Rhesuskonflikt in der Schwangerschaft - Diagnose

Sorgfältige Erhebung und Analyse der Anamnese

I. Bestimmung der Blutgruppe, des Rh-Faktors des Ehepartners, der Rh-Antikörper.

II. Beurteilung anamnestischer Risikofaktoren für eine Rh-Immunisierung.

1. Faktoren im Zusammenhang mit früheren Schwangerschaften:
   • Eileiterschwangerschaft;
   • Schwangerschaftsabbruch (spontane Fehlgeburt, Schwangerschaftsabbruch, vorgeburtlicher Tod des Fötus);
   • invasive Eingriffe während früherer Schwangerschaften (Amniozentese, Cordozentese);
   • Blutungen während früherer Schwangerschaften (Ablösung der normalen und tiefliegenden Plazenta, Bauch- und Beckentrauma);
   • Besonderheiten der Geburt (Kaiserschnitt, manuelle Untersuchung der Gebärmutter nach der Geburt, manuelle Ablösung der Plazenta und Ausstoßung der Plazenta); Durchführung einer prophylaktischen Rh-Immunisierung während früherer Schwangerschaften oder in der Zeit nach der Geburt (mit welchem Medikament, in welcher Dosierung).
2. Nicht schwangerschaftsbedingte Faktoren:
   • Bluttransfusionen ohne Berücksichtigung des Rhesusfaktors, gemeinsame Nutzung von Spritzen durch Drogenabhängige.

III. Informationen über frühere Kinder oder den Verlauf früherer Schwangerschaften, insbesondere über die Schwere der Hämolyseerkrankung beim vorherigen Kind.

• Aufgrund des erhöhten Risikos für den Fötus bei nachfolgenden Schwangerschaften ist es wichtig, das Gestationsalter zu bestimmen, in dem beim vorherigen Kind Anzeichen einer hämolytischen Erkrankung auftraten, und den Schweregrad der hämolytischen Erkrankung beim Neugeborenen.
• Die Merkmale der bisherigen Therapie des Kindes, insbesondere ob (wie oft) eine Austauschtransfusion oder eine Phototherapie durchgeführt wurde, geben indirekt Aufschluss über den Grad der Hyperbilirubinämie und Anämie.

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Bewertung der Rh-Immunisierung bei schwangeren Frauen

• Wenn Mutter und Vater Rh-negatives Blut haben, ist eine weitere dynamische Bestimmung des Antikörperspiegels nicht erforderlich.
• Falls eine schwangere Frau mit Rh-negativem Blut einen Partner mit Rh-positivem Blut hat, sollte der nächste Schritt darin bestehen, den Antikörpertiter im Laufe der Zeit zu bestimmen.
• Um entscheiden zu können, ob die Immunisierung bereits vor oder während einer Schwangerschaft stattgefunden hat, sind Informationen über frühere Antikörpertiter erforderlich.
• Eine seltene Ursache für eine Sensibilisierung (etwa 2 % aller Fälle), die sogenannte „Großmutter-Theorie“, ist die Sensibilisierung einer Frau mit Rh-negativem Blut bei der Geburt durch Kontakt mit den Rh-positiven roten Blutkörperchen ihrer Mutter.
• Bestimmung der Antikörperklasse: IgM (vollständige Antikörper) stellen während der Schwangerschaft kein Risiko für den Fötus dar, IgG (unvollständige Antikörper) können eine hämolytische Erkrankung des Fötus verursachen, daher ist bei deren Nachweis eine Bestimmung des Antikörpertiters erforderlich.

Bei vorheriger Immunisierung kann es während der ersten Schwangerschaft zu einer hämolytischen Erkrankung des Fötus kommen.

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Risikofaktoren für die Rh-Immunisierung

• Spontane Fehlgeburt - 3-4
• Induzierte Abtreibung - 2–5
• Eileiterschwangerschaft < 1
• Vollschwangerschaft bis zur Entbindung - 1–2
• Geburt (mit Kompatibilität nach dem ABO-System) - 16
• Geburt (mit ABO-Inkompatibilität) - 2–3,5
• Amniozentese - 1–3
• Transfusion von Rh-positivem Blut - 90–95

Spezielle Forschungsmethoden

Die gebräuchlichste Methode zum Nachweis von Antikörpern ist der direkte und indirekte Coombs-Test mit Antiglobulinserum. Die Aktivität von Antikörpern wird üblicherweise anhand ihres Titers beurteilt, wobei Titer und Aktivität nicht immer übereinstimmen.

Nach serologischen Eigenschaften werden Antikörper in vollständige (Salz-), Agglutinine und unvollständige Antikörper unterteilt. Vollständige Antikörper zeichnen sich durch die Fähigkeit aus, Erythrozyten in einem Salzmedium zu agglutinieren. Sie werden normalerweise in den frühen Stadien der Immunantwort nachgewiesen und gehören zur IgM-Fraktion. Die Moleküle vollständiger Antikörper sind groß. Das relative Molekulargewicht vollständiger Antikörper beträgt 1.000.000, was sie daran hindert, die Plazentaschranke zu passieren. Daher spielen sie bei der Entwicklung einer hämolytischen Erkrankung beim Fötus keine bedeutende Rolle. Unvollständige Antikörper (blockierende und agglutinierende) reagieren mit Erythrozyten in einem kolloidalen Medium, Serum, Albumin. Sie gehören zu den IgG- und IgA-Fraktionen. Blockierende Antikörper sensibilisieren Erythrozyten, ohne sie zu agglutinieren.

Eine Rhesussensibilisierung wird ab einem Titer von 1:4 festgestellt. Bei Schwangerschaftskomplikationen durch Rhesussensibilisierung dient der Antikörpertiter zur Einschätzung des Risikos einer hämolytischen Erkrankung des Feten.

Ab einem Antikörpertiter von 1:16 ist das Risiko für den Fetus erheblich und weist auf die Notwendigkeit einer Amniozentese hin, da ein mütterlicher Antikörpertiter von 1:16, sobald er festgestellt wird, in 10 % der Fälle das Risiko eines intrauterinen Fruchttodes bestimmt.

Ein indirekter Coombs-Titer von 1:32 oder höher ist signifikant. Die Bestimmung der Antikörperspiegel sollte im selben Labor erfolgen.

Der kritische Titerwert sollte für jedes Labor bestimmt werden (wenn der Titer den kritischen Wert nicht überschritten hat, bedeutet dies, dass der Fötus eine Woche vor der Geburt nicht an einer hämolytischen Erkrankung gestorben ist). Laut verschiedenen Autoren schwankt der kritische Antikörperspiegel im Bereich von 1:16 bis 1:32 und höher.

Der Titer mütterlicher Antikörper in Kombination mit geburtshilflichen Anamnesedaten ermöglicht in etwa 62 % der Fälle eine Vorhersage des Schweregrads einer hämolytischen Erkrankung des Fötus während der Schwangerschaft.

Beim Einsatz von Amniozentese und Ultraschalldiagnostik erhöht sich die Vorhersagegenauigkeit auf 89 %.

Methoden zur pränatalen Bestimmung des fetalen Rh-Faktors (während der Schwangerschaft) durch die Zirkulation des fetalen Rh-D-Gens im Blut der Mutter mittels Polymerase-Kettenreaktion befinden sich in der Entwicklung. Bei erfolgreicher Umsetzung der Methode können bei Müttern mit Rh-negativem Fötus diagnostische, präventive und therapeutische Maßnahmen vermieden werden.