Obstruktive nächtliche Apnoe

Bei obstruktiver Schlafapnoe (Schlafapnoe) kommt es zu Episoden eines teilweisen und/oder vollständigen Verschlusses der oberen Atemwege während des Schlafs, was zu einem länger als 10 Sekunden anhaltenden Atemstillstand führt. Zu den Symptomen der obstruktiven Schlafapnoe gehören Müdigkeit, Schnarchen, wiederholtes Aufwachen, morgendliche Kopfschmerzen und übermäßige Tagesmüdigkeit. Die Diagnose basiert auf der Schlafanamnese, der körperlichen Untersuchung und der Polysomnographie.

Die Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe umfasst die kontinuierliche positive Atemwegsdrucktherapie (CPS), orale Apparaturen und in therapieresistenten Fällen eine Operation. Die Prognose ist mit Behandlung gut, doch die meisten Fälle bleiben unerkannt und unbehandelt. Dies führt zu Bluthochdruck, Herzversagen, Verletzungen und Tod durch Autounfälle und andere Unfälle aufgrund übermäßiger Schläfrigkeit.

Bei Hochrisikopatienten destabilisiert der Schlaf die oberen Atemwege und verursacht eine teilweise oder vollständige Obstruktion des Nasopharynx, Oropharynx oder beider. Wenn die Atmung abnimmt, aber nicht stoppt, spricht man von obstruktiver Schlafhypopnoe.

Die Prävalenz der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) liegt in Industrieländern bei 2–4 %; die Erkrankung wird selbst bei symptomatischen Patienten oft nicht erkannt oder unterdiagnostiziert. Männer sind bis zu viermal häufiger von OSA betroffen, möglicherweise weil sie bei Frauen unterdiagnostiziert ist, diese Schnarchsymptome eher nicht melden oder weil geschlechtsspezifische Vorurteile gegen den Besuch eines Spezialisten bestehen.

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Was verursacht obstruktive Schlafapnoe?

Zu den anatomischen Risikofaktoren zählen Übergewicht (Body-Mass-Index > 30), ein überfüllter Oropharynx mit kurzem oder zurückgezogenem Unterkiefer und großer Zunge, Mandeln, seitlichen Rachenwänden oder seitlichen parapharyngealen Fettpolstern, ein runder Kopf und eine Hemdkragenweite von über 45 cm. Weitere bekannte Risikofaktoren sind die Postmenopause sowie der Konsum von Alkohol oder Beruhigungsmitteln. In 25 bis 40 % der Fälle liegt eine familiäre Vorbelastung mit Schlafapnoe vor, möglicherweise aufgrund der charakteristischen Funktion des Atemzentrums oder der Rachenstruktur. Die Wahrscheinlichkeit, an der Krankheit zu erkranken, steigt mit der Anzahl der betroffenen Familienmitglieder. Obstruktive Schlafapnoe wird außerdem häufig mit chronischen Erkrankungen wie Bluthochdruck, Schlaganfall, Diabetes, gastroösophagealer Refluxkrankheit, nächtlicher Angina pectoris, Herzinsuffizienz und Schilddrüsenunterfunktion in Verbindung gebracht.

Da Fettleibigkeit ein häufiger Risikofaktor sowohl für obstruktive Schlafapnoe als auch für das Obesitas-Hypoventilationssyndrom ist, können die beiden Erkrankungen gleichzeitig auftreten.

Eine Atemwegsobstruktion führt zu paroxysmalen Atemanstrengungen, vermindertem Gasaustausch, Störungen der normalen Schlafarchitektur und teilweisem oder vollständigem Aufwachen aus dem Schlaf. Hypoxie und/oder Hyperkapnie sowie Schlaffragmentierung interagieren und verursachen charakteristische Symptome und Anzeichen.

