Röntgenzeichen einer Nierenerkrankung

Die Taktik der radiologischen Untersuchung, d. h. die Auswahl der radiologischen Methoden und die Reihenfolge ihrer Anwendung, wird unter Berücksichtigung der Anamnese und der klinischen Daten entwickelt. Bis zu einem gewissen Grad ist sie standardisiert, da der Arzt in den meisten Fällen mit typischen klinischen Syndromen zu tun hat: Schmerzen im Nierenbereich, Makrohämaturie, Störungen beim Wasserlassen usw. Dieser Umstand rechtfertigt die Verwendung typischer Schemata zur Untersuchung von Patienten, und solche Schemata sind unten aufgeführt. Die Verantwortung des Arztes umfasst jedoch eine sorgfältige Analyse der Merkmale des Krankheitsverlaufs bei einem bestimmten Patienten und die Vornahme der notwendigen Anpassungen der allgemeinen Schemata.

Nierenkolik

Der Zustand des Patienten ist ernst. Er leidet unter krampfartigen Schmerzen im Nierenbereich, die oft in den Unterbauch und den Beckenbereich ausstrahlen. Das Schmerzsyndrom geht oft mit Übelkeit oder Erbrechen sowie einer Darmparese einher. Gelegentlich kommt es zu häufigem Wasserlassen. Dem Patienten werden thermische Verfahren und Schmerzmittel verschrieben. Der behandelnde Arzt – Urologe oder Chirurg – legt die Indikationen für die radiologische Untersuchung und den Zeitpunkt ihrer Durchführung fest.

Nierenkoliken entstehen durch eine Überdehnung des Nierenbeckens aufgrund einer Behinderung des Harnabflusses, die durch eine Blockade oder Kompression der oberen Harnwege verursacht werden kann. In den meisten Fällen ist ein Stein die Ursache der Blockade, aber auch ein Blutgerinnsel oder Schleim können die Ursache sein. Eine Kompression des Harnleiters kann durch einen Tumor verursacht werden. Die in solchen Fällen angewandte Untersuchungstaktik ist in der Abbildung dargestellt.

Die Untersuchung eines Patienten mit Nierenkolik sollte mit einer Sonographie beginnen. Eine Kolik ist durch eine Erweiterung des Nierenbeckens auf der Seite der Schmerzattacke gekennzeichnet. Ein Stein findet sich normalerweise im Nierenbecken oder Harnleiter. Im Nierenbecken ist es einfacher, einen Stein zu erkennen. Konkremente, die größer als 0,5 cm sind, werden als echopositive Gebilde mit klaren Konturen dargestellt. Hinter dem Stein ist ein akustischer Schatten zu erkennen. Steine, die kleiner als 0,5 cm sind, verursachen keinen solchen Schatten und sind schwer von Schleim oder eitrigen Massen zu unterscheiden. In einer solchen Situation hilft eine wiederholte Sonographie. Es ist schwierig, einen Stein im Harnleiter zu diagnostizieren. Normalerweise ist dies nur möglich, wenn er im Beckenabschnitt des Harnleiters innerhalb von 4–5 cm von seiner Mündung lokalisiert ist.

Bei unklaren Sonographieergebnissen wird eine allgemeine Röntgenaufnahme der Nieren und Harnwege durchgeführt. Die meisten Nierensteine bestehen aus anorganischen Salzen – Oxalaten oder Phosphaten, die Röntgenstrahlen stark absorbieren und auf den Bildern einen erkennbaren Schatten erzeugen. Durch die Analyse des Röntgenbildes werden Anzahl, Lage, Form, Größe und Struktur der Steine bestimmt. In 2–3 % der Fälle bestehen Nierensteine hauptsächlich aus Eiweißstoffen – Fibrin, Amyloid, Cystin, Xanthin und Bakterien. Sie absorbieren Strahlung schlecht und sind auf Röntgenbildern nicht sichtbar.

Die Größe von Harnsteinen kann variieren. Ein großer Stein wiederholt manchmal die Form der Kelche und des Beckens und ähnelt Korallen („Korallenstein“). Kleine Steine haben eine runde, polygonale, eiförmige oder unregelmäßige Form. In der Blase nimmt der Stein allmählich eine Kugelform an. Es ist wichtig, Harnsteine nicht mit Steinen und Versteinerungen anderer Art zu verwechseln – mit Gallensteinen, verkalkten kleinen Zysten, Lymphknoten in der Bauchhöhle usw. Beim Nachweis von Venensteinen (Phleboliten) im Becken treten häufig Zweifel auf. Es ist zu berücksichtigen, dass sie eine regelmäßige Kugelform, geringe Größe, ein transparentes Zentrum und eine klare konzentrische Struktur haben und sich hauptsächlich in den unteren seitlichen Teilen des Beckens befinden.

Der nächste Schritt bei der Untersuchung eines Patienten mit Nierenkolik ist die Urographie. Sie bestätigt das Vorhandensein eines Steins im Harntrakt und spezifiziert dessen Lage. Gleichzeitig ermöglicht die Urographie die Beurteilung des anatomischen Zustands der Nieren, der Beckenform, des Ausdehnungsgrades der Kelche, des Beckens und des Harnleiters.

