Chirurgische Entfernung der Mandeln bei Erwachsenen und Kindern: Vor- und Nachteile

Wenn Sie häufig an Mandelentzündungen leiden, kann der HNO-Arzt nach der Untersuchung der Mandeln und Abwägung aller Vor- und Nachteile eine chirurgische Lösung des Problems und die Entfernung der Mandeln empfehlen.

Und obwohl diese Operation, von Ärzten Tonsillektomie genannt, heute seltener durchgeführt wird als vor einem halben Jahrhundert, bleibt sie einer der häufigsten chirurgischen Eingriffe, insbesondere die Entfernung der Mandeln bei Kindern. Beispielsweise werden in den EU-Ländern jährlich etwa 400.000 solcher chirurgischen Eingriffe durchgeführt.

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Hinweise für das Verfahren

Mandeln (Tonsilla palatina) können aus verschiedenen Gründen entfernt werden. Am häufigsten kommt es in der klinischen HNO-Heilkunde zu wiederkehrenden Halsschmerzen, die mit einer häufigen Mandelentzündung einhergehen. Zu den Hauptindikationen für eine Mandelentfernung zählen sowohl wiederkehrende akute Mandelentzündungen (eitrige Halsschmerzen) als auch deren chronische Formen.

Da die Mandeln im Alter von drei bis vier Jahren ihr Maximum erreichen und sich dann allmählich zurückbilden, wird die Mandelentfernung bei Kindern meist um mehrere Jahre verschoben – es sei denn, die Häufigkeit der Mandelentzündungen im Laufe des Jahres und deren Schweregrad sind kritisch. Und ein oder zwei Fälle, selbst schwere, sind in der Regel kein ausreichender Grund für eine Operation.

Derzeit werden die folgenden Indikatoren als Kriterien für die Überweisung von Patienten zur Entfernung einer Mandelentzündung (akut rezidivierend) anerkannt: mindestens sieben Mandelentzündungsepisoden im letzten Jahr oder mindestens fünf akute Mandelentzündungsepisoden pro Jahr über zwei Jahre. Oder drei oder mehr Fälle von Mandelentzündung pro Jahr über drei Jahre (obligatorisch im medizinischen Dokument des Patienten vermerkt). HNO-Ärzte befürworten die Ernennung einer Operation auch bei: Mandelentzündung mit hohem Fieber (> 38,3 ° C), vergrößerten Unterkieferlymphknoten, Vorhandensein von eitrigem Exsudat und Nachweis von beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A in einem Abstrich.

Viel häufiger wird eine Mandelentzündung bei chronischer Mandelentzündung entfernt, insbesondere bei der sogenannten dekompensierten Form: wenn weder Antibiotika noch das Spülen der Mandellücken (zur Entfernung eitriger Pfropfen) eine dauerhafte Wirkung zeigen und ein Herd der Strepto- oder Staphylokokkeninfektion im Rachen verbleibt. Jeder weiß, wie gefährlich eine Mandelentzündung ist, insbesondere eine häufige eitrige Mandelentzündung. Um zu verhindern, dass sich bakterielle Toxine im Körper ausbreiten und Herzmuskelzellen, Gelenkgewebe, Gefäßwände und Nieren schädigen, besteht die strategische Lösung darin, die Mandeln bei Erwachsenen und Kindern zu entfernen.

Auch die obstruktive Schlafapnoe ist, wenn sie pathophysiologisch mit einer Hypertrophie oder Hyperplasie der Mandeln einhergeht, eine der häufigsten Indikationen für eine Mandelentfernung.

Darüber hinaus werden Mandeln in folgenden Fällen entfernt: bei einer deutlichen Vergrößerung durch Ablagerung von Kalziumsalzen in den Lücken (Mandelsteine oder Tonsillolithen), die Dysphagie (Schluckbeschwerden) verursachen können; bei der Bildung großer Papillome, Fibrome oder Zysten an den Mandeln oder Gaumenbögen.

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Vorbereitung

Die Vorbereitung auf diese Operation besteht aus Laborblutuntersuchungen sowie einer allgemeinen therapeutischen (bei Kindern - pädiatrischen) Untersuchung und einem kardiologischen Bericht nach einem EKG.

Die notwendigen Untersuchungen zur Mandelentfernung sind eine allgemeine und klinische Blutuntersuchung (Blutbild), die Bestimmung des Thrombozytenspiegels und der Blutgerinnungsfaktoren (Fibrinogen).

