Rücken- und Beinschmerzen

Rücken- und Beinschmerzen werden in folgende Arten unterteilt:

Nach zeitlichen Merkmalen – akut (mit plötzlichem Beginn und einer Dauer von bis zu 3 Monaten), subakut (mit langsamem Beginn und gleicher Dauer), chronisch (Dauer mehr als 3 Monate, unabhängig von der Art des Beginns) und wiederkehrend.

Nach den Merkmalen der Lokalisierung und Verteilung - lokaler Schmerz in der unteren Lenden- und Lumbosacralen Region (meistens Hexenschuss und Lumbodynie), reflektierter (Schmerz wird in dem Bereich empfunden, der einen gemeinsamen embryonalen Ursprung mit den betroffenen Geweben hat und am häufigsten in der Leisten-, Gesäß- oder Vorder-, Seiten- und Rückseite des Oberschenkels lokalisiert ist, sich aber manchmal bis zum Knie ausbreiten kann), radikulärer (Schmerz verteilt sich entlang der dermatomalen Verteilung der Spinalwurzeln; am Bein am häufigsten entlang des Ischiasnervs) und neuraler; schließlich gibt es Schmerzen, die hauptsächlich mit der Pathologie der inneren Organe verbunden sind.

Nach den Entstehungsmechanismen werden alle Schmerzsyndrome in der heimischen Literatur ebenfalls in zwei Gruppen unterteilt: Reflexschmerzsyndrome, die keine Anzeichen einer Schädigung des peripheren Nervensystems aufweisen, und Kompressionsschmerzsyndrome (hauptsächlich Radikulopathie).

Schmerzen, die nicht mit der Beteiligung der Wurzeln und peripheren Nerven sowie der inneren Organe verbunden sind, werden als Muskel-Skelett-Schmerzen klassifiziert (unspezifische altersbedingte oder mit Mikroschäden, Funktionsstörungen des Bewegungsapparates, muskuloskelettalen Veränderungen verbundene Schmerzen). Dies ist die häufigste Schmerzart (fast 98 % aller Rückenschmerzen). In der ICD 10 werden unspezifische Schmerzsyndrome im Rücken (mit möglicher Ausstrahlung in die Extremitäten) in Klasse XIII „Erkrankungen des Bewegungsapparates und des Bindegewebes“ eingeordnet.

Neben der Berücksichtigung der Schmerzart ist es wichtig, das Schmerzmuster (seine Art und Verteilung) zu analysieren.

Es ist wichtig zu beachten, dass die in der russischen Literatur verwendete Terminologie zur Beschreibung von Rückenschmerzsyndromen nicht immer den akademischen Anforderungen entspricht, voller Neologismen ist und in den meisten Industrieländern nicht akzeptiert wird. In der russischen Literatur werden die Begriffe „Osteochondrose“ und „neurologische Manifestationen der spinalen Osteochondrose“ in einem zu weiten Sinne verwendet.

Für die Diagnose sind folgende Schmerzmerkmale besonders wichtig: Lokalisation und Ausbreitung (Bestrahlungszone); Art (Qualität) des Schmerzes; zeitliche Merkmale (Beginn, intermittierender oder fortschreitender Verlauf; Phasen der Linderung, Remission, Verschlimmerung); Schwere des Schmerzsyndroms und Dynamik der Schmerzstärke; auslösende und lindernde Faktoren; begleitende (sensorische, motorische, vegetative und andere) Manifestationen (neurologisches Defizit); Vorhandensein anderer somatischer Erkrankungen (Diabetes mellitus, Gefäßerkrankungen, Tuberkulose, Arthritis, Karzinom usw.); es ist immer wichtig, auf die Persönlichkeitsmerkmale des Patienten und mögliche Symptome einer Drogenabhängigkeit zu achten.

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V. Andere Ursachen für Rücken- und Beinschmerzen

Weitere Ursachen für Rücken- und Beinschmerzen sind Phantomschmerzen, übertragene Schmerzen aufgrund viszeraler Erkrankungen (entzündliche Infiltrate und Tumoren im Retroperitonealraum, Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts, des Urogenitalsystems, Aortenaneurysma) und orthopädische Erkrankungen. Beinschmerzen können durch ein Muskelbettsyndrom (z. B. „anteriores Tibiasyndrom“) oder einen Barré-Masson-Tumor verursacht werden.

Aufgrund seiner spezifischen klinischen Erscheinungsformen gibt Phantomschmerz selten Anlass zu ernsthaften diagnostischen Zweifeln.

Es gibt einige Warnzeichen (in der Anamnese und im Status), die beachtet werden sollten und auf mögliche schwerwiegendere Ursachen von Rückenschmerzen hinweisen können:

I. In der Anamnese:

1. Verstärkte Schmerzen in Ruhe oder nachts.
2. Zunehmende Schmerzintensität über eine Woche oder länger.
3. Malignität in der Vorgeschichte.
4. Vorgeschichte einer chronischen Infektionskrankheit.
5. Trauma-Vorgeschichte.
6. Schmerzdauer über 1 Monat.
7. Vorgeschichte einer Behandlung mit Kortikosteroiden.