Obstruktive Schlafapnoe ist eine extreme Form des Atemwegswiderstands während des Schlafs. Weniger schwere Formen führen nicht zu einer _{Sauerstoffentsättigung} und umfassen primäres Schnarchen, einen Rachenwiderstand, der lautes Einatmen, aber kein Aufwachen verursacht, und das Upper-Airway-Resistance-Syndrom, einen stärkeren Rachenwiderstand, der Schnarchen und zeitweise Schlafstörungen verursacht. Menschen mit Upper-Airway-Resistance-Syndrom sind tendenziell jünger und weniger übergewichtig als Menschen mit obstruktiver Schlafapnoe und klagen häufiger über Tagesmüdigkeit als Menschen mit primärem Schnarchen. Symptome, Diagnose und Behandlung von Schnarchen und Upper-Airway-Resistance-Syndrom sind jedoch dieselben wie bei obstruktiver Schlafapnoe.

Symptome der obstruktiven Schlafapnoe

Zu den Symptomen der obstruktiven Schlafapnoe gehört lautes, intermittierendes Schnarchen, das von 80–85 % der Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe angegeben wird. Die meisten Schnarcher leiden jedoch nicht an obstruktiver Schlafapnoe, und nur wenige benötigen eine eingehende Untersuchung. Weitere Symptome der obstruktiven Schlafapnoe sind Würgen, Keuchen oder Schnauben im Schlaf, unruhiger Schlaf und die Unfähigkeit, durchzuschlafen. Die meisten Patienten bemerken ihre Symptome im Schlaf nicht, andere, die mit ihnen im selben Bett oder Zimmer schlafen, jedoch schon. Zu den Tagessymptomen der obstruktiven Schlafapnoe zählen allgemeine Schwäche, erhöhte Schläfrigkeit und verminderte Aufmerksamkeit. Die Häufigkeit von Schlafbeschwerden und die Schwere der Tagesmüdigkeit korrelieren in etwa mit der Anzahl und Dauer der nächtlichen Aufwachphasen. Arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus kommen bei Schnarchern doppelt so häufig vor, selbst wenn Alter und Übergewicht berücksichtigt werden. Obstruktive Schlafapnoe kann mit Herzrhythmusstörungen (z. B. Bradykardie, Asystolie) und Herzinsuffizienz einhergehen.

Diagnosekriterien für obstruktive Schlafapnoe

• Übermäßige Tagesmüdigkeit, die nicht durch andere Faktoren erklärt werden kann, sowie mehr als zwei der folgenden Punkte:
• Lautes, herzzerreißendes Schnarchen
• Nachtschnauben, laute, klangvolle Seufzer
• Häufiges Erwachen in der Nacht
• Schlaf, der kein Gefühl der Vitalität bringt
• Tagesmüdigkeit
• Verminderte Wachsamkeit und Schlafüberwachungsergebnisse, die mehr als 5 Hypopnoe- und Apnoe-Episoden pro Stunde dokumentieren

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Diagnose der obstruktiven Schlafapnoe

Die Diagnose wird bei Patienten mit erkennbaren Risikofaktoren und/oder Symptomen vermutet. Patient und Schlafpartner sollten befragt werden. Die Differentialdiagnose von übermäßiger Tagesmüdigkeit ist breit gefächert und umfasst veränderte Schlafmenge oder -qualität aufgrund mangelnder Schlafhygiene; Narkolepsie; Sedierung oder veränderten mentalen Zustand aufgrund von Medikamenten; chronische Erkrankungen wie Herz-Kreislauf-, Atemwegs- oder Stoffwechselerkrankungen und Begleitmedikation (z. B. Diuretika, Insulin); Depression; Substanzmissbrauch; und andere primäre Schlafstörungen (z. B. periodische Beinbewegungen, Restless-Legs-Syndrom). Eine Schlafanamnese sollte bei allen älteren Patienten, bei Patienten mit Symptomen wie Tagesmüdigkeit, Schläfrigkeit und Energiemangel, bei übergewichtigen oder adipösen Patienten und bei Patienten mit chronischen Erkrankungen wie Bluthochdruck (der durch obstruktive Schlafapnoe verursacht werden kann), Herzinsuffizienz (die obstruktive Schlafapnoe verursachen und durch sie verursacht werden kann) und Schlaganfall erhoben werden. Die meisten Patienten, die nur über Schnarchen ohne weitere Symptome oder kardiovaskuläre Risiken klagen, benötigen wahrscheinlich keine umfassende Abklärung auf obstruktive Schlafapnoe.

