Schwangerschaftsmanagement und Wiederanlieferungstaktiken bei einem Patienten mit einer Herzklappenprothese

In den letzten zwei Jahrzehnten gab es einen Trend zu einer Zunahme der Anzahl von schwangeren Frauen mit Herzklappenprothesen. In Geburtshelfer, Internisten, Kardiologen haben Probleme mit solchen Patienten aufrechterhalten wird, aufgrund der physiologischen Eigenschaften der Schwangerschaft (eine Tendenz zur Hyperkoagulabilität), die Möglichkeit des Uterus der Entwicklung während der Geburt Blutungen, Schwierigkeiten Korrektur der Antikoagulation auf dem Hintergrund einer Sectio. Bei Patienten mit Herzklappenprothesen sind mit einem Risiko für thromboembolische Komplikationen, bakterielle Endokarditis, prothetische Funktionsstörungen aufgrund der Bildung von Fisteln um das Implantat aufgrund Nahtversagen oder Thrombose eines prothetischen Ventils. Laut Weltstatistiken liegt die Müttersterblichkeit bei Frauen mit künstlichen Herzklappen bei 2,9%.

Lange Zeit gab es keine einheitlichen Standards oder klinischen Empfehlungen für die Behandlung von Schwangeren mit künstlichen Herzklappen. Im Jahr 2003 gab es Empfehlungen des American College of Cardiology und die American Heart Association für die Behandlung von Patienten mit erworbenen Herzfehlern, im Jahr 2006 überarbeitet und 2008, in denen ein eigenes Kapitel dort über die Verwaltung der Schwangerschaft und Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur Behandlung von kardiovaskulären Erkrankungen bei Schwangeren ist. Im Jahr 2010 gab es in unserem Land nationale Empfehlungen "Diagnose und Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Schwangerschaft", entwickelt von der Expertenkommission der Allrussischen Wissenschaftlichen Gesellschaft für Kardiologie. Diese Richtlinien detailliert die möglichen Protokolle für schwangere Frauen mit Herzklappenprothesen, abhängig von der Art des Ventils, seine Position und zusätzlichen Risikofaktoren, wie zum Beispiel vor Thromboembolien oder Herzrhythmusstörungen, die Vorteile und mögliche Komplikationen bei der Anwendung einer Protokollierung.

In der Literatur über die Frage der Schwangerschaft mit künstlichen Herzklappen, betont er die Notwendigkeit von Schwangerschaftsplanung, eine detaillierte Erklärung der Alternativen der Schwangerschaft der Frau und ihr Partner, sowie ihm Informationen über die Vorteile und Risiken von jedem der Protokolle der gerinnungshemmenden Therapie für Mutter und Fötus.

Das Risiko einer Schwangerschaft mit künstlichen Herzklappen hängt von der Art der Prothese und ihrer Position sowie von der begleitenden Pathologie ab. Somit stellt die Schwangerschaft mit Aortenklappenprothese ein weniger thrombogenes Risiko dar als bei einer prothetischen Mitral-, Lungen- oder Trikuspidalklappe oder bei einer mehrwertigen Prothese. Die anfängliche Thrombogenität der Prothese hängt von ihrem Typ ab. Prothesen wie Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals hat eine geringe Thrombogenität, während Starr-Edwards Prothesen hochgradig thrombogen sind. Das Risiko von Komplikationen während der Schwangerschaft ist ebenfalls erhöht, wenn in der Anamnese eine frühere Thromboembolie, Vorhofflimmern, Mitralstenose oder Hyperkoagulation vorliegt. Bis heute sind viele Fragen umstritten. Es besteht kein Konsens über den am meisten bevorzugten Ventiltyp, wenn es bei Frauen, die eine Schwangerschaft planen, erforderlich ist. Bioprothesen haben ein geringes thrombogenes Risiko, degenerieren jedoch schnell. Mechanische Ventile sind langlebig, erfordern jedoch eine lebenslange gerinnungshemmende Therapie und haben ein erhöhtes Risiko für thrombotische und hämorrhagische Komplikationen. Die Frage der Auswahl des Ventils sollte im Einzelfall individuell entschieden werden.

Gegenwärtig werden zur Antikoagulanzientherapie mit künstlichen Herzklappen, Warfarin und anderen Vitamin-K-Antagonisten Heparine (unfraktionierte und niedermolekulare Heparine) verwendet. Die Verwendung von Warfarin liefert eine zuverlässige Antikoagulation, führt jedoch oft zu Komplikationen vom Fötus (wie Embryopathie, Spontanabort im Frühstadium und Frühgeburt). Das Gesamtrisiko der Cumarin- Embryopathie beträgt bei Patienten, die Warfarin in der 5. Bis 12. Schwangerschaftswoche einnehmen, etwa 5-10%. Der mögliche Zusammenhang zwischen der Häufigkeit der Embryopathie und der Dosis des Arzneimittels ist angezeigt. So führt die Warfarin-Dosis von mehr als 5 mg pro Tag in fast 50% der Fälle zur Entwicklung der Embryopathie. Die Kontrolle des Blutgerinnungssystems bei der Einnahme von Warfarin wird vom INR kontrolliert (Zielwert 2,0-3,5, abhängig von der Position der Klappenprothese).