Bei röntgennegativen Steinen zeigen Urogramme einen Füllungsdefekt der Harnwege mit klaren Konturen. Bei stark eingeschränktem Harnabfluss zeigen Urogramme manchmal eine vergrößerte Niere mit verstärktem nephrographischen Effekt ohne Kontrastierung des Nierenbeckens und der Nierenkelche – die sogenannte große weiße Niere. Ein solches Urogramm zeigt, dass die Nierenfunktion erhalten ist. Bei Funktionsverlust vergrößert sich der Nierenschatten während der Urographie nicht.

Die Renographie ist von großer Bedeutung für die Bestimmung des Funktionszustands der Nieren und insbesondere für die Beurteilung ihrer Reservekapazität. Auf der Seite der betroffenen Niere weist die renographische Kurve einen stetig ansteigenden Charakter auf – eine obstruktive Kurve. Je steiler der Kurvenanstieg, desto besser bleibt die Nierenfunktion erhalten. Um eine obstruktive Uropathie von einer funktionellen (dilatatorischen) Uropathie zu unterscheiden, wird in der Renographie der oben beschriebene Test mit der Gabe eines Diuretikums verwendet.

Bei der Planung einer Operation – der chirurgischen Entfernung eines Verschlusses – ist eine Nierenangiographie ratsam. Diese Methode ermöglicht die Untersuchung der Gefäßarchitektur, die für die Nierenresektion, die Nephrotomie, wichtig ist. Ist die Nierenarterie um mehr als 50 % ihres normalen Durchmessers verengt, ist der Verlust der Nierenfunktion in der Regel irreversibel.

Strahlenstudien werden häufig eingesetzt, um die Wirksamkeit verschiedener Eingriffe an den Nieren zu überwachen. In den letzten Jahren wurde eine Methode zur Zerkleinerung von Steinen im Körper entwickelt – die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie.

Ultraschall- und Röntgenaufnahmen helfen, die Ergebnisse des Eingriffs zu beurteilen und mögliche Komplikationen, insbesondere intrarenale Hämatome, zu erkennen. Bei der chirurgischen Entfernung von Steinen ist die Ultraschalllokalisierung direkt auf dem Operationstisch hilfreich.

Eine Obstruktion oder Kompression der oberen Harnwege führt zu einer Erweiterung des Nierenbeckens. Zunächst vergrößert sich das Nierenbecken (Pyelektase), dann dehnen sich die Kelche aus (Hydronephrose), aber auch eine isolierte Ausdehnung eines oder mehrerer Kelche ist möglich. Wird die Ursache der Harnabflussstörung nicht beseitigt, kommt es zu einer anhaltenden und zunehmenden Ausdehnung des gesamten Nierenbeckens, die schließlich zur Atrophie des Nierenparenchyms führt. Dieser Zustand wird als hydronephrotische Transformation oder Hydronephrose bezeichnet.

Die hydronephrotische Transformation der Niere wird mittels Bestrahlungsmethoden - Sonographie, Urographie, Szintigraphie - festgestellt. Anzeichen einer Hydronephrose sind eine vergrößerte Niere, eine Ausdehnung des Kelch-Becken-Komplexes bis hin zu seiner Umwandlung in eine große Höhle mit glatter oder gewellter Innenfläche, eine Atrophie des Nierenparenchyms, eine starke Abnahme oder ein Verlust der Nierenfunktion.

Die Ursache einer Hydronephrose ist meist ein Harnleiterblock. Wird dieser nicht gefunden, ist eine Angiographie erforderlich, um andere Ursachen auszuschließen, vor allem eine akzessorische Nierenarterie, die den Harnleiter komprimiert.

Nieren- und Blasentrauma und Makrohämaturie

Nierenverletzungen gehen häufig mit Verletzungen benachbarter Organe und Knochen einher. Daher empfiehlt es sich, die Untersuchung des Verletzten mit einer allgemeinen Durchleuchtung und Röntgenaufnahme zu beginnen, um den Zustand von Lunge, Zwerchfell, Wirbelsäule, Rippen und Bauchorganen zu bestimmen. Isolierte Nierenverletzungen umfassen eine Prellung mit Bildung eines subkapsulären Hämatoms, eine Verletzung der Integrität des Kelch-Becken-Systems, einen Riss der Nierenkapsel mit Bildung eines retroperitonealen Hämatoms sowie eine Quetschung oder einen Ausriss der Niere.

Ein subkapsuläres Hämatom der Niere zeigt sich auf einem Übersichtsröntgenbild durch eine Vergrößerung des Organschattens. Ein Sonogramm ermöglicht die Erkennung eines Hämatoms sowie die Beurteilung seiner Lage und Größe. Bei einer relativ leichten Nierenschädigung ist neben Übersichtsaufnahmen eine intravenöse Urographie die primäre Untersuchung. Sie ermöglicht vor allem die Bestimmung des Funktionsstörungsgrades der geschädigten Niere. Auf Urogrammen lassen sich volumetrische Formationen (Hämatom) und Harnverluste erkennen, die auf eine Nierenbeckenruptur hinweisen.

Die aussagekräftigste Methode zur Untersuchung von Patienten mit Nierenverletzungen ist jedoch nach wie vor die Computertomographie. Sie ermöglicht die Beurteilung des Zustands aller Bauchorgane und die Erkennung eines perirenalen Hämatoms, eines Nierenkapselrisses, einer Faszienverletzung und einer Blutansammlung in der Bauchhöhle. Ein Nierenriss mit Austritt von Blut und Urin in das perirenale Gewebe führt zum Verschwinden des Nierenschattens im Röntgenbild und der Kontur des großen Lendenmuskels auf der betroffenen Seite. Metallische Fremdkörper sind im Röntgenbild deutlich sichtbar.

