Naboth-Drüsenzysten: Was sind sie?

Der innere Gebärmutterhalskanal ist mit Zylinderepithel bedeckt. Die Schleimhaut dieses Kanals enthält die sogenannten Naboth-Drüsen, die eine antibakterielle Flüssigkeit produzieren, die die Gebärmutter vor Krankheitserregern schützt. In einigen Fällen verstopfen die Drüsengänge und es sammeln sich Flüssigkeitssekrete in ihnen, was zur Bildung von Naboth-Zysten führt – kleinen, multiplen oder einzelnen Neoplasien. Diese Erkrankung gilt als recht häufig. Die Schwierigkeit liegt jedoch darin, dass Patienten meist zufällig von der Krankheit erfahren – zum Beispiel bei einem Vorsorgebesuch beim Arzt. [ 1 ]

Epidemiologie

Mehr als 20 % des schönen Geschlechts im Alter von 16 bis 45 Jahren (gebärfähiges Alter) weisen Erkrankungen der Geschlechtsorgane auf, die sich weder durch ein ausgeprägtes Krankheitsbild noch durch Beschwerden äußern. Eine dieser Erkrankungen sind Nabothian-Zysten – sie werden in der Regel in 10 % der Fälle diagnostiziert. [ 2 ]

Besonders anfällig für die Bildung von Nabothian-Zysten sind Frauen, die ein Kind geboren haben.

Ursachen nabotische Zysten

Nabothische Drüsen (auch Follikel genannt) bilden zahlreiche Ansammlungen im unteren Abschnitt des Gebärmutterhalskanals. Äußerlich ähneln sie kleinen, mit Schleim gefüllten Röhren. Die Öffnungen der Drüsen befinden sich im Bereich des äußeren Muttermunds. Eine Nabothische Zyste entsteht durch eine Verstopfung dieser Öffnung. Dies geschieht, wenn der Abfluss des Schleims gestört ist und sich dieser ansammelt, während sich die Wände des Drüsenkanals dehnen. Ist nur ein Kanal betroffen, bildet sich eine Nabothische Zyste, sind mehrere Kanäle gleichzeitig verstopft, spricht man von einer multiplen Pathologie. [ 3 ]

Was sind die Gründe für eine Funktionsstörung des Drüsenkanals? Die häufigsten Gründe sind:

• das Gewebe des Gebärmutterhalses wird mechanisch verletzt – beispielsweise bei Abtreibungen, Geburten, instrumentellen Behandlungen oder diagnostischen Verfahren;
• es gibt hormonelle Ungleichgewichte, die eine Verdickung der Schleimsekretion hervorrufen, was zu einer Verschlechterung der Entleerung und Verstopfung der Drüsenöffnung führt;
• es entwickelt sich ein entzündlicher Prozess, der zu einer erhöhten Drüsensekretion und einer Verdickung des Ausflusses führt.

Zu den weniger häufigen Ursachen gehört die zervikale Endometriose, eine schmerzhafte Erkrankung, bei der die Öffnung der Drüse durch endometriotisches Gewebe blockiert wird. [ 4 ]

Risikofaktoren

Als Risikofaktoren, die zum Auftreten von Nabothian-Zysten beitragen, gelten die folgenden:

• entzündliche Prozesse in den Urogenitalorganen, vaginale Dysbakteriose, HPV;
• strukturelle Störungen, altersbedingte Veränderungen, Dysplasie;
• Leukoplakie des Gebärmutterhalses;
• Endometriose;
• Verletzungen der Geschlechtsorgane, Geburten, Abtreibungen, Kürettagen, Fehlgeburten usw.;
• spezifische infektiöse Läsionen (Chlamydien, Ureaplasma, Syphilis, Trichomonas usw.);
• Atrophie der Schleimhäute des Gebärmutterhalses.

Pathogenese

Nabothische Zysten können verschiedene Ursprünge haben. Sie können sich aus unveränderten Gewebestrukturen, aus Rudimenten und differenzierten Zellen bilden. Einige dieser Neoplasien entstehen vor dem Hintergrund der Flüssigkeitsansammlung in den Rudimenten der Mesonephritiskanäle, die in der Stromabasis des Organs lokalisiert sind, oder während des Populationswachstums keimbildender Zellstrukturen.