Heparin stellt kein Risiko für den Fötus dar, ist aber im Hinblick auf die Antikoagulation nicht so wirksam. Die Inzidenz von thromboembolischen Komplikationen mit Heparin während der gesamten Schwangerschaft beträgt 33% (verglichen mit 3,9% bei Verwendung von Warfarin). Aber es gibt ernste Komplikationen bei der Verwendung von Heparin von der Mutterseite - Blutungen, Osteoporose, Heparin-induzierte Thrombozytopenie, thromboembolische Komplikationen, die seine Verwendung in der geburtshilflichen Praxis begrenzt. Die Durchführung einer Schwangerschaft mit unfraktioniertem Heparin ist problematisch, da es schwierig ist, das APTTV ständig zu überwachen und konstant zu halten. Die Verwendung von Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht in solchen Fällen bleibt ein kontroverses Thema - ihre Verwendung während der Schwangerschaft mit Herzklappenprothesen ist noch unzureichend untersucht.

Es gibt mehrere Berichte über eine Schwangerschaft durch künstliches Herzklappen: Die Alternative der Schwangerschaft auf Warfarin Warfarin Stornierung vor der Empfängnis mit dem Ersatz für unfraktioniertes oder niedriges Molekulargewicht bis 13 Wochen, um Heparin das Risiko embriopaty zu reduzieren. Dann wird Warfarin erneut bis zur 34. Schwangerschaftswoche mit der anschließenden Übertragung des Patienten auf unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin vor der Entbindung verschrieben. Es ist auch möglich, Warfarin durch unfraktioniertes Heparin von 5 bis 12 Wochen zu ersetzen, gefolgt von einer Wiederaufnahme von Warfarin bis zu 35 Wochen. Ab 36 Wochen bis zur Geburt wird Warfarin durch Heparin ersetzt. Es ist ein Protokoll therapeutische Dosis NMH während der Schwangerschaft unter der Kontrolle von anti-Xa zu leiten (empfohlen vom Hersteller von Anti-Xa-4 Stunden nach subkutaner Injektion empfohlen, den Wert zu maximieren). Schließlich ist es möglich, die gesamte Schwangerschaft auf unfraktioniertem Heparin zu halten, wobei der APTTV-Spiegel auf einem Niveau gehalten wird, das 1,5-2 mal höher ist als seine normalen Werte (normalerweise 24-34 Sekunden). 8 Stunden vor der Operation des Kaiserschnittes wird das Heparin mit der Wiederaufnahme nach der Geburt an einem Tag zusammen mit Warfarin aufgehoben, bis das Niveau von INR 2.0 erreicht ist. Dann wird Heparin abgebrochen.

Im Falle einer geburtshilflichen Situation, die eine Notfalllieferung während der Einnahme von Warfarin erfordert, wird ein frisches gefrorenes Plasma benötigt, um den Blutverlust zu reduzieren, da die Wirkung von Vitamin K nur innerhalb von 24 Stunden erreicht wird. Die Entscheidung über die Antikoagulanzientherapie während der Schwangerschaft sollte eine Beurteilung der Risiken von Thromboembolien beinhalten, einschließlich der Art und Position der Klappe, der Geschichte der thromboembolischen Erkrankungen und der Präferenzen des Patienten sollte auch die Wahl der Therapie beeinflussen.

In der Literatur gibt es Beschreibungen der Arbeit bei Patienten mit Herzklappenprothesen. In GAZU RKB MZ RT seit 1981 wurde die Lieferung bei 13 Patienten mit Herzklappenprothesen durchgeführt. In der uns vorliegenden Literatur haben wir jedoch keine Beschreibung einer wiederholten Abgabe bei einem Patienten mit einer Herzklappenprothese gefunden. Angesichts der Relevanz und geringen Kenntnisse dieses Themas bieten wir eine eigene klinische Beobachtung.

Im Oktober 2007, 24 schwanger A. In der Abteilung für Pathologie des schwangeren Gause RCH RT Gesundheitsministeriums eingeschrieben Jahre mit der Diagnose der Schwangerschaft ist 37-38 Wochen, Zustand nach Aortenklappenersatz auf der ausgeprägte Aorteninsufficienz Aortenklappe mit zweiflügelig 1996, Herzrhythmusstörung in der Anamnese (ventrikuläre Tachykardie), Erweiterung der aufsteigenden Aorta, CHF0, FK1.

