Rh-Konflikt während der Schwangerschaft: Behandlung

Management von Schwangeren (allgemeine Bestimmungen)

Management von nicht immunisierten Schwangeren

• Der Antikörpertiter sollte monatlich bestimmt werden.
• Im Falle des Nachweises von Rh-Anti-D-Antikörpern zu irgendeinem Zeitpunkt der Schwangerschaft sollte die schwangere Frau mit Rh-Immunisierung schwanger gehalten werden.
• In Abwesenheit der Isoimmunisierung wird der Schwangeren in der 28. Schwangerschaftswoche Anti-Rh 0 (D) -immunglobulin verabreicht.
• Wurde in 28 Wochen eine Anti-D-Immunglobulin-Prophylaxe durchgeführt, so ist die Bestimmung von Antikörpern im Blut einer Schwangeren klinisch nicht signifikant.

Management von Rhesus-immunisierten (sensibilisierten) schwangeren Frauen

Nicht-invasive Methoden zur Beurteilung der Schwere von fetalen Zuständen

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Ultraschalldiagnose

Am genauesten wird bei Ultraschall eine ödematöse hämolytische Erkrankung des Fötus diagnostiziert. In Abwesenheit von Wassersucht gibt es keine zuverlässigen Kriterien, die es erlauben würden, Anzeichen einer schweren Anämie im Fötus zu erkennen.

Bei ausgeprägter fetaler Wassersucht beachten Sie:

• Hydropericardium (eines der frühen Anzeichen);
• Aszites und Hydrothorax in Kombination mit Polyhydramnion - ein sehr ungünstiges prognostisches Zeichen;
• Kardiomegalie;
• Ödem der Kopfhaut (besonders ausgeprägt) und Haut der Extremitäten;
• schlechte Kontraktilität und verdickte Wände der Ventrikel des Herzens;
• erhöhte intestinale Echogenität aufgrund von Ödemen seiner Wände;
• hypertrophiert und vom Plazentaödem verdickt, ist die Plazentastruktur homogen;
• eine ungewöhnliche Pose des Fötus, bekannt als "Pose des Buddha", bei der Wirbelsäule und Gliedmaßen des Fötus vom geschwollenen Bauch abgelenkt werden;
• eine allgemeine Abnahme der motorischen Aktivität, die charakteristisch für einen Fötus ist, der an schwerer hämolytischer Krankheit leidet.

Die Schwere der hämolytischen Erkrankung des Fötus wird durch folgende Ultraschallzeichen angezeigt:

• Vergrößerung der Nabelschnurvene (mehr als 10 mm), einschließlich einer Erhöhung des Durchmessers ihrer intrahepatischen Abteilung;
• Zunahme der vertikalen Größe der Leber (im Vergleich zur Gestationsrate);
• Verdickung der Plazenta (um 0,5-1,0 cm und mehr);
• Erhöhung der Blutflussgeschwindigkeit im absteigenden Teil der fötalen Aorta (die Rate variiert umgekehrt mit der Höhe des fetalen Hämoglobins);
• eine Erhöhung der maximalen systolischen Blutflussgeschwindigkeit in der mittleren zerebralen Arterie des Fötus.

In Anämie zeigte eine signifikante Erhöhung der Blutflussgeschwindigkeit in der A. Cerebri media, die mit der Schwere der Anämie korreliert, wobei das Verfahren Sensitivität von 100%, 12% falsch-positiven Ergebnisse bei der Vorhersage der fetale Anämie mittelschwerer und schwerer. Blutflussgeschwindigkeit 1,69 MoM zeigt schwere fetale Anämie, 1,32 MoM - Anämie mittleren Grades, die keine Bluttransfusion erfordert. Anderen Forschern zufolge muss der diagnostische Wert dieses Parameters weiter untersucht werden.

