Schädigung des vorderen Kreuzbandes

Seit mehreren Jahrzehnten werden Arbeiten durchgeführt, um die Ergebnisse der arthroskopischen Behandlung von Schäden am Kapsel-Band-Apparat des Kniegelenks zu untersuchen.

Trotz der Vielfalt der arthroskopische Behandlung von posttraumatischen anterioren Instabilität des Knies, gibt es noch einen erheblichen Prozentsatz der schlechten Ergebnisse ist, die wichtigsten Ursachen sind die Komplikationen als Folge von Fehlern in den Stadien der Diagnose, chirurgischer Behandlung und Rehabilitation von posttraumatischen anterioren Instabilität der Patienten.

In der Literatur werden die möglichen Komplikationen nach arthroskopischer Behandlung der ventralen posttraumatischen Instabilität diskutiert. Der Analyse ihrer Ursachen und Methoden zu ihrer Korrektur wird jedoch wenig Aufmerksamkeit geschenkt.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologie

Das Problem der Behandlung von Patienten mit Knie-Pathologie bleibt bis heute wichtig und eines der schwierigsten in der Traumatologie . Das Kniegelenk ist das am häufigsten verletzte Gelenk, es macht bis zu 50% aller Gelenkverletzungen und bis zu 24% der Verletzungen der unteren Gliedmaßen aus.

Nach Angaben verschiedener Autoren werden Kreuzbandrupturen mit einer Häufigkeit von 7,3 bis 62% bei allen Verletzungen des Kapsel-Band-Apparates des Kniegelenks erreicht.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Diagnose vordere Kreuzbandverletzung

Alle Patienten vor der primären Operation führten eine klinische und radiologische Untersuchung durch. Anamnese, Untersuchung, Palpation, klinische Untersuchung von Verletzungen der Kniestrukturen, Radiographie, allgemeine Blut- und Urinanalyse, biochemische Blut- und Urintests. Je nach Indikation werden folgende instrumentelle Studien durchgeführt: CT-1000, CT, MRT, Ultraschall. Die diagnostische Arthroskopie erfolgt unmittelbar vor der operativen Behandlung.

Die Untersuchung des Patienten beginnt mit der Aufklärung der Beschwerden und der Anamneseerhebung. Es ist wichtig, den Mechanismus der Schädigung des Lenden- und Bänderapparats des Kniegelenks zu bestimmen und Informationen über die übertragenen Operationen am Kniegelenk zu sammeln. Die Untersuchung, Palpation, Messung des Gelenkumfangs, Bestimmung der Amplitude passiver und aktiver Bewegungen, verwenden weiters den Lysholm-Fragebogen für Sportler und die am CITO entwickelte 100-Punkte-Skala für Patienten mit weniger körperlichen Ambitionen.

Beurteilung der unteren Extremität Funktion von den folgenden Parametern durchgeführt wird: Beschwerden der Instabilität in den gemeinsamen, die Möglichkeit der aktiven Entfernung von passiv gegebenen pathologischen Vorspannungs shin stützende Fähigkeit, Lahmheiten, die Durchführung spezielle Motor Aufgaben, die maximale Leistung der periartikulären Muskeln im Dauerbetrieb, die Oberschenkelmuskulatur, Muskeltonus verschwenden, Beschwerden Schmerzen im Gelenk, das Vorhandensein von Synovitis, die Übereinstimmung der motorischen Fähigkeiten mit der Ebene der funktionellen Ansprüche.

Jedes Attribut wird auf einer 5-Punkte-Skala bewertet: 5 Punkte - keine pathologischen Veränderungen, Kompensation von Funktionen; 4-3 Punkte - mäßig ausgedrückte Veränderungen, Subkompensation; 2-0 Punkte - ausgeprägte Veränderungen, Dekompensation.

Die Bewertung der Behandlungsergebnisse umfasst drei Grade: gut (mehr als 77 Punkte), befriedigend (67-76 Punkte) und unbefriedigend (weniger als 66 Punkte).

Eines der Kriterien für die subjektive Beurteilung von Behandlungsergebnissen ist die Beurteilung des Funktionszustandes durch den Patienten. Voraussetzung für ein gutes Ergebnis ist die Wiederherstellung der funktionalen Kapazität. Ohne dies werden die Ergebnisse der Behandlung als befriedigend oder unbefriedigend angesehen.

Bei einer klinischen Untersuchung wird das Bewegungsvolumen beurteilt und Stabilitätstests durchgeführt. Es ist immer wichtig, das Symptom der vorderen Schublade zu beseitigen.

Die Patienten klagen über Schmerzen und / oder Instabilitätsgefühle im Gelenk. Schmerzen können durch die Instabilität oder die damit verbundenen Schäden am Knorpel oder Meniskus verursacht werden. Manche Patienten können sich nicht an den vorherigen Schaden erinnern, plötzlich in Monaten oder Jahren auf das Kniegelenk achten. Patienten beschreiben das Kniegelenk selten als instabil. Sie beschreiben normalerweise die Unsicherheit, Lockerheit, die Unfähigkeit, Bewegungen im beschädigten Gelenk zu kontrollieren.

