Non-Hodgkin-Lymphome

Non-Hodgkin-Lymphome sind eine heterogene Gruppe von durch maligne monoklonalen Proliferation lymphoider Zellen in lymphoretikulären Zonen, einschließlich Lymphknoten, Knochenmark, Milz, Leber und Magen-Darm-Krankheiten, gekennzeichnet.

Die Krankheit manifestiert sich in der Regel durch periphere Lymphadenopathie. In einigen Formen gibt es jedoch keinen Anstieg der Lymphknoten, aber im zirkulierenden Blut gibt es abnormale Lymphozyten. Im Gegensatz zum Hodgkin-Lymphom ist die Krankheit durch die Verbreitung des Prozesses zum Zeitpunkt der Diagnose gekennzeichnet. Die Diagnose basiert auf den Ergebnissen einer Biopsie des Lymphknotens oder Knochenmarks. Die Behandlung umfasst Bestrahlung und / oder Chemotherapie, Stammzelltransplantation wird in der Regel als Salvage-Therapie für unvollständige Remission oder Rückfall der Krankheit durchgeführt.

Non-Hodgkin-Lymphom ist häufiger als Hodgkin-Lymphom. In Bezug auf die Häufigkeit des Auftretens in den USA rangiert es unter anderen Krebsarten an 6. Stelle, und ungefähr 56.000 neue Fälle von Non-Hodgkin-Lymphomen werden jährlich in allen Altersgruppen registriert. Das Non-Hodgkin-Lymphom ist jedoch nicht eine Krankheit, sondern eine ganze Gruppe lymphoproliferativer Malignome. Die Inzidenzrate steigt mit dem Alter (Durchschnittsalter beträgt 50 Jahre).

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Ursachen von Non-Hodgkin-Lymphomen

Die meisten Non-Hodgkin-Lymphome (80 bis 85%) stammen aus B-Zellen, ansonsten ist die Tumorquelle T-Zellen oder natürliche Killer. In allen Fällen sind die frühen oder reifen Vorläuferzellen die Quelle.

Der Grund für Non-Hodgkin-Lymphom ist unbekannt, obwohl sie , wie bei Leukämie, gibt es starke Anzeichen von Viruserkrankungen (zB Virus T-Zell - Leukämie / Lymphom, Epstein-Barr - Virus, HIV). Risikofaktoren für die Entwicklung von Non-Hodgkin - Lymphom sind die Immunschwäche (sekundär nach der Transplantation Immunsuppression, AIDS, primäre Immunerkrankungen, die „Trockenen Auge“, RA), Infektion von Helicobacter pylori, Exposition gegenüber bestimmten Chemikalien, frühere Behandlung von Hodgkin-Lymphom. Non-Hodgkin-Lymphome sind die zweithäufigste onkologische Erkrankung bei HIV-infizierten Patienten, bei vielen Primärpatienten wird AIDS durch Lymphome bestimmt. Die Neuanordnung von C-tus ist charakteristisch für einige mit AIDS assoziierte Lymphome.

Leukämien und Non-Hodgkin-Lymphome haben viele gemeinsame Symptome, da sowohl bei dieser als auch bei anderen Pathologien eine Proliferation von Lymphozyten oder deren Vorläufern auftritt. Bei einigen Arten von Non-Hodgkin-Lymphomen zeigt sich bei 50% der Kinder und 20% der Erwachsenen ein klinisches Bild, das Leukämie ähnlich ist, mit einer peripheren Lymphozytose und Beteiligung des Knochenmarks. Differentialdiagnose kann schwierig sein, aber es ist in der Regel bei Patienten mit Lymphknotenbefall von vielen (vor allem mediastinapnyh), eine geringe Menge an zirkulierenden abnormen Zellen und Explosion Formen im Knochenmark (<25%) mit einem Lymphom diagnostiziert. Die Leukämiephase entwickelt sich normalerweise mit aggressiven Lymphomen, mit Ausnahme des Burkitt-Lymphoms und der lymphoblastischen Lymphome.

Hypogammaglobulinämie, die durch einen fortschreitenden Rückgang der Immunglobulinproduktion verursacht wird, tritt bei 15% der Patienten auf und kann für die Entwicklung schwerer bakterieller Infektionen prädisponieren.