II. Bei der objektiven Untersuchung:

1. Unerklärliches Fieber.
2. Unerklärlicher Gewichtsverlust.
3. Schmerzen bei leichtem Klopfen auf die Dornfortsätze.
4. Ungewöhnliche Art des Schmerzes: Gefühl eines fließenden elektrischen Stroms, paroxysmale, vegetative Färbung.
5. Ungewöhnliche Schmerzausstrahlung (Gürtel, Damm, Bauch usw.).
6. Zusammenhang zwischen Schmerzen und Nahrungsaufnahme, Stuhlgang, Geschlechtsverkehr und Wasserlassen.
7. Begleitende somatische Erkrankungen (gastrointestinal, urogenital, gynäkologisch, hämatologisch usw.).
8. Schnell fortschreitendes neurologisches Defizit.

Hexenschuss im Kindesalter kann durch Prozesse verursacht werden, die mit einem Nichtschluss der Wirbelbögen (in der zystischen Form), einem Rigid-Terminal-Thread-Syndrom, einer groben Lumbalisation oder Sakralisation und anderen orthopädischen Pathologien verbunden sind.

Zu den möglichen somatischen Ursachen von Rücken- und Beinschmerzen bei Erwachsenen zählen vor allem: Myelom, Erkrankungen der Harnwege und Nieren, Tuberkulose, Syphilis, Brucellose, Sarkoidose, Polymyositis, dissezierendes Aortenaneurysma, Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse, Zwölffingerdarmgeschwür, gynäkologische Erkrankungen, Eileiterschwangerschaft, hormonelle Spondylopathie, iatrogene Syndrome (Komplikationen nach Injektionen), Coxarthrose, Verschluss der Femoralarterie.

Rücken- und Beinschmerzen je nach Schmerzquelle:

I. Schmerzen vertebrogener Natur:

1. Bandscheibenvorfall und -protrusion.
2. Instabilität des Wirbelsäulensegments und Spondylolisthesis.
3. Lumbale Stenose.
4. Spondylitis ankylosans.
5. Spondylitis anderer Ätiologie.
6. Wirbelbruch.
7. Wirbeltumor (primär oder metastasiert), Myelom.
8. Morbus Paget.
9. Recklinghausen-Krankheit.
10. Osteomyelitis der Wirbel.
11. Osteophyten.
12. Lumbale Spondylose.
13. Andere Sondilopathien und angeborene Deformitäten.
14. Facettensyndrom.
15. Osteoporose.
16. Sakralisierung und Lumbalisierung.

Pathologische Prozesse in der Wirbelsäule, die manchmal Kompressionsverletzungen der Wurzeln, Membranen, Gefäße und Substanz des Rückenmarks verursachen können.

II. Schmerzen nicht-vertebrogenen Ursprungs:

1. Tunnelsyndrome:
   • Neuropathie des Nervus cutaneus femoris lateralis;
   • Obturatorneuropathie;
   • Ischiasnerv-Neuropathie;
   • Neuropathie des Nervus femoralis;
   • Neuropathie des Nervus peroneus communis und seiner Äste;
   • Neuropathie des Nervus tibialis;
   • Morton-Metatarsalgie.
2. Traumatische Neuropathien; herpetische Ganglionitis (Herpes Zoster); postherpetische Neuralgie.
3. Metabolische Mononeuropathien und Polyneuropathien.
4. Tumoren des Rückenmarks (extra- und intraspinal) und der Cauda equina.
5. Epiduralabszess oder Hämatom.
6. Meningeale Karzinomatose oder chronische Meningitis.
7. Spinalwurzelneurinom.
8. Komplexes regionales Schmerzsyndrom (sympathische Reflexdystrophie).
9. Spinale Syphilis.
10. Zentraler (thalamischer) Schmerz.
11. Plexopathien.
12. Schmerz-Faszikulations-Syndrom.
13. Syringomyelie.
14. „Claudicatio intermittens“ der Cauda equina.
15. Akute Durchblutungsstörung der Wirbelsäule.

III. Myofasziale Schmerzsyndrome.

IV. Psychogener Schmerz.

V. Andere Gründe.

I. Rücken- und Beinschmerzen vertebrogenen Ursprungs

Eine Schädigung einer bestimmten Bandscheibe in der Lendenwirbelsäule kann ein zufälliger radiologischer Befund sein oder verschiedene Schmerzsyndrome verursachen. Lokale Schmerzen im Lendenwirbelbereich, lokale und reflektive Schmerzen, radikuläre Schmerzen und ein voll ausgeprägtes radikuläres Syndrom mit Prolapssymptomen können isoliert oder kombiniert auftreten.

Einige pathologische Prozesse in der Wirbelsäule (in ihren Bandscheiben, Gelenken, Bändern, Muskeln und Sehnen) äußern sich in Form von Schmerzen des Bewegungsapparats, Muskelverspannungen und Veränderungen der Beweglichkeit (Blockierung oder Instabilität) des Bewegungssegments der Wirbelsäule (Bandscheibenvorfall, Osteophyten, lumbale Spondylose, Sakralisierung und Lumbalisierung, Facettengelenksarthropathie, Osteoporose, einige Spondylopathien), während andere Erkrankungen zu Kompressionsverletzungen der Nervenwurzel, der Cauda equina, des Duralsacks oder des Rückenmarks führen: Bandscheibenvorfall; altersbedingte Veränderungen der Wirbelsäule, die zu einer Stenose des Wirbelkanals führen; manchmal – Facettensyndrom, Spondylitis; Tumoren; Kompressionsfrakturen der Wirbel; Spondylolisthesis; Spondylopathien mit Deformation der Wirbelsäule.

Die erste Gruppe von Erkrankungen (Muskel-Skelett-Schmerzen) ist viel häufiger als die zweite. Bei Muskel-Skelett-Schmerzen besteht kein Zusammenhang zwischen den klinischen Manifestationen des Schmerzsyndroms und morphologischen Veränderungen der Wirbelsäulenstrukturen.