Der häufigste Mechanismus für die Entwicklung von Nabothian-Zysten ist die Plattenepithelmetaplasie. Das zylindrische Epithelgewebe, das Schleimsekret produziert, wird durch schützendes Epithel mit einer mehrschichtigen Plattenepithelstruktur ersetzt, was häufig zur Verstopfung der Auslässe der Halsdrüsen mit ihrer anschließenden zystischen Transformation beiträgt. Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten werden solche Prozesse in ektopischen Bereichen ausgelöst, manchmal können sie jedoch im Bereich des Gebärmutterhalskanals oder auf der polypösen Oberfläche beobachtet werden. [ 5 ]

Bei einer Endometriumektopie besteht die Höhle aus Strukturen, die morphologisch und funktionell der inneren Oberfläche der Gebärmutter ähneln. Diese Strukturen werden in die Gebärmutterhalszone implantiert. Vor dem Hintergrund zyklischer hormoneller Veränderungen kommt es zu einer regelmäßigen Epithelabstoßung – wie im Gebärmutterkörper, jedoch in endometrioiden Herden. Es kommt auch zu einer Ansammlung von Blutmasse in ihnen, der Bildung von Zysten.

Der Douglas-Raum bei Frauen ist die unterste lokalisierte Peritonealtasche, die bis zur hinteren Vaginalwand reicht und die vordere Rektumoberfläche auskleidet. In diesem Bereich treten häufig viele schmerzhafte Reaktionen auf, insbesondere Endometriose. Auch die Bartholin-Drüsen, deren Auslässe sich auf beiden Seiten der Vagina befinden, neigen häufig zur Zystenbildung. Durch die Verstopfung der Drüsenauslässe kommt es zu Sekretansammlungen, Ödembildung und zystischen Neoplasien. [ 6 ]

Symptome nabotische Zysten

In den allermeisten Fällen weisen Nabothian-Zysten keine offensichtlichen Anzeichen ihrer Existenz auf: Sie werden zufällig bei einer Untersuchung durch einen Gynäkologen entdeckt.

Die ersten Anzeichen können auftreten, wenn der Patient große oder mehrere Nabothian-Zysten hat. Zu diesen Anzeichen gehören:

• Dyspareunie (Unwohlsein, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr);
• gelblicher oder dicker schleimiger Vaginalausfluss;
• selten – Kontaktblutungen.

Kleine, isolierte Nabothian-Zysten verursachen sehr selten Schmerzen: Schmerzen können nur dann ein Problem darstellen, wenn die Formationen eitrig werden. [ 7 ]

Das Vorhandensein oder Fehlen von Symptomen hängt direkt von der zugrunde liegenden Ursache der Neoplasien ab. Wenn sich vor dem Hintergrund eines infektiösen und entzündlichen Prozesses Nabothian-Zysten gebildet haben, treten bei der Frau häufig charakteristische Symptome einer Endozervizitis oder Kolpitis auf:

• massiver seröser oder eitrig-seröser Ausfluss, begleitet von einem unangenehmen Geruch;
• Brennen in der Scheide;
• Juckreiz, schmerzhafte Empfindungen.

Das klinische Bild von Nabothian-Zysten ist jedoch schlecht oder fehlt vollständig. Deshalb verschreiben Ärzte bei kleineren und isolierten Zysten oft keine Behandlung, sondern führen lediglich eine dynamische Überwachung des Problems durch.

Nabothian-Zysten und Schwangerschaft

Eine Schwangerschaft mit der Diagnose „Nabothian-Zyste“ ist möglich: In den meisten Fällen blockieren solche Neoplasien den Gebärmutterhalskanal nicht und behindern weder die Empfängnis noch den Verlauf der Schwangerschaft und die natürliche Geburt. Eine Schwangerschaft mit einer Nabothian-Zyste weist jedoch einige Besonderheiten auf und erfordert eine zusätzliche ärztliche Überwachung.

Nabothian-Zysten werden häufig bereits in der Schwangerschaftsplanung entdeckt. Die Hauptaufgabe des Arztes besteht darin, die Richtigkeit der Diagnose zu überprüfen und hormonelle Ungleichgewichte sowie entzündliche und bösartige Prozesse im Gebärmutterhals auszuschließen. Anschließend wird der Patientin eine komplexe Behandlung verschrieben, um die Ursachen der Pathologie zu beseitigen, die Immunabwehr zu stärken und den weiblichen Körper auf die zukünftige Geburt vorzubereiten.