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Symptome von Non-Hodgkin-Lymphomen

Bei vielen Patienten zeigt sich eine asymptomatische periphere Lymphadenopathie. Die vergrößerten Lymphknoten sind elastisch und beweglich, später verschmelzen sie zu Konglomeraten. Einige Patienten haben eine lokalisierte Krankheit, aber die meisten haben mehrere Schadensbereiche. Mediastinale und retroperitoneale Lymphadenopathie können die Ursache von Kompressionssymptomen in verschiedenen Organen sein. Extranodale Läsionen können das klinische Bild dominieren (Magenläsionen können beispielsweise Krebs simulieren, Lymphome des Darms können das Malabsorptionssyndrom verursachen, bei Patienten mit HIV ist das ZNS häufig betroffen).

Haut und Knochen waren zunächst bei 15% der Patienten mit aggressiven Lymphomen und 7% bei indolenten Lymphomen betroffen. Manchmal entwickeln Patienten mit einem ausgeprägten Prozess in der Bauch- oder Brusthöhle einen chylösen Aszites oder Pleuraerguss, der durch eine Obstruktion der Lymphbahnen verursacht wird. Gewichtsverlust, Fieber, Nachtschweiß und Asthenie deuten auf eine disseminierte Erkrankung hin. Patienten können auch Splenomegalie und Hepatomegalie haben.

Zwei Merkmal sind typisch mit NHL und selten in der Hodgkin-Krankheit: kann Hyperämie und Ödem des Gesichts und des Halses aufgrund der Kompression der oberen Hohlvene (obere Hohlvene Syndrom oder oberen mediastinalen-ten-Syndrom) auftreten, Kompression ureteral retroperitonealen und / oder Beckenlymphknoten gibt Urin fließt durch den Harnleiter und kann zu sekundärem Nierenversagen führen.

Eine Anämie ist anfänglich bei 33% der Patienten vorhanden und entwickelt sich bei den meisten Patienten allmählich. Anämie kann durch Folgendes verursacht werden: Blutung mit Lymphomen des Verdauungstraktes mit oder ohne Thrombozytopenie; Hypersplenismus oder Coombs-positive hämolytische Anämie; Infiltration von Knochenmark durch Lymphomzellen; Myelosuppression durch Chemotherapie oder Strahlentherapie.

T-Zell-Lymphom / Leukämie (assoziiert mit HTLV-1) hat einen akuten Beginn, einen heftigen klinischen Verlauf mit Hautinfiltration, Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie und Leukämie. Leukämiezellen sind maligne T-Zellen mit veränderten Kernen. Häufig tritt eine Hyperkalzämie auf, die mehr mit humoralen Faktoren als mit Knochenschädigungen verbunden ist.

Patienten mit anaplastischem großzelligem Lymphom haben schnell fortschreitende Hautläsionen, Adenopathie und Läsionen der viszeralen Organe. Diese Krankheit kann mit dem Hodgkin-Lymphom oder der Metastasierung von undifferenziertem Krebs verwechselt werden.

Staging von Non-Hodgkin-Lymphom

Obwohl manchmal lokalisierte Non-Hodgkin-Lymphome gefunden werden, normalerweise zum Zeitpunkt der Diagnose, hat die Krankheit einen disseminierten Charakter. Notwendige Untersuchungen zum Staging sind CT der Brust, Abdomen und Becken, PET und Knochenmarkbiopsie. Das endgültige Staging von Non-Hodgkin-Lymphomen, wie beim Hodgkin-Lymphom, basiert auf klinischen und histologischen Daten.

Klassifikation von Non-Hodgkin-Lymphomen

Die Einstufung von Non-Hodgkin-Lymphom weiter zu reflektieren neue Wissen über die Natur und die zellbiologische Grundlage dieser heterogenen Krankheiten zu entwickeln. Am gebräuchlichsten ist die WHO-Klassifikation, die den Immunphänotyp, den Genotyp und die Zytogenetik von Zellen widerspiegelt; es gibt eine andere Systematisierung von Lymphomen (zum Beispiel die Lyons-Klassifikation). Die wichtigsten neuen Typen von Lymphomen, die in der WHO-Klassifikation enthalten sind, sind lymphoide Tumore, die mit Schleimhäuten assoziiert sind; Lymphom, Mantelzell (insbesondere von kleinem gespaltenen Zell-Lymphom diffundiert) und anaplastische großzellige Lymphome, heterogene Krankheit in 75% der Fälle in T-Zellen, 15% auftreten - von B-Zellen in 10% der Fälle - nicht klassifizierbar. Trotz der Vielfalt der Lymphomtypen unterscheidet sich ihre Behandlung oft nicht, abgesehen von einzelnen Arten von T-Zell-Lymphomen.