Um die ersten Anzeichen einer hämolytischen Erkrankung des Fötus zu bestimmen, ist es sinnvoll, ab der 18.-20. Woche eine Ultraschalluntersuchung durchzuführen. Bis dahin werden die Ultraschallzeichen des GBP in der Regel nicht bestimmt. Sekundärer Ultraschall wird in 24-26 Wochen, 30-32 Wochen, 34-36 Wochen und unmittelbar vor der Geburt durchgeführt. Bei jeder schwangeren Frau werden die Bedingungen der nochmaligen Forschungen individuell entwickelt. Falls erforderlich, wird der Abstand zwischen den Studien auf 1-2 Wochen reduziert, und bei schweren Formen von Lungen-TB wird alle 1-3 Tage Ultraschall durchgeführt.

In einigen Situationen ist die Ultraschallmethode die einzige Möglichkeit, den Fötus zu überwachen; insbesondere der Austritt von Fruchtwasser, der Mangel an technischen Einrichtungen für Amniozentese und Cordocentese mit der Kontamination von Fruchtwasser durch Blut oder Mekonium, wenn der Patient von invasiven Verfahren abweist.

Funktionszustand des Fötus bei Schwangeren mit Rh Sensibilisierung bewertet Kardiotokographie und fetales biophysikalisches Innenprofil, das auf ambulante Basis aus, ausgehend von 30 bis 32 Wochen der Schwangerschaft bis zur Entbindung in vorteilhafter Weise durchgeführt wird. Wenn Anzeichen einer chronischen Hypoxie vorliegen, sollte die Überwachung täglich durchgeführt werden, um eine frühzeitige Beeinträchtigung des Fetus zu erkennen.

In CTG werden die Änderungen der fetalen Hypoxie festgestellt, deren Schweregrad zunimmt, wenn die Schwere der hämolytischen Erkrankung des Fötus zunimmt. Registrierung mit der CTG-Kurve "sinusoidal" Typ zeigt das Vorhandensein von ödematösen Form der hämolytischen Erkrankung und extrem schweren fetalen Zustand.

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Amniozentese

Wenn bei zuvor nicht immunisierten schwangeren Frauen eine Immunisierung in signifikanten Titern nachgewiesen wird, ist die nächste Stufe der Diagnose eine Amniozentese. Die Amniozentese ermöglicht es, den Schweregrad der hämolytischen Anämie im Fötus zu diagnostizieren, da die Konzentration von Bilirubin im Fruchtwasser die Intensität der Hämolyse widerspiegelt.

Indikationen für die Amniozentese

• gewogene geburtshilfliche Anamnese (Ante-, Intra- oder Postnataltod von Kindern aus schweren GB-Formen);
• die Anwesenheit von Kindern, die eine Ersatzbluttransfusion (PEP) in Verbindung mit GB durchgemacht haben;
• Nachweis von Ultraschallmarkern von GBP;
• der Antikörpertiter liegt bei 1:16 und höher.

Da sich eine hämolytische Erkrankung des Fötus selten bis zur 22-24 Schwangerschaftswoche entwickelt, ist eine Amniozentese vor dieser Periode unangemessen.

Die Methode der Wahl ist eine Amniozentese unter Ultraschall, um ein Trauma der Plazenta oder Nabelschnur zu verhindern. Bei einem Trauma kommt es beim Fötus und bei der Mutter zu Blutungen, die den Grad der Immunisierung erhöhen.

Das resultierende Fruchtwasser (10-20 ml) wird schnell in ein dunkles Gefäß überführt und nach Zentrifugation und Filtration einer spektrophotometrischen Analyse unterzogen.

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Spektrophotometrie

Die Methode zur Identifizierung und Quantifizierung der Substanzen. Das Verfahren basiert auf der Abhängigkeit der optischen Dichte (OP) der Substanzlösung von der Wellenlänge des durchtretenden Lichts.