Liegen keine Kompressionssymptome vor, wird die betroffene Bandscheibe durch Palpation (lokale Muskelspannung) oder Perkussion der Dornfortsätze sowie mittels bildgebender Verfahren nachgewiesen. Häufig nimmt der Patient eine pathologische Haltung mit zur Gegenseite geneigtem Rumpf ein und weist eingeschränkte Bewegungen im Wirbelsäulensegment auf. Isolierte Rückenschmerzen sind eher typisch für einen Riss des Faserrings, ein Facettensyndrom, während Schmerzen entlang des Ischiasnervs häufiger auf eine Bandscheibenprotrusion oder eine lumbale Stenose des Wirbelkanals hinweisen. Schweren Bandscheibenschäden gehen in der Regel mehrere Episoden von Lendenschmerzen in der Anamnese voraus.

Es gibt fünf häufigste Ursachen für Rückenschmerzen und Schmerzen entlang des Ischiasnervs:

1. Bandscheibenvorfall.
2. Ruptur des Faserrings.
3. Myogener Schmerz.
4. Spinalkanalstenose.
5. Facettenarthropathie.

Ein Bandscheibenvorfall ist gekennzeichnet durch: eine Vorgeschichte spezifischer Traumata; Beinschmerzen sind stärker als Rückenschmerzen; Symptome eines Prolaps und des Laségue-Zeichens sind vorhanden; die Schmerzen verstärken sich beim Sitzen, Vorbeugen, Husten, Niesen und Strecken des Beins sowie bei Plantarflexion des ipsilateralen (und manchmal auch kontralateralen) Fußes; radiologische Hinweise auf eine Wurzelbeteiligung (CT). Die Manifestationen eines Bandscheibenvorfalls hängen von seinem Ausmaß (Protrusion, Prolaps), seiner Beweglichkeit und seiner Richtung (medial, posterolateral, foraminal, extraforaminal) ab.

Ein Riss des Faserrings ist gekennzeichnet durch: ein Trauma in der Anamnese; Rückenschmerzen sind in der Regel stärker als Beinschmerzen. Beinschmerzen können beidseitig oder einseitig auftreten. Ein Laségue-Zeichen ist vorhanden (es gibt jedoch keinen radiologischen Nachweis einer Wurzelkompression). Die Schmerzen verstärken sich beim Sitzen, Vorbeugen, Husten, Niesen und Strecken des Beins.

Myogener Schmerz (Muskelschmerz) ist durch eine Vorgeschichte von Muskelzerrungen gekennzeichnet; es besteht ein Zusammenhang zwischen wiederkehrenden Schmerzen und Muskelzerrungen. Eine Zerrung der paravertebralen Lendenmuskulatur („Myositis“) verursacht Schmerzen. Eine Zerrung des Gluteus maximus verursacht Schmerzen in diesem Bereich und im Oberschenkel. Der Schmerz ist einseitig oder beidseitig und nicht in der Mittellinie und strahlt nicht über das Knie hinaus. Muskelkater und -verspannungen nehmen morgens und nach Ruhepausen sowie bei Kälte zu. Der Schmerz verstärkt sich bei längerer Muskelarbeit; er ist nach Beendigung der Muskelarbeit (unmittelbar nach deren Abschluss oder am folgenden Tag) am stärksten. Die Schwere der Symptome hängt vom Grad der Muskelbelastung ab. Lokale Spannung in den betroffenen Muskeln wird palpiert; der Schmerz verstärkt sich bei aktiver und passiver Muskelkontraktion. Die CT-Aufnahme zeigt keine Pathologie.

Eine lumbale Stenose ist durch Rücken- und/oder Beinschmerzen (beidseitig oder einseitig) gekennzeichnet, die nach einer bestimmten Gehstrecke auftreten; die Symptome verschlimmern sich beim Weitergehen. Es kommt zu Schwäche und Taubheitsgefühl in den Beinen. Beugen lindert die Symptome. Es gibt keine Symptome eines Prolaps. Die CT kann eine verringerte Bandscheibenhöhe, eine Facettengelenkhypertrophie und eine degenerative Spondylolisthesis zeigen.

Facettengelenksarthrose. Sie ist durch ein Trauma in der Anamnese gekennzeichnet; lokalisierte Spannung auf einer Seite über dem Gelenk. Der Schmerz tritt unmittelbar nach Streckung der Wirbelsäule auf und verstärkt sich bei Beugung zur schmerzenden Seite. Die Schmerzen werden durch die Injektion eines Anästhetikums oder Kortikosteroids in das Gelenk gelindert.

Ein positives Lasegue-Zeichen deutet auf eine Beteiligung der lumbosakralen Wurzeln oder des Ischiasnervs hin. Bei einer Radikulopathie können die betroffenen Wurzeln anhand der neurologischen Symptome identifiziert werden.

In den meisten Fällen ist die Bandscheibe L4-L5 (L5-Wurzel) oder die Bandscheibe L5-S1 (S1-Wurzel) betroffen. Die anderen Bandscheiben in der Lendenwirbelsäule sind selten betroffen: in weniger als 5 % aller Fälle. Protrusionen oder Prolaps der lumbalen Bandscheiben können eine Radikulopathie verursachen, jedoch keine Myelopathie, da das Rückenmark oberhalb der Bandscheibe L1-L2 endet.

