Schwangerschaftsmanagement und Taktik der erneuten Entbindung bei einer Patientin mit einer Herzklappenprothese

In den letzten zwei Jahrzehnten ist die Zahl schwangerer Frauen mit künstlichen Herzklappen tendenziell gestiegen. Geburtshelfer, Therapeuten und Kardiologen haben Probleme mit der Behandlung solcher Patientinnen. Dies liegt an den physiologischen Merkmalen der Schwangerschaft (Neigung zur Hyperkoagulation), der Möglichkeit von Gebärmutterblutungen während der Wehen und den Schwierigkeiten bei der Korrektur der Antikoagulanzientherapie im Rahmen eines Kaiserschnitts. Bei Patientinnen mit künstlichen Herzklappen besteht das Risiko für thromboembolische Komplikationen, bakterielle Endokarditis und Funktionsstörungen der Prothese aufgrund der Bildung von Fisteln um die Prothese aufgrund von Nahtversagen oder Thrombose der künstlichen Klappe. Laut Weltstatistik beträgt die Müttersterblichkeit bei Frauen mit künstlichen Herzklappen 2,9 %.

Lange Zeit gab es keine einheitlichen Standards oder klinischen Leitlinien für die Behandlung schwangerer Frauen mit künstlichen Herzklappen. Im Jahr 2003 veröffentlichten das American College of Cardiology und die American Heart Association Leitlinien für die Behandlung von Patienten mit erworbenen Herzfehlern, die 2006 und 2008 überarbeitet wurden und ein separates Kapitel zur Behandlung schwangerer Frauen sowie Empfehlungen der European Society of Cardiology zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei schwangeren Frauen enthalten. Im Jahr 2010 veröffentlichte unser Land nationale Leitlinien für „Diagnostik und Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen während der Schwangerschaft“, die von einem Expertenkomitee der Allrussischen Wissenschaftlichen Gesellschaft für Kardiologen entwickelt wurden. Diese Leitlinien enthalten eine detaillierte Erörterung möglicher Protokolle für die Behandlung schwangerer Frauen mit künstlichen Herzklappen, abhängig von der Art der eingesetzten Klappe, ihrer Position und zusätzlichen Risikofaktoren wie früheren Thromboembolien oder Herzrhythmusstörungen, sowie den Vorteilen und möglichen Komplikationen der Anwendung eines bestimmten Behandlungsprotokolls.

In der Literatur zum Thema Schwangerschaftsmanagement mit künstlichen Herzklappen wird die Notwendigkeit einer Schwangerschaftsplanung, einer detaillierten Erläuterung der Schwangerschaftsmanagementalternativen für die Frau und ihren Partner sowie der Bereitstellung von Informationen über die Vorteile und Risiken jedes Antikoagulanzientherapieprotokolls für Mutter und Fötus betont.

Das Risiko einer Schwangerschaft mit künstlichen Herzklappen hängt von der Art und Lage der Prothese sowie dem Vorliegen begleitender Erkrankungen ab. So birgt eine Schwangerschaft mit einer Aortenklappenprothese ein geringeres Thromboserisiko als mit einer Mitral-, Pulmonal- oder Trikuspidalklappenprothese oder mit Mehrklappenprothesen. Die initiale Thrombogenität der Prothese hängt von ihrem Typ ab. Prothesen wie Carbomedics, Medtronic Hall und St. Jude Medicals weisen eine geringe Thrombogenität auf, während Starr-Edwards-Prothesen hoch thrombogen sind. Das Risiko von Komplikationen während der Schwangerschaft steigt zudem bei einer Vorgeschichte von Thromboembolien, Vorhofflimmern, Mitralstenose oder Hyperkoagulation. Viele Fragen sind bis heute umstritten. Es besteht keine Einigkeit darüber, welcher Klappentyp bei Frauen mit Schwangerschaftswunsch zu bevorzugen ist. Bioprothesen weisen ein geringes Thromboserisiko auf, degenerieren jedoch schnell. Mechanische Klappen sind langlebig, erfordern jedoch eine lebenslange Antikoagulanzientherapie und bergen ein erhöhtes Risiko für thrombotische und hämorrhagische Komplikationen. Die Wahl der Klappe sollte im Einzelfall individuell entschieden werden.

