Spinale Stenose und Rückenschmerzen

Eine Spinalkanalstenose ist eine Verengung des Lumens auf beliebiger Ebene. In der Praxis verwenden Ärzte eine Klassifizierung der Spinalkanalstenose, die auf der Pathogenese und Lokalisation der Stenose basiert.

Die angeborene Stenose des Spinalkanals ist durch eine Verengung seines mittleren sagittalen Durchmessers gekennzeichnet, d. h. die Stenose ist zentral lokalisiert. Gleichzeitig ist bei verschiedenen Varianten der angeborenen Pathologie des Spinalkanals eine Verengung eines seiner Abschnitte möglich. Bei erworbenen degenerativen Stenosen, die sich meist bei Arthrose der Zwischenwirbelgelenke entwickeln, ist eine Verengung der Nervenwurzelkanäle typisch. Die Art der erworbenen Stenosen, die sich bei Bandscheibenvorfällen entwickeln, hängt von der Zone des "Prolaps" der Hernie ab, wonach die Hernie selbst als medial, mediolateral, lateral oder foraminal bezeichnet wird.

Klassifikation der Spinalkanalstenose

	Arten von Stenose
Durch Pathogenese	A) angeboren und b) erworben, inkl. im Zusammenhang mit Bandscheibenvorfall im Zusammenhang mit anderen Pathologien Hyperplasie der Kapsel der Facettengelenke, Verknöcherung des gelben Bandes, hinteres Längsband andere
Nach Lokalisierung	Zentrale Stenose, Stenose der Nervenwurzelkanäle, Foraminalstenose (Stenose der Wurzelöffnungen)

Eine Vielzahl von Erkrankungen kann zur Entwicklung einer Spinalkanalverengung führen. RH Dorwart listet folgende pathologische Zustände auf:

Erkrankungen mit Stenose des Spinalkanals (nach Dorwart R., 1981)

Arten von Stenose	Erkrankungen mit Stenose
Angeborene Stenose	a) idiopathische Stenose, b) Achondroplasie, c) Hypochondroplasie, d) Mukopolysaccharidose, d) Dysplasien mit Schwäche des Atlantoaxialgelenks (metatrogische Epiphysendysplasie, Spondyloepiphysendysplasie, Morbus Kniest, multiple Epiphysendysplasie, Chondrodysplasie), e) Down-Syndrom (C1-C2-Instabilität), g) hypophosphatämische Vitamin-D-resistente Rachitis
Erworbene Stenose
Degenerativ	a) Spondylose und Arthrose, b) Kompression des Wirbelkanals durch Weichteile, c) isolierte Lyse der Bandscheibe, d) degenerative Spondylolisthesis.
Kombiniert	Eine Kombination von Erkrankungen, die angeborene und erworbene Stenose, degenerative Stenose und Protrusion der Bandscheibe verursachen
Mit Spondylolyse	a) ohne Spondylolisthesis, b) mit Spondylolisthesis
Iatrogen	a) nach Laminektomie, b) nach Arthrodese (Wirbelsäulenversteifung)
Posttraumatisch	a) in der akuten und b) späten Phase eines Wirbelsäulentraumas
Bei Stoffwechselerkrankungen	a) Morbus Paget, b) epidurale Lipomatose bei Cushing-Syndrom oder Langzeit-Steroidtherapie, c) Akromegalie, d) Fluorose, d) Pseudogicht (dehydrierte Calciumpyrophosphat-Ablagerungskrankheit)
Andere pathologische Zustände	A) ankylosierende Spondylitis, b) Verkalkung oder Verknöcherung des hinteren Längsbandes (OLLP), c) diffuse idiopathische Hyperostose, d) Verkalkung oder Verknöcherung des gelben Bandes, d) einzelner Ursprung der lumbosakralen Nervenwurzeln (relative Stenose des Spinalkanals)

Die klinisch bedeutendsten sind Stenosen des Wirbelkanals, die bei Bandscheibenvorfällen auftreten. Die Entwicklung von Hernien ist durch ein bestimmtes Stadium gekennzeichnet (Bersnev VP et al., 1998): Stadium I – Protrusion oder Vorwölbung der Bandscheibe, Stadium II – Prolaps des Nucleus pulposus und von Bandscheibenfragmenten in den Wirbelkanal (eigentliche Hernie), Stadium III – versteckte Spondylolisthesis oder „Bandscheibenvorfall“, Stadium IV – Stabilisierung oder Selbstheilung.

