezeigt.

1. Angeborene Hypertropie mit großem Winkel in der Primärposition. In diesem Fall wird eine Falte des oberen schrägen Muskels durchgeführt.
2. Erworben
   • kleine Hypertropien werden durch eine ipsilaterale Schwächung des unteren schrägen Muskels korrigiert;
   • Erworbene Hypertropien mit mittleren und großen Winkeln werden durch eine ipsilaterale Schwächung des unteren schrägen Muskels in Kombination mit einer ipsilateralen Schwächung des oberen geraden Muskels und/oder einer kontralateralen Schwächung des oberen geraden Muskels beseitigt. Es sollte berücksichtigt werden, dass eine Schwächung des unteren schrägen und oberen geraden Muskels desselben Auges zu einer Hyperelevation führen kann.
   • Eine Exzyklotropie ohne Hypertropie wird durch die Harada-Ito-Operation korrigiert, die eine Spaltung und anterolaterale Transposition der äußeren Hälfte der oberen schrägen Sehne umfasst.

Strabismus: verstellbare Nähte

Indikationen

In manchen Fällen werden die besten Operationsergebnisse mit verstellbaren Nähten erzielt. Besondere Indikationen sind die Notwendigkeit einer korrekten Augenpositionierung und Fälle, in denen die Ergebnisse herkömmlicher Eingriffe schwer vorhersehbar sind. Beispiele hierfür sind erworbene vertikale Deviationen bei endokriner Myopathie oder die Folgen einer impaktierten Orbitabodenfraktur. Weitere relative Indikationen sind Lähmungen des sechsten Hirnnervenpaares, Exotropie bei Erwachsenen und wiederholte Operationen mit Vernarbung des umgebenden Gewebes, bei denen das Operationsergebnis unvorhersehbar sein kann. Die wichtigste Kontraindikation ist das junge Alter des Patienten oder die Unmöglichkeit einer postoperativen Nahtanpassung.

Die ersten Etappen

1. Der Muskel wird freigelegt, Nähte werden angelegt, die Sehne wird von der Sklera getrennt (wie bei einer Rezession des Rektusmuskels).
2. Die beiden Fadenenden werden dicht beieinander durch den Stumpf an der Befestigungsstelle geführt.
3. Die zweite Naht wird fest um die vordere Muskelnaht geknotet und gezogen, um sie am Stumpf zu befestigen.
4. Ein Ende der Naht wird abgeschnitten und die beiden Enden zu einer Schlaufe zusammengebunden.
5. Die Bindehaut bleibt offen.

Postoperative Regulierung

1. Beurteilen Sie die Position der Augen.
2. Ist die Augenposition zufriedenstellend, wird die Muskelnaht verknotet und die langen Fadenenden gekürzt.
3. Wenn eine größere Rezession erforderlich ist, wird der Knoten entlang der Muskelnaht nach vorne gezogen, wodurch eine zusätzliche Entspannung des zurückgezogenen Muskels erreicht wird, und nach hinten geschoben.
4. Wenn eine geringere Rezession erforderlich ist, wird die Muskelnaht nach vorne gezogen und der Knoten in die entgegengesetzte Richtung zum Muskelstumpf gezogen.
5. Die Bindehaut wird vernäht.

Eine ähnliche Technik wird bei der Resektion des Rektusmuskels verwendet.

Strabismus: Chemodenervation mit CI-Botulinumtoxin

Eine vorübergehende Lähmung des äußeren Augenmuskels kann zusätzlich zur zuvor beschriebenen Transposition oder isoliert herbeigeführt werden. Die Hauptindikationen für die Chemodenervation sind:

• Um die Funktion des äußeren geraden Muskels bei einer Lähmung des sechsten Hirnnervenpaares zu bestimmen, bei der eine Kontraktur des inneren geraden Muskels die Abduktion beeinträchtigt, wird unter elektromyografischer Kontrolle eine kleine Dosis CI-Toxin-Botulinum in den Bauch des hyperfunktionalen Antagonisten (innerer gerader Muskel) injiziert. Die vorübergehende Lähmung des Muskels führt zu seiner Entspannung, und die Wirkung der horizontalen Augenmuskeln wird ausgeglichen, wodurch die Funktion des äußeren geraden Muskels beurteilt werden kann.
• Zur Bestimmung des Risikos einer postoperativen Diplopie und zur Beurteilung des Potenzials für binokulares Sehen. Beispielsweise führt bei einem erwachsenen Patienten mit linksseitigem divergentem Strabismus und hoher Sehschärfe auf beiden Augen eine Injektion von CI-Botulinumtoxin in den lateralen Rektusmuskel des linken Auges entweder zu einer Augenausrichtung oder Konvergenz.

Das Platzieren eines Korrekturprismas vor dem abweichenden Auge ist jedoch oft eine einfachere und genauere Methode, das Risiko einer postoperativen Diplopie einzuschätzen. Sollte eine der Methoden auf die Möglichkeit einer Diplopie hinweisen, kann der Patient darauf hingewiesen werden. Eine solche Diplopie bildet sich jedoch in der Regel spontan zurück.