Ist eine chirurgische Behandlung erforderlich, wird diese vor Eintritt einer Schwangerschaft durchgeführt. In diesem Fall sollte die Empfängnis etwa 6 Monate nach dem Eingriff geplant werden.

Können Nabothian-Zysten zu Empfängnisproblemen führen? Manchmal ist dies tatsächlich möglich – zum Beispiel bei zahlreichen oder großen Zysten, die den Gebärmutterhalskanal blockieren. Dadurch wird es für Spermien schwieriger, in die Gebärmutterhöhle zu gelangen, und eine weitere Befruchtung wird unmöglich.

Um solchen Problemen vorzubeugen, werden multiple oder große Nabothian-Zysten durch sorgfältige Wahl der Eingriffsmethode entfernt. Je weniger Gewebe während des Eingriffs verletzt wird, desto eher kann eine Frau eine Schwangerschaft planen. Die instrumentelle Exzision von Neoplasien ist die ungeeignetste Methode zur Entfernung von Zysten bei Schwangerschaftsplanung. Ärzte wählen in der Regel schonendere Methoden – zum Beispiel Laserbehandlung oder Kryodestruktion.

Bühnen

1. Aktivierung der Entzündungsreaktion im Vaginalabschnitt des Gebärmutterhalses und im Endozervix.
2. Füllung der Mündungen der Nabothian-Drüsen mit Plattenepithelpartikeln.
3. Verstopfung der Öffnungen im Schleimgewebe.
4. Ansammlung von Schleimsekret, das von Drüsen produziert wird.
5. Erweiterung eines verstopften Drüsengangs.
6. Bildung eines kapselförmigen, mit Schleimsekret gefüllten Hohlraums.

Formen

Nabothian-Zysten werden nach ihrer Lokalisation klassifiziert. Nach dieser Klassifizierung können Neoplasien parazervikal (im vaginalen Bereich des Gebärmutterhalses) und endozervikal (direkt im Gebärmutterhalskanal) sein.

Darüber hinaus gibt es einzelne und mehrere Zysten, kleine (bis 1 cm) und große (bis 3 cm und mehr).

Je nach Art der Entstehung und ätiologischem Faktor sind Nabothian-Zysten des Gebärmutterhalses:

• traumatisch;
• infektiös und entzündlich;
• dysplastisch, dystrophisch;
• Tumor;
• angeboren;
• Zurückbehaltung.

Nabothische Zysten, endozervikale Zysten und Zysten des Gebärmutterhalskanals vergrößern sich durch die Ansammlung von Sekretflüssigkeit, jedoch nicht durch eine Vergrößerung der Kapsel. Solche Neoplasien stehen nicht im Zusammenhang mit genetischen oder erblichen Erkrankungen, stellen keine Infektionsgefahr beim Geschlechtsverkehr dar und neigen nicht zu Malignität. [ 8 ]

Nabothian-Zysten betreffen nicht die Eierstöcke, begleiten manchmal Zervizitis oder zervikale Ektopie: Sie sind ausschließlich im Bereich des Gebärmutterhalses lokalisiert, häufiger im Bereich der Ektozervix. Die Bestimmung des Neoplasmatyps gemäß der allgemein anerkannten Klassifikation ist für die Entwicklung der richtigen Behandlungstaktik notwendig.

Komplikationen und Konsequenzen

Nabothian-Zysten können nahezu symptomlos verlaufen. Wird eine Frau jedoch schwanger, können verschiedene Komplikationen auftreten. Während der Schwangerschaft kommt es im weiblichen Körper zu erheblichen hormonellen Veränderungen, die das Wachstum und die Vermehrung von Nabothian-Zysten begünstigen können. Diese Prozesse beeinträchtigen wiederum die Qualität des Gebärmutterhalses: Seine Wände verformen sich oft, und das Lumen wird blockiert. Erschwerend kommt hinzu, dass die Immunität der meisten Frauen mit Beginn der Schwangerschaft abnimmt. Dies kann zu Rückfällen entzündlicher Erkrankungen führen.