Charakteristische Krepitation unter der Patella durch Biomechanik in der patellofemoralen Artikulation.

Häufig dominieren sekundäre Symptome: chronischer Erguss im Gelenk, degenerative Veränderungen im Gelenk oder in der Zyste von Baker.

Wichtig ist auch der Zustand aktiv-dynamischer Stabilisierungsstrukturen vor und nach der Operation. Dies liegt an dem Erreichen einer ziemlich zuverlässigen stabilisierenden Wirkung aufgrund der periartikulären Muskeln.

Dem Indikator der Muskelstärke wird große Bedeutung beigemessen.

Um die anteriore Instabilität zu diagnostizieren und die langfristigen Ergebnisse ihrer Behandlung zu bewerten, werden die aussagekräftigsten Tests verwendet: das Symptom der vorderen Schublade in der neutralen Position des Schienbeins, der Abduktionstest, der Adduktionstest, der Lachman-Test.

Ein wichtiger Indikator für den Funktionszustand ist die Fähigkeit, die passiv vorgeschriebene pathologische Verschiebung der Tibia relativ zur Hüfte aktiv zu eliminieren.

Von speziellen motorischen Aufgaben wenden wir Gehen, Laufen, Springen, Treppensteigen, Kniebeugen usw. An.

Die Ausdauer der periartikulären Muskeln bei längerer Arbeit ist zwingend zu berücksichtigen.

Komplex passive Testen umfassen Symptom vorne „Schublade“ in drei Positionen Unterschenkel Abduktion und adduktsionny Tests bei 0 und 20 ° Flexion in den gemeinsamen, rekurvatsii Test und die Test-Seitendrehpunkt verschiebt, Lachman-Trillat Test, die Messung der pathologischen Rotation der Tibia.

Der aktive Testkomplex umfasst einen aktiven Test der vorderen Schublade in drei Positionen der Tibia, aktive Abduktions- und Adduktionstests bei 0 und 20 ° Flexion im Gelenk, aktiver Lachman-Test.

Um den Schaden oder die Minderwertigkeit des vorderen Kreuzbandes zu bestimmen, wird das Symptom der vorderen "Schublade" verwendet - die passive Schienbeinverlagerung (anterior translation), ebenfalls mit unterschiedlicher Flexion der Tibia. Empfehlen Sie sich auf eine der am meisten akzeptierten, nach der Literatur Abstufungen dieses Symptoms zu konzentrieren: I Grad (+) - 6-10 mm, II Grad (++) -11-15 mm, III Grad (+++) - mehr als 15 mm .

Darüber hinaus sollte das Symptom der vorderen "Schublade" mit einer anderen Drehinstallation des Schienbeins bewertet werden - 30 °, Außen- oder Innenrotation.

Das Lachman-Symptom wird als der pathognomonischste Test zur Erkennung einer vorderen Kreuzbandverletzung oder dessen Transplantation angesehen. Es wird angenommen, dass es die meisten Informationen über den Zustand der vorderen Kreuzbandverletzung bei akuten COP gibt, da seine Leistung fast völlig fehlt Muskelwiderstand von vorne nach hinten Übersetzung ist (Verschiebung) shin sowie chronische Instabilität COP.

Der Lachman-Test wird in der Rückenlage durchgeführt. Die Bewertung des Lachman-Tests erfolgt in Bezug auf die Größe der vorderen Verschiebung der Tibia relativ zum Femur. Einige Autoren verwenden die folgenden Abstufungen: I Grad (+) - 5 mm (3-6 mm), II Grad (++) - 8 mm (5-9 mm), III Grad (+++) - 13 mm (9- 16 mm), IV Grad (++++) - 18 mm (bis zu 20 mm). Um das Bewertungssystem zu vereinheitlichen, verwenden wir eine Drei-Grad-Abstufung ähnlich der zuvor für das Symptom der vorderen Schublade beschriebenen.

Symptom Schaltdrehpunkt oder ein Symptom der anterioren Subluxation des Schienbeins dynamischen (Drehverschiebung Test), die auch, um die Symptome pathognomonische für eine Beschädigung des vorderen Kreuzbands in einem geringeren Ausmaß bezeichnet, ist es charakteristisch für die Kombination mit Bruch der inneren Seitenbandstrukturen.

Die Untersuchung wird in der Rückenlage durchgeführt, die Beinmuskeln sollten entspannt sein. Ein Arm greift den Fuß und dreht das Schienbein nach innen, der andere liegt im Bereich des lateralen Kondylus des Oberschenkels. Bei langsamem Biegen des COP auf 140-150 ° fühlt die Hand das Auftreten einer vorderen Subluxation der Tibia, die durch weiteres Biegen eliminiert wird.

Pivotshift-Test kein Macintosh wird in einer ähnlichen Patientenposition durchgeführt. Eine Hand erzeugt die innere Rotation des Schienbeins und die andere - Valgusabweichung. Wenn ein positiver Test, der seitliche Teil der Gelenkfläche der Tibia (externes plateau) wird anterior verlagert, indem langsam den COP 30-40 ° in seine umgekehrten Vorspannung auftritt Biegen. Obwohl es, dass der Pivot-Shift-Test pathognomonische für die Unterlegenheit des vorderen Kreuzbandes betrachtet wird, könnte es negativ sein, wenn iliotibialnogo Trakts (ITT) volle Längs Ruptur des medialen oder lateralen Meniskus mit einer Versetzung seines Körpers (Ruptur des Typ „Griff Wucherungen“) beschädigt, ausgedrückt degenerativen Prozess in der lateralen Gelenk Hypertrophie Abteilung Tuberkel Eminentia intercondylaris der Tibia und andere.