Normalerweise ist die Änderung des OP des Fruchtwassers in Abhängigkeit von der Wellenlänge des übertragenen Lichts eine glatte Kurve mit maximaler Absorption auf einer kurzwelligen Welle. Wenn der Bilirubingehalt im Fruchtwasser erhöht wird, ergeben die OD-Werte einen Absorptionspeak bei 450 nm, wobei die Peakgröße proportional zum Pigmentgehalt ist. Der Wert der Abweichung ist Delta OD (Delta OP-450) - die Differenz zwischen dem erhaltenen Index und dem Wert von OP auf der Absorptionskurve eines normalen Fruchtwassers bei der gleichen Wellenlänge (450 nm). Delta OP-450 ist direkt proportional zum Anstieg der Konzentration von Bilirubin-Derivaten im Fruchtwasser.

Verunreinigungen, die einen niedrigen Peak verursachen und die Form der Kurve verzerren können: Blut liefert scharfe Peaks bei 415, 540 und 580 nm, Mekonium ergibt einen Absorptionspeak bei 412 nm.

Vorgeschlagen und verschiedene Systeme zur Auswertung spektrofotogramm verwendet -. Lily Skala Fred Skala usw. Sie die Schwere der Erkrankung des Fötus bestimmen können, und Patienten, die richtige Referenz Taktik wählen - konservative Methode, frühen rodorazreshe-Set oder intrauterine Transfusionen. Nach der Lilienskala ist es jedoch möglich, die Schwere der hämolytischen Erkrankung im dritten Trimester der Schwangerschaft vorherzusagen, im zweiten Trimester ist die Sensitivität gering. Darüber hinaus ist es möglich, entweder sehr schwere fetale Läsionen oder schwache, anfängliche Anzeichen zu diagnostizieren.

Es gibt 3 prognostische Zonen (nach der Lilien-Skala).

• Zone I (unten). Der Fötus hat in der Regel keine Schäden und wird mit einem Hämoglobingehalt im Nabelschnurblut über 120 g / l (Norm 165 g / l) geboren. Eine solche Situation erfordert keine vorzeitige Lieferung.
• Zone II (mittel). Eine frühe Geburt wird erst durchgeführt, wenn der Bilirubinspiegel an die Grenze der gefährlichen Zone III ansteigt oder der Fetus die 32 Schwangerschaftswochen nicht erreicht. Der Hämoglobinspiegel im Nabelschnurblut beträgt üblicherweise 80-120 g / l. Frühzustellung ist in folgenden Fällen angezeigt:
  • milde Föten;
  • vorheriger intrauteriner fetaler Tod trat innerhalb desselben Zeitraums auf;
  • ein starker Anstieg des Delta OP-450 auf 0,15 und höher.
• Zone III (oben). Der vorgeburtliche Fruchttod ist innerhalb von 7-10 Tagen möglich. Eine Bluttransfusion sollte durchgeführt werden, und in Ermangelung einer solchen Möglichkeit sollte eine Abgabe erfolgen. Der Nabelschnurblut-Hämoglobinwert liegt normalerweise unter 90 g / l. Die Drop-Kurve von OP-450 nm nach der 2. Oder 3. Forschung ist ein gutes prognostisches Zeichen. Wenn das Delta OP-450 nm in Zone I fällt, sind keine weiteren Eingriffe erforderlich.

Der Wert des OPB kann auch unter Verwendung eines photoelektrischen Kolorimeters (FEC) bestimmt werden. Bei Anwendung von FEC mit einer Wellenlänge von 450 nm kann Fruchtwasser ab der 34. Bis 35. Schwangerschaftswoche untersucht werden. Das Niveau der optischen Dichte von Bilirubin beträgt weniger als 0,1 Po. Zeugt von der Abwesenheit der Erkrankung der Frucht. Der Anstieg der OCD tritt mit der Entwicklung von GB: die Werte von 0,1-0,15 zeigen einen leichten Grad der Krankheit, 0,15-0,2 - der Durchschnitt, ein OCD größer als 0,2 mit einer hohen Wahrscheinlichkeit deutet auf das Vorhandensein von schweren Form von GBP, was auf die Notwendigkeit hinweist Lieferung.

Die Konzentration von Bilirubin ist ein indirekter Indikator für Hämolyse und Anämie beim Fötus. Genauere Informationen können erhalten werden, indem das fetale Blut untersucht wird, das direkt von der Cordozentese erhalten wird.