Um Blutungen zu vermeiden, können den Patienten je nach Testergebnis eine Woche vor der Tonsillektomie Kalziumpräparate oder Fibrinolysehemmer verschrieben werden.

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Technik Tonsillektomie

Die traditionelle Technik zur Durchführung dieser Operation sowie das chirurgische Instrument zur Entfernung der Mandeln werden im Material ausführlich beschrieben - Tonsillektomie (Tonsillektomie)

Die Operationsdauer beträgt im Durchschnitt eine halbe Stunde, wie lange die Mandelentfernung im Einzelfall dauert, hängt jedoch von der angewandten Methode ab, da in der HNO-Chirurgie neben der klassischen Methode auch technologisch modernere Methoden zur Mandelentfernung zum Einsatz kommen.

Wie in vielen anderen Bereichen der Chirurgie kann ein Ultraschall-Chirurgieinstrument (ein sogenanntes Ultraschallskalpell) verwendet werden, um Gewebe gleichzeitig zu schneiden und zu koagulieren, indem es seine Moleküle mit einer Ultraschallfrequenz (55 kHz) vibrieren lässt und dabei Wärme (t ≤ +100 °C) erzeugt. Eine solche Tonsillektomie wird unter Vollnarkose durchgeführt.

Der positive Aspekt der Mandelentfernung mittels hochfrequenter bipolarer Elektrokoagulation ist die minimale Blutung durch die gleichzeitige Verödung der Gefäße. Diese Methode wird zur Mandelentfernung unter örtlicher Betäubung (durch Injektion eines Anästhetikums in die paratonsillären Bereiche) angewendet. Die hohe Temperatur im Manipulationsbereich kann jedoch zu thermischen Schäden des die Mandeln umgebenden Gewebes führen, was den Patienten in der postoperativen Phase große Beschwerden bereitet.

Entfernung der Mandeln mittels Thermoschweißverfahren TWT (Thermal Welding Tonsillectomy) – mit einer Temperatur von über 300 °C (bei der das mit der Zange entnommene Mandelgewebe sublimiert) und Druck (zur gleichzeitigen Koagulation der Blutgefäße). Dabei wird das die Mandeln umgebende Gewebe nur 2–3 Grad über die normale Körpertemperatur erhitzt. Patientenberichten zufolge sind die postoperativen Schmerzen erträglich, und Sie können schnell wieder normal essen.

Unter Kryoablation oder Kryotonsillektomie versteht man die Entfernung der Mandeln mit Stickstoff (Flüssigkeitstemperatur < -190 °C), der über eine Kryosonde an das zu entfernende Gewebe geleitet wird und dieses bis zur Nekrose gefriert.

Die Laser-Tonsillektomie – die Ablation mit medizinischen Lasern verschiedener Modifikationen (meist Kohlendioxid) – gilt als wirksames und sicheres Verfahren. Sie dauert durchschnittlich 25 Minuten und wird unter örtlicher Betäubung durchgeführt. Sie muss jedoch häufig wiederholt werden, und die Schmerzen nach der Laserablation können im Vergleich zu anderen Methoden stärker sein. Da der Eingriff die völlige Immobilität des Patienten erfordert, ist diese Methode der Tonsillektomie für kleine Kinder nicht geeignet.

Die Kaltplasma-Methode – die Entfernung der Mandeln mit einem Coblator – wird ausschließlich unter Vollnarkose durchgeführt. Bei dieser Technologie wird Radiofrequenzenergie durch eine isotonische Natriumchloridlösung (Kochsalzlösung) geleitet, wodurch ein Plasmafeld entsteht, das die molekularen Bindungen des Gewebes zerstören kann, ohne dessen Temperatur über +60–70 °C zu erhöhen. Dadurch können Schäden am umliegenden gesunden Gewebe minimiert oder sogar vermieden werden. Laut Chirurgen lindert die COBLATION-Technologie Schmerzen und Schwellungen nach der Operation und zeichnet sich durch eine geringere Inzidenz intraoperativer oder verzögerter Blutungen sowie Sekundärinfektionen aus.

Schließlich wird die monopolare Radiofrequenz-Thermoablation oder Radiowellen-Tonsillektomie, die unter örtlicher Betäubung durchgeführt wird, tatsächlich empfohlen und verwendet, um die Größe hypertrophierter Mandeln zu reduzieren – aufgrund der Prozesse der Narbengewebebildung in den Mandeln an der Stelle des entfernten Lymphgewebes.