Bei der Bestimmung der Höhe der betroffenen Wurzel werden die Lokalisation der Sensibilitätsstörungen, die Lokalisation der Bewegungsstörungen (Identifizierung der Muskeln, in denen eine Schwäche festgestellt wird, sowie die Charakteristika der Schmerzverteilung und der Zustand der Reflexe) berücksichtigt.

Zu den Symptomen einer Bandscheibenprotrusion L3-L4 (L4-Wurzelkompression) zählen eine Schwäche des Quadrizepsmuskels und ein verminderter oder fehlender Kniereflex; Hyperästhesie oder Hypästhesie im L4-Dermatom ist möglich.

Anzeichen einer Bandscheibenprotrusion L1-L5 (L5-Wurzelkompression) sind eine Schwäche des M. tibialis anterior, des M. extensor digitorum und des M. hallucis longus. Eine charakteristische Schwäche der Zehenstreckermuskulatur zeigt sich ebenfalls bei Kompression der S1-Wurzel. Sensibilitätsstörungen treten im L5-Dermatom auf.

Symptome einer Bandscheibenprotrusion L5-S1 (S1-Wurzelkompression) äußern sich in einer Schwäche der hinteren Oberschenkelmuskulatur (M. biceps femoris, M. semimembranosus, M. semitendinosus), die die Hüfte strecken und das Bein beugen. Auch eine Schwäche des M. dluteus maximus und des M. gastrocnemius zeigt sich. Der Achillessehnenreflex ist vermindert oder fehlt. Sensibilitätsstörungen treten im S1-Dermatom auf.

Ein großer zentraler Bandscheibenvorfall kann eine bilaterale Radikulopathie verursachen und führt manchmal zu einem akuten Cauda-equina-Syndrom mit starken Schmerzen, schlaffer Beinlähmung, Areflexie und Beckenbeschwerden. Das Syndrom erfordert, wann immer möglich, eine rasche neurochirurgische Intervention.

II. Rücken- und Beinschmerzen nicht-vertebrogenen Ursprungs

Haupttunnelsyndrome:

Neuropathie des Nervus cutaneus femoris lateralis (Morbus Roth-Bernhardt). Eine Kompression des Nervs im Bereich des Leistenbandes ist die häufigste Ursache der „Meralgia paraesthetica“. Typische Beschwerden wie Taubheitsgefühl, Brennen, Kribbeln und andere Parästhesien im vorderen seitlichen Oberschenkelbereich werden beobachtet, die sich bei Kompression des lateralen Anteils des Leistenbandes verstärken.

Differentialdiagnose mit einer Schädigung der Wurzeln von L2g – L3 (die jedoch mit einem motorischen Verlust einhergeht) und einer Coxarthrose, bei der die Schmerzen in den oberen Anteilen der Oberschenkelaußenfläche lokalisiert sind und keine typischen Parästhesien und Sensibilitätsstörungen vorliegen.

Neuropathie des Nervus obturatorius. Ein seltenes Syndrom, das entsteht, wenn der Nerv durch ein retroperitoneales Hämatom, einen fetalen Kopf, einen Gebärmutterhals- oder Eierstocktumor oder andere Prozesse, einschließlich solcher, die den Obturatorkanal verengen, komprimiert wird. Das Syndrom äußert sich in Schmerzen in der Leistengegend und an der Innenseite des Oberschenkels mit Parästhesien und Hypästhesien im mittleren und unteren Drittel der Innenseite des Oberschenkels. Es kann zu einer Hypotrophie der Muskeln der Innenseite des Oberschenkels und einer verminderten Kraft der Muskeln kommen, die den Oberschenkel adduzieren. Manchmal geht der Reflex der Adduktoren des Oberschenkels verloren oder ist vermindert.

Ischiasnervneuropathie (Piriformis-Syndrom). Charakteristisch sind Schmerzen des Piriformis-Muskels am Austrittspunkt des Ischiasnervs und dumpfe Schmerzen entlang der Beinrückseite. In diesem Fall liegt die Zone verminderter Sensibilität nicht über das Kniegelenk hinaus. Bei Kombination des Piriformis-Syndroms mit einer Kompressionsradikulopathie der Ischiasnervwurzeln zeigt sich eine lampasartige Hypästhesie mit Ausbreitung sensorischer und motorischer Störungen (Atrophie) in die Gesäßregion. Bei starker Kompression des Ischiasnervs geht das charakteristische Schmerzsyndrom (Ischialgie) mit einer Abnahme oder einem Verlust des Achillessehnenreflexes einher. Seltener kommt es zu einer Parese der Fußmuskulatur.

Neuropathie des N. femoralis. Kompressionsschäden am N. femoralis entwickeln sich am häufigsten an der Stelle, wo der Nerv zwischen den Beckenknochen und der Beckenfaszie verläuft (Hämatom, vergrößerte Lymphknoten, Tumor, Ligatur bei Herniotomie). Dies äußert sich in Schmerzen in der Leistengegend mit Ausstrahlung in die Oberschenkel- und Lendenwirbelsäule, Hypotrophie und Schwäche des M. quadriceps, Verlust des Kniereflexes und Instabilität beim Gehen. Manchmal nimmt der Patient eine charakteristische Position auf der schmerzenden Seite mit Beugung der Lendenwirbelsäule sowie der Hüft- und Kniegelenke ein. Sensibilitätsstörungen zeigen sich vor allem in der unteren Oberschenkelhälfte an der Vorder- und Innenseite sowie an der Innenseite von Schienbein und Fuß.