Derzeit werden Warfarin und andere Vitamin-K-Antagonisten sowie Heparine (unfraktionierte und niedermolekulare Heparine) zur Antikoagulationstherapie bei künstlichen Herzklappen eingesetzt. Die Anwendung von Warfarin bietet eine zuverlässige Antikoagulation, führt jedoch häufig zu Komplikationen für den Fötus (wie Embryopathien, spontanen Aborten in den frühen Stadien der Schwangerschaft und Frühgeburten). Das Gesamtrisiko für Cumarin-Embryopathien beträgt bei Patientinnen, die Warfarin in der 5.-12. Schwangerschaftswoche einnehmen, etwa 5-10 %. Ein möglicher Zusammenhang zwischen der Häufigkeit von Embryopathien und der Dosis des Arzneimittels wird angedeutet. So führt eine Warfarin-Dosis von mehr als 5 mg pro Tag in fast 50 % der Fälle zur Entwicklung von Embryopathien. Die Überwachung des Blutgerinnungssystems bei der Einnahme von Warfarin erfolgt durch Überwachung des INR (Zielwert 2,0-3,5, abhängig von der Position der Klappenprothese).

Heparin stellt kein Risiko für den Fötus dar, ist aber hinsichtlich der Antikoagulation weniger wirksam. Die Inzidenz thromboembolischer Komplikationen bei Heparinanwendung während der Schwangerschaft beträgt 33 % (im Vergleich zu 3,9 % bei Warfarin). Es gibt jedoch schwerwiegende Komplikationen der Heparinanwendung auf mütterlicher Seite – Blutungen, Osteoporose, Heparin-induzierte Thrombozytopenie und thromboembolische Komplikationen, was die Anwendung in der geburtshilflichen Praxis einschränkt. Die Behandlung einer schwangeren Frau mit unfraktioniertem Heparin ist problematisch, da es schwierig ist, den APTT-Wert ständig zu überwachen und konstant zu halten. Der Einsatz niedermolekularer Heparine in solchen Fällen bleibt umstritten – ihre Anwendung während der Schwangerschaft mit künstlichen Herzklappen ist noch nicht ausreichend untersucht.

Es gibt mehrere Protokolle für das Schwangerschaftsmanagement mit einer künstlichen Herzklappe: Eine Alternative zum Schwangerschaftsmanagement mit Warfarin besteht darin, Warfarin vor der Empfängnis abzusetzen und es vor der 13. Woche durch unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin zu ersetzen, um das Risiko von Embryopathien zu verringern. Dann wird erneut Warfarin bis zur 34. Schwangerschaftswoche verschrieben, anschließend wird die Patientin bis zur Entbindung auf unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin umgestellt. Es ist auch möglich, Warfarin im Zeitraum von der 5. bis zur 12. Woche durch unfraktioniertes Heparin zu ersetzen, danach kann die Warfarin-Einnahme bis zur 35. Woche wieder aufgenommen werden. Ab der 36. Woche bis zur Entbindung wird Warfarin wieder durch Heparin ersetzt. Es gibt ein Protokoll für die Behandlung mit einer therapeutischen Dosis von niedermolekularem Heparin während der gesamten Schwangerschaft unter Kontrolle von Anti-Xa (es wird empfohlen, den vom Hersteller empfohlenen maximalen Anti-Xa-Wert 4 Stunden nach der subkutanen Injektion zu erreichen). Schließlich ist es möglich, die gesamte Schwangerschaft mit unfraktioniertem Heparin zu überstehen und den APTT-Wert 1,5- bis 2-mal höher als den Normalwert (normalerweise 24–34 Sekunden) zu halten. Die Heparingabe wird 8 Stunden vor dem Kaiserschnitt abgesetzt und nach der Entbindung 24 Stunden später zusammen mit Warfarin wieder aufgenommen, bis der INR-Wert 2,0 erreicht. Anschließend wird die Heparingabe abgesetzt.