Wenn der Zustand der Kelche und des Beckens anhand der Ergebnisse von Sonographie und Tomographie nicht bestimmt werden kann, wird eine Urographie durchgeführt. Wenn die Kelche und das Becken intakt sind, sind ihre Konturen glatt. Im Falle einer Ruptur der Becken- oder Kelchwand werden Kontrastmittelansammlungen außerhalb derer, in der Dicke des Nierengewebes, sowie eine Deformation des Kelch-Becken-Komplexes beobachtet. Darüber hinaus wird eine schwache und späte Kontrastmittelfreisetzung festgestellt. Bei Verdacht auf eine Schädigung des ureteropelvinen Übergangs ist eine Kombination aus CT und Urographie besonders wertvoll. Sie ermöglichen es, eine vollständige Ruptur des Harnleiters von einer Ruptur zu unterscheiden. In diesem Fall ist es möglich, eine Ureterstentierung durchzuführen und uns somit auf eine konservative Therapie zu beschränken.

Bei Makrohämaturie und fragwürdigen Ergebnissen der Urographie und CT ist eine Angiographie angezeigt, die direkte Anzeichen einer Gefäßschädigung und einer Kontrastmittelextravasation bei Gefäßruptur aufzeigt. Der Schadensbereich kann im Nephrogramm abgeklärt werden.

Bei einem Blasentrauma spielt die Röntgenuntersuchung die führende Rolle. Allgemeine Bilder des Beckens sind besonders bei extraperitonealen Blasenrupturen wichtig, da diese meist mit Beckenknochenfrakturen einhergehen. Von größter Bedeutung ist jedoch die künstliche Kontrastmittelgabe der Blase – die Zystographie. 350–400 ml Kontrastmittel werden über einen Katheter in die Blase eingeführt. Bei einer intraperitonealen Ruptur fließt das Kontrastmittel in die Seitenkanäle der Bauchhöhle und verändert seine Position, wenn sich die Körperlage des Patienten ändert. Bei einer extraperitonealen Ruptur gelangt das Kontrastmittel typischerweise in das perivesikale Gewebe, wo es vor und an den Seiten der Blase unförmige Ansammlungen bildet. Becken- und Dammtraumata können mit einer Harnröhrenruptur einhergehen.

Eine direkte Methode, diese Schädigung schnell und zuverlässig zu erkennen und den Rissort zu bestimmen, ist die Urethrographie. Dabei wird ein Kontrastmittel durch die äußere Öffnung der Harnröhre eingebracht, gelangt zur Rissstelle und bildet dort ein Leck im paraurethralen Gewebe.

Entzündliche Nierenerkrankungen

Bei der Pyelonephritis handelt es sich um einen unspezifischen Entzündungsprozess mit überwiegender Schädigung des interstitiellen Gewebes der Niere und ihres Kelch-Nieren-Systems. Röntgen- und Ultraschalluntersuchungen zeigen eine leichte Vergrößerung der betroffenen Niere.

Computertomogramme können eine Verdickung der Nierenfaszie und eine Ansammlung von Exsudat im perirenalen Raum erkennen. Die dynamische Szintigraphie zeigt fast immer eine Abnahme der Ausscheidungsrate des Radiopharmakons, d. h. eine Abnahme der Steilheit des Abfalls im dritten Segment der Renogrammkurve. Später werden eine Abflachung des renographischen Peaks und eine Dehnung des ersten und zweiten Segments festgestellt.

Bei Patienten mit Pyelonephritis wird eine Urographie durchgeführt. Das Kontrastmittel wird von der betroffenen Niere meist schwach und langsam ausgeschieden. Zunächst ist eine kaum wahrnehmbare Deformation der Kelche erkennbar. Anschließend wird ihre Ausdehnung (Hydronephrose) beobachtet. Auch eine Erweiterung des Nierenbeckens tritt auf. Eine Ausdehnung von mehr als 2–3 cm deutet auf eine Pyelektase hin. Im Gegensatz zu Pyelektase und Hydronephrose werden jedoch die Umrisse der Kelche und des Beckens ungleichmäßig, wenn der Harnleiter oder das Becken durch einen Stein blockiert sind. Der Prozess kann bis zur Pyonephrose-Phase fortschreiten. Auf den ersten Blick ähnelt das urographische Bild dem einer hydronephrotischen Deformation der Niere, doch auch hier sind die erodierten Konturen der entstehenden Hohlräume das charakteristische Merkmal.

Eine Pyelonephritis kann durch die Entwicklung eines Abszesses, Karbunkels oder einer Paranephritis kompliziert werden. Mittels Sonographie und Angiographie lässt sich die Abszess- oder Karbunkelhöhle direkt identifizieren. Die Konturen der Höhle sind zunächst uneben, mit Fragmenten nekrotischen Gewebes im Lumen und einer Zone verdichteten Gewebes darum herum. Bei einer Paranephritis findet sich ein Infiltrat im perirenalen Raum. Es ist zu beachten, dass es sich bei der oberen posterioren Paranephritis tatsächlich um einen subdiaphragmatischen Abszess handelt. Daher können Fluoroskopie und Röntgen der Lunge Deformationen und eingeschränkte Beweglichkeit des Zwerchfells auf der betroffenen Seite, verschwommene Konturen, das Auftreten kleiner Atelektasen und Infiltrationsherde an der Lungenbasis sowie Flüssigkeit in der Pleurahöhle zeigen. Auf einer allgemeinen Röntgenaufnahme der Bauchorgane verschwindet der Umriss des großen Lendenmuskels.