Bei der körperlichen Untersuchung sollten eine Beurteilung auf verstopfte Nase, Mandelhypertrophie, Anzeichen einer unzureichend kontrollierten Hypertonie und Messungen des Halses vorgenommen werden.

Die Diagnose wird durch eine polysomnographische Untersuchung bestätigt. Diese umfasst eine gleichzeitige Untersuchung der Atemanstrengung mittels Plethysmographie, des Luftstroms in Nasen- und Mundhöhle mittels Durchflusssensoren, der O2- _Sättigung mittels Oxymetrie, der Schlafarchitektur mittels EEG (zur Bestimmung der Schlafstadien), der Elektromyographie des Kinns (zur Erkennung von Hypotonie) und Elektrookulogrammen zur Aufzeichnung schneller Augenbewegungen. Zusätzlich wird der Patient mit einer Videokamera beobachtet. Ein EKG ist notwendig, um das Vorhandensein von Arrhythmie-Episoden mit Apnoe-Episoden festzustellen. Weitere diagnostische Ansätze umfassen die Untersuchung der Muskelaktivität der Gliedmaßen (zur Identifizierung nicht-respiratorischer Ursachen für das Aufwachen aus dem Schlaf, wie z. B. Restless-Legs-Syndrom und periodisches Extremitätenbewegungsstörungssyndrom) und der Körperposition (Asphyxie kann nur in Rückenlage auftreten).

Einige Studien verwenden tragbare Geräte, die nur Herzfrequenz, Pulsoximetrie und Nasenatmung messen, um obstruktive Schlafapnoe zu diagnostizieren. Obwohl einige Studien eine hohe Korrelation zwischen diesen Geräten und der Polysomnographie zeigen, bestehen weiterhin Kontroversen über die Empfehlungen für ihren routinemäßigen Einsatz, da gleichzeitig bestehende Schlafstörungen (z. B. Restless-Legs-Syndrom) unentdeckt bleiben können.

Ein gängiges zusammenfassendes Maß zur Beschreibung von Atemstörungen während des Schlafs ist der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI). Er gibt die Gesamtzahl der Apnoe- und Hypopnoe-Episoden während des Schlafs geteilt durch die Anzahl der Schlafstunden an. AHI-Werte lassen sich für verschiedene Schlafphasen berechnen. Der Respiratory Disturbance Index (RDI) ist ein ähnliches Maß, das die Anzahl der Episoden mit einem Abfall der Sauerstoffsättigung im Blut auf weniger als 3 % pro Stunde angibt _. Mittels EEG lässt sich der Arousal-Index (AI) berechnen, der die Anzahl der Arousals pro Stunde Schlaf angibt. Der AI kann mit AHI oder RHI korrelieren, jedoch gehen rund 20 % der Apnoe- und Entsättigungsepisoden nicht mit Arousals einher oder haben andere Arousal-Ursachen. Ein AHI über 5 erfordert die Diagnose einer obstruktiven Schlafapnoe; Werte über 15 und über 30 weisen auf eine mittelschwere bzw. schwere Schlafapnoe hin. Schnarchen erhöht die Wahrscheinlichkeit eines AHI über 5 um das 7-Fache. IP und IDN korrelieren mäßig mit den Symptomen des Patienten.

Zu den zusätzlichen Tests können eine Untersuchung der oberen Atemwege, eine Bestimmung des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons und andere Tests gehören, die zur Erkennung chronischer Erkrankungen im Zusammenhang mit obstruktiver Schlafapnoe erforderlich sind.

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Behandlung von obstruktiver Schlafapnoe

Die Erstbehandlung von obstruktiver Schlafapnoe zielt auf die Behandlung der zugrunde liegenden Risikofaktoren ab. Zu den beeinflussbaren Risikofaktoren zählen Übergewicht, Alkohol- und Beruhigungsmittelkonsum sowie schlecht behandelte chronische Erkrankungen. Gewichtsverlust ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung von obstruktiver Schlafapnoe, fällt den meisten Menschen jedoch extrem schwer, insbesondere wenn sie müde oder schläfrig sind.