Aus diesen Gründen sind Nabothian-Zysten gefährlich:

• Verletzung der Form und Konfiguration des Gebärmutterhalses;
• Veränderungen im Gebärmutterhalskanal;
• Schaffung günstiger Bedingungen für die Entwicklung entzündlicher Prozesse in den inneren Geschlechtsorganen;
• eine erhöhte Wahrscheinlichkeit eines Schwangerschaftsabbruchs oder einer Frühgeburt.

Nur ein Arzt kann das Risiko für einen bestimmten Patienten nach einer Untersuchung und anderen diagnostischen Tests beurteilen. Erst nach der Diagnostik werden die Behandlungsstrategie und die Prognose der Erkrankung festgelegt. [ 9 ]

Diagnose nabotische Zysten

Die Diagnose solcher Erkrankungen erfolgt in der gynäkologischen Abteilung oder ambulant beim Gynäkologen. Nabothian-Zysten mit sichtbarer Lokalisation im Gebärmutterhals lassen sich bei einer gynäkologischen Standarduntersuchung problemlos feststellen: Der Arzt stellt das Vorhandensein einzelner oder mehrerer dichter halbkugelförmiger Elemente unterschiedlicher Größe mit dünnen Wänden fest, durch die ein gelbliches Sekret sichtbar ist. Gehen die Nabothian-Zysten mit einem entzündlichen Prozess einher, werden zusätzlich Rötungen der Schleimhaut und deren Schwellung festgestellt. Auch pathologischer Vaginalausfluss ist vorhanden. [ 10 ]

Selbst bei einer qualitativ hochwertigen äußeren Sichtbarkeit der Pathologie werden jedem Patienten zusätzliche Diagnoseverfahren verschrieben:

• Analyse des venösen Blutes auf Tumormarker (hilft, das Risiko für die Entwicklung bösartiger Prozesse zu bestimmen), allgemeine klinische Blut- und Urintests (Feststellung von Anämie, entzündlichen Prozessen).
• Zur instrumentellen Diagnostik gehören die Ultraschalluntersuchung der Beckenorgane, die Magnetresonanztomographie (zur Abklärung des Zustands anderer Organe) sowie die Differentialdiagnostik.

Die Zytologie wird traditionell bei Nabothian-Zysten eingesetzt: Ein Abstrich wird vom Gebärmutterhals der Patientin entnommen, auf die Oberfläche eines Laborglases übertragen und unter dem Mikroskop auf atypische Zellen untersucht. Unter moderneren klinischen Bedingungen wird eine neue Methode der Flüssigkeitszytologie (anstelle der üblichen) verwendet, gefolgt von einer Analyse auf Tumormarker.

Der Unterschied zur Flüssigzytologie besteht darin, dass das extrahierte Biomaterial in ein flüssiges Medium gegeben wird. Anschließend werden mittels Zentrifugation Ausstriche erstellt und auf die Oberfläche von Laborglas übertragen. Zentrifugierte Ausstriche unterscheiden sich von herkömmlichen dadurch, dass sie nur „gewaschene“ Strukturen enthalten, die als gleichmäßig konzentrierte Schicht vorliegen. Diese neue Methode ermöglicht zuverlässigere und aussagekräftigere Ergebnisse als die herkömmliche Zytologie.

Die Untersuchung von Tumormarkern ersetzt praktisch die bisher durchgeführte PCR-Diagnostik für HPV. Das gewünschte Protein p16ink4α ist am Mechanismus der ständigen Zellerneuerung auf der Oberfläche des Gebärmutterhalses beteiligt. Seine normalen Konzentrationsindikatoren sind vernachlässigbar. Zeigen die Tests eine Überschreitung der Norm an, gilt das Ergebnis der Untersuchung auf den Tumormarker als positiv.

Ultraschall ist eine bekannte Methode, die für diese Diagnose unverzichtbar ist. Das während des Eingriffs erhaltene Bild visualisiert deutlich die Größe und Anzahl der Nabothian-Zysten. Die Nabothian-Zyste selbst erscheint wie eine Verdickung (fokale Verdichtung) des Epithelgewebes des Gebärmutterhalskanals vor dem Hintergrund einer kleinen und ungleichmäßigen Ausdehnung. Geht das Problem mit einem entzündlichen Prozess einher, zeigt sich der echographische Nachweis hypertropher Veränderungen und einer erhöhten Echogenität der Gebärmutter. Das Ultraschallverfahren ist unabhängig von der Art seiner Durchführung sehr aufschlussreich: Es können sowohl ein abdominaler als auch ein transvaginaler Sensor verwendet werden. Spezialisten selbst bevorzugen jedoch häufig die letztere Option. [ 11 ]