Neuropathie des Nervus peroneus communis und seiner Äste. Der Nervus peroneus communis und seine Hauptäste (Nervus peroneus superficialis, N. peroneus profundus und N. peroneus recurrens) sind am häufigsten im Bereich des Wadenbeinhalses unter dem Bindegewebe des langen Peroneusmuskels betroffen. Es treten Parästhesien entlang der Außenfläche von Bein und Fuß sowie Hypästhesie in diesem Bereich auf. Druck oder Klopfen im Bereich des oberen Wadenbeinkopfes verursachen charakteristische Schmerzen. Es kommt zu einer Lähmung der Fußstrecker (Fallfuß) und einem entsprechenden Gangbild.

Differentialdiagnose mit Schädigung der L5-Wurzel (Radikulopathie mit lähmendem Ischias-Syndrom), deren klinische Manifestationen eine Parese nicht nur der Fußstrecker, sondern auch der entsprechenden Gesäßmuskulatur umfassen. Letzteres äußert sich in einer Abnahme der Kraft, mit der das gestreckte Bein in liegender Position auf das Bett gedrückt wird.

Eine Neuropathie des Nervus tibialis mit Kompressionsursprung (Tarsaltunnelsyndrom) entwickelt sich meist hinter und unterhalb des Innenknöchels und äußert sich in Schmerzen in der Plantarfläche von Fuß und Zehen beim Gehen, oft mit Ausstrahlung nach oben entlang des Ischiasnervs, sowie Parästhesien und Hypästhesien vor allem in der Fußsohle. Kompression und Klopfen hinter dem Knöchel sowie Pronation des Fußes verstärken Parästhesien und Schmerzen und führen zu deren Ausstrahlung auf Schienbein und Fuß. Seltener sind motorische Funktionen (Beugung und Spreizung der Zehen) beeinträchtigt.

Mortons Metatarsalgie entsteht, wenn die plantaren digitalen Nerven I, II oder III gegen das transversale Metatarsalband gedrückt werden (es ist zwischen den Köpfen der Mittelfußknochen gespannt) und äußert sich durch Schmerzen im Bereich der distalen Teile der Mittelfußknochen beim Gehen oder längerem Stehen. Am häufigsten sind die Nerven der Interosseusräume II und III betroffen. Hypästhesie in diesem Bereich ist charakteristisch.

Traumatische Neuropathien in den unteren Extremitäten lassen sich leicht anhand einer Trauma-Vorgeschichte erkennen, und eine herpetische Ganglionitis und eine postherpetische Neuralgie erkennt man an den entsprechenden Hautmanifestationen eines Herpes zoster.

Metabolische Mono- und Polyneuropathien. Einige Varianten der diabetischen Polyneuropathie, wie die multiple Mononeuropathie mit überwiegender Beteiligung der proximalen Muskulatur (diabetische Amyotrophie), gehen mit starken Schmerzen einher.

Das Schmerzsyndrom bei Rückenmarkstumoren (extra- und intraspinal) ist an einem charakteristischen progressiven Verlauf mit zunehmendem neurologischen Defekt erkennbar. Ein Tumor des Pferdeschwanzes manifestiert sich durch ein ausgeprägtes und anhaltendes Schmerzsyndrom im Bereich der entsprechenden Wurzeln, Hypästhesie der Füße und Schienbeine, Verlust der Achillessehnen- und Plantarreflexe, überwiegend distale Paraparese und Funktionsstörungen der Beckenorgane.

Ein epiduraler Abszess ist durch Rückenschmerzen auf Höhe der Läsion (normalerweise im unteren Lenden- und mittleren Brustbereich) gekennzeichnet, gefolgt von einem entwickelten radikulären Syndrom und schließlich Paresen und Lähmungen vor dem Hintergrund allgemeiner Symptome des Entzündungsprozesses (Fieber, beschleunigte BSG). Die Lumbalpunktion bei einem epiduralen Abszess ist ein medizinischer Fehler aufgrund der Gefahr einer eitrigen Meningitis mit anschließendem behindernden neurologischen Defekt.

Eine spinale Arachnoiditis wird häufig radiologisch ohne klinische Bedeutung diagnostiziert (meist nach neurochirurgischen Eingriffen oder Myelographien); selten kann sie fortschreiten. In den meisten Fällen ist der Zusammenhang des Schmerzsyndroms mit dem Adhäsionsprozess der Membranen unklar und fraglich.

Charakteristisch für ein epidurales Hämatom ist die akute Entwicklung eines Schmerzsyndroms und von Symptomen einer Rückenmarkkompression.

Eine Karzinomatose der Hirnhäute auf Höhe des lumbalen Duralsacks äußert sich durch ein Schmerzsyndrom, ein Bild einer Reizung der Hirnhäute, und wird durch eine zytologische Untersuchung der Zerebrospinalflüssigkeit diagnostiziert.

Charakteristisch für das Spinalwurzelneurinom sind typische „stechende“ Schmerzen hoher Intensität, motorische und sensorische Manifestationen einer Schädigung der entsprechenden Wurzel, häufig eine Blockade des Subarachnoidalraums und ein hoher Proteingehalt (beim Lumbalwurzelneurinom).

Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (Reflexsympathische Dystrophie) ist eine Kombination aus brennenden, stechenden, ziehenden Schmerzen mit sensorischen Störungen (Hypästhesie, Hyperpathie, Allodynie, d. h. Wahrnehmung nicht schmerzhafter Reize als schmerzhaft) und vegetativ-trophischen Störungen, einschließlich Osteoporose im Bereich des Schmerzsyndroms. Das Syndrom erfährt nach einer sympathischen Blockade häufig eine Regression. Es entwickelt sich häufig nach einem Mikrotrauma der Extremität oder deren Ruhigstellung und kann von Symptomen einer peripheren Nervenbeteiligung begleitet sein.