Im Falle einer geburtshilflichen Situation, die eine Notfallentbindung während der Einnahme von Warfarin erfordert, sollte frisch gefrorenes Plasma verwendet werden, um den Blutverlust zu reduzieren, da die Wirkung der Vitamin-K-Gabe erst innerhalb von 24 Stunden eintritt. Die Entscheidung über die Methode der Antikoagulanzientherapie während der Schwangerschaft sollte eine Bewertung des Thromboembolierisikos umfassen, einschließlich der Art und Position der Klappe, einer Vorgeschichte thromboembolischer Erkrankungen und der Präferenzen der Patientin. Auch die Wahl der Therapie sollte von den Präferenzen der Patientin beeinflusst werden.

In der Literatur finden sich Beschreibungen von Geburten bei Patientinnen mit Herzklappenprothesen. Seit 1981 wurden in der Staatlichen Autonomen Gesundheitseinrichtung der Republik Tatarstan 13 Patientinnen mit Herzklappenprothesen entbunden. In der uns vorliegenden Literatur finden wir jedoch keine Beschreibungen von wiederholten Geburten bei Patientinnen mit Herzklappenprothesen. Angesichts der Relevanz und des unzureichenden Forschungsstandes dieses Themas präsentieren wir unsere eigene klinische Beobachtung.

Im Oktober 2007 wurde die schwangere Frau A., 24 Jahre alt, in die Abteilung für Schwangerschaftspathologie des Republikanischen Klinischen Krankenhauses des Gesundheitsministeriums der Republik Tatarstan mit der Diagnose eingeliefert: Schwangerschaft 37–38 Wochen, Zustand nach Aortenklappenersatz aufgrund schwerer Aorteninsuffizienz mit bikuspider Aortenklappe im Jahr 1996, Herzrhythmusstörungen in der Vorgeschichte (ventrikuläre Tachykardie), Dilatation der aufsteigenden Aorta, CHF0, FC1.

Aus der Anamnese: 1996 wurde sie wegen einer Aortenklappeninsuffizienz mit einer bikuspiden Aortenklappe operiert (Aortenklappenersatz durch eine Carbomedics-Prothese). Postoperativ nahm sie täglich 1,5 Tabletten Phenylin ein und hielt dabei den PTI-Wert bei 63–65 %. Während der Schwangerschaft (2007) nahm sie bis zur 14.–15. Schwangerschaftswoche Phenylin ein und wechselte dann zu 2,5 mg Warfarin. (Dosisanpassung unter Kontrolle des INR-Werts von 2,25–2,5, PTI – 40–50 %).

Schwangerschaftsverlauf: Das erste und dritte Trimester verlaufen normal. Im zweiten Trimester zeigte sich im Ultraschall eine fetoplazentare Durchblutungsstörung Grad IA. Eine Behandlung zur Verbesserung der fetoplazentaren Durchblutung erfolgte ambulant. Echokardiographie: Die AV-Prothese funktioniert normal. Die Größen der Herzhöhlen liegen im Normbereich. Dilatation der Aorta ascendens. Mäßige Mitral- und Trikuspidalklappeninsuffizienz. Die Pulmonalklappenklappe zeigt keine Insuffizienz.

Aufgrund der extragenitalen Pathologie wurde entschieden, die Schwangerschaft durch einen geplanten Kaiserschnitt abzubrechen.