In manchen Fällen reicht Ultraschall allein möglicherweise nicht aus: Die Informationen sollten mithilfe einer Magnetresonanztomographie überprüft werden. Eine MRT wird verschrieben:

• wenn es schwierig ist, eine genaue Diagnose zu stellen;
• wenn klinische Manifestationen und diagnostische Ergebnisse gewisse Widersprüche aufweisen;
• wenn es notwendig ist, den allgemeinen Zustand der Urogenitalorgane zu kennen.

Optimalerweise wird die MRT ab dem siebten bis dreizehnten Zyklustag durchgeführt. [ 12 ]

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnostik wird nach Auswertung aller diagnostischen Ergebnisse durchgeführt: Spiegeluntersuchung des Gebärmutterhalses, Kolposkopie, zytologische Untersuchung, bakterioskopische und bakteriologische Analyse des Vaginal- und Gebärmutterhalsausflusses, Untersuchung auf sexuell übertragbare Krankheiten, gezielte Biopsie, lokale Spektroskopie usw. [ 13 ]

Nabothian-Zysten haben normalerweise das Aussehen von Retentionsneoplasien, deren Größe zwischen 0,2 und 1 cm variiert. Die Oberfläche der Formationen ist mit einem subepithelialen Gefäßnetz unterschiedlicher Größe bedeckt.

Endometriose des Gebärmutterhalses kann sich als subepitheliale Zysten von purpurroter Farbe mit einem durchschnittlichen Durchmesser von 0,3 bis 0,7 cm manifestieren. Häufige Symptome sind blutiger Ausfluss außerhalb der Menstruation und Kontaktblutungen.

Gebärmuttermyome, insbesondere bei Vaginalprolaps, lassen sich durch eine Spekulumuntersuchung leicht erkennen. Einige Myomarten können durch eine bimanuelle Untersuchung ertastet werden. Für eine genauere Diagnose wird eine transvaginale Ultraschalluntersuchung durchgeführt und ein Bluttest auf Hämoglobin- und Hämatokritwerte (zur Beurteilung der Wahrscheinlichkeit einer Anämie) durchgeführt. Außerdem ist es notwendig, einen bösartigen Prozess durch einen Abstrich vom Gebärmutterhals auf atypische Zellen auszuschließen.

Manchmal finden sich Nabothian-Zysten auch bei Patientinnen, die mit einem ganz anderen Problem zum Arzt kommen. So ist beispielsweise Dyspareunie oft Anlass zur Sorge – ein schmerzhaftes Symptom, das darauf hinweist, dass die Frau seit längerem Schmerzen beim Geschlechtsverkehr hat. Bei einer klinischen Untersuchung entdeckt der Arzt die Ursachen für diese Beschwerden – in diesem Fall handelt es sich um Nabothian-Zysten.

Da altersbedingte Veränderungen häufig zu Drüsenverstopfungen führen, werden auch involutionäre Veränderungen der Eierstöcke vor dem Hintergrund von Nabothian-Zysten festgestellt – dies geschieht meist bei Frauen über 40 Jahren. Bei jungen Frauen verwandelt sich das flache Vaginalepithel im Bereich des äußeren Muttermunds in ein zylindrisches. Im Laufe der Jahre verlagert sich die Übergangsgrenze tiefer in den Gebärmutterhalskanal oder zur Gebärmutterhalslippe.

Auch endozervikale Zysten müssen differenziert werden. Dabei handelt es sich um gutartige Gebilde, die in den Gebärmutterhalskanal hineinwachsen. Solche Zysten sind mit flüssigem Inhalt gefüllt und entwickeln sich oft unter dem Einfluss eines chronischen Entzündungsprozesses. Sie können in fast jedem Alter nachgewiesen werden, am häufigsten werden sie jedoch bei Patientinnen nach einer Geburt und chirurgischen Eingriffen am Gebärmutterhals diagnostiziert. Die wichtigste Methode zur Diagnose endozervikaler Zysten ist Ultraschall.