Kontraindikationen für das Verfahren

Tonsillektomien sind in folgenden Fällen kontraindiziert:

• Hämophilie, Leukämie, Thrombozytopenie und/oder Agranulozytose, perniziöse Anämie;
• akute Formen von Herz-Kreislauf-, Lungen- oder Leberversagen;
• Thyreotoxikose;
• Diabetes mellitus dritten Grades;
• aktive Form der Tuberkulose;
• akute Infektionen verschiedener Ätiologien und Lokalisationen sowie Verschlimmerung chronischer Erkrankungen;
• schwere psychische Störungen;
• onkologische Erkrankungen.

Eine Mandelentfernung wird während der Schwangerschaft nicht durchgeführt. Eine relative Kontraindikation ist das Alter von Kindern unter fünf Jahren.

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Konsequenzen nach dem Eingriff

Mit dieser Operation sind gewisse Risiken verbunden und es ergeben sich nach dem Eingriff Folgen.

Bei der Abwägung der Vor- und Nachteile einer Tonsillektomie weisen HNO-Ärzte zunächst auf den eigentlichen Nutzen der Operation hin: die Beseitigung der Infektionsquelle im Rachen und der damit verbundenen Mandelentzündung und damit auch die Beseitigung der Schmerzen.

Tatsächlich stört eine Mandelentzündung nach einer Tonsillektomie nicht mehr, aber das Leben nach einer Tonsillektomie kann eine unangenehme „Überraschung“ bereithalten: Die Mandelentzündung kann durch eine Entzündung des Schleimhautepithels des Rachens ersetzt werden – eine Pharyngitis. Untersuchungen finnischer HNO-Ärzte, die dieses Problem untersucht haben, zufolge erlitten 17 % der Patienten innerhalb eines Jahres nach der Tonsillektomie sechs oder mehr Episoden einer akuten Pharyngitis.

Laut Experten der American Academy of Otolaryngology profitieren Patienten nur 12 bis 15 Monate lang von den Vorteilen dieses chirurgischen Eingriffs: Die durchschnittliche Anzahl der Halsschmerzen nimmt ab, und dementsprechend sinkt auch die Anzahl der Arztbesuche sowie die Menge der eingenommenen Schmerzmittel und Antibiotika. Es gibt jedoch nicht genügend klinische Beweise für den langfristigen Nutzen einer Tonsillektomie.

Wie bereits erwähnt, können Mandeln jedoch nicht nur wegen ständiger Halsschmerzen, sondern auch zur Behandlung von Schlafapnoe entfernt werden. Und in diesem Fall liegt der Vorteil einer solchen Operation auf der Hand, insbesondere bei jungen Männern mit Übergewicht.

Der größte Nachteil ist nach Ansicht vieler Experten die mögliche schwächende Wirkung der Mandelentfernung auf das Immunsystem. Als aktives Immunorgan sind die Gaumenmandeln (zusammen mit anderen Mandeln des Nasopharynx) Teil des Waldeyer-Lymphoepithelrings, der den Körper über die Schleimhäute der Atemwege und des Magen-Darm-Trakts vor bakteriellen und viralen Infektionen schützt. Die lymphoepithelialen Gewebezellen der Mandeln produzieren T- und B-Lymphozyten, immunmodulatorische Zytokine und Immunglobuline (IgA).

Aber auch die Gegenargumente der Gegner dieser Sichtweise sind nicht ohne Logik, denn es werden die Mandeln entfernt, die aufgrund wiederkehrender Infektionen und Entzündungen keine Schutzfunktion mehr erfüllen können. Die Diskussionen zu diesem Thema gehen also weiter.

Komplikationen nach dem Eingriff

Die Gaumenmandeln werden durch die Tonsillenäste mehrerer Arterien mit Blut versorgt, sodass die Blutung nach der Mandelentfernung sehr stark sein kann. Dies ist eine der Hauptkomplikationen dieses Eingriffs. Darüber hinaus kann es sowohl unmittelbar nach der Operation als auch nach 7–12 Tagen (bei etwa 2–3 % der Patienten) zu verstärkten Blutungen kommen, wenn der Schorf auf der Wundoberfläche vorzeitig abfällt. In einigen Fällen kommt es zu starken Blutungen, die möglicherweise nur durch einen chirurgischen Eingriff gestoppt werden können.