Es wurde 2,5 mg Warfarin verschrieben. Einmal täglich, mit Dosisanpassung, um die INR-Zielwerte zwischen 2,0–3,0 und den PTI zwischen 50–70 % (normal 80–100 %) zu halten. Neun Tage vor der Entbindung wurde Warfarin abgesetzt und Heparin in einer Dosis von 5000 IE subkutan 3-mal täglich unter Kontrolle von APTT (Zielwert 45 Sekunden) verschrieben. In der 38.–39. Schwangerschaftswoche wurde bei der Patientin ein geplanter Kaiserschnitt durchgeführt; ein Mädchen mit einem Gewicht von 2890 g und 8–9 Punkten auf der Apgar-Skala wurde geboren. Die Operation dauerte 51 Minuten. Der Blutverlust betrug 700 ml. Die Operation verlief ohne Komplikationen. Die antibakterielle Therapie wurde intraoperativ (nach Abklemmen der Nabelschnur) begonnen und in der postoperativen Phase fortgesetzt. Zehn Stunden nach der Operation wurde die Heparingabe unter Kontrolle der APTT dreimal täglich mit 5.000 Einheiten subkutan wieder aufgenommen, um den angestrebten APTT-Wert zu erreichen. Am dritten Tag nach der Entbindung wurde die Warfaringabe mit 2,5 mg einmal täglich wieder aufgenommen. Gleichzeitig wurde die Heparindosis auf dreimal täglich 2.500 Einheiten reduziert. Am fünften Tag nach der Entbindung wurde die Heparingabe abgesetzt. Die Warfarindosis wurde über zwei Tage unter täglicher Überwachung von INR und PTI angepasst. Die postpartale Phase verlief ohne Komplikationen. Am zwölften Tag nach der Operation stabilisierte sich das Koagulogramm unter Einnahme von 5 mg Warfarin täglich.

Die Patientin wurde am 13. Tag nach der Entbindung in zufriedenstellendem Zustand unter Aufsicht eines Kardiologen entlassen. Es wurde empfohlen, PTI und INR in der ersten Woche dreimal, in der zweiten Woche zweimal, in der dritten Woche einmal und in den darauffolgenden Wochen alle zwei Wochen zu überwachen. In der späten postpartalen Phase traten weder bei der Mutter noch beim Kind Komplikationen auf. Das Mädchen ist derzeit vier Jahre alt und wächst und entwickelt sich normal. Sie hinkt ihren Altersgenossen in ihrer Entwicklung nicht hinterher.

Im Februar 2011 kam es trotz der Einnahme einer hohen Warfarin-Dosis (5 mg täglich) zu einer zweiten ungeplanten Schwangerschaft, die in der elften Woche mit einer vollständigen Fehlgeburt endete. Im August desselben Jahres kam es im Alter von 29 Jahren zu einer dritten, ebenfalls ungeplanten Schwangerschaft, die die Patientin fortführen wollte.

Im Mai 2012 wurde sie in die Abteilung für Schwangerschaftspathologie des Republikanischen Klinischen Krankenhauses des Gesundheitsministeriums der Republik Tatarstan mit der Diagnose eingeliefert: 36. Schwangerschaftswoche, Narbe an der Gebärmutter; Zustand nach Aortenklappenersatz 1996 aufgrund schwerer Aortenklappeninsuffizienz mit bikuspider Aortenklappe, mäßige Dilatation der aufsteigenden Aorta. CHF 0. FC 1. Fetale Chromosomenanomalie (laut Ultraschalldaten). Asymmetrische Form der intrauterinen Wachstumsverzögerung des Feten. Belastende Familienanamnese.

Der Verlauf dieser Schwangerschaft: Die Schwangerschaft trat ungeplant bei einer Warfarindosis von 5 mg pro Tag ein. Nachdem die Schwangerschaft festgestellt worden war, wurde die Warfarindosis auf 3,125 mg reduziert (Ziel-INR 2,5–3,5), um die teratogene Wirkung des Arzneimittels auf den Fötus zu verringern. Im zweiten Trimester ergab eine Ultraschalluntersuchung eine fetoplazentare Durchblutungsstörung im Stadium IA. Es wurde eine Behandlung zur Verbesserung der fetoplazentaren Durchblutung durchgeführt. In der 33. Schwangerschaftswoche ergab eine Ultraschalluntersuchung Marker für Chromosomenanomalien – Ventrikulomegalie, Verkürzung der Röhrenknochen (asymmetrische IUGR). Die Familienanamnese ist belastend – der zweite Ehepartner der Patientin hat Hypochondroplasie, einen autosomal-dominanten Vererbungstyp mit einem Risiko für die Nachkommen von 50 %. Die schwangere Frau lehnte die ihr angebotene Cordozentese ab.

