Trikuspidalklappenstenose: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Bei einer Trikuspidalstenose handelt es sich um eine Verengung der Trikuspidalklappenöffnung, die den Blutfluss vom rechten Vorhof zur rechten Herzkammer behindert. Fast alle Fälle entstehen durch rheumatisches Fieber. Symptome einer Trikuspidalstenose sind ein flatterndes Unbehagen im Nacken, Müdigkeit, kalte Haut und Beschwerden im rechten Oberbauch. Der Puls der Jugularvene ist sichtbar, und häufig ist ein präsystolisches Geräusch im vierten Interkostalraum links am Sternalrand zu hören, das sich beim Einatmen verstärkt. Die Diagnose wird mittels Echokardiographie gestellt. Eine Trikuspidalstenose ist in der Regel gutartig, sodass keine spezifische Therapie verordnet wird, obwohl eine Operation bei symptomatischen Patienten wirksam sein kann.

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Was verursacht eine Trikuspidalstenose?

Eine Trikuspidalstenose ist fast immer eine Folge von rheumatischem Fieber. Meist liegt auch eine TR vor, wie bei einer Mitralklappenerkrankung (meist Mitralstenose). Seltene Ursachen einer Trikuspidalstenose sind SLE, Karzinoid-Syndrom, Myxom des rechten Vorhofs (RA), angeborene Pathologie, primärer oder metastasierter Tumor und lokalisierte konstriktive Perikarditis. Der rechte Vorhof hypertrophiert und dehnt sich aus, Herzinsuffizienz entwickelt sich als Komplikation einer Rechtsherzerkrankung, jedoch ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion. Letzterer bleibt unzureichend gefüllt und klein. Gelegentlich tritt Vorhofflimmern auf.

Symptome einer Trikuspidalstenose

Zu den Symptomen einer schweren Trikuspidalstenose zählen pochende Nackenbeschwerden (aufgrund einer riesigen Jugularvenenpulswelle), Müdigkeit, kalte Haut (aufgrund einer geringen Herzleistung) und Beschwerden im rechten oberen Quadranten des Bauches (aufgrund einer vergrößerten Leber).

Das erste sichtbare Symptom ist eine riesige, fein gezackte a-Welle mit allmählich abnehmendem y in den Drosselvenen. Bei Vorhofflimmern wird die v-Welle im Drosselpuls sichtbar. Eine Schwellung der Drosselvenen kann nachweisbar sein, die sich beim Einatmen verstärkt (Kussmaul-Symptom). Das Gesicht kann sich dunkel färben, und die Venen der Kopfhaut können sich beim Hinlegen erweitern (Flushing-Symptom). Unmittelbar vor der Systole kann ein Leberpulsieren spürbar sein. Häufig treten periphere Ödeme auf.

Bei der Auskultation kann eine Trikuspidalstenose ein leises Öffnungsgeräusch erzeugen. Manchmal ist ein mittdiastolisches Klicken zu hören. Die Trikuspidalstenose ist durch ein kurzes, kratzendes, crescendo-decrescendo-präsystolisches Geräusch gekennzeichnet, das am besten mit einem Stethoskop gehört werden kann, wenn sich das Zwerchfell im vierten oder fünften Interkostalraum rechts vom Brustbein oder in der Epigastralregion befindet, wenn der Patient sitzt, nach vorne gebeugt ist (wodurch das Herz näher an die Brustwand kommt) oder auf der rechten Seite liegt (wodurch der Herzfluss durch die Klappe zunimmt). Das Geräusch wird lauter und länger bei Manövern, die den venösen Zufluss erhöhen (z. B. Bewegung, Inspiration, Beinheben, Müller-Manöver), und leiser und kürzer bei Manövern, die den venösen Zufluss verringern (aufrechte Position, Valsalva-Manöver).

Anzeichen einer Trikuspidalstenose treten häufig zusammen mit Symptomen einer Mitralstenose auf und werden daher durch deren Manifestationen maskiert. Auch Herzgeräusche lassen sich klinisch unterscheiden.

Diagnose einer Trikuspidalklappenstenose

Eine vorläufige Diagnose wird anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gestellt und durch eine Doppler-Echokardiographie bestätigt. Diese zeigt einen Trikuspidaldruckgradienten >2 mmHg mit turbulenter Hochgeschwindigkeitsströmung und verzögerter Vorhoffüllung. Die zweidimensionale Echokardiographie kann eine Vergrößerung des rechten Vorhofs zeigen. Häufig werden ein EKG und eine Röntgenaufnahme des Thorax durchgeführt. EKG-Befunde können eine zur rechtsventrikulären Hypertrophie überproportionale Vergrößerung des rechten Vorhofs sowie hohe, spitze P-Wellen in den inferioren Ableitungen und V1 zeigen. Die Röntgenaufnahme des Thorax kann eine erweiterte obere Hohlvene und eine Vergrößerung des rechten Vorhofs zeigen, die als verbreiterter rechter Herzrand sichtbar wird. Leberenzyme können aufgrund einer Leberstauung erhöht sein.

Unterschiede bei Herzgeräuschen bei Trikuspidal- und Mitralklappenstenose

Merkmal	Trikuspidal	Mitral
Charakter	Schaben	Rumpeln, hohe Töne
Dauer	Kurz	Lang
Zeitpunkt des Erscheinens	Beginnt in der frühen Diastole und steigt erst bei S	Erhöht sich während der Diastole
Ursachen für erhöhten Lärm	Einatmen	Körperliche Aktivität
Der beste Ort zum Zuhören	Unten am Brustbein rechts und links	Die Herzspitze, wenn der Patient auf der linken Seite liegt

Eine Herzkatheteruntersuchung ist bei einer Trikuspidalstenose selten indiziert. Ist eine Katheterisierung indiziert (z. B. zur Beurteilung der Koronaranatomie), kann die Untersuchung einen erhöhten RA-Druck mit langsamem Abfall in der frühen Diastole und einem diastolischen Druckgradienten über der Trikuspidalklappe zeigen.

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Behandlung der Trikuspidalklappenstenose

Die Behandlungsmöglichkeiten sind begrenzt. Bei allen symptomatischen Patienten sollte die Behandlung eine salzarme Diät, Diuretika und ACE-Hemmer umfassen. Patienten mit einem Klappendruckgradienten von ca. 3 mmHg und einer Klappenfläche < 1,5 cm² ^können operativ behandelt werden. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören eine Ballonvalvulotomie und bei Patienten mit unbefriedigendem Ergebnis, die eine Operation vertragen, eine offene Klappenreparatur oder ein offener Klappenersatz. Vergleichende Ergebnisse wurden nicht untersucht. Die Korrektur einer Trikuspidalstenose ohne Behandlung einer gleichzeitig bestehenden Mitralstenose kann eine linksventrikuläre Herzinsuffizienz auslösen.