Lymphome werden normalerweise in indolent und aggressiv unterteilt. Indolente Lymphome entwickeln sich langsam und "antworten" auf die Therapie, sind aber unheilbar. Aggressive Lymphome kommen schnell voran, "reagieren" jedoch auf die Therapie und sind oft heilbar.

Bei Kindern sind Non-Hodgkin-Lymphome fast immer aggressiv. Follikuläre und andere indolente Lymphome sind sehr selten. Behandlung von aggressiven Lymphome (Burkitts diffundiert große und lymphoblastische Lymphome) erfordert spezielle Ansätze wegen Verwicklung in den Prozessbereichen wie der Magen-Darm-Trakt (insbesondere im terminalen Ileum); Hirnhäute und andere Organe (wie Gehirn, Hoden). Es ist auch notwendig zu berücksichtigen, die Möglichkeit von Nebenwirkungen der Therapie, wie sekundäre maligne Erkrankungen, Herz-Lungen-Komplikationen, sowie die Notwendigkeit, um die Fruchtbarkeit zu bewahren. Derzeit richtet Forschung an diesen Fragen einleiten sowie die Untersuchung der Entwicklung von Tumor auf molekularer Ebene, prognostische Faktoren Lymphom Kinder.

Subtypen des Non-Hodgkin-Lymphoms (WHO-Klassifikation)

B-Zell-Tumoren

T- und NK-Zell-Tumoren

Von den Vorläufern der B-Zellen B-lymphoblastische Leukämie / Lymphom aus B-Zell-Vorläuferzellen Von reifen B-Zellen B-Zell-chronische lymphatische Leukämie / kleinzelliges lymphozytäres Lymphom. B-Zell-Prolymphozytenleukämie. Lymphoplasmozytisches Lymphom. B-Zell-Lymphom aus den Zellen der Randzone der Milz. Haarzell-Leukämie. Plasmokinetisches Myelom / Plasmazytom. Extranodales B-Zell-Lymphom der marginalen Zone des Lymphoidgewebes (MALT-Lymphom). Nodales B-Zell-Lymphom aus Zellen in der Randzone. Follikuläres Lymphom. Lymphom aus den Zellen der Mantelzone. Diffuse große B-Zell-Lymphome. (einschließlich mediastinales großzelliges B-Zell-Lymphom, hauptsächlich exsudatives Lymphom). Burkitt-Lymphom

Von T-Zell-Vorläuferzellen T-lymphoblastische Leukämie / Lymphom aus T-Zell-Vorläuferzellen. Von reifen T-Zellen T-Zellprolymphozytenleukämie. T-Zell-Leukämie aus großen granulären weißen Blutkörperchen. Aggressive NK-Zell-Leukämie. T-Zell-Leukämie / adultes Lymphom (HTLV1-positiv). Extranodales 1MKD-Zell-Lymphom, nasaler Typ. Hepatosplenales T-Zell-Lymphom. Subkutanes Pannikulitis-ähnliches T-Zell-Lymphom. Pilzmykose / Cesary-Syndrom. Anaplastisches großzelliges Lymphom aus T / NK-Zellen, primär kutan. Peripheres T-Zell-Lymphom, unspezifisch. Angioimmunoblastisches T-Zell-Lymphom

MALT - lymphatisches Gewebe, das mit Schleimhäuten assoziiert ist.

NK ist ein natürlicher Killer.

HTLV 1 (humanes T-Zell-Leukämievirus 1) ist ein humanes T-Zell-Leukämievirus 1.

Aggressiv.

Indolent.

Indolent, aber schnell progressiv.

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Diagnose von Non-Hodgkin-Lymphomen

Non-Hodgkin-Lymphom wird bei Patienten mit schmerzloser Lymphadenopathie vermutet, oder wenn eine mediastinale Lymphadenopathie während einer routinemäßigen Thoraxröntgenaufnahme entdeckt wird. Schmerzlose Lymphadenopathie kann aus infektiöser Mononukleose, Toxoplasmose, Cytomegalovirus-Infektion oder Leukämie resultieren.

Röntgendaten können ähnlich wie Lungenkrebs, Sarkoidose oder Tuberkulose sein. Seltener wird die Krankheit im Zusammenhang mit Lymphozytose im peripheren Blut und dem Vorhandensein unspezifischer Symptome nachgewiesen. In solchen Fällen wird eine Differentialdiagnose bei Leukämie gestellt, einer Infektion, die durch das Epstein-Barr-Virus und das Duncan-Syndrom verursacht wird.