Eine chirurgische Korrektur der Obstruktion im Bereich der veränderten oberen Atemwege, die durch vergrößerte Mandeln und Nasenpolypen verursacht wird, sollte in Betracht gezogen werden; die Korrektur von Makroglossie und Mikrognathie kann ebenfalls die Behandlung der Wahl sein.

Ziel der Behandlung von obstruktiver Schlafapnoe ist die Reduzierung der Anzahl von Schlaffragmentierungs- und Hypoxieepisoden. Die Behandlung wird individuell auf den Patienten und den Schweregrad der Veränderungen abgestimmt. Heilung ist definiert als das Verschwinden der Symptome und ein Absinken des AHI unter einen Schwellenwert, üblicherweise 10/Stunde. Mäßige und starke Schläfrigkeit sind Prädiktoren für eine erfolgreiche Behandlung.

CPAP

Nasale CPAP-Therapie ist das Mittel der Wahl für die meisten Patienten mit subjektiver Schläfrigkeit, ist jedoch bei Patienten, die die Schläfrigkeit verneinen, von fraglichem Nutzen. CPAP verbessert die Durchgängigkeit der oberen Atemwege durch die Erzeugung eines Überdrucks in kollabierten oberen Atemwegen. Der effektive Druck liegt typischerweise zwischen 3 cm und 15 cm H2O. Der Schweregrad der Erkrankung korreliert nicht mit dem erforderlichen Druck. Tritt keine klinische Besserung ein, kann der Druck durch wiederholte polysomnografische Untersuchungen angepasst werden. Unabhängig vom AHI kann CPAP auch neurokognitive Beeinträchtigungen und den Blutdruck verbessern. Wird die CPAP-Therapie abgesetzt, treten die Symptome innerhalb weniger Tage wieder auf, obwohl kurze Therapieunterbrechungen in akuten medizinischen Situationen in der Regel gut toleriert werden. Die Therapiedauer ist nicht definiert.

Ein Versagen der nasalen CPAP-Therapie tritt in der Regel bei geringer Patientencompliance auf. Zu den Nebenwirkungen zählen Halsschmerzen, die in manchen Fällen durch warme, befeuchtete Luft gelindert werden können, und Beschwerden aufgrund einer schlecht sitzenden Maske.

Bei Patienten mit Obesitas-Hypoventilationssyndrom kann CPAP durch eine Atemunterstützung (Bilevel Positive Airway Pressure) ergänzt werden.

Mundschienen. Mundschienen dienen dazu, den Unterkiefer vorzuverlagern oder zumindest ein Zurückrutschen des Unterkiefers im Schlaf zu verhindern. Einige sind auch so konzipiert, dass sie die Zunge zurückziehen. Der Einsatz dieser Geräte zur Behandlung von Schnarchen und obstruktiver Schlafapnoe nimmt zunehmend zu. Vergleichsstudien dieser Geräte mit CPAP sind begrenzt, und definitive Indikationen und Kosteneffizienz wurden nicht nachgewiesen.

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Chirurgische Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe

Eine Operation ist Patienten vorbehalten, bei denen eine atraumatische Behandlung nicht anschlägt. Die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) ist das am häufigsten durchgeführte Verfahren. Dabei wird das Tonsillengewebe bis zu den Arytenoepiglottischen Falten submukös reseziert, einschließlich der Rachenmandeln, um die oberen Atemwege zu erweitern. Eine Studie belegte die Gleichwertigkeit mit CPAP, wobei CPAP als Überbrückung bis zur Operation eingesetzt wurde. Ein direkter Vergleich der beiden Verfahren wurde jedoch nicht vorgenommen. Patienten mit krankhafter Fettleibigkeit oder anatomisch verengten Atemwegen sind sich der Erfolge der UPP möglicherweise nicht bewusst. Zudem ist das Erkennen einer Schlafapnoe nach einer UPP schwierig, da kein Schnarchen auftritt. Diese versteckten Obstruktionen können genauso schwerwiegend sein wie die Apnoe-Episoden vor der Operation.

