Netzhautablösung - Symptome

Zu den Symptomen einer Netzhautablösung zählen subjektive und objektive Anzeichen.

Patienten klagen über einen plötzlichen Sehverlust (vom Patienten als „Vorhang“ oder „Schleier“ vor den Augen bezeichnet). Die Störungen nehmen zunehmend zu und führen zu einer noch stärkeren Abnahme der Sehschärfe. Diesen Symptomen einer Netzhautablösung können ein Gefühl von Blitzen, Objektverzerrungen und schwebenden Trübungen vorausgehen. Diese für eine Netzhautablösung charakteristischen Symptome hängen von Ort und Ausmaß der Netzhautablösung sowie der Beteiligung der Makularegion ab. Der Sehverlust tritt in der Regel auf der der Netzhautablösung gegenüberliegenden Seite auf.

Bei einer ophthalmoskopischen Untersuchung ist eine Netzhautablösung durch das Verschwinden des normalen roten Reflexes in dem einen oder anderen Bereich des Augenhintergrunds gekennzeichnet, der im Bereich der Netzhautablösung gräulich wird und die Netzhautgefäße dunkler und gewundener als normal sind. Abhängig von der Prävalenz, Höhe und Dauer der Netzhautablösung ragt die Netzhautablösung mehr oder weniger in den Glaskörper hinein und behält im Frühstadium ihre nahezu vollständige Transparenz. Bei einer geringen Höhe der Netzhautablösung (der sogenannten flachen Netzhautablösung) kann das Vorhandensein des Prozesses nur anhand der Veränderung des Gefäßverlaufs und der geringeren Klarheit des Aderhautmusters sowie einer Abnahme der bioelektrischen Aktivität der Netzhaut beurteilt werden. Bei einer hohen und vesikulären Netzhautablösung ist die Diagnose zweifelsfrei, da eine schwankende weißlich-graue Blase sichtbar ist. Bei längerem Bestehen einer Netzhautablösung bilden sich grobe Falten und sternförmige Narben. Die abgelöste Netzhaut wird leicht beweglich und starr. Schließlich nimmt sie eine trichterförmige Form an und hat nur noch um die Sehnervenpapille herum Kontakt mit den darunterliegenden Membranen.

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Symptome einer primären Netzhautablösung

Klassische Vorläufersymptome, die bei 60 % der Patienten mit spontaner rhegmatogener Netzhautablösung beobachtet werden, sind Photopsien und Glaskörpertrübungen. Nach einiger Zeit bemerken die Patienten relative Gesichtsfeldausfälle, die fortschreiten und das zentrale Sehen beeinträchtigen können.

Photopsien mit akuten hinteren Glaskörperabhebungen können durch Netzhautzug im Bereich der vitreoretinalen Adhäsionen verursacht werden. Das Aufhören der Photopsien ist mit der Ablösung der Adhäsionen verbunden, einschließlich der vollständigen Ablösung des Adhäsionsbereichs zusammen mit einem Teil der Netzhaut. Bei Augen mit hinteren Glaskörperabhebungen können Photopsien durch Augenbewegungen verursacht werden und sind bei schwachem Licht deutlicher sichtbar. Sie treten hauptsächlich temporal auf und neigen im Gegensatz zu Mouches volantes nicht zur Lateralisierung.

Glaskörpertrübungen sind beweglich und werden wahrgenommen, wenn ein Schatten auf die Netzhaut fällt. Glaskörpertrübungen bei Augen mit akuter hinterer Glaskörperabhebung können drei Arten haben:

1. einzelne runde Trübungen, die einen losgelösten Ring entlang der Kante der Sehnervenpapille darstellen (Weiss-Ring);
2. Arachnoidaltrübungen infolge der Ansammlung von Kollagenfasern im zerstörten kortikalen Teil des Glaskörpers;
3. Kleine Ansammlungen roter oder dunkler Flecken deuten normalerweise auf eine sekundäre Glaskörperblutung nach Ruptur peripherer Netzhautgefäße hin.

