Mehrlingsschwangerschaften - Management

Patientinnen mit Mehrlingsschwangerschaften sollten die Geburtsklinik häufiger aufsuchen als bei einer Einlingsschwangerschaft: 2-mal im Monat bis zur 28. Woche (bei Ausstellung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgrund von Schwangerschaft und Geburt), nach der 28. Woche - 1-mal alle 7-10 Tage. Während der Schwangerschaft ist dreimal eine Konsultation mit einem Therapeuten erforderlich.

Angesichts des erhöhten Bedarfs an Kalorien, Proteinen, Mineralstoffen und Vitaminen während Mehrlingsschwangerschaften sollte der Aufklärung der Schwangeren über eine ausgewogene Ernährung besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Im Gegensatz zu Einlingsschwangerschaften gilt bei Mehrlingsschwangerschaften eine Gesamtgewichtszunahme von 20–22 kg als optimal.

Schwangeren mit Mehrlingsschwangerschaften wird von der 16. bis 20. Woche eine antianämische Therapie verordnet (orale Gabe von eisenhaltigen Medikamenten in einer Dosierung von 60–100 mg/Tag und Folsäure 1 mg/Tag über 3 Monate).

Um einer Frühgeburt vorzubeugen, wird schwangeren Frauen mit Mehrlingsschwangerschaften empfohlen, die körperliche Aktivität einzuschränken und die Dauer der Tagesruhe (dreimal 1–2 Stunden) zu verlängern. Die Indikationen für die Ausstellung einer Krankmeldung werden erweitert.

Um eine Frühgeburt vorherzusagen, ist es notwendig, den Zustand des Gebärmutterhalses zu untersuchen. Die Methode der Wahl ist die transvaginale Zervikographie, die neben der Beurteilung der Gebärmutterhalslänge auch die Bestimmung des Zustands des inneren Muttermundes ermöglicht, was mit einer manuellen Untersuchung nicht möglich ist. Schwangerschaftsdauern von 22–24 bis 25–27 Wochen gelten für Schwangere mit Mehrlingsschwangerschaften im Hinblick auf das Risiko einer Frühgeburt als „kritisch“. Bei einer Gebärmutterhalslänge von ≤ 34 mm in der 22.–24. Woche ist das Risiko einer Frühgeburt vor der 36. Woche erhöht; das Risikokriterium für eine Frühgeburt in der 32.–35. Woche ist eine Gebärmutterhalslänge von ≤ 27 mm und das Risikokriterium für eine „frühe“ Frühgeburt (vor der 32. Woche) ist ≤ 19 mm.

Zur Frühdiagnose einer fetalen Wachstumsbeschränkung ist eine sorgfältige dynamische Ultraschallüberwachung erforderlich.

Neben der Fetometrie ist bei Mehrlingsschwangerschaften sowie bei Einlingsschwangerschaften die Beurteilung des fetalen Zustands (Kardiotokographie, Doppler-Blutfluss im Mutter-Plazenta-Fötus-System, biophysikalisches Profil) von großer Bedeutung für die Entwicklung von Schwangerschafts- und Geburtsmanagementstrategien. Die Bestimmung der Fruchtwassermenge (Polyhydramnion und Oligohydramnion) in beiden Amnionen ist von großer Bedeutung.

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Behandlung der fetofetalen Bluttransfusion

Die Methode der Wahl bei der Behandlung einer schweren fetofetalen Hämotransfusion ist die endoskopische Laserkoagulation der anastomosierenden Gefäße der Plazenta unter echografischer Kontrolle (sonoendoskopische Technik). Die Effektivität der endoskopischen Laserkoagulationstherapie bei SFFG (Geburt mindestens eines lebenden Kindes) beträgt 70 %. Bei dieser Methode wird ein Fetoskop transabdominal in die Fruchthöhle des Empfängerfötus eingeführt. Die Kombination aus Ultraschallüberwachung und direkter visueller Inspektion durch das Fetoskop ermöglicht die Untersuchung der Chorionplatte entlang des gesamten interfetalen Septums sowie die Erkennung und Koagulation der anastomosierenden Gefäße. Der chirurgische Eingriff endet mit der Drainage des Fruchtwassers, bis sich seine Menge normalisiert hat. Mit Hilfe der endoskopischen Laserkoagulation kann die Schwangerschaft um durchschnittlich 14 Wochen verlängert werden, was zu einer Verringerung der intrauterinen Fruchttodrate von 90 auf 29 % führt.