Blut aus der Nabelschnur wird mit einer Aspirationsnadel entnommen, die transabdominal unter Ultraschallkontrolle verabreicht wird.

Die Methode ermöglicht die Bestimmung der folgenden Parameter im Fötus:

• Blutgruppe und Rh-Faktor;
• Hämoglobin und Hämatokrit;
• Antikörper, die mit fötalen Erythrozyten assoziiert sind (direkte Coombs-Reaktion);
• Bilirubin;
• Anzahl der Retikulozyten;
• der Gehalt an Molkenprotein;
• CBS.

Wenn der Fötus Rh-negatives Blut ist, werden keine weiteren Untersuchungen während der Schwangerschaft durchgeführt. Cordozentese besonders wichtig bei Frauen mit einer früheren Rh-Immunisierung, wenn die Höhe des Antikörpers kein Kriterium für die Bewertung der Schwere der fetalen hämolytischen Krankheit (mit hohen Titern von Antikörpern Frucht dennoch eine Rh-negativ sein kann) sein kann.

In den meisten Fällen ermöglichen die Ultraschalldiagnostik, die Beurteilung der Blutflussgeschwindigkeit in der mittleren Zerebralarterie, die Ergebnisse der Amniozentese und der Cordozentese die Entwicklung der richtigen Taktik des Patientenmanagements. Der Versorgungsplan ist abhängig von der Dauer der Schwangerschaft, dem Zustand des Fetus und dem Grad der perinatalen Versorgung in dieser Einrichtung (die Möglichkeit der intrauterinen Bluttransfusion und das Stillen von Frühgeborenen).

Taktik des Schwangerschaftsmanagements in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Umfrage

• Wenn der Patient im Gestationsalter von mehr als 34 Wochen einen Delta-OP-450-nm-Wert in Zone III oder einen fetalen Hämatokritwert unter 30% hat und auch mit Ultraschall-Zeichen von Wassersucht, sollte eine Entbindung erfolgen.
• In Gestationsform weniger als 34 Wochen mit ähnlichen Indikatoren, entweder intrauterine Bluttransfusion oder Lieferung ist erforderlich.

Die endgültige Entscheidung sollte auf der Grundlage der Auswertung der fetalen Lungenreife, Daten geburtshilfliche Geschichte und den Anstieg der Bilirubinwerte im Fruchtwasser und Chancen perinatale Dienstleistungen gemacht werden. Wenn es keine Bedingungen für intrauterine Bluttransfusionen sind, trägt Prophylaxe von Kortikosteroid respiratory distress syndrome für 48 Stunden. Die Lieferung kann bis zu 48 Stunden nach der Verabreichung der ersten Dosis von Kortikosteroiden genommen werden. Es muss daran erinnert werden, dass nach der Einführung von Kortikosteroiden die Delta-Werte von 459 nm abnehmen, während der Arzt dies nicht als ein Zeichen der Verbesserung im Verlauf der Krankheit betrachten sollte.

Wenn die Tragzeit weniger als 34 Wochen beträgt, sind die Lungen des Fötus unreif und es besteht die Möglichkeit einer intrauterinen Bluttransfusion, dann fahren Sie mit der Durchführung fort.

Methoden der intrauterinen Bluttransfusion

Es gibt 2 Methoden der intrauterinen Hämotransfusion: intraperitoneal - die Einführung der Erythrozytenmasse direkt in die Bauchhöhle des Fötus (die Methode wird zur Zeit praktisch nicht angewendet); intravaskulär - die Einführung von Erythrozytenmasse in die Nabelschnurvene.

Die intravaskuläre Bluttransfusion ist die Methode der Wahl aufgrund des geringeren Risikos für Komplikationen und der Fähigkeit, die Schwere der Anämie und die Wirksamkeit der Behandlung zu überwachen. Zusätzlich kann bei einer intravaskulären Bluttransfusion ein größerer Zeitraum zwischen Transfusionen und Wehen verzögert werden, bis der Fötus ein höheres Schwangerschaftsalter erreicht.