Der aktive Lachmann-Test kann sowohl für die klinische Untersuchung als auch für die Röntgenuntersuchung verwendet werden. Wenn das vordere Kreuzband beschädigt ist, erreicht die vordere Verschiebung der Tibia 3-6 mm. Die Untersuchung erfolgt in der Rückenlage mit voll ausgestreckten Beinen. Eine Hand unter dem Oberschenkel studierten Gliedmaßen gelegt, mich am Knie in einem Winkel von 20 ° Biegen und Bürstengriff COP anderes Bein, so dass die Oberschenkel studierten Gliedmaßen auf dem Unterarm des Forschers legen. Ein anderer Pinsel wird auf die vordere Oberfläche des Knöchelgelenks des Patienten gelegt, seine Ferse wird gegen den Tisch gedrückt. Dann wird der Patient gebeten, den Quadrizepsmuskel des Oberschenkels zu dehnen und die Bewegung des Tuberculum tibiae anterior genau zu verfolgen. Wenn es um mehr als 3 mm verschoben ist, gilt das Symptom als positiv, was auf eine Schädigung des vorderen Kreuzbandes hinweist. Um den Zustand der medialen und lateralen Gelenkstabilisatoren zu bestimmen, kann ein ähnlicher Test mit der inneren und äußeren Rotation des Schienbeins durchgeführt werden.

Radiographie

Die Radiographie wird nach der Standardmethode in zwei Standardprojektionen sowie funktionellen Röntgenaufnahmen durchgeführt.

Bei der Beurteilung der Bilder werden die Position der Patella, der tibiofemorale Winkel, die Konvexität des lateralen Tibiaplateaus, die Konkavität der medialen dorsalen Fibula in Relation zum Tibiawinkel berücksichtigt.

Mit Röntgenaufnahmen können Sie den Gesamtzustand des Kniegelenks beurteilen, degenerative Veränderungen erkennen, den Knochenstatus, die Art und Position der Metallstrukturen, die Lage der Tunnel und deren Ausdehnung nach der operativen Behandlung bestimmen.

Von großer Bedeutung ist die Erfahrung des Arztes, da die Auswertung der Bilder eher subjektiv ist.

Seitliche Röntgenaufnahmen sollten bei 45 ° Flexion im Gelenk durchgeführt werden, um die Beziehung zwischen Tibia und Patella richtig beurteilen zu können. Um die Rotation der Tibia objektiv beurteilen zu können, ist es notwendig, den lateralen und medialen Kondylus der Tibia übereinander zu legen. Die Höhe der Patella wird ebenfalls beurteilt.

Eine unzureichende Extension ist in der lateralen Projektion leichter zu diagnostizieren, der Patient liegt mit einem durchstochenen Bein.

Um die Achse der Extremität zu bestimmen, sind zusätzliche Röntgenaufnahmen in einer direkten Projektion auf lange Kassetten in der stehenden Position des Patienten erforderlich, da Anomalien in der deformierenden Arthrose vorliegen. Die anatomische Achse der Extremität, definiert durch die longitudinale Ausrichtung des Oberschenkels zu der des Schienbeins, beträgt durchschnittlich 50-80 °. Dies ist der wichtigste Punkt im Rahmen der weiteren operativen Behandlung (Korrekturosteotomie, Endoprothetik, Endoprothetik).

Der Grad der Schienbeinverlagerung relativ zum Femur in anterior-posteriorer und medial-lateraler Richtung wird mittels funktioneller Röntgenaufnahmen mit Belastung bestimmt.

Bei der chronischen anterioren Instabilität der Kniepunkt charakteristischen Röntgenzeichen: Verengung der interkondylären Fossa des Gelenkspalts, das Vorhandensein von Randosteophyten an der Tibia, dem oberen und dem unteren Pol der Kniescheibe, anterioren Meniskus Vertiefungsnuten auf der lateralen Femurkondyle, Tuberkel Hypertrophie und zaostronnost interkondyläre Eminentia.

Die seitliche Röntgenaufnahme gibt oft den Grund für die Einschränkung der Mobilität an. Die laterale Röntgenaufnahme mit maximaler Extension kann eine ungenügende Extension anzeigen, während die Position des Tibiatunnels relativ zum Interkondylarbogen beurteilt wird, der wie eine lineare Kompaktion aussieht (Linie Blumensaat).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Computertomographie

CT gilt nicht als Routineforschung. CT wird bei Patienten mit unzureichenden Informationen in anderen Arten von Untersuchungen durchgeführt, insbesondere im Falle von Kompressionsfrakturen der Tibiakondylen.

Mit Hilfe der CT werden knöcherne und knorpelige Läsionen gut sichtbar gemacht. Mit dem CT ist es möglich, verschiedene dynamische Tests mit Flexion im Kniegelenk in verschiedenen Winkeln durchzuführen.