Gesichtsfeldveränderungen infolge einer Netzhautablösung werden als „dunkler Vorhang“ beschrieben. Manche Patienten haben dieses Symptom aufgrund der spontanen Resorption subretinaler Flüssigkeit beim Aufwachen nicht, können es aber später am Tag entwickeln. Erste Veränderungen in einem oder mehreren Quadranten des Gesichtsfeldes sind diagnostisch für die Lokalisation des primären Netzhautrisses (der sich im gegenüberliegenden Quadranten befindet). Zentrale Sehstörungen können durch ein Eindringen subretinaler Flüssigkeit in die Fovea und, seltener, durch eine Okklusion der Sehachse durch eine ausgedehnte bullöse Netzhautablösung darüber verursacht werden.

Allgemeine Zeichen

• Die Marcus-Gunn-Pupille (relativer afferenter Pupillendefekt) wird bei Augen mit ausgedehnten Netzhautablösungen unabhängig von deren Typ beobachtet.
• Der Augeninnendruck liegt normalerweise etwa 5 mmHg unter dem Normalwert.
• Oft begleitet von einer mittelschweren Uveitis.
• Im vorderen Teil des Glaskörpers wird der sogenannte „Tabakstaub“ festgestellt.
• Netzhautrisse erscheinen als unregelmäßige rote Flecken auf der Oberfläche der Netzhaut.
• Die Netzhautmanifestationen hängen von der Dauer der Netzhautablösung und dem Vorhandensein oder Fehlen einer proliferativen Vitreoretinopathie ab, wie unten beschrieben.

Frische Netzhautablösung

• Die abgelöste Netzhaut hat eine konvexe Form, ist aufgrund eines intraretinalen Ödems etwas trüb und uneben. Sie bewegt sich bei Augenbewegungen frei wellenförmig.
• Es ist zu erkennen, dass die darunterliegende Aderhautstruktur verschwindet, die Netzhautgefäße erscheinen dunkler als im flachen Teil der Netzhaut, während sich die Venolen und Arteriolen farblich kaum voneinander unterscheiden.
• Die subretinale Flüssigkeit erstreckt sich oberhalb der gezackten Linie, außer in seltenen Fällen bei Makulalöchern, bei denen sich die subretinale Flüssigkeit zunächst im Bereich des hinteren Pols ansammelt.

Pseudorupturen werden häufiger festgestellt, wenn die Ablösung im hinteren Pol lokalisiert ist.

Pseudobrüche sollten nicht mit echten Makulalöchern verwechselt werden, die bei stark kurzsichtigen Augen oder nach einem stumpfen Augentrauma zu einer Netzhautablösung führen können.

Alte Netzhautablösung

Die wichtigsten Anzeichen einer alten rhegmatogenen Netzhautablösung, die für andere Typen charakteristisch sind.

• Sekundäre Ausdünnung der Netzhaut als Reaktion auf eine Atrophie, die nicht mit einer Retinoschisis verwechselt werden sollte.
• Wenn die Netzhautablösung länger als ein Jahr anhält, können sich sekundäre intraretinale Zysten entwickeln.
• Eine subretinale Demarkationslinie (mit hohem Niveau) wird mit einer Proliferation von RPE-Zellen an der Grenze der flachen und abgelösten Teile der Netzhaut festgestellt und entwickelt sich über 3 Monate.

Proliferative Vitreoretinopathie

Eine proliferative Vitreoretinopathie entsteht durch die Proliferation und Kontraktion von Membranen an der Innenseite der Netzhaut (epiretinale Membranen), an der Rückseite der abgelösten Hyaloidmembran und manchmal auch an der Außenseite der Netzhaut (subretinale Membranen). Eine signifikante postoperative Kontraktion dieser Membranen ist die häufigste Ursache für das Versagen von Netzhautablösungsoperationen. Zu den wichtigsten klinischen Symptomen der proliferativen Vitreoretinopathie zählen Netzhautfalten und -steifigkeit. Der Grad des Netzhauttremors bei Augenbewegungen oder der Sklerokompression hängt vom Schweregrad des Prozesses ab. Die proliferative Vitreoretinopathie wird wie folgt klassifiziert.