Unter den nephrologischen Erkrankungen ist die Glomerulonephritis von größter Bedeutung; andere diffuse Läsionen des Nierenparenchyms sind seltener: Kortikalisnekrose, noduläre Periarteriitis, systemischer Lupus erythematodes usw. Die primäre Untersuchungsmethode für Läsionen dieser Art ist die Sonographie. Sie ermöglicht es, Veränderungen der Nierengröße (Zunahme oder Abnahme), Ausdehnung und Verdichtung der Kortikalisschicht zu erkennen. In der Regel ist die Läsion bilateral, relativ symmetrisch und es werden keine Anzeichen einer Hydronephrose festgestellt, die für eine Pyelonephritis so charakteristisch sind. Andere Methoden der Strahlenuntersuchung bei Nierenläsionen dieser Gruppe sind von geringer Bedeutung. Eine Ausnahme bildet die Renographie. In diesem Fall ist Folgendes zu beachten: Da die Glomerulonephritis hauptsächlich die Glomeruli betrifft, sollte die Untersuchung mit ^99m Tc-DTPA durchgeführt werden, das von den Glomeruli sezerniert wird, während bei der Pyelonephritis Hippuran und ^99m Tc-MAG-3 bevorzugt werden, die hauptsächlich vom Tubulusepithel sezerniert werden. Bei Patienten mit Glomerulonephritis flacht die Renogrammkurve mit zunehmender Schwere der Nierenschädigung allmählich ab.

Chronische Pyelonephritis, Glomerulonephritis, langfristige arterielle Hypertonie und Arteriosklerose der Nierenarterie führen zu Nephrosklerose – dem Ersatz des Nierenparenchyms durch Bindegewebe. Die Niere verkleinert sich, schrumpft, ihre Oberfläche wird uneben, ihre Funktion nimmt stark ab. Die Nierenreduktion wird durch Röntgenaufnahmen, Urogramme und Sonogramme dokumentiert. Die CT zeigt, dass die Reduktion hauptsächlich durch das Nierenparenchym bedingt ist. Die Radionukliduntersuchung zeigt eine Abnahme des renalen Plasmaflusses. Im Renogramm ist eine abgeflachte, nahezu horizontale Linie erkennbar. Die Angiographie zeigt ein Bild einer verminderten Nierendurchblutung mit einer Reduktion der kleinen arteriellen Nierengefäße (das „verbrannte Baum“-Bild).

Somit reduziert sich die Taktik der radiologischen Untersuchung bei diffusen Nierenläsionen auf eine Kombination aus Radionukliduntersuchung der Nierenfunktion mit Sonographie oder CT. Urographie und Angiographie werden als zusätzliche Untersuchungen durchgeführt, um den Zustand des Kelch-Becken-Komplexes und der Nierengefäße zu klären.

Zu den spezifischen entzündlichen Läsionen gehört die Nierentuberkulose. Während der Phase der Neubesiedlung der Niere mit tuberkulösen Granulomen sind Bestrahlungsmethoden nicht zielführend; lediglich eine Nierenfunktionsstörung kann während der Renographie festgestellt werden. Später treten fibröse Veränderungen und Hohlräume im Nierenparenchym auf. Auf Sonographien ähnelt die Höhle einer Nierenzyste, doch ihr Inhalt ist heterogen und das umgebende Gewebe verdichtet. Wenn die Entzündung auf das Kelch-Becken-System übergreift, kommt es zu Ungleichmäßigkeiten in den Kelchkonturen. Später kommt es zu narbigen Deformationen der Kelche und des Beckens. Sind die Veränderungen während der Urographie unklar, sollte eine retrograde Pyelographie durchgeführt werden. Das Kontrastmittel aus den Kelchen dringt in die Höhlen im Nierengewebe ein. Eine Schädigung der Harnleiter führt zu Ungleichmäßigkeiten in deren Konturen und Verkürzung. Hat sich der Prozess auf die Blase ausgebreitet, verändert sich auch deren Bild: Es kommt zu Asymmetrie, Verkleinerung und einem Rückfluss des Kontrastmittels in den Harnleiter (vesikoureteraler Reflux).

Das Volumen und die Lokalisation tuberkulöser Läsionen in der Niere lassen sich am besten durch die CT bestimmen. Die Arteriographie ist bei der Planung chirurgischer Eingriffe sehr hilfreich. In der arteriellen Phase werden Deformationen kleiner Arterien, deren Rupturen und ungleichmäßige Konturen erkannt. Das Nephrogramm zeigt deutlich funktionslose Bereiche. Um sich ein Bild von der Art der Nierenvaskularisierung zu machen, wird heute zunehmend Power-Doppler-Mapping anstelle der Angiographie eingesetzt, obwohl der Arzt bei der CT mit Verstärkung ähnliche Daten erhält.