[21], [22], [23], [24], [25]

KT-1000

Um die anteroposteriore Verschiebung der Tibia zu messen, wird der KT-1000 Apparat verwendet.

Das CT-1000 ist ein Arthrometer, es besteht aus dem Meter der Front-zu-Rückseite-Verschiebung der Tibia relativ zum Femur und den Stützen für die unteren Drittel der Hüften und Füße. Das Gerät wird mit Hilfe von Klettbändern am Schienbein befestigt und das vorhandene Touchpad drückt die Patella an die Vorderseite des Femurs. In diesem Fall sollte der Fugenspalt mit der Linie am Gerät kombiniert werden. Die untere Extremität, die sich auf den Ständern befindet, ist am Kniegelenk innerhalb von 15-30 ° gebogen, um die vordere Schaftverschiebung zu messen, und um 70 °, um die posteriore Verschiebung der Tibia relativ zum Femur zu messen.

Zuerst wird das verletzte Kniegelenk getestet. Um die Vorbiasung der Tibia zu messen, zieht der Arzt den Griff im oberen Teil des Geräts und versucht, das Schulterblatt vor dem Touchpad auf der Patella zu halten. Zur gleichen Zeit Kraft von 6, 8 und 12 kg, die durch Tonsignale gesteuert wird. Beim Erscheinen jedes Tonsignals markiert der Arzt die Abweichung des Zeigers auf der Skala und registriert die Aussagen des Gerätes. Die Schienbeinverlagerung relativ zum Oberschenkel wird in Millimetern ausgedrückt. Ferner testet der Arzt die posteriore Verschiebung des Unterschenkels durch Beugung im Kniegelenk um einen Winkel von 70 ° und macht mittels des Handgriffs der Vorrichtung einen Versuch, das Schienbein nach hinten zu verlagern. Das Tonsignal, das auftritt, wenn der Pfeil abgelenkt wird, gibt das Ausmaß der posterioren Verschiebung der Tibia relativ zum Femur an.

Ähnliche Tests werden an einem gesunden Kniegelenk durchgeführt. Dann wird ein Vergleich und eine Subtraktion der entsprechenden Daten von den gesunden und beschädigten Kniegelenken durchgeführt. Dieser Unterschied zeigt die Höhe der vorderen Verschiebung der Tibia relativ zum Femur bei einer Belastung von 6, 8 und 12 kg.

Die Vorwärtsverschiebung wird bei einem Beugewinkel des Schienbeins von 30 ° bestimmt.

Wenn der Wertunterschied der vorderen Verschiebung bei 67N und 89N des betroffenen und gesunden Gelenks mehr als 2 mm beträgt, wird eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes vermutet.

Es gibt bestimmte Prinzipien der instrumentellen Tests in der Instabilität der COP. Es ist notwendig, die folgenden Parameter zu berücksichtigen: der Grad der Steifigkeit der Gliedmaßen Befestigungsriemen, Lagesensoren am Gelenke, eine vollständige Entspannung der Beinmuskulatur, Arthrometer Position in Bezug auf den Gelenkraum, den Grad der Drehung des Schienbeins, Fuß Masse Beugewinkel des Knies.

In der akuten Phase nach der Verletzung ist der Einsatz eines Arthrometers nicht ratsam, da die periartikulären Muskeln nicht vollständig entspannt werden können. Es ist notwendig, die Neutralposition des Schienbeins korrekt zu wählen, wobei die Innenrotation während der Vorwärtsverschiebung des Schienbeins berücksichtigt wird, während die Außenrotation am Außenschaft auftritt. Andernfalls ist die Menge der anteroposterioren Translation geringer als der wahre Wert. Um den maximalen Wert der abnormalen Schaftverschiebung zu erhalten, ist es auch notwendig, ihre freie Rotation zu erlauben.

Der Grad der Translation hängt von der Größe der angewandten Kraft, dem Punkt ihrer Anziehung und Richtung ab.

Die Verwendung von Fußbänken sollte die Schienbeindrehung nicht einschränken. Es ist notwendig, die Sensorsensoren zu lokalisieren, wobei streng auf die Gelenkspalte fokussiert wird, da die Messwerte bei distaler Verschiebung kleiner als der wahre Wert sind, wenn sie proximal sind, dann mehr.

Eine zwingende Voraussetzung für eine objektive Beurteilung ist die Fixierung der Patella im Sulcus intercondylaris. Dazu ist es notwendig, der Tibia einen Beugungswinkel im Gelenk von 25-30 ° zu geben. Bei kongenitalen und posttraumatischen Subluxationen der Patella wird der Flexionswinkel auf 40 ° erhöht. Bei der vorderen Instabilität beträgt der Beugewinkel im Gelenk 30 °, beim Rücken 90 °.

Zwei Audiosignale begleiten die Tests: der erste - mit einer Last von 67N, der zweite - bei 89N. Um die Ruptur des vorderen Kreuzbandes zu bestimmen, ist manchmal eine größere Kraft erforderlich.