Intravaskuläre Bluttransfusion

Technik. Unter Kontrolle des Ultraschalls bestimmen Sie die Position des Fötus und die Stelle der Punktion der Nabelschnurvene. Eine 20-Gauge- oder 22-Gauge-Nadel, die unter Ultraschallkontrolle transabdominal ist, punktiert die Nabelvene nicht weit von der Stelle ihrer Ablösung von der Plazenta. Um den Fötus intravaskulär (durch die Nabelvene) oder intramuskulär injizierte Muskelrelaxantien zu immobilisieren.

Die Bluttransfusion wird mit einer Anfangsrate von 1-2 ml / min durchgeführt, wobei die Geschwindigkeit allmählich auf 10 ml / min erhöht wird. Vor und nach der Hämotransfusion wird die Erythrozytenmasse durch den Hämatokrit des Fetus bestimmt. Der endgültige Hämatokrit bestimmt die Angemessenheit der Bluttransfusion. Der gewünschte Endhämatokrit (nach Transfusion) beträgt 45%. Bei schwerer fetaler Anämie mit einem Hämatokrit unter 30% ermöglichen Transfusionen die Aufrechterhaltung des Hämatokrits in einem bestimmten Gestationsalter (45-50%).

Anforderungen an den roten Blutkörperchen: Blutgruppe 0 Rh-negativ waren negativ für das Virus und den Hepatitis B und C, Cytomegalovirus und HIV, kompatibel mit der Mutter und Fötus getestet, in Kochsalzlösung gewaschen, um das Risiko einer viralen Kontamination zu minimieren.

Der Abstand zwischen den Transfusionen hängt vom Posttransfusions-Hämatokrit ab und beträgt im Durchschnitt 2-3 Wochen.

Intravaskuläre Bluttransfusion bietet:

• Unterdrückung der Produktion von fetalen Erythrozyten (als Reaktion auf eine geringere Anzahl von Rh-positiven Zellen wird die Stimulation des mütterlichen Immunsystems reduziert);
• verlängern Sie die Schwangerschaft zu einem reiferen Gestationsalter des Fötus und verhindern Sie Komplikationen, die mit tiefer Frühgeburt verbunden sind.

Komplikationen:

• Tod des Fötus (bei fehlender fetaler Wassersucht in 0-2% der Fälle, mit fetalem Ödem in 10-15% der Fälle);
• Bradykardie im Fötus in 8% der Fälle;
• Amnionitis in 0,5% der Fälle;
• Blutung aus der Punktionsstelle in 1% der Fälle;
• vorzeitiger Blasensprung in 0,5% der Fälle Die Beurteilung von Komplikationen ist aufgrund der Behandlung schwer kranker Früchte nicht einfach.

Die Progression oder Rückbildung des fetalen Hydrocephalus kann durch Ultraschall überwacht werden, wodurch die Indikationen für wiederholte Transfusionen bestimmt werden können. In 60-70% der Fälle nach 2-3 Wochen ist eine wiederholte Transfusion erforderlich. Die Amniozentese ist nach einer intrauterinen Transfusion von geringem Wert, wenn Fruchtwasser normalerweise mit Blut kontaminiert ist. In diesem Fall ist eine falsche Erhöhung des Bilirubinspiegels im Fruchtwasser möglich.

Eine Geburt sollte nur dann erfolgen, wenn das mit der Frühgeburt verbundene Risiko geringer ist als das Risiko einer intrauterinen Transfusion. In typischen Fällen tritt dies in der 34. Schwangerschaftswoche auf. Der Kaiserschnitt ist die optimale Methode zur Abgabe bei schwerer und schwerer Anämie des Fötus, wenn ein hohes Risiko besteht, seinen Geburtszustand zu verschlechtern. Während der Wehen sollte eine neonatale Brigade anwesend sein, die Blut für eine Ersatztransfusion zur Verfügung hat.