Zervikale Dysplasie oder zervikale intraepitheliale Neoplasie ist eine Gewebeschädigung, die mit der Wirkung des humanen Papillomavirus in Zusammenhang steht. Diese Erkrankung ist präkanzerös und führt häufig zu invasivem Krebs. Bei Verdacht auf Dysplasie ist eine gründliche und vollständige Diagnose unerlässlich.

Eine weitere häufige weibliche Erkrankung ist die Oophoritis, die selten als eigenständige Pathologie auftritt. Normalerweise entwickelt sich die Oophoritis vor dem Hintergrund anderer infektiöser und entzündlicher Prozesse - beispielsweise einer Salpingitis - und hat auch einen indirekten Einfluss auf die weitere Bildung von Nabothian-Zysten.

Behandlung nabotische Zysten

Wenn Nabothian-Zysten keine pathologischen Symptome verursachen und nicht mit Infektions- oder anderen Krankheiten einhergehen, wird der Patient registriert und eine dynamische Überwachung mit Hintergrundkorrektur des Monatszyklus eingerichtet. Einige Ärzte bevorzugen jedoch eine chirurgische Behandlung und überweisen den Patienten zu einer Operation, um selbst unkomplizierte Neoplasien zu entfernen. Über die Richtigkeit eines solchen Termins besteht kein Konsens: Dieses Problem wird individuell gelöst.

Weitere Informationen zur Behandlung von Nabothian-Zysten finden Sie hier.

Verhütung

Bei der Entstehung von Nabothian- und anderen Zysten spielen ungünstige Faktoren wie das Versagen der hypothalamischen, hypophysären und ovariellen Regulation verschiedener Mechanismen des weiblichen Fortpflanzungssystems eine bedeutende Rolle. Ein solches Versagen ist oft eine Folge häufiger oder anhaltender Stresssituationen, Infektionskrankheiten sowie unbefriedigender sozialer, ökologischer und häuslicher Lebensbedingungen. Daher kann der Hauptpunkt der Prävention der Entwicklung des zystischen Prozesses die Eliminierung oder Minimierung der Auswirkungen dieser Faktoren sein.

Menstruationsstörungen sind immer ein Grund für einen Arztbesuch. Bei Menstruationszyklusstörungen bei Frauen im gebärfähigen Alter ist eine Kolposkopie und Ultraschalluntersuchung der Beckenorgane erforderlich. Dies geschieht, um nicht nur Tumorprozesse, sondern auch andere Erkrankungen des weiblichen Fortpflanzungssystems rechtzeitig zu erkennen.

Eine verspätete medizinische Behandlung kann eine komplexere Behandlung (einschließlich chirurgischer Eingriffe) erfordern. Darüber hinaus erhöht der fortgeschrittene Prozess das Risiko eines erneuten Auftretens von Nabothian-Zysten und wirkt sich im Allgemeinen negativ auf die Fortpflanzungsfunktion des Patienten aus.

Wenn eine Frau bereits eine Therapie gegen eine Nabothian-Zyste durchlaufen hat, muss sie sich in Zukunft bei einer Apotheke anmelden, um Rückfällen der Krankheit frühzeitig vorzubeugen.

Prognose

Die Prognose einer Nabothian-Zyste kann als günstig bezeichnet werden. Wenn die Krankheit nicht kompliziert ist, geht sie bei einer Frau meist nicht mit erheblicher Angst einher und beeinträchtigt weder die sexuelle Aktivität noch die Empfängnisfähigkeit.

Selbst nach der chirurgischen Entfernung solcher zystischen Neoplasien bleibt das Risiko eines erneuten Auftretens der Erkrankung relativ hoch. Dies liegt daran, dass es nicht möglich ist, alle zugrunde liegenden Ursachen, die zur Entwicklung der Pathologie beitragen, vollständig zu beseitigen. [ 14 ]

Wenn bei einer Frau Nabothian-Zysten diagnostiziert werden, muss sie sich zusätzlich zur Hauptbehandlung regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen unterziehen, einschließlich obligatorischer Kolposkopie und bakteriologischer Untersuchung. Um Rückfälle der Krankheit zu vermeiden, sollten solche Untersuchungen jährlich durchgeführt werden. Wenn die Krankheit jedoch kompliziert war, sollten Arztbesuche häufiger erfolgen - mindestens zwei- bis dreimal im Jahr.