Normalerweise beträgt der Unterschied zwischen den beiden Extremitäten beim Testen der anteroposterioren Verschiebung nicht mehr als 2 mm, was manchmal einen Wert von weniger als 3 mm an der Grenze der Normalen anzeigt.

Berücksichtigen Sie den Index der Vorwärtskompatibilität, dh die Differenz zwischen dem Offset bei 67N und 89N. Dieser Wert sollte normalerweise auch 2 mm nicht überschreiten.

Bei einer Verschiebung von mehr als 2 mm kann von einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes (vorderes Kreuzbandtransplantat) gesprochen werden.

Ich möchte auch bemerken, dass mit der Instabilität beider Kniegelenke oder Hypermobilität der Einsatz des CT-1000 Arthrometer unpraktisch ist.

Abschließend sollte gesagt werden, dass bei Verwendung dieses Arthrometers natürlich ein Element der Subjektivität von einer Reihe von Parametern abhängt, einschließlich des Forschers. Daher sollte die Untersuchung von Patienten (wenn möglich) von einem Arzt durchgeführt werden.

Mit Hilfe von KT-1000 kann nur die anteroposteriore Verschiebung der Tibia relativ zum Femur festgestellt werden, und es wird keine laterale Instabilität festgestellt.

Magnetresonanztomographie

Die MRT ist die informativste der nicht-invasiven Forschungsmethoden, die es ermöglicht, sowohl Knochen- als auch Weichteilstrukturen des Kniegelenks zu visualisieren.

Ein gesundes vorderes Kreuzband sollte auf allen Bildern weniger intensiv aussehen. Im Vergleich zum dichteren hinteren Kreuzband kann das vordere Kreuzband leicht inhomogen sein. In Verbindung mit ihrer schrägen Richtung bevorzugen viele schräge Koronarbilder. Wenn das vordere Kreuzband reißt, können Sie mit der MRT den Ort der Läsion visualisieren.

Das vordere Kreuzband ist während der Extension und Außenrotation der Tibia an den lateralen Abschnitten gut sichtbar. Das vordere Kreuzband ist heller als das hintere Kreuzband, die Fasern des vorderen Kreuzbandes sind verdreht. Die fehlende Kontinuität der Fasern oder ihre chaotische Orientierung zeigt den Bänderriss an.

Eine vollständige Ruptur des vorderen Kreuzbandes wird mehr durch indirekte Zeichen diagnostiziert: Tibiaverlagerung anterior, exzessive posteriore Neigung des hinteren Kreuzbandes, welliger Umriss des vorderen Kreuzbandes.

Ultraschalluntersuchung

Vorteile von Ultraschall - niedrige Kosten, Sicherheit, Geschwindigkeit, sehr informatives Bild von Weichteilen.

Ultraschall ermöglicht echogen Strukturen, die den Zustand des Kniegelenkes Weichgewebe, Knochen und Knorpeloberfläche zu untersuchen auch die Echogenität zu reduzieren Gewebsödeme, Flüssigkeitsansammlung in der Gelenkhöhle oder periartikulären Formationen bestimmen. Ultraschall wird verwendet, um Verletzungen von Kniegelenkmeniskus, Seitenbänder, Weichteilstrukturen, die das Kniegelenk umgeben, zu erkennen.

Arthroskopie

In der diagnostischen Arthroskopie verwenden die Autoren Standardansätze: anterolateral, anteromedial, lateral lateral der Patella.

Arthroskopische vordere Kreuzband Prüfung umfasst die Beurteilung des Aussehens des vorderen Kreuzbandes, die Integrität ihrer eigenen Synovialscheide Kordeln, orientierte Kollagenfasern nicht nur die tibiale Bandbefestigungspunkte, sondern auch von seiner Länge, insbesondere in der femoralen Insertionsstelle. Ist im Fall einer Beschädigung des vorderen Kreuzband während und Tibia-Befestigungsstelle mit einer Marge von Knochenfragment arthroskopischen Diagnose nicht schwierig, die Diagnose intrabursalen (vnutristvolovyh) frisch und chronische Verletzungen des vorderen Kreuzbandes ist sehr schwierig. Dies ist auf die Tatsache zurückzuführen, die von außen auf den ersten Blick, das vordere Kreuzband des Ganzen scheint: Synovium Ganzen Palpation des vorderen arthroskopischen Hakenstruktur Kreuzband zeigt das Vorhandensein von voller Dicke und Bändern weist der anteriore arthroskopischen Symptom „Schublade“ ausreichende Spannung Bandfasern. Jedoch ist eine genauere Untersuchung des Kapillarnetzwerk in den mittleren Teilen und femoralen Bänder- und Synovialmembran Dissektion ermöglicht Bandverletzung ligamentous Fasern und das Vorhandensein von Hämorrhagie oder Narbengewebe zu bestimmen. Eine sekundäre Funktion der alten intrasynovial beschädigte vorderen Kreuzband und synoviale Hypertrophie Fettgewebes am Femurteil des hinteren Kreuzbandes und der Walmdach des Inzisur (Symptom „tissue growth“).