Bei der spinalen Syphilis (syphilitische Meningomyelitis, syphilitische spinale Pachymeningitis, spinale vaskuläre Syphilis, Tabes dorsalis) können in den klinischen Erscheinungsformen Schmerzen im Rücken und in den Beinen auftreten, bei der Neurosyphilis gehören Schmerzen jedoch meist nicht zu den Hauptmanifestationen und werden von anderen typischen Symptomen begleitet.

Zentraler (thalamischer) Schmerz entwickelt sich in der Regel bei Patienten, die einen Schlaganfall nach einer langen (mehreren Monate) Latenzzeit hatten; er schreitet vor dem Hintergrund der Wiederherstellung der motorischen Funktionen fort und ist durch eine überwiegend hemityptogene Verteilung mit einem unangenehmen brennenden Farbton gekennzeichnet. Zentraler Schmerz wurde auch bei extrathalamischer Schlaganfalllokalisation beschrieben. Er reagiert nicht auf die Gabe von Analgetika. Das Vorhandensein eines Schlaganfalls in der Anamnese und die Art des Schmerzsyndroms, das an "Brennen einer in Eiswasser getauchten Hand" erinnert, bestimmen die klinische Diagnose dieses Syndroms. Aktionsallodynie (Auftreten von Schmerzen beim Bewegen einer Gliedmaße) wird oft festgestellt. Beinschmerzen bei diesem Syndrom sind in der Regel Teil eines allgemeineren Schmerzsyndroms.

Plexusschädigungen (lumbal und/oder sakral) können Schmerzen in der Lendenwirbelsäule und im Bein verursachen. Bei einer lumbalen Plexopathie sind die Schmerzen in der Lendenwirbelsäule lokalisiert und strahlen in die Leistengegend und die Innenseite des Oberschenkels aus. Sensibilitätsstörungen treten an der Vorderseite, der Seite und der Innenseite des Oberschenkels auf. Es besteht eine Schwäche der Hüftbeugung und -adduktion sowie der Unterschenkelstreckung. Knie- und Adduktorenreflexe sind auf der betroffenen Seite reduziert. Motorische und sensorische Ausfallerscheinungen bei einer Plexopathie deuten daher auf eine Schädigung mehrerer peripherer Nerven hin. Schwäche zeigt sich vor allem in den proximalen Muskeln: Betroffen sind der Ileopsoas, die Glutealmuskulatur und die Adduktorenmuskulatur des Oberschenkels.

Die sakrale Plexopathie ist durch Schmerzen im Kreuzbein, Gesäß und Damm gekennzeichnet, die in die Beinrückseite ausstrahlen. Empfindungsstörungen betreffen Fuß, Schienbein (mit Ausnahme der Innenseite) und die Oberschenkelrückseite. Es zeigt sich eine Schwäche der Fußmuskulatur und der Schienbeinbeuger. Rotation und Abduktion der Hüfte sind erschwert.

Ursachen der Plexopathie: Trauma (einschließlich Geburt und Operation), retroperitonealer Tumor, Abszesse, lymphoproliferative Erkrankungen, idiopathische lumbosakrale Plexopathie, Vaskulitis bei systemischen Erkrankungen, Aneurysmen der Bauchaorta und der Beckenarterien, Strahlenplexopathie, Hämatom aufgrund der Behandlung mit Antikoagulanzien und andere Erkrankungen der Beckenorgane. Eine rektale Untersuchung ist erforderlich; für Frauen - eine Konsultation mit einem Gynäkologen.

Viele pathologische Prozesse (Trauma, bösartiger Tumor, Diabetes mellitus etc.) können das periphere Nervensystem gleichzeitig auf mehreren Ebenen (Wurzeln, Plexus, peripherer Nerv) beeinträchtigen.

Das Syndrom der „Muskelschmerzen und Faszikulationen“ (Syndrom der „Muskelschmerzen – Faszikulationen“, „Krämpfe und Faszikulationssyndrom“, „gutartige Erkrankung des Motoneurons“) äußert sich in Krämpfen (meist in den Beinen), ständigen Faszikulationen und (oder) Myokymie. Die Krämpfe verstärken sich bei körperlicher Anstrengung, in schwereren Fällen bereits beim Gehen. Sehnenreflexe und die sensorische Sphäre sind intakt. Es wird eine gute Wirkung von Carbamazepin oder Anthelopsin festgestellt. Die Pathogenese dieses Syndroms ist unklar. Seine Pathophysiologie ist mit „Hyperaktivität motorischer Einheiten“ verbunden.

Syringomyelie verursacht selten Schmerzen im unteren Rücken und in den Beinen, da die lumbosakrale Form dieser Erkrankung selten ist. Sie äußert sich in schlaffen Lähmungen, schweren trophischen Störungen und dissoziierten sensorischen Störungen. Die Differentialdiagnose eines intramedullären Tumors wird durch bildgebende Verfahren, Liquoruntersuchungen und eine Verlaufsanalyse der Erkrankung gestellt.