Komplikationen nach dem Eingriff – Schwellung der Halsschleimhaut und starke Schmerzen nach der Tonsillektomie – treten bei jeder Tonsillektomiemethode auf: Modernste Operationstechniken reduzieren lediglich deren Intensität und verkürzen ihre Dauer. Normalerweise schmerzt der Hals nach einer Tonsillektomie während der gesamten Zeit, in der sich der Schorf bildet (bis zu zwei Wochen oder etwas länger); die Schmerzen verschwinden, sobald sich der Schorf löst. Eine Mandelentfernung bei Kindern kann postoperative Ohrenschmerzen verursachen. Dabei handelt es sich um eine Schmerzausstrahlung aus dem Hals, die mit den anatomischen Besonderheiten des Nasopharynx im Kindesalter zusammenhängt.

Nach einer Tonsillektomie werden immer Schmerzmittel verschrieben (meistens Paracetamol); die Einnahme von NSAR sollte vermieden werden, da die langfristige Einnahme oder Überdosierung nichtsteroidaler Antirheumatika den Thrombozytenspiegel im Blut senkt.

Subfebrile Temperaturen sind kein Grund zur Sorge, da Ärzte sie als Zeichen für die Aktivierung des Immunsystems und den Beginn der postoperativen Genesung betrachten. Steigt die Temperatur nach einer Tonsillektomie jedoch über +38,5 °C, ist dies ein schlechtes Zeichen: Höchstwahrscheinlich ist eine sekundäre bakterielle Infektion aktiv geworden, die eine Entzündung der regionalen Lymphknoten, einen Rachenabszess nach einer Tonsillektomie und sogar eine Blutvergiftung verursachen kann. In diesem Fall sind systemische (injizierbare) Antibiotika nach einer Tonsillektomie erforderlich (meistens werden Cephalosporine der 3. Generation und kombinierte Penicilline verschrieben).

Bei starker Schwäche, Mundtrockenheit, Kopfschmerzen und gleichzeitiger Verringerung der Harnmenge sprechen Ärzte von einer Dehydration, was sich schlicht durch die Einschränkung der Flüssigkeitsaufnahme aufgrund der Schmerzen beim Schlucken erklärt.

Mundgeruch nach einer Tonsillektomie – Mundgeruch nach einer Tonsillektomie – ist mit der Nekrose des verbleibenden geschädigten Gewebes im Wundbereich verbunden, das mit einem weißlichen, faserigen Film bedeckt ist, unter dem sich nach etwa 12 Tagen eine Kruste aus einem Blutgerinnsel bildet. Darüber hinaus ist während der Heilung eine gute Mundhygiene problematisch, daher empfehlen Ärzte, den Mund (nicht den Rachen!) mit Salzwasser zu spülen.

Bei der Untersuchung des Rachens einiger operierter Patienten (insbesondere Kinder mit geschwächter Immunität) können Ärzte nach der Entfernung der Mandeln einen käsigen Belag auf der Wundoberfläche und auf der Mundschleimhaut feststellen – ein Symptom einer Candidose. Natürlich erschwert das Vorhandensein einer Pilzinfektion den Zustand der Patienten in der postoperativen Phase und zwingt zum Einsatz fungizider Medikamente.

Zu den späteren und seltenen Komplikationen zählen oropharyngeale Verwachsungen nach einer Tonsillektomie. Diese können zwischen der Zungenwurzel und dem Gaumenbogenbereich aufgrund von Narbengewebeverwachsungen an der postoperativen Wunde auftreten. Die Bildung von Verwachsungen führt zu Schluck- und Artikulationsproblemen.

In den Berichten einiger erwachsener Patienten wird darüber geklagt, dass sich die Stimme nach einer Tonsillektomie verändert. Tatsächlich kann eine Tonsillektomie die Stimme beeinträchtigen, was durch mehrere Studien belegt wurde, die eine Vergrößerung des Oropharynx nach dieser Operation und einige Veränderungen der Resonanzeigenschaften des Stimmtrakts bestätigten. Es wurde festgestellt, dass einige Patienten eine Zunahme der Tonfrequenz (Formanten) im Bereich von bis zu 2 kHz und eine Zunahme der Obertöne der Stimme im Frequenzbereich von etwa 4 kHz erfahren. Daher kann sich das Timbre der Stimme verändern.

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Pflege nach dem Eingriff

In der frühen postoperativen Phase ist eine ärztliche Überwachung des Zustands des Patienten erforderlich, um die Entstehung von Blutungen nicht zu übersehen, deren Risiko laut klinischer Statistik etwa 1,5–2 % beträgt.