Manchmal nur arthroskopitscheski ist es möglich, die folgenden Arten der Beschädigung des Vorderen Kreuzbandes zu reparieren:

• Schädigung des vorderen Kreuzbandes in der femoralen Befestigungsstelle mit und ohne Stumpfbildung;
• Intrasynoviale vordere Kreuzbandverletzung;
• Beschädigung des vorderen Kreuzbandes überall;
• in seltenen Fällen - Schädigung des vorderen Kreuzbandes im Bereich der interkondylären Elevation mit Ablösung des Knochenfragments.

[26], [27], [28]

Behandlung vordere Kreuzbandverletzung

Bei kompensierter Form der vorderen Instabilität des Kniegelenks besteht die Behandlung in der Ruhigstellung mit anschließender Wiederherstellung der Gelenkbeweglichkeit und der Funktionen aktiver Stabilisatoren (Muskeln).

Bei subkompensierten und dekompensierten Formen der anterioren Instabilität ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich, der darauf abzielt, die Integrität primär statischer Stabilisatoren wiederherzustellen. Die komplexe Behandlung schließt notwendigerweise eine funktionelle Behandlung ein, um aktive Stabilisatoren zu verstärken.

Es sollte auch, dass als Folge von medizinischen Eingriffen zu beachten, vor allem in Form anteromedialnom Instabilität Übergängen von einer kompensierten subcompensated Form, da dieser anatomische Bereich die größte Anzahl von sekundären Stabilisatoren hat, die günstig das Ergebnis der Behandlung beeinflusst.

Behandlung von Patienten mit anterioren Instabilität des Knies hängt von vielen Faktoren ab: Alter, Art der beruflichen Tätigkeit, das Niveau der sportlichen Ausbildung, begleitende intraartikuläre Schaden, den Grad der Instabilität, Risiko einer Periode erneute Verletzung ab dem Zeitpunkt der Verletzung. Zuallererst ist die plastische Wiederherstellung des vorderen Kreuzbandes während der Ruptur für professionelle Athleten angezeigt, insbesondere bei begleitenden Verletzungen anderer Strukturen des Kniegelenks. Auch die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes empfiehlt sich bei chronischer Instabilität des Kniegelenks.

Die Indikationen für die anterioren arthroskopischen statische Stabilisierung betrachteten primärer und rezidivierende Subcompensated und dekompensierter Formen und Typen anteromedialnoy (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZMZ) und anterolateralen (A2L1, A2L2, A2LZ, AZL1, AZL2, AZLZ) Instabilität, die Unfähigkeit Pathologie konservative Methoden zu kompensieren Behandlung.

Die Entscheidung über die plastische Wiederherstellung des vorderen Kreuzbandes bei Patienten, die älter als 50 Jahre sind, wird je nach Alter und Grad der körperlichen Aktivität des Patienten, dem Grad der deformierenden Arthrose, getroffen. Bei starker Einschränkung der körperlichen Aktivität aufgrund der Kniegelenksinstabilität wird ein plastisches vorderes Kreuzband empfohlen.

In jedem Einzelfall erfolgt die Entscheidung über die chirurgische Behandlung unter Berücksichtigung der individuellen Eigenschaften des Patienten.

Kontraindikationen für die statische Stabilisierung sind folgende Krankheiten und Zustände:

• Vorhandensein von Gonarthrose III-IV Grad;
• ausgeprägte Hypotrophie der Hüftmuskulatur;
• Kontraktur des Gelenks;
• Begriff nach der Verletzung mehr als 3 Tage und weniger als 3 Wochen;
• Infektionskrankheiten;
• Osteoporose;
• Thrombose der Gefäße der unteren Extremität.

In der Etappe der Bestimmung der Aussagen und der Gegenanzeigen zur operativen Behandlung der anterioren posttraumatischen Instabilität entsteht manchmal das Dilemma. Auf der einen Seite ist die Folgen der chronischen Instabilität (Oberschenkelmuskel Hypotrophie, Arthrosis deformans) sind Kontra statische Stabilisierung und Stabilisierung unter Verwendung von arthroskopischen Transplantate mit Knochenblöcken erhöht die Last auf Gelenkknorpel (als Folge davon - zu dem Fortschreiten der Arthrosis deformans) durchzuführen. Auf der anderen Seite bieten konservative Methoden keinen ausreichenden stabilisierenden Effekt, der auch zur Entstehung von deformierender Arthrose beiträgt.

Manchmal wird empfohlen, die Operation auf eine Erhöhung des Bewegungsvolumens im Kniegelenk zu verschieben, was 2-3 Wochen dauern kann. Der Aufschub der Operation in der akuten Phase führt zu einer Verringerung der Komplikationen während der Rehabilitationsmaßnahmen, die mit der Wiederherstellung des Bewegungsumfangs im Kniegelenk nach der chirurgischen Behandlung verbunden sind.