Nephrogene arterielle Hypertonie

Eine deutliche und leicht erkennbare Manifestation dieses Syndroms ist Bluthochdruck. Er ist hartnäckig und spricht nicht auf die Behandlung an, bis die Ursache des Bluthochdrucks beseitigt ist. Dafür kann es zwei Gründe geben. Der erste ist eine Verletzung des arteriellen Blutflusses zum Organ. Dies kann durch eine Verengung der Nierenarterie aufgrund von fibromuskulärer Dysplasie, Arteriosklerose, Thrombose, Nephroptose-Knick oder Aneurysma verursacht werden. Diese Form der nephrogenen Hypertonie wird als vasorenal oder renovaskulär bezeichnet. Der zweite Grund ist eine Verletzung des intrarenalen Blutflusses bei Glomerulonephritis oder chronischer Pyelonephritis. Diese Form der Erkrankung wird als parenchymatös bezeichnet.

Grundlage für die Durchführung einer radiologischen Untersuchung sind eine hohe arterielle Hypertonie, die medikamentös nicht behandelbar ist (diastolischer Druck über 110 mmHg), ein junges Alter und positive pharmakologische Tests mit Captopril. Die Vorgehensweise bei der radiologischen Untersuchung ist im Folgenden allgemein dargestellt.

Die Duplexsonographie ermöglicht die Bestimmung von Lage und Größe der Nieren, die Untersuchung des Pulsierens ihrer Arterien und Venen sowie die Erkennung von Läsionen (Zysten, Tumoren, Narben usw.). Die Renographie ermöglicht eine Untersuchung des Blutflusses in den Nieren und eine vergleichende Beurteilung der Funktion der Glomeruli und Tubuli der rechten und linken Niere. Es ist auch an die Möglichkeit eines Renin-sezernierenden Tumors (Phäochromozytom) zu denken. Dieser wird mittels Sonographie, AGG und MRT erkannt.

Die Nierenarteriographie spiegelt Läsionen der Nierenarterie am deutlichsten wider – ihre Verengung, Knickung und Aneurysma. Die Arteriographie ist bei der Planung chirurgischer, einschließlich radiologisch-interventioneller Eingriffe, obligatorisch. Sie wird hauptsächlich mittels DSA durchgeführt. Dank des venösen Zugangs kann diese Untersuchung auch ambulant durchgeführt werden. Nach therapeutischen Eingriffen an der Nierenarterie (transluminale Angioplastie) kommt die DSA zum Einsatz.

In den letzten Jahren hat sich die Ultraschalluntersuchung des Nierenblutflusses mithilfe der Power-Doppler-Mapping-Methode rasant entwickelt und wird erfolgreich bei der Untersuchung von Patienten mit vasorenaler Hypertonie eingesetzt, wodurch in einigen Fällen auf eine invasive Untersuchung wie die Röntgenangiographie verzichtet werden kann. Die in mehreren Projektionen durchgeführte MR-Angiographie, insbesondere unter Einsatz von Paramagnetik und dreidimensionaler Bildrekonstruktion, ermöglicht eine präzise Bestimmung der Verengung der Nierenarterie in den ersten 3 cm ab ihrer Mündung und die Beurteilung des Gefäßverschlussgrades. Es ist jedoch schwierig, den Zustand weiter distal gelegener Arterienabschnitte anhand der Ergebnisse der MRA zu beurteilen.

Tumoren und Zysten der Nieren, der Blase, der Prostata

Eine volumetrische Formation in Niere, Blase oder Prostata ist eines der am häufigsten festgestellten Schädigungssyndrome dieser Organe. Zysten und Tumoren können sich lange Zeit latent entwickeln, ohne ausgeprägte klinische Symptome zu verursachen. Laboruntersuchungen von Blut und Urin sind aufgrund ihrer Unspezifität und Heterogenität der Ergebnisse von relativ geringer Bedeutung. Es ist nicht verwunderlich, dass Bestrahlungsmethoden die entscheidende Rolle bei der Identifizierung und Feststellung des volumetrischen Prozesses spielen.

Die wichtigsten Methoden der radiologischen Diagnostik bei Patienten mit Verdacht auf raumfordernde Läsionen sind Sonographie und CT. Erstere ist einfacher, kostengünstiger und zugänglicher, letztere genauer. Zusätzliche Daten können mittels MRT, Doppler-Mapping und Szintigraphie gewonnen werden. Eine Angiographie kann bei der Planung chirurgischer Eingriffe an der Niere hilfreich sein. Sie wird auch als erster Schritt der intravaskulären Untersuchung bei der Nierenarterienembolisation vor einer Nephrektomie eingesetzt.

Auf Sonogrammen erscheint eine solitäre Zyste als rundliche, echonegative Formation ohne innere Echostrukturen. Diese Formation ist scharf abgegrenzt und weist glatte Konturen auf. Nur selten, bei Blutungen in die Zystenhöhle, können darin filigrane Strukturformationen gefunden werden. Eine große Zyste oder eine Zyste in der Nähe des Nierensinus kann zu Deformationen der Kelche oder des Beckens führen. Eine peripelvine Zyste ähnelt manchmal einem erweiterten Becken, in diesem Fall ist jedoch am Übergang des Beckens zum Harnleiter ein Riss in der Kontur sichtbar. Eine Retentionszyste und ein Echinococcus sind in manchen Fällen nicht zu unterscheiden. Innere Echostrukturen und Verkalkung in der Bindegewebskapsel weisen auf eine parasitäre Zyste hin. Die Zyste ist als homogene, rundliche Formation mit relativ geringer Dichte und glatten, scharfen Konturen erkennbar. Die Lokalisation der Zyste ist im Parenchym, unter der Kapsel, in der Nähe des Beckens, möglich. Eine parapelvine Zyste befindet sich im Nierenhilus und wächst meist nach außen. Parasitäre Zysten haben eine sichtbare Kapsel. Die CT wird wie Ultraschall zur Punktion von Zysten und Nierentumoren eingesetzt.