Am Vorabend der Geburt wurde eine Ultraschalluntersuchung des Fötus durchgeführt. Die Ergebnisse zeigten: Kopfgröße 37–38 Wochen, Bauch 35–36 Wochen, Röhrenknochen 31–32 Wochen, Seitenventrikel – 7 mm. Fötales Gewicht 2620 g. Einzelne Nabelschnurverwicklung um den Hals des Fötus. Myometrium in Narbenprojektion 3,4–3,8 mm.

Bei der Echokardiographie konnte keine Funktionsstörung der Aortenklappenprothese festgestellt werden. Es zeigte sich eine moderate Dilatation der Aorta ascendens.

Behandlung: Die Warfarin-Dosis wurde auf 2,5 mg pro Tag reduziert. Neun Tage vor der Entbindung wurde die Schwangere auf 3-mal täglich 5000 IE Heparin umgestellt, anschließend wurde die Heparin-Dosis unter Kontrolle der APTT nach jeder Injektion auf 4-mal täglich 5000 IE erhöht. 8 Stunden vor der Entbindung wurde die Heparin-Behandlung abgesetzt.

In der 38. Schwangerschaftswoche wurde ein geplanter Kaiserschnitt durchgeführt. Ein lebendes Mädchen mit einem Gewicht von 2450 g, einer Größe von 47 cm und einem Apgar-Score von 8–9 wurde geboren. Die Operation dauerte 40 Minuten. Der Blutverlust betrug 500 ml. Es traten keine Komplikationen auf. Um einer bakteriellen Endokarditis vorzubeugen, wurde intraoperativ und postoperativ eine antibakterielle Therapie verordnet. Das Kind wurde von einem Neonatologen untersucht. Die Diagnose lautete: intrauterine Hypotrophie 1. Grades. Weitere pathologische Befunde wurden nicht festgestellt.

Die Heparingabe wurde 12 Stunden nach der Entbindung mit 5000 Einheiten dreimal täglich wieder aufgenommen. Einen Tag nach dem Kaiserschnitt wurde die Heparingabe abgesetzt und Fraxiparin 0,6 mg zweimal täglich subkutan (unter D-Dimer-Kontrolle) verschrieben. Am selben Tag wurde die Warfaringabe mit einer Dosis von 2,5 mg wieder aufgenommen, gefolgt von einer Dosisanpassung auf 5 mg und dann auf 6,5 mg (um den Ziel-INR-Wert zu erreichen). Am fünften Tag nach der Operation betrug der INR-Wert 2,3; PTI 50 %. Die postpartale Phase verlief ereignislos.

Der Patient wurde am 9. Tag nach der Operation entlassen, wobei sich das Kind in einem zufriedenstellenden Zustand befand und unter der Aufsicht eines Kardiologen die Dosis der Antikoagulanzientherapie unter Kontrolle der Blutgerinnungsparameter angepasst wurde.

Laut Literatur wird der Beginn und die Verlängerung einer Schwangerschaft bei Frauen mit einer künstlichen Herzklappe nicht empfohlen. Das Interesse der klinischen Beobachtung besteht darin, dass die Patientin mit einer künstlichen Herzklappe unter angemessen ausgewählter Antikoagulanzientherapie erneut mit einem günstigen Ausgang entbunden hat.

Kandidatin der medizinischen Wissenschaften, Assistentin der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie Nigmatullina Nigina Amonovna. Schwangerschaftsmanagement und Taktik der wiederholten Entbindung bei einer Patientin mit einer Herzklappenprothese // Praktische Medizin. 8 (64) Dezember 2012 / Band 1

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