Weitere chirurgische Eingriffe umfassen die Zungenresektion und die Mandibulomaxilläre Vorverlagerung. Letztere wird häufig als zweite Behandlungsstufe vorgeschlagen, wenn die UFPP versagt. Es gibt keine Studien zu diesem zweistufigen Ansatz in einer Patientenkohorte in mehreren Zentren.

Die Tracheotomie ist die wirksamste therapeutische Intervention bei obstruktiver Schlafapnoe, aber nur als letztes Mittel geeignet. Sie umgeht die Obstruktion während des Schlafs und ist Patienten vorbehalten, die besonders stark unter obstruktiver Schlafapnoe und/oder Schlafhypopnoe leiden (z. B. Patienten mit Cor pulmonale). Es kann ein Jahr oder länger dauern, bis die Öffnung geschlossen werden kann.

Zur Behandlung von starkem Schnarchen wird eine Laser-Uvuloplastik in Kombination mit einer Radiofrequenz-Gewebeablation empfohlen. Sie führt innerhalb von 2 bis 6 Monaten zu einer 70-80%igen Reduktion der Schnarchintensität; die Wirksamkeit lässt jedoch nach einem Jahr nach. In solchen Fällen sollte ein Schlafapnoe-Syndrom ausgeschlossen werden, um eine geeignetere Behandlung nicht zu verzögern.

Zusätzliche Behandlungen für obstruktive Schlafapnoe

Es werden ergänzende Therapien eingesetzt, die sich jedoch als nicht so wirksam wie Erstlinienbehandlungen erwiesen haben.

_{Die Verabreichung von O2} kann bei manchen Patienten eine respiratorische Azidose und morgendliche Kopfschmerzen verursachen und es ist unmöglich vorherzusagen, wer positiv auf eine solche Verabreichung reagiert.

Viele Arzneimittel wurden als Stimulanzien des Atemzentrums eingesetzt (z. B. trizyklische Antidepressiva, Theophyllin), ihre Verwendung kann jedoch aufgrund der begrenzten Wirksamkeit und/oder des geringen therapeutischen Index nicht für den Routinegebrauch empfohlen werden.

Nasendilatatoren und handelsübliche Rachensprays haben sich bei der Behandlung von Schnarchen als nicht wirksam erwiesen.

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Patientenaufklärung und -unterstützung

Ein informierter Patient und seine Angehörigen akzeptieren Behandlungsstrategien eher, einschließlich einer Tracheotomie bei Patienten, die auf andere Behandlungen nicht ansprechen. Selbsthilfegruppen sind wirksam, um Informationen bereitzustellen und eine rechtzeitige und wirksame Behandlung sicherzustellen.

Wie ist die Prognose bei obstruktiver Schlafapnoe?

Bei entsprechender Behandlung ist die Prognose günstig. Eine unbehandelte obstruktive Schlafapnoe, die häufig nicht diagnostiziert wird, kann jedoch langfristige Komplikationen wie schlecht eingestellten Bluthochdruck und Herzinsuffizienz nach sich ziehen. Nebenwirkungen der Hypersomnolenz, wie Arbeitsunfähigkeit und sexuelle Funktionsstörungen, können das Wohlbefinden der Familie erheblich beeinträchtigen.

Der vielleicht wichtigste Faktor ist, dass übermäßige Tagesmüdigkeit einen erheblichen Risikofaktor für schwere Verletzungen und Todesfälle durch Unfälle, insbesondere Verkehrsunfälle, darstellt. Schläfrige Patienten sollten über die Risiken des Autofahrens oder der Ausübung von Tätigkeiten aufgeklärt werden, bei denen Schlafphasen gefährlich sein können. Darüber hinaus kann ein perioperativer Herzstillstand mit obstruktiver Schlafapnoe einhergehen, wahrscheinlich aufgrund der Auswirkungen der Anästhesie nach Beendigung der künstlichen Beatmung. Daher sollten Patienten den Anästhesisten vor der Operation über die Diagnose informieren und während des Krankenhausaufenthalts eine kontinuierliche positive Atemwegsdrucktherapie (CPAP) aufrechterhalten.