Die Wahl des Autotransplantats und die Methode der Fixierung

Zur Wiederherstellung des vorderen Kreuzbandes werden autologe Transplantate aus dem Ligamentum patellae, den Sehnen der semimembranösen und zarten Muskulatur, in seltenen Fällen die Achillessehne und die Quadrizepssehne verwendet. Das zentrale Drittel des Patellaligaments mit zwei Knochenblöcken bleibt das häufigste Autotransplantat für die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes bei Sportlern. Eine Quadrizepssehne mit einem einzelnen Knochenblock oder ohne einen Knochenblock wird zunehmend als Autotransplantat verwendet, um das vordere Kreuzband zu ersetzen. Das am häufigsten verwendete autologe Material für die Transplantation des vorderen Kreuzbandes im CITO ist das zentrale Drittel des Patellaligaments. Dieses Transplantat hat zwei Knochenblöcke (von der Patella und Tuberositas der Tibia), um eine primäre, zuverlässige, starre Fixierung zu liefern, die zur frühen Belastung beiträgt.

Die Vorteile eines autologen Transplantats aus einem Ligamentum patellae sind wie folgt.

• Normalerweise erlaubt die Breite des Ligamentum patellae ein Autotransplantat jeder gewünschten Breite und Dicke. Gewöhnlich hat das Transplantat eine Breite von 8-10 mm, aber manchmal, im Falle der nochmaligen Rekonstruktion, kann die notwendige Breite 12 mm erreichen.
• Das Patellapflaster ist immer als Automaterial erhältlich und hat kleinere anatomische Variationen. Dies ermöglicht jederzeit eine technische Probenahme des Automaterials.
• Knochenblöcke ermöglichen, dass das Transplantat zum Beispiel mit dazwischen liegenden Schrauben fest fixiert wird, indem es zwischen den Knochenblock und die Wand des Knochentunnels geschraubt wird. Diese Methode bietet eine sehr hohe Primärfixierung.

Die Verwendung eines autologen Transplantats aus den Sehnen der semitendinösen und zarten Muskeln, nach mehreren Autoren, erhöht die pathologische Außenrotation des Schaftes auf 12%. Der Erfolg der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes hängt wesentlich von der biologischen Remodellierung des Transplantats ab.

Im Zusammenhang mit der Entfernung der Bandstreifen mit Knochenblöcken von der Patella und Tuberositas der Tibia wird dieser Bereich schmerzhaft. Obwohl der Knochendefekt mit einem spongiösen Knochen verschlossen werden kann, ist es nicht immer möglich, den Defekt mit Weichteilgewebe adäquat zu bedecken, insbesondere wenn der primäre Schaden eine Narbenbildung um die Sehne hervorruft.

Da Knochenblock aus dem Tibiatuberkel entfernt, die für die Unterstützung auf dem Knie wichtig ist, einige Patienten (sporstmen Leute, Künstler und Geistliche al.) Können klagen über Schmerzen während der direkten Belastung auf dem Kniegelenk oder die Unfähigkeit, das Knie zu unterstützen. Es gibt Beobachtungen, wenn der Patient nicht über Instabilität des Kniegelenks und das Fehlen von Gliedmaßenfunktionen nach der Operation klagen, aber wegen dieser Komplikation ist er gezwungen, seine übliche berufliche Tätigkeit aufzugeben oder einzuschränken. Ein gutes Ergebnis basiert daher nicht nur auf Stabilität.

In der Klinik für Sport und Ballett Verletzungen CITO bevorzugen Autotransplantationen aus einem Ligamentum patellae mit zwei Knochenblöcke und Befestigung sie mit Interferenzschrauben.

Die vordere statische Stabilisierung des Kniegelenks mit einem freien Autotransplantat aus dem Ligamentum patellae erfolgt nach dem diagnostischen Arthroskop, um Ausmaß und Art der Intervention zu bestimmen.

Bei der ipsilateralen Extremität wird üblicherweise eine autologe Transplantatentnahme durchgeführt, um die kontralaterale Seite als unterstützend zu erhalten. Zuerst wird der Knochenblock von der Tuberositas tibiae und dann von der Patella entfernt. Einer der Knochenblöcke sollte massiv genug sein, um ihn im Femurstollen zu fixieren.

Um die Wahrscheinlichkeit einer Spaltung des Knochenblocks und der Menge an Schaden in der Spenderstelle zu verringern, werden die Knochenfragmente des trapezförmigen Autotransplantats entnommen; Ein solcher Knochenblock ist mit einer zusammendrückenden Zecke leichter zu handhaben, was dem Transplantat eine runde Form verleiht und das Risiko eines Patellafrakturs verringert.

Ein solches Autotransplantat ist einfacher in den intraostalen Tunneln zu installieren. Das Autotransplantat wird zuerst von der Tuberositas tibiae und dann von der Patella abgeschnitten.

Mit Hilfe arthroskopischer Klammern werden die Knochenblöcke in einer abgerundeten Form befestigt

Gleichzeitig mit der Vorbereitung des Autotransplantats wird die optimale (isometrische) Position des Tibiatunnels bestimmt. Dazu wird ein spezielles stereoskopisches System verwendet (der Winkel des stereoskopischen Systems beträgt 5,5 °). Der Tunnel ist zentriert und konzentriert sich auf den verbleibenden tibialen Teil des vorderen Kreuzbandes, und in seiner Abwesenheit - auf dem Bereich zwischen den Tuberkeln der Interkondylenhöhe oder 1-2 mm hinter ihnen.