Die „Claudicatio intermittens“ der Cauda equina kann sowohl vertebrogenen als auch nicht-vertebrogenen Ursprungs sein. Sie äußert sich in vorübergehenden Schmerzen und Parästhesien in der Projektion bestimmter Wurzeln des Schwanzes der Cauda equina und entwickelt sich in den unteren Gliedmaßen beim Stehen oder Gehen. Das Syndrom entwickelt sich bei Mischformen der lumbalen Stenose (einer Kombination aus Stenose und Bandscheibenvorfall), bei der sowohl die Wurzeln als auch die begleitenden Gefäße betroffen sind. Diese „caudogene Claudicatio intermittens“ ist von der „myeloischen Claudicatio intermittens“ zu unterscheiden, die sich hauptsächlich als vorübergehende Schwäche in den Beinen äußert. Diese Schwäche wird durch Gehen hervorgerufen und lässt in Ruhe nach. Sie kann von einem Schwere- und Taubheitsgefühl in den Beinen begleitet sein, es gibt jedoch kein ausgeprägtes Schmerzsyndrom, wie es bei der caudogenen Claudicatio intermittens oder der obliterierenden Endarteriitis der Fall ist.

Eine akute Durchblutungsstörung der Wirbelsäule äußert sich in einer plötzlich auftretenden (wenn auch unterschiedlich ausgeprägten) schlaffen unteren Paraparese, Funktionsstörungen der Beckenorgane und sensorischen Störungen. Das Schmerzsyndrom geht häufig dem ersten Stadium eines Wirbelsäuleninfarkts voraus oder begleitet es.

IV. Psychogene Schmerzen im Rücken und Bein

Psychogene Schmerzen in der Lendenwirbelsäule und den unteren Extremitäten sind in der Regel Teil eines allgemeineren Schmerzsyndroms und treten im Zusammenhang mit Verhaltensstörungen im Zusammenhang mit emotional-persönlichen (neurotischen, psychopathischen und psychotischen) Störungen auf. Das Schmerzsyndrom ist Teil somatischer Beschwerden bei depressiven, hypochondrischen oder Konversionsstörungen, Rentenanlagen und Angstzuständen.

Rücken- und Beinschmerzen können ein Symptom von Schizophrenie, Persönlichkeitsstörungen und Demenz sein.

Streng lokalisierte Schmerzen ohne psychische Störungen erfordern eine anhaltende Suche nach somatischen Ursachen des Schmerzsyndroms.

Rücken- und Beinschmerzen je nach Topografie

I. Rückenschmerzen (Dorsalgie)

Schmerzen, die vorwiegend im oberen oder mittleren Rückenbereich auftreten, können durch Morbus Scheuermann, thorakale Spondylose oder Morbus Bechterew verursacht werden. Sie können die Folge übermäßiger Muskelaktivität, eines Skapulokostalsyndroms oder einer traumatischen Neuropathie der Interkostalnerven sein. Starke interskapuläre Schmerzen können ein Zeichen für einen Wirbelsäulentumor, eine Spondylitis, ein epidurales Hämatom oder eine beginnende transverse Myelitis sein.

Schmerzen im unteren Rückenbereich haben meist orthopädische Ursachen: Osteochondrose; Spondylose; Spondylolisthesis und Spondylolyse; Boostrup-Phänomen – eine Vergrößerung der Dornfortsätze der Lendenwirbel, die manchmal zu Kontakten zwischen den Fortsätzen benachbarter Wirbel führt; Sakroiliitis; Kokzygodynie. Junge Männer können an Morbus Bechterew mit Beteiligung des Iliosakralgelenks leiden (nächtliche Schmerzen im Liegen). Degeneration und Schädigung der Bandscheibe sind eine häufige Ursache für Schmerzen im unteren Rückenbereich. Weitere mögliche Ursachen: Arachnoidalzyste im Sakralbereich, lokale Muskelverhärtungen in der Gesäßmuskulatur, Piriformis-Syndrom.

II. Schmerzen im Bein

Schmerzen, die von der Lendenwirbelsäule in den Oberschenkel ausstrahlen, sind meist mit einer Reizung des Ischiasnervs oder seiner Wurzeln verbunden (meist aufgrund einer Protrusion oder eines Prolaps eines Bandscheibenvorfalls in der Lendenwirbelsäule). Lumbosakrale radikuläre Schmerzen können Ausdruck einer chronischen adhäsiven Leptomeningitis oder eines Tumors sein. Ein ähnliches Bild zeigt sich bei Tumoren des Plexus sacralis (z. B. bei einem retroperitonealen Tumor). Im Gegensatz zu einer Schädigung der Wurzeln verursacht die Kompression dieses Plexus Schweißstörungen (sudomotorische Fasern verlassen das Rückenmark durch die Vorderwurzeln L2 – L3 und verlaufen durch den Plexus). Schweißstörungen sind auch charakteristisch für eine ischämische Neuropathie des Ischiasnervs (Vaskulitis). In seltenen Fällen sind Schmerzen in dieser Lokalisation Ausdruck eines Rückenmarkstumors. Weitere Ursachen: Piriformis-Syndrom, Bursitis glutealis, Claudicatio intermittens (epidurale Krampfadern werden derzeit weniger beachtet).

Schmerzen im lateralen Oberschenkelbereich können durch eine pseudoradikuläre Ausstrahlung bei Erkrankungen des Hüftgelenks (lampasartige Schmerzverteilung) verursacht werden. Solche Schmerzen können auch mit einer Schädigung der oberen Lendenwurzeln (z. B. bei einem Bandscheibenvorfall) einhergehen und äußern sich in akutem Hexenschuss, dem entsprechenden Wirbelsyndrom, Schwäche des Quadrizepsmuskels des Oberschenkels, vermindertem Kniereflex, Schmerzen beim Drehen des gestreckten Beins und sensorischen Defiziten im Bereich der L4-Wurzel. Brennende Schmerzen im lateralen Oberschenkelbereich sind charakteristisch für die Meralgia paresthetica Roth-Bernard (Tunnelsyndrom des Nervus cutaneus lateralis des Oberschenkels).