Nach der Operation müssen die Patienten auf der Seite liegen und dürfen den Wundausfluss nicht schlucken (er muss ausgespuckt werden). Wann nach der Mandelentfernung wieder getrunken werden darf, entscheidet der Arzt nach Untersuchung der Rachenwunden und Bestimmung der Blutmenge im Ausfluss. In der Regel ist den Patienten in den ersten fünf bis sechs Stunden nicht nur das Sprechen, sondern auch das Schlucken verboten: Bei Anspannung der Stimmbänder und Schluckbewegungen werden die Kehlkopfmuskeln angespannt, deren Kontraktion sich auf die Blutgefäße ausbreitet, was die Voraussetzungen für Blutungen schafft.

Die Rehabilitation und Genesung nach einer Mandelentfernung kann einen Monat oder länger dauern: Sowohl die Methode der Mandelentfernung als auch die individuellen Merkmale des Patienten spielen dabei eine Rolle. Nach einer Mandelentfernung wird jedoch von einer medizinischen Einrichtung eine Krankschreibung für 14 Tage ausgestellt.

Halsschmerzen bleiben etwa zwei Wochen nach der Operation bestehen. Um zusätzliche Traumata der postoperativen Wunden zu vermeiden, wird 7–10 Tage lang eine post-tonsillektomie-Diät befolgt, die den Verzehr von nicht-heißen homogenisierten Lebensmitteln beinhaltet.

Was sollte man nach einer Mandeloperation essen? Sie können flüssigen Brei, Gemüse- und Fruchtpürees, Brühen, Cremesuppen usw. essen. Sie können nach einer Mandeloperation Mousse und Eiscreme essen; Sie können nach einer Mandeloperation Gelee, Säfte, Kompotte, Milch, fermentierte Backmilch und Kefir trinken. Sie sollten auch ausreichend Wasser trinken, um die normale Homöostase des Körpers aufrechtzuerhalten.

Was ist nach einer Mandeloperation verboten? Sie dürfen keine festen warmen Speisen essen, keinen heißen Tee oder andere heiße Getränke trinken. Scharfe, pfeffrige, saure Speisen und natürlich Alkohol sind nach einer Mandeloperation absolut verboten. Bis zur vollständigen Heilung der postoperativen Wunden ist intensive körperliche Aktivität (Sporttraining, Gymnastikunterricht) verboten. Sie dürfen nicht heiß duschen oder baden, in die Sauna gehen oder sich am Strand sonnen. Und wahrscheinlich können Sie selbst erraten, was die Ärzte auf die Frage antworten werden: Darf man nach einer Mandeloperation rauchen?

Wenn Sie häufig an Mandelentzündung leiden, denken Sie grundsätzlich daran: Dieses Problem lässt sich lösen. Und in den meisten Fällen kann das Leben nach einer Tonsillektomie gesünder werden – ohne lästige Halsschmerzen und viele andere negative Folgen einer chronischen Mandelentzündung.

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Behandlungsfehler bei der Mandelentfernung

Durch Behandlungsfehler bei der Mandelentfernung können schwerwiegende Komplikationen entstehen, vor denen leider niemand gefeit ist.

Dies sind in erster Linie intraoperative Verbrennungen bei Hochfrequenz-Elektrokoagulation, Laserablation und anderen elektrochirurgischen Eingriffen sowie dentoalveoläre Verletzungen.

Hypersalivation (erhöhte Speichelproduktion) tritt auf, wenn die Unterkieferspeicheldrüse, die sich in der Nähe der Mandeln befindet, betroffen ist.

Die Gaumenmandeln werden von Ästen des Oberkieferastes des Nervus trigeminus und des Nervus glossopharyngeus innerviert. Durch eine Schädigung des Oberkieferastes – aufgrund übermäßiger Geweberesektion bei einer Tonsillektomie – kann die Weiterleitung von Nervenimpulsen zum Kiefergelenk gestört sein, was zu Schwierigkeiten beim Kauen sowie beim Öffnen und Schließen des Mundes führt.

Der Nervus glossopharyngeus innerviert das hintere Drittel der Zunge und sorgt insbesondere für Geschmacksempfindungen. Bei einer Schädigung dieses Nervs kommt es zu einer Einschränkung oder zum Verlust des Geschmackssinns.

Der weiche Gaumen wird von den Ästen des Rachennervenplexus innerviert, dessen Schädigung die Anhebung des weichen Gaumens mit der Entwicklung seiner partiellen Parese einschränkt. Infolgedessen kommt es bei Patienten zu einer nasopharyngealen Regurgitation – dem Rückfluss des Speiseröhreninhalts in den Nasopharynx.

Zu einem erneuten Gewebewachstum in den Mandeln kann es auch kommen, wenn der Chirurg während der Operation aus Versehen oder aus Versehen die Mandeln nicht vollständig entfernt hat.