Urogramme zeigen hauptsächlich indirekte Symptome einer Zyste: Verschiebung, Kompression, Deformation der Beckenpfannen und des Beckens, manchmal Amputation der Pfanne. Eine Zyste kann eine halbkreisförmige Vertiefung an der Beckenwand verursachen und zu einer Verlängerung der Pfannen führen, die sich scheinbar um das Neoplasma biegen. In der nephrographischen Phase können lineare Tomogramme eine Zyste als abgerundeten Defekt im Kontrast des Parenchyms darstellen. Die Möglichkeiten der Radionuklidforschung in der Diagnostik zystischer Erkrankungen sind begrenzt. Nur relativ große Zysten, größer als 2–3 cm, werden auf Nierenszintigrammen visualisiert.

Die Untersuchungstaktik bei Patienten mit Nierentumoren unterscheidet sich zunächst nicht von der bei Zysten. Im ersten Stadium empfiehlt sich eine Sonographie. Die Auflösung ist recht hoch: Ein 2 cm großer Tumorknoten wird erkannt. Er hebt sich vom allgemeinen Hintergrund als runde oder ovale Formation mit unregelmäßiger Form und ungleichmäßiger Echodichte ab. Die Umrisse des Knotens können je nach Wachstumsart recht klar oder ungleichmäßig und verschwommen sein. Blutungen und Nekrosen verursachen echoarme und echoarme Bereiche im Tumorinneren. Dies ist besonders charakteristisch für den Wilms-Tumor (ein embryonaler Tumor bei Kindern), der durch eine zystische Transformation gekennzeichnet ist.

Der weitere Untersuchungsverlauf hängt von den Ergebnissen der Sonographie ab. Wenn diese keine Daten liefert, die das Vorhandensein eines Tumors bestätigen, ist eine CT gerechtfertigt. Tatsache ist, dass sich einige kleine Tumoren in ihrer Echogenität kaum vom umgebenden Parenchym unterscheiden. Auf einem CT-Scan ist ein kleiner Tumor als Knoten sichtbar, wenn er 1,5 cm oder mehr groß ist. In Bezug auf die Dichte befindet sich ein solcher Knoten in der Nähe des Nierenparenchyms, daher ist es notwendig, das Bild der Niere in mehreren Abschnitten sorgfältig zu analysieren und die Heterogenität ihres Schattens in jedem Bereich zu identifizieren. Diese Heterogenität ist auf das Vorhandensein dichterer Bereiche im Tumor, Nekroseherde und manchmal Kalkablagerungen zurückzuführen. Das Vorhandensein eines Tumors wird auch durch Anzeichen wie eine Deformation der Nierenkontur oder eine Vertiefung am Kelch oder Becken angezeigt. In unklaren Fällen greifen sie auf die Kontrastverstärkungsmethode zurück, da in diesem Fall der Tumorknoten klarer bestimmt wird.

Große Neoplasien sind in der CT, insbesondere mit der verstärkten Methode, deutlich sichtbar. Kriterien für die Malignität eines Tumors sind die Heterogenität der pathologischen Formation, die Ungleichmäßigkeit ihrer Konturen, das Vorhandensein von Verkalkungsherden und das Phänomen der Tumorschattenverstärkung nach intravenöser Kontrastmittelgabe. Der Nierensinus ist deformiert oder undefiniert: Die Ausbreitung der Tumorinfiltration entlang des Gefäßstiels ist erkennbar. Die MRT von Nierentumoren und -zysten liefert ähnliche Bilder, ihre Auflösung ist jedoch etwas höher, insbesondere bei Kontrastmittelgabe. Magnetresonanztomogramme zeigen den Übergang des Tumors in Gefäßstrukturen, insbesondere in die untere Hohlvene, deutlicher.

Wenn in der Computertomographie und Magnetresonanztomographie kein Tumor nachgewiesen werden kann, jedoch eine leichte Deformation des Nierenbeckens vorliegt und der Patient eine Hämaturie aufweist, besteht Anlass, mittels retrograder Pyelographie einen kleinen Tumor des Nierenbeckens auszuschließen.

Bei mittelgroßen und großen Tumoren ist nach der Sonographie eine Urographie sinnvoll. Schon auf einem allgemeinen Röntgenbild lassen sich eine vergrößerte Niere und Deformationen ihrer Kontur sowie manchmal kleine Kalziumablagerungen im Tumor erkennen. Auf Urogrammen verursacht der Tumor eine Reihe von Symptomen: Deformation und Verschiebung der Kelche und des Beckens, manchmal auch eine Kelchamputation, ungleichmäßige Konturen des Beckens oder einen Füllungsdefekt darin, Deviation des Harnleiters. Auf einem Nephrotomogramm erzeugt die Tumormasse einen intensiven Schatten mit ungleichmäßigen Konturen. Dieser Schatten kann aufgrund einzelner Kontrastmittelansammlungen heterogen sein.