Aus der Anamnese: 1996 wurde sie an der Aortenklappeninsuffizienz mit einer bicuspiden Aortenklappe operiert (Aortenklappenprothese mit der Carbomedics-Prothese). In der postoperativen Phase nahm ich Phenylin 1,5 Tabletten pro Tag, während das Niveau von PTI 63-65% beibehalten wurde. Während der Schwangerschaft (2007) nahm sie Phenilin bis zu 14-15 Wochen und wechselte dann zu Warfarin 2,5 mg. (Dosisanpassung unter Kontrolle von INR auf dem Niveau von 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Der Verlauf der Schwangerschaft: das erste und dritte Trimester ohne Gesichtszüge. Im zweiten Trimester für Ultraschall gab es eine Verletzung des fetoplazentaren Blutflusses des IA Grades. Die Behandlung wurde durchgeführt, um den fetoplazentaren Blutfluss in einem Tageskrankenhaus zu verbessern. Auf Echocs: AK-Prothese funktioniert normal. Die Dimensionen der Herzhöhlen liegen innerhalb normaler Grenzen. Erweiterung der aufsteigenden Aorta. Moderate Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz. Pulmonalarterienventil ohne Anzeichen einer Insuffizienz.

In Anbetracht der extragenitalen Pathologie, wurde beschlossen, die Schwangerschaft durch die Operation eines Kaiserschnitts in einer geplanten Art und Weise abzuschließen.

Warfarin wird 2,5 mg verschrieben. 1 Mal pro Tag, mit Dosisanpassung, um Ziel-INR-Werte im Bereich von 2,0-3,0 und PTI im Bereich von 50-70% (80-100% Norm) zu halten. 9 Tage vor der Verabreichung von Warfarin wurde Heparin bei einer Dosis von 5000 ED dreimal täglich unter der Kontrolle von APTTV (Zielwert von 45 Sekunden) subkutan abgesetzt. In der Periode von 38-39 Schwangerschaftswochen wurde die Patientin einer geplanten Operation durch Kaiserschnitt unterzogen, ein Mädchen von 2890 Gewicht wurde herausgenommen, um 8-9 Punkte auf der Apgar-Skala. Die Dauer der Operation beträgt 51 Minuten. Der Blutverlust betrug 700 ml. Die Operation verlief ohne Komplikationen. Die antibakterielle Therapie wurde intraoperativ (nach Abklemmen der Nabelschnur) begonnen und in der postoperativen Phase fortgesetzt. 10 Stunden nach der Operation wurde Heparin 5.000 Einheiten dreimal unter der Kontrolle von APTT subkutan injiziert, um das Zielniveau von APTT zu erreichen. Am dritten Tag nach der Geburt wurde Warfarin jeweils 2,5 mg eingenommen. 1 Mal pro Tag. Zur selben Zeit wurde die Heparindosis dreimal täglich auf 2500 Einheiten reduziert. Am Tag 5 nach der Geburt wurde die Verabreichung von Heparin abgebrochen. Für zwei Tage wurde die Dosis von Warfarin mit täglicher Überwachung von MNO und PTI angepasst. Die postpartale Phase verlief ohne Komplikationen. Am 12. Tag nach der Operation vor dem Hintergrund der Einnahme von Warfarin in einer Dosis von 5 mg. Pro Tag im Koagulogramm stabilisiert.

Der Patient wird am 13. Tag nach der Geburt in einem befriedigenden Zustand unter der Aufsicht eines Kardiologen entlassen. Empfohlene Kontrolle von PTI und INR in der ersten Woche 3 mal, in der zweiten Woche 2 mal, in der dritten Woche 1 mal, in den folgenden Wochen 1 mal in 2 Wochen. In der späten postpartalen Phase wurden Komplikationen von Mutter und Kind nicht beobachtet. Im Moment ist das Mädchen 4 Jahre alt, wächst und entwickelt sich normal. Von Peers in der Entwicklung nicht hinterherhinken.

Im Februar 2011 kam es vor dem Hintergrund der Einnahme einer hohen Dosis Warfarin (5 mg pro Tag) zu einer zweiten ungeplanten Schwangerschaft, die 11 Wochen lang zu einer kompletten spontanen Fehlgeburt führte. Im August desselben Jahres, im Alter von 29 Jahren, kam es zu einer dritten, ebenfalls ungeplanten Schwangerschaft, die der Patient behalten wollte.

Im Mai 2012 trat die Abteilung für Pathologie der schwangeren GASU RKB MZ RT mit der Diagnose: Schwangerschaft 36 Wochen, eine Narbe an der Gebärmutter; Zustand nach Aortenklappenersatz 1996 aufgrund eines ausgeprägten Aortenklappenversagens mit einer bicuspiden Aortenklappe, mäßige Ausdehnung der aufsteigenden Aorta. CHF 0. FC 1. Chromosomenanomalie des Fötus (nach Ultraschall). Asymmetrische Form der intrauterinen Wachstumsverzögerung. Wog eine Familienanamnese ab.