Sein Durchmesser variiert in Abhängigkeit von der Größe des Autotransplantats (es sollte 1 mm größer als der Durchmesser des Transplantats sein). In der Folge wird der angegebene Durchmesser des Bohrers durch den intraossären Tunnel gebildet (streng an der Speiche, sonst wird eine Verlängerung des Kanals erfolgen). Das Gelenk wird reichlich gewaschen, um Knochenspäne zu entfernen. Mit der arthroskopischen Raspel werden die Ränder des Tibiakanals geglättet.

Im nächsten Schritt wird mit dem Bohrer ein femoraler Insertionspunkt am äußeren Kondylus der Hüfte (5-7 mm vom Hinterrand) für das rechte Kniegelenk nach 11 Stunden bestimmt. Wenn Revisionen rekonstruiert werden, wird in der Regel ein "alter" Kanal mit geringfügigen Variationen seiner Position verwendet. Mit dem kanülierten Bohrer wird der Femurkanal gebohrt, seine Tiefe sollte 3 cm nicht überschreiten.Nach Fertigstellung des Kanals werden die Ränder des Femurkanals mit einer arthroskopischen Raspel behandelt.

In einigen Fällen wird Plastizität der interkondylären Kerbe erzeugt (gotischer Bogen, interkondyläre Schrottrampe).

Vor dem Autograft in den Knochentunneln aus der Gelenkhöhle werden alle knochenknorpeligen Fragmente mit Hilfe von arthroskopischer Klemmung und gründlicher Spülung des Gelenkes entfernt.

Das genähte Transplantat wird in den intraostealen Tunneln durchgeführt und im Femurstollen durch eine Interferenzschraube fixiert.

Nach dem Fixieren des femoralen Endes des Transplantats wird das Gelenk mit Antiseptika gewaschen, um eitrige Komplikationen zu verhindern.

Dann ist die operierte untere Extremität völlig ungebeugt und führt eine Fixierung im Tibiakanal, notwendigerweise mit voller Ausdehnung des Kniegelenks, durch. Filaments entlang der Kanalachse gespannt wird das Arthroskop in das untere tibialen Portal eingeführt über Speichen einen Punkt, und die Richtung der Schraubbefestigung (wenn die Knochen in diesem Bereich fest, verabreicht Metchik) definieren. Beim Einschrauben der Schraube folgen Position und Spannung der Gewindegänge der Verschiebung des Knochenblocks, so dass dieser nicht aus dem Kanal in die Gelenkhöhle gedrückt wird. In der nächsten Stufe über das Arthroskop visualisiert, ohne zu sprechen, wenn Knochenblock in einem Gelenk aufgrund seiner Verschiebung entlang der Achse des Kanals beim Einschrauben der Schraube (und somit eine bessere Nutzung samonatyagivayuschy Schraube), dann über das Arthroskop beurteilen den Grad Abutment Knochenblock an der Wand des Knochentunnels, Schrauben verwirbelt dann vollständig.

Wenn die ursprüngliche Länge des autologen Transplantats mit Knochenblöcken 10 cm überschreitet, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass der Knochenblock aus dem Tibiakanal nach außen vorsteht.

Um postoperative Schmerzen im Patellofemoralgelenk nach Fixierung zu vermeiden, wird der überstehende Teil des Knochenblocks gebohrt.

Vor dem Schließen mit weichem Gewebe mit Hilfe von Raspel glatte akut vorstehende Knochenränder und Ecken, und dann weiches Gewebe zu nähen.

Als nächstes den Bereich der Tibia-Schraube sorgfältig auf Blutungen untersuchen, falls erforderlich, eine gründliche Blutstillung mit Hilfe der Koagulation durchführen.

Kontroll-Röntgenaufnahmen in zwei Projektionen werden direkt im Operationssaal durchgeführt.

Wunden werden Schicht für Stück fest genäht, empfehlen nicht, Drainage zu installieren, da es das Tor zur Infektion wird; wenn nötig (Auftreten von Erguss im Gelenk) am nächsten Tag, punktieren Sie das Gelenk.

Auf der operierten Gliedmaße legen Sie posleoperazionnyj die Klammer mit dem Verschluss 0-180 ° fest.

Nach der Operation wird ein kaltes System auf das Gelenk angewendet, das die Anzahl von Komplikationen wie paraartikuläres Ödem und Erguss im Gelenk signifikant reduziert.

Zum ersten Mal in Russland wurde in Russland bei CITO eine universellere Methode zur Fixierung von Autotransplantaten mit Polyaminosäurestiften aus dem Rigidfix-System und der Mi-La-Gro Interjektionsschraube der letzten Generation für Transplantate mit Knochenblöcken eingeführt. Die Vielseitigkeit des Verfahrens liegt in seiner Anwendung auf Weichteiltransplantate und Transplantate mit Knochenblöcken. Vorteile des Verfahrens sind das Fehlen der Gefahr einer Beschädigung des Weichteilgewebes des Autotransplantats mit Knochenblöcken zum Zeitpunkt der Fixierung, eine starre Fixierung, keine Probleme mit dem Entfernen von Fixierstiften aufgrund ihrer Resorption. Die Steifigkeit der Primärfixation und der feste Sitz der Knochentransplantatblöcke wird durch das Anschwellen der Stifte und die daraus resultierende Kompression erreicht.