Auch bei Vorliegen der oben genannten Symptome empfiehlt es sich, die Untersuchung mittels CT und anschließend DSA fortzusetzen. Diese Methoden ermöglichen nicht nur die Bestätigung der Diagnose, sondern auch die Unterscheidung zwischen gutartigen und bösartigen Neubildungen, den Nachweis kleiner Tumoren in der Hirnrinde, die Beurteilung des Zustands der Nieren- und unteren Hohlvene (insbesondere das Vorhandensein eines Tumorthrombus), die Identifizierung von Tumorwachstum in benachbarte Gewebe und Metastasen in der gegenüberliegenden Niere, Leber und Lymphknoten. All diese Daten sind für die Wahl der Behandlungsmaßnahmen äußerst wichtig.

Radionuklidmethoden können in der Tumordiagnostik eine gewisse Rolle spielen. Auf einem Szintigramm wird der Tumorbereich als Zone verminderter Anreicherung des Radiopharmakons definiert.

Blasentumoren – Papillome und Krebs – werden durch eine Zystoskopie mit Biopsie nachgewiesen, aber zwei Umstände bestimmen die Notwendigkeit und den Wert einer radiologischen Untersuchung. Die maligne Transformation des Papilloms erfolgt hauptsächlich in der Tiefe des Neoplasmas und ist nicht immer durch eine Biopsie nachweisbar. Darüber hinaus zeigt die Zystoskopie kein Tumorwachstum in benachbarte Gewebe und keine Metastasen in regionalen Lymphknoten.

Es empfiehlt sich, die radiologische Untersuchung eines Blasentumors mit einer Sonographie oder CT zu beginnen. Im Sonogramm ist der Tumor in einer gefüllten Blase gut sichtbar. Eine Beurteilung seiner Natur, d. h. Gut- oder Bösartigkeit, ist nur möglich, wenn eine Tumorinvasion in die Blasenwand und das perivesikale Gewebe nachgewiesen wird. Frühe Stadien des Tumorwachstums lassen sich mit der endovesikalen Sonographie zuverlässig nachweisen.

Der Tumor ist auf Computer- und Magnetresonanztomogrammen nicht weniger deutlich zu erkennen. Letztere sind besonders wertvoll für die Erkennung von Tumoren des Blasenbodens und -dachs. Der Vorteil der MRT besteht darin, dass sie nicht nur die von Metastasen betroffenen Lymphknoten sichtbar macht, sondern sie auch von den Blutgefäßen des Beckens unterscheiden kann, was mit der CT nicht immer möglich ist. Auf Zystogrammen ist der Tumor mit doppeltem Blasenkontrast sichtbar. Position, Größe, Form und Zustand der Tumoroberfläche lassen sich leicht bestimmen. Bei infiltrierendem Wachstum stellt sich eine Deformation der Blasenwand im Tumorbereich ein.

Die wichtigste Methode zur radiologischen Untersuchung der Prostata ist die transrektale Sonographie. Mithilfe der Farbdopplersonographie können wertvolle Informationen über die Art des Tumors gewonnen werden. CT und MRT sind wichtige Abklärungsmethoden, die es uns ermöglichen, das Ausmaß des Tumorprozesses zu beurteilen.

Die transrektale Sonographie zeigt deutlich angeborene und erworbene Zysten der Prostata. Eine noduläre Hyperplasie führt zu einer Vergrößerung und Deformation der Drüse, dem Auftreten von adenomatösen Knoten und zystischen Einschlüssen. Ein Krebstumor verursacht in den meisten Fällen eine diffuse Vergrößerung und Veränderung der Drüsenstruktur mit der Bildung hypo- und hyperechoischer Bereiche sowie Veränderungen in Größe, Form und Struktur der Samenbläschen. Der Nachweis jeglicher Form einer verminderten Echogenität der Prostata gilt als Indikation für eine diagnostische Punktion unter Ultraschallkontrolle.

Bösartige Tumoren der Niere und der Prostata neigen bekanntermaßen zur Metastasierung in die Knochen. Erstere sind durch osteolytische Metastasen gekennzeichnet, während Prostatakrebs durch osteoplastische Metastasen, vorwiegend in den Rippen, der Wirbelsäule und den Beckenknochen, gekennzeichnet ist. Daher ist bei allen bösartigen Läsionen der Harnwege und der Prostata eine Radionukliduntersuchung (Szintigraphie) des Skeletts angezeigt, in manchen Fällen ergänzt durch eine Röntgenaufnahme des verdächtigen Knochenbereichs.

Fehlbildungen der Nieren und Harnwege

Nierenentwicklungsstörungen äußern sich nicht immer in spezifischen klinischen Symptomen, sollten aber beachtet werden, da sie häufig auftreten und zudem nicht selten durch Infektionen oder Steinbildung kompliziert werden. Besonders gefährlich sind Anomalien, bei denen tumorartige Gebilde im Bauchraum palpiert werden. Es ist klar, dass ein Arzt einen Tumor vermuten kann, obwohl in Wirklichkeit keiner vorhanden ist.