Der Verlauf dieser Schwangerschaft: Schwangerschaft trat ungeplant bei einer Dosis Warfarin 5 mg auf. Pro Tag. Nach Aufdeckung der Tatsache der Schwangerschaft wurde die Warfarin-Dosis auf 3,125 mg reduziert. (Ziel INR 2,5-3,5), um die teratogene Wirkung des Arzneimittels auf den Fötus zu reduzieren. Im zweiten Trimester für Ultraschall ergab eine Verletzung der fetoplazentaren Blutfluss IA st., Die Behandlung wurde durchgeführt, um den fetoplazentaren Blutfluss zu verbessern. Im Zeitraum von 33 Wochen der Schwangerschaft mit Ultraschall wurden Marker der Chromosomenanomalie - Ventrikulomegalie, Verkürzung der Röhrenknochen (asymmetrische ZVUR) gefunden. Die Familiengeschichte ist belastet - der zweite Ehemann des Patienten hat eine Hypochondroplasie, eine autosomal-dominante Erbform mit einem Risiko für Nachkommen von 50%. Die schwangere Frau lehnte die ihm angebotene Cordozentese ab.

Am Vorabend der Geburt wurde eine fetale Ultraschalluntersuchung durchgeführt, ein Fötuskopf von 37-38 Wochen Größe, ein 35-36 Wochen alter Magen, Röhrenknochen 31-32 Wochen, Seitenventrikel 7 mm. Fruchtgewicht 2620 g. Eine einzelne Schnur um den Hals des Fötus. Myometrium in der Projektion der Narbe ist 3,4-3,8 mm.

Während Echo CS gab es keine Abnormalität in der Funktion der Aortenklappenprothese. Eine moderate Erweiterung der aufsteigenden Aorta wurde festgestellt.

Behandlung: Die Warfarin-Dosis wird auf 2,5 mg reduziert. Pro Tag. 9 Tage vor der Entbindung wurde die schwangere Frau dreimal am Tag auf Heparin 5000 ED umgestellt, dann wurde die Heparindosis nach jeder Injektion unter Kontrolle von APTT 4mal täglich auf 5000 ED erhöht. 8 Stunden vor der Lieferung wird Heparin abgebrochen.

Im Gestationsalter von 38 Wochen wurde ein geplanter Kaiserschnitt durchgeführt, ein 2450 Gramm schweres, 47 cm grosses weibliches Weibchen wurde auf der Apgar-Skala um 8-9 Punkte geschöpft. Die Dauer der Operation beträgt 40 Minuten. Blutverlust von 500 ml. Komplikationen waren nicht. Um bakterielle Endokarditis intraoperativ und in der postoperativen Phase zu verhindern, ist antibakterielle Therapie vorgeschrieben. Das Kind wurde von einem Neonatologen untersucht, die Diagnose wird gemacht: intrauterine Hypotrophie des 1. Grades. Keine andere Pathologie wurde identifiziert.

Die Verabreichung von Heparin wurde 12 Stunden nach der Lieferung bei 5.000 Einheiten dreimal am Tag fortgesetzt. Einen Tag nach dem Kaiserschnitt wurde Heparin abgebrochen und 0,6 mg Fractiparin wurden verschrieben. 2-mal täglich, subkutan (unter der Kontrolle von D-Dimeren) wurde am selben Tag die Verwendung von Warfarin in einer Dosis von 2,5 mg wieder aufgenommen. Mit anschließender Korrektur der Dosis auf 5 mg und weiter auf 6,5 mg (um das Ziel INR zu erreichen). Am 5. Tag nach der Operation, INR 2.3; PTI 50%. Postpartale Periode ohne Komplikationen.

Der Patient wurde am 9. Tag nach der Operation mit dem Kind in einem befriedigenden Zustand unter der Aufsicht eines Kardiologen entlassen, um die Dosis der Antikoagulantientherapie unter der Kontrolle der Parameter des Blutgerinnungssystems zu korrigieren.

Laut Literatur wird der Beginn und die Verlängerung der Schwangerschaft bei Frauen mit einer künstlichen Herzklappe nicht empfohlen. Das Interesse der klinischen Beobachtung liegt darin, dass der Patient mit der Herzklappenprothese mit einer entsprechend ausgewählten Antikoagulanzientherapie wieder mit einem günstigen Ergebnis abgegeben wird.

Kandidat der medizinischen Wissenschaften, Assistent der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie Nigmatullina Nigina Amonovna. Management der Schwangerschaft und Taktik der wiederholten Lieferung bei einem Patienten mit einer Herzklappenprothese // Praktische Medizin. 8 (64) Dezember 2012 / Band 1

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