Eine Thoraxradiographie wird durchgeführt, wenn sie vorher nicht durchgeführt wurde, sowie eine Biopsie des Lymphknotens, wenn die Lymphadenopathie auf einem CG- oder PET-Scan bestätigt wurde. Bei vergrößerten mediastinalen Lymphknoten sollte sich der Patient einer Biopsie des Lymphknotens unter Kontrolle von CG oder Mediastinoskopie unterziehen. Die folgenden Tests werden routinemäßig durchgeführt: allgemeiner Bluttest, alkalische Phosphatase, Nieren- und Leberfunktionstests, LDH, Harnsäure. Andere Untersuchungen werden basierend auf vorläufigen Daten durchgeführt (z. B. MRI mit Symptomen der Rückenmarkkompression oder ZNS-Anomalien).

Histologische Kriterien für die Biopsie sind die Verletzung der normalen Struktur des Lymphknotens und die Invasion der Kapsel sowie der Nachweis charakteristischer Tumorzellen im angrenzenden Fettgewebe. Die Immunphänotypisierung bestimmt die Art der Zellen, identifiziert spezifische Subtypen und hilft dabei, die Prognose und Taktik des Patientenmanagements zu bestimmen; Diese Studien sollten auch an peripheren Blutzellen durchgeführt werden. Das Vorhandensein von panellozytischem Antigen CD45 hilft, metastasierenden Krebs auszuschließen, der häufig in der Differentialdiagnose von undifferenzierten Krebsarten gefunden wird. Die Bestimmung des gesamten Leukozytenantigens und der Genumlagerung (Dokumente B- oder T-Zellklonalität) wird notwendigerweise an fixierten Geweben durchgeführt. Zytogenetische Studien und Durchflusszytometrie erfordern frische Biopsieproben.

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Behandlung von Non-Hodgkin-Lymphomen

Die Behandlung von Non-Hodgkin-Lymphomen variiert erheblich in Abhängigkeit vom zellulären Typ des Lymphoms, und es gibt viele Behandlungsprogramme, die es uns nicht erlauben, bei ihrer detaillierten Behandlung zu verweilen. Grundsätzlich unterschiedliche Ansätze zur Therapie von lokalisierten und disseminierten Lymphomstadien sowie aggressiven und indolenten Lymphomen.

Die lokalisierte Form des Non-Hodgkin-Lymphoms (Stadien I und II)

Die Diagnose eines indolenten Lymphoms wird selten im Stadium der lokalisierten Läsion gestellt, aber bei Vorliegen einer solchen Läsion kann eine regionale Strahlentherapie zu einer langfristigen Remission führen. Dennoch kann die Krankheit mehr als 10 Jahre nach der Strahlentherapie wieder auftreten.

Etwa die Hälfte der Patienten mit aggressiven Lymphomen wird im Stadium lokalisierter Läsionen nachgewiesen, bei denen Polychemotherapie in Kombination mit einer regionalen Strahlentherapie oder ohne diese in der Regel wirksam ist. Patienten mit lymphoblastischen Lymphomen oder Burkitt-Lymphom, auch mit lokalisierten Läsionen, sollten mit intensiven Polychemotherapie-Schemata mit Prävention der ZNS-Beteiligung behandelt werden. Eine unterstützende Therapie kann erforderlich sein (mit lymphoblastischem Lymphom), aber dennoch ist eine vollständige Genesung möglich.

Die häufige Form des Non-Hodgkin-Lymphoms (Stadien III und IV)

Es gibt verschiedene Ansätze zur Therapie indolenter Lymphome. Ein "Watch and Wait" -Ansatz kann angewendet werden, Therapie mit einem alkylierenden Medikament oder einer Kombination von 2 oder 3 Chemotherapeutika. Die Wahl der Behandlungstaktik basiert auf einer Reihe von Kriterien, einschließlich Alter, Allgemeinzustand, Prävalenz der Erkrankung, Tumorgröße, histologische Variante und der erwarteten Wirksamkeit der Behandlung. Effektive Rituximab (Anti-CD20-Antikörper gegen B-Zellen) und andere biologische Medikamente, die in Kombination mit einer Chemotherapie oder als Monotherapie verwendet werden. Vielversprechend sind jüngste Berichte über die Verwendung von Antikörpern, die mit Radioisotopen konjugiert sind. Obwohl das Überleben von Patienten in Jahren geschätzt werden kann, ist die Langzeitprognose aufgrund des Auftretens von Spätschüben ungünstig.