Schmerzen, die entlang der Vorderseite des Oberschenkels ausstrahlen, werden meist durch eine Schädigung des N. femoralis verursacht (z. B. nach einer Hernienoperation oder anderen chirurgischen Eingriffen im Unterbauch). Solche Schäden äußern sich in einer Schwäche des Quadrizepsmuskels, einem verminderten oder verlorenen Kniereflex und den für eine Erkrankung des N. femoralis typischen Sensibilitätsstörungen.

Die Differentialdiagnose zwischen radikulären Läsionen von L3-L4 und einer Tumorkompression des Plexus lumbalis ist oft sehr schwierig. Starke Schmerzen mit Atrophie der Oberschenkelmuskulatur werden meist durch eine asymmetrische proximale Neuropathie bei Diabetes mellitus verursacht. Extrem starke Schmerzen in diesem Bereich, die zusammen mit einer Parese des M. quadriceps femoris auftreten, können durch ein retroperitoneales Hämatom (meist unter Antikoagulanzienbehandlung) verursacht werden.

Schmerzen im Kniegelenk sind in der Regel mit orthopädischen Erkrankungen verbunden (Patella, Meniskus, Erkrankungen des Knies und manchmal des Hüftgelenks). Parästhesien und Schmerzen in der Innervationszone des N. obturatorius können sich manchmal auf den medialen Bereich des Kniegelenks ausbreiten (Prostatakrebs oder andere Beckenorgane, Beckenknochenbruch), was auch mit einer Schwäche der Hüftadduktoren einhergeht.

Schmerzen im Schienbeinbereich können beidseitig auftreten: Restless-Legs-Syndrom, Muskelschmerz- und Faszikulationssyndrom, chronische Polyneuropathie. Einseitige Schmerzen sind manchmal mit dem Muskelbettsyndrom verbunden.

Die kaudale Claudicatio intermittens (siehe oben) kann ein- oder beidseitig auftreten. Ein myalgisches Syndrom in den Schienbeinen ist typisch für Infektionen der oberen Atemwege (akute Myositis). Ein Schmerzsyndrom ist typisch für nächtliche Krämpfe (kann ein- oder beidseitig auftreten). Weitere Ursachen: obliterierende Endarteriitis (gekennzeichnet durch fehlenden Puls am A. dorsalis pedis, typische Claudicatio intermittens, trophische Störungen), lumbale Stenose, Tunnelsyndrome in den Beinen (siehe oben), Verschluss der Arteria tibialis anterior (akute arterielle Obstruktion).

Schmerzen im Fußbereich werden meist orthopädisch verursacht (Plattfüße, Sporen, Hallux valgus etc.). Beidseitige Schmerzen im Fuß können sich als brennende Parästhesie bei Polyneuropathie äußern oder eine Manifestation einer Erythromelalgie (idiopathisch und symptomatisch) sein. Einseitige Schmerzen im Fuß sind charakteristisch für das Tarsaltunnelsyndrom und die Morton-Metatarsalgie.

III. Myofasziale Schmerzsyndrome im Rücken und Bein

Die Ursache dieser Schmerzsyndrome sind die Muskeln der Lenden- und Gesäßregion, meist begleitet von Schmerzen an anderer Stelle (reflektierter Schmerz). Für eine genaue Diagnose des myofaszialen Syndroms ist die Suche nach Triggerpunkten im Bereich der Oberschenkel- und Schienbeinmuskulatur und die Analyse des Schmerzmusters erforderlich.

Bei der Kokzygodynie (Beckenbodensyndrom) handelt es sich meist um ein myofasziales Syndrom im Bereich der Dammmuskulatur, das sich durch eine lokale Verkrampfung mit Verkürzung der Beckenbänder äußert.

Diagnostische Tests bei Rücken- und Beinschmerzen:

1. Neuroorthopädische Untersuchung.
2. Röntgen der Lenden- und Kreuzbeinwirbelsäule mit Funktionsprüfung.
3. Computertomographie
4. Magnetresonanztomographie
5. Myelographie (heute weniger gebräuchlich).
6. Ultraschall der Bauchorgane
7. Positronen-Emissions-Tomographie
8. Klinische und biochemische Blutanalyse
9. Calcium, Phosphor und alkalische und saure Phosphatase
10. Urinanalyse
11. Untersuchung und Kultur der Zerebrospinalflüssigkeit
12. EMG

Folgendes kann erforderlich sein: Glukosetoleranztest, Serumproteinelektrophorese, Gerinnungstest, Röntgen der Extremität, Ultraschalluntersuchung des Blutflusses (sowie der Bauch- und Beckenorgane), Arteriographie, Knochenszintigraphie, Lymphknotenbiopsie (Muskel, Nerv), Blutdruckmessung in den unteren Extremitäten (Dissektionsaneurysma), Rektoskopie, Konsultation eines Therapeuten und weitere (je nach Indikation) Untersuchungen.

Rückenschmerzen während der Schwangerschaft können weitere Ursachen haben: Bandscheibenvorfall (zunehmend im Stehen und Sitzen, abnehmend im Liegen); Auflösung des Knochengewebes in der Schambeinfuge (Schmerzen verstärken sich beim Aufstehen und Gehen); vorübergehende Osteoporose der Hüfte; Funktionsstörung des Iliosakralgelenks.