1. Grad A (minimal) ist durch eine diffuse Trübung des Glaskörpers (in Form von „Tabakstaub“) gekennzeichnet, manchmal durch das Vorhandensein von Pigmentzellen in den unteren Teilen der Netzhaut.
2. Grad B (mittelschwer) ist gekennzeichnet durch Netzhautrisse mit umgekehrten, gezackten Rändern, Faltenbildung der Netzhautinnenfläche und Gefäßkrümmung sowie Verdichtung und verminderte Beweglichkeit des Glaskörpers. Die Hauptrolle spielen dabei epiretinale Membranen, die nur mit der indirekten berührungslosen Ophthalmoskopie an der Spaltlampe sichtbar sind und mit der konventionellen indirekten Ophthalmoskopie nicht erkannt werden.
3. Grad C (ausgeprägt) ist durch verdickte, starre Falten der Netzhaut mit Verdichtung und Zerstörung des Glaskörpers gekennzeichnet. Es kann anterior oder posterior sein, mit einer ungleichmäßigen Trennlinie, die dem Äquator des Augapfels entspricht.
   • der Schweregrad der Proliferation wird durch das Ausmaß der Netzhauterkrankung bestimmt, das durch die Anzahl der Stundenmeridiane (1-12) ausgedrückt wird, auch bei nicht benachbarten Proliferationen;
   • Die Art der Membrankontraktion wird wiederum unterteilt in: Typ I (lokal), Typ 2 (diffus), Typ 3 (subretinal), Typ 4 (zirkulär) und Typ 5 (mit Vorverlagerung).

Symptome einer traktionsbedingten Netzhautablösung

Photopsien und Mouches volantes fehlen in der Regel, da sich die vitreoretinale Traktion schleichend entwickelt und nicht mit einer akuten hinteren Glaskörperabhebung einhergeht. Die Gesichtsfeldveränderungen schreiten langsam voran und können sich über mehrere Monate oder sogar Jahre entwickeln.

Zeichen

• Die abgelöste Netzhaut hat eine konkave Form ohne Brüche.
• Der Spiegel der subretinalen Flüssigkeit ist im Vergleich zur rhegmatogenen Netzhautablösung geringer und reicht selten bis zur „gezackten“ Linie.
• Im Bereich der vitreoretinalen Traktionen ist die Netzhaut am stärksten angehoben.

Die Netzhautbeweglichkeit ist deutlich eingeschränkt und es findet kein Flüssigkeitstransport statt.

Kommt es bei einer traktiven Netzhautablösung zur Rissbildung, nimmt diese die Eigenschaften einer rhegmatogenen Netzhautablösung an und schreitet sehr schnell voran (kombinierte traktiv-rhegmatogene Netzhautablösung).

Symptome einer exsudativen Netzhautablösung

Aufgrund fehlender vitreoretinaler Traktion werden keine Photopsien durchgeführt, obwohl bei gleichzeitiger Vitreitis Mouches volantes auftreten können. Gesichtsfeldveränderungen treten plötzlich auf und schreiten rasch fort. In manchen Fällen der Harada-Krankheit sind beide Augen betroffen.

Zeichen

• Die abgelöste Netzhaut hat eine konvexe Form ohne Brüche.
• Die Oberfläche ist oft eher glatt als uneben.
• Manchmal ist der subretinale Flüssigkeitsspiegel so hoch, dass eine Netzhautablösung an der Spaltlampe ohne Linse sichtbar wird; die Netzhaut kann sogar die Rückseite der Linse berühren.
• Die abgelöste Netzhaut ist sehr beweglich, und es kommt zur „Flüssigkeitsverlagerung“, bei der die subretinale Flüssigkeit unter der Einwirkung der Schwerkraft den Bereich der Netzhaut ablöst, unter dem sie sich ansammelt. Befindet sich der Patient beispielsweise in aufrechter Position, sammelt sich die subretinale Flüssigkeit in den unteren Teilen der Netzhaut. In liegender Position flacht der untere Teil der Netzhaut jedoch ab, und die subretinale Flüssigkeit verlagert sich nach hinten, wodurch die Makula und der obere Teil der Netzhaut abgelöst werden.
• Nach der Abheilung der Netzhautablösung finden sich vereinzelte subretinale Pigmentflecken, wie z. B. „Leopardenflecken“. Eine Augenhintergrunduntersuchung kann die Ursache der Netzhautablösung, z. B. einen Aderhauttumor, aufdecken.