Für Patienten mit aggressiven B-Zell-Lymphom (z.B. Diffusen großzelligen B-Zell-Lymphom) Standard ist eine Kombination von R-CHOP (Rituximab, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednison). Die vollständige Regression der Krankheit tritt bei mehr als 70% der Patienten auf und hängt von der Risikokategorie ab (definiert durch MPI). Mehr als 70% der Patienten mit einer vollständigen Reaktion auf die Behandlung erholen sich, Rückfälle 2 Jahre nach Abschluss der Behandlung sind selten.

Die Wirksamkeit der autologen Transplantation in der ersten Behandlungslinie wird untersucht. In Übereinstimmung mit dem MPI können Patienten mit hohem Risiko für die Behandlung mit Regimen mit Dosisintensivierung ausgewählt werden. Gegenwärtig wird untersucht, ob eine solche therapeutische Taktik die Heilungschancen erhöht. Einzelne Patienten mit Lymphomen aus Zellen in der Mantelzone können ebenfalls Kandidaten für diese Art von Therapie sein.

Rückfall von aggressiven Lymphomen

Der erste Rückfall nach der ersten Therapie wird fast immer mit autologer Stammzelltransplantation behandelt. Die Patienten sollten unter 70 Jahre alt sein und einen befriedigenden Allgemeinzustand aufweisen, auf eine Standard-Chemotherapie ansprechen und über die erforderliche Anzahl an gesammelten CD34 + -Stammzellen verfügen (der Zaun besteht aus peripherem Blut oder Knochenmark). Konsolidierung myeloablative Therapie umfasst Chemotherapie mit oder ohne Strahlentherapie. Die Machbarkeit einer Immuntherapie (zum Beispiel Rituximab, Impfung, IL-2) nach Abschluss der Chemotherapie wird untersucht.

Bei allogener Transplantation werden Stammzellen von einem kompatiblen Spender (Bruder, Schwester oder kompatibler nicht verwandter Spender) gewonnen. Allogene Transplantation bietet einen doppelten Effekt: die Wiederherstellung der normalen Hämatopoese und der "Graft versus disease" Effekt.

Eine Erholung wird bei 30-50% der Patienten mit aggressiven Lymphomen erwartet, die einer myeloablativen Therapie unterzogen werden. Bei indolenten Lymphomen ist die Erholung nach autologer Transplantation zweifelhaft, obwohl eine Remission häufiger erreicht werden kann als bei alleiniger Palliativtherapie. Die Mortalität der Patienten nach der Anwendung des Myeloablativ-Regimes beträgt 2 bis 5% nach autologer Transplantation und etwa 15% nach allogener.

Die Folgen der Standard- und Hochdosis-Chemotherapie sind Sekundärtumoren, Myelodysplasie und akute myeloblastische Leukämie. Chemotherapie kombiniert mit Strahlentherapie erhöht dieses Risiko, obwohl die Inzidenz dieser Komplikationen nicht mehr als 3% beträgt.

Prognose von Non-Hodgkin-Lymphomen

Die Prognose für Patienten mit T-Zell-Lymphom ist in der Regel schlechter als für Patienten mit B-Zell-Lymphomen, obwohl der Einsatz neuer Intensivtherapieprogramme die Prognose verbessert.

Überleben hängt auch von vielen Faktoren ab. Der International Prognostic Index (IPI) wird häufig bei aggressiven Lymphomen eingesetzt. Es basiert auf 5 Risikofaktoren: Alter über 60 Jahre, schlechter Gesamtstatus [nach ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)], erhöhte LDH, extranodale Läsionen, Stadium III oder IV. Die Wirksamkeit der Behandlung verschlechtert sich mit zunehmender Anzahl von Risikofaktoren; Das tatsächliche Überleben hängt auch vom Zelltyp des Tumors ab, beispielsweise bei großzelligen Lymphomen, das 5-Jahres-Überleben bei Patienten mit 0 oder 1 Risikofaktor beträgt 76%, bei Patienten mit 4 oder 5 Risikofaktoren nur 26%. Normalerweise sollten Patienten mit> 2 Risikofaktoren aggressiver oder experimenteller behandelt werden. Bei indolenten Lymphomen wird ein modifizierter internationaler prognostischer Index für follikuläres Lymphom (FLIPI) verwendet.