Obwohl im Text immer wieder Begriffe auftauchen, die verschiedene morphologische Varianten von Bandscheibenvorfällen charakterisieren, erscheint es uns dennoch angebracht, für jeden von ihnen eine Definition bereitzustellen:

• Bandscheibenvorfall - Verschiebung des Nucleus pulposus in Richtung Wirbelkanal und Vorwölbung von Elementen des Faserrings
  der Bandscheibe in den Wirbelkanal, ohne dessen Integrität zu beschädigen;
• Extrusion – Vorwölbung von Elementen des Faserrings und des degenerierten Nucleus pulposus in den Wirbelkanal;
• Prolaps – der Vorfall in den Wirbelkanal durch Defekte im Faserring von Fragmenten des degenerierten Nucleus pulposus, die mit der Bandscheibe verbunden bleiben;
• Sequestrierung – Verschiebung abgefallener Fragmente des degenerierten Nucleus pulposus entlang des Wirbelkanals.

Um Verengungen des Spinalkanals und seiner einzelnen Abschnitte mit unterschiedlicher Ätiologie zu vergleichen, haben wir eine Methode zur quantitativen Bewertung der zentralen Stenose des Spinalkanals und der Verengungen des Duralsacks bei rein angeborener Kyphose und Kyphose durch tuberkulöse Spondylitis vorgeschlagen. Das relative Ausmaß der Stenose des Duralsacks wurde anhand von Myelotomographie- oder Kontrasttomographie-Daten ermittelt, das relative Ausmaß der Stenose des Spinalkanals anhand von CT-Daten, transversalen oder medianen sagittalen MRT-Schnitten, Echospondylogrammen und lateralen Röntgentomographie-Bildern der Wirbelsäule. Das relative Ausmaß der Stenose wurde mit der Formel bestimmt

K = (ab)/ax 100 %,

Dabei ist a die sagittale Größe des Subarachnoidalraums (Wirbelkanal) in der neutralen Zone, b die sagittale Größe des Subarachnoidalraums (Wirbelkanal) auf der Höhe der maximalen Kompression. Wenn die Stenose auf Höhe der physiologischen Lendenverdickung (T10-T12) lokalisiert ist, wird die normale Größe des Wirbelkanals (Duralsack) als Durchschnitt zwischen der oberen und unteren neutralen Zone definiert. Da es sich um relative Werte handelt, die als Prozentsätze ausgedrückt werden, können diese Indikatoren zur vergleichenden Beurteilung pathologischer Zustände unterschiedlicher Ätiologie, auch in unterschiedlichen Altersgruppen, verwendet werden. Trotz ihrer scheinbaren Einheitlichkeit und parallelen Veränderungen ersetzen sich die beiden Indikatoren nicht gegenseitig. So ist bei der tuberkulösen Spondylitis eine Kombination einer Stenose des Subarachnoidalraums mit einer normalen oder sogar erweiterten Größe des Wirbelkanals möglich. Gleichzeitig ist eine echte Stenose des Wirbelkanals charakteristisch für angeborene Deformationen der Wirbelsäule. In einer Reihe von Fällen spielt dieses Zeichen eine entscheidende Rolle bei der Unterscheidung zwischen einem angeborenen Wirbeldefekt, verbunden mit einer Pathologie des Wirbelkanals, und den Folgen eines entzündlichen Prozesses.

Die Untersuchung klinischer Merkmale von Erkrankungen, die mit einer sich langsam entwickelnden Kompression des Spinalkanals und des Rückenmarks einhergehen (angeborene Kyphose, tuberkulöse Spondylitis der Brust- und Lendenwirbelsäule), ermöglichte es uns, einen klinisch signifikanten relativen Wert der zentralen Stenose des Duralsacks (oder Spinalkanals) zu identifizieren, bei der die überwiegende Mehrheit der Patienten neurologische Störungen – Paresen und Lähmungen – entwickelt. Empirisch wurde festgestellt, dass dieser Wert 40-45 % beträgt.

Bei einer akut entstandenen Kompression, die meist bei Wirbelsäulenverletzungen und Bandscheibenvorfällen auftritt, ist die Reservekapazität des Rückenmarks deutlich eingeschränkter und es kommt bereits bei deutlich geringeren Stenosewerten zu neurologischen Störungen und Rückenschmerzen.

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