Radiologische Untersuchungen spielen eine wichtige Rolle bei der Erkennung und Abklärung von Nieren- und Harnwegsanomalien. Wir zeigen die häufigsten Entwicklungsstörungen und deren Erkennungsmethoden auf. Eine Nierenaplasie ist sehr selten, die Verantwortung des Arztes für ihre Erkennung ist jedoch extrem hoch. In allen radiologischen Untersuchungen fehlt in diesem Fall das Nierenbild. Ein direkter Hinweis auf ein angeborenes Nierenfehlen ist jedoch nur das vollständige Fehlen der Nierenarterie auf der Seite der Anomalie (und nicht deren Amputation auf der einen oder anderen Ebene).

Etwas häufiger werden Größenanomalien festgestellt – große und kleine Nieren. Im ersten Fall liegt eine Niere mit einem doppelten Becken und zwei Kelchgruppen vor. Es gibt auch zwei Harnleiter, die jedoch in einem Abstand von 3–5 cm von der Niere zusammenlaufen können. Gelegentlich treten zwei Harnleiter, die von einer Niere ausgehen, mit getrennten Mündungen in die Blase ein. Eine der Varianten der Harnleiterverdoppelung ist ihre Spaltung im distalen Abschnitt. Eine kleine Niere ist schwieriger zu erkennen. Der Nachweis einer kleinen Niere allein ist noch kein Beweis für einen angeborenen Defekt, d. h. eine Hypoplasie, da die Niere infolge einer Nephrosklerose kleiner werden kann. Diese beiden Zustände lassen sich jedoch unterscheiden. Bei einer Hypoplasie behält die Niere ihre korrekte Form und ihre glatten Konturen, und es bildet sich ein Kelch-Becken-Komplex der üblichen Form ab. Die Funktion der hypoplastischen Niere ist eingeschränkt, aber erhalten. Die zweite Niere ist in der Regel groß und funktioniert normal.

Es gibt zahlreiche Varianten der Nierendystopie, also Lageanomalien. Die Niere kann auf Höhe der Lendenwirbel liegen (Lendendystopie), auf Höhe des Kreuz- und Darmbeins (Dystopie des Beckens), im kleinen Becken (Beckendystopie) oder auf der gegenüberliegenden Seite (gekreuzte Dystopie). Bei der gekreuzten Dystopie werden verschiedene Varianten der Nierenfusion beobachtet. Zwei davon – L- und S-förmige Nieren – sind in derselben Abbildung dargestellt. Eine dystopische Niere hat einen kurzen Harnleiter, was sie von einer prolabierten Niere unterscheidet. Außerdem ist sie meist um die vertikale Achse gedreht, sodass ihr Becken lateral liegt und die Kelche medial sind. Dystopische Nieren können an ihrem oberen oder, was häufiger vorkommt, an ihrem unteren Pol fusioniert sein. Es handelt sich um eine Hufeisenniere.

Auch die polyzystische Nierenerkrankung gilt als Anomalie. Dabei handelt es sich um eine einzigartige Erkrankung, bei der sich in beiden Nieren multiple Zysten unterschiedlicher Größe entwickeln, die nicht mit den Kelchen und dem Nierenbecken in Verbindung stehen. Auf konventionellen Röntgenbildern sind große Schatten der Nieren mit leicht gewellten Konturen zu erkennen, ein besonders anschauliches Bild ergibt sich jedoch mit Sonographie und CT. Bei der Analyse von Sonogrammen und Tomogrammen lässt sich nicht nur eine Nierenvergrößerung erkennen, sondern auch ein vollständiges Bild von Anzahl, Größe und Lage der Zysten erhalten. In der Sonographie fallen sie als abgerundete, echonegative Gebilde auf, die im Parenchym liegen und die Kelche und das Nierenbecken verdrängen. Auf Tomogrammen sind Zysten ebenso deutlich als klar abgegrenzte Gebilde geringer Dichte zu erkennen, manchmal mit Trennwänden und Verkalkung. Auf Szintigrammen sind bei polyzystischer Erkrankung große Nieren mit multiplen Defekten („kalte“ Herde) sichtbar.

Das urographische Bild ist keineswegs schlecht. Die Kelche und Becken sind verlängert, die Kelchhälse verlängert, ihr Fornikalabschnitt ist kolbenförmig. An den Wänden der Kelche und Becken können flache und halbkreisförmige Vertiefungen vorhanden sein. Die radiologischen Anzeichen einer polyzystischen Erkrankung sind auf Angiogrammen noch deutlicher: avaskuläre, abgerundete Zonen werden beobachtet

Eine Vielzahl von Nierengefäßanomalien erklärt sich durch die Komplexität der embryonalen Nierenentwicklung. Zwei gleichwertige oder mehrere Arterien können sich der Niere nähern. Von praktischer Bedeutung ist die Arteria akzessorica, die Druck auf das Harnleiterbecken ausübt, was zu Schwierigkeiten beim Harnabfluss und einer sekundären Ausdehnung des Beckens und der Kelche bis hin zur Bildung einer Hydronephrose führt. Urogramme zeigen einen Knick und eine Verengung des Harnleiters an der Kreuzungsstelle mit dem akzessorischen Gefäß, doch die Nierenangiographie liefert einen unwiderlegbaren Beweis.

Strahlungsmethoden werden häufig bei der Auswahl einer Spenderniere und der Beurteilung des Zustands der transplantierten Niere eingesetzt.