Eine alternative Taktik zur Behandlung schwangerer Frauen mit ausgeprägter SFFH, wenn eine Laserkoagulation anastomosierender Plazentagefäße nicht möglich ist, ist die Amniodrainage von überschüssigem Fruchtwasser aus der Fruchthöhle des Empfängerfötus. Diese palliative Behandlungsmethode, die während der Schwangerschaft wiederholt angewendet werden kann, beseitigt zwar nicht die Ursache der SFFH, trägt jedoch dazu bei, den intraamniotischen Druck und damit in der Regel die Kompression der an der Membran und den oberflächlichen Gefäßen der Plazenta befestigten Nabelschnur zu reduzieren, was den Zustand sowohl des Spenderfötus als auch des Empfängerfötus bis zu einem gewissen Grad verbessert. Zu den positiven Auswirkungen der Amniodrainage gehört eine Verlängerung der Schwangerschaft infolge einer Verringerung des intrauterinen Volumens.

Die Effektivität einer Amniodrainage unter Ultraschallkontrolle liegt bei 30–83 %. Der wichtigste Unterschied im perinatalen Verlauf zwischen endoskopischer Laserkoagulation und wiederholter Amniodrainage ist die Häufigkeit neurologischer Störungen bei überlebenden Kindern (5 % versus 18–37 %).

Umgekehrte arterielle Perfusion

Die umgekehrte arterielle Perfusion bei Zwillingen ist eine Pathologie, die nur bei monochorialen Schwangerschaften auftritt und gilt als die ausgeprägteste Manifestation der FTD. Diese Pathologie beruht auf einer gestörten Gefäßdurchblutung, in deren Folge sich aufgrund vorhandener arterio-arterieller Nabelanastomosen ein Fötus (Empfänger) auf Kosten des Spenderfötus entwickelt. In diesem Fall weist der Spenderfötus („Pumpe“) in der Regel keine strukturellen Anomalien auf, es werden jedoch Anzeichen einer Hydrozele festgestellt. Der Empfängerfötus („parasitär“) weist immer mehrere mit dem Leben unvereinbare Anomalien auf: Kopf und Herz können fehlen oder es werden erhebliche Defekte dieser Organe festgestellt (rudimentäres Herz). Die Prognose für den Spenderfötus ist ebenfalls ungünstig: Ohne intrauterine Korrektur erreicht die Mortalität 50 %. Die einzige Möglichkeit, das Leben des Spenderfötus zu retten, ist die Fetizidierung des Empfängerfötus (Nabelschnurligatur).

Intrauteriner Tod eines der Föten

Der intrauterine Tod eines der Föten bei Mehrlingsschwangerschaften kann in jedem Schwangerschaftsalter auftreten und zum „Tod“ einer Eizelle im ersten Trimester (20 % der Fälle) und zur Entwicklung des sogenannten „Papierfötus“ im zweiten Trimester der Schwangerschaft führen. Die durchschnittliche Häufigkeit des Todes eines oder beider Föten in den frühen Stadien der Schwangerschaft beträgt 5 % (2 % bei Einlingsschwangerschaften). Die Häufigkeit eines späten (im zweiten und dritten Trimester der Schwangerschaft) intrauterinen Todes eines der Föten beträgt 0,5 – 6,8 % bei Zwillingen und 11 – 17 % bei Drillingen. Die Hauptursachen für einen späten intrauterinen Tod sind eine monochoriale Plazentation des Fötus (FFP) und bei einer bichorialen Plazentation eine Wachstumsverzögerung des Fötus/der Föten und eine Membraninsertion der Nabelschnur. Die Häufigkeit des intrauterinen Fruchttodes ist bei monochorialen Zwillingen doppelt so hoch wie bei bichorialen Mehrlingsschwangerschaften.

Stirbt einer der Föten im ersten Trimester der Schwangerschaft, kann in 24 % der Fälle auch der zweite Fötus sterben oder es kann zu einer Fehlgeburt kommen. In den meisten Fällen hat dies jedoch keine negativen Auswirkungen auf die Entwicklung des zweiten Fötus.

Stirbt einer der Föten im zweiten oder dritten Schwangerschaftstrimester, ist aufgrund der Freisetzung von Zytokinen und Prostaglandinen durch die „tote“ Plazenta ein vorzeitiger Schwangerschaftsabbruch möglich. Auch Hirnschäden stellen ein großes Risiko für den überlebenden Fötus dar, da es aufgrund der Umverteilung des Blutes („Blutung“) vom lebenden Fötus in den fetoplazentaren Komplex des verstorbenen Fötus zu einer schweren Hypotonie kommen kann.

Im Falle des intrauterinen Todes eines Fötus bei dichorialen Zwillingen gilt die Schwangerschaftsverlängerung als optimale Taktik. Bei einer monochorialen Plazentation ist ein Kaiserschnitt so bald wie möglich nach dem Tod eines Fötus, sofern das Gehirn des überlebenden Fötus noch nicht geschädigt ist, die einzige Möglichkeit, einen lebensfähigen Fötus zu retten. Im Falle des intrauterinen Todes eines Fötus bei monochorialen Zwillingen in einem früheren Stadium (vor Erreichen der Lebensfähigkeit) gilt die sofortige Okklusion der Nabelschnur des toten Fötus als Methode der Wahl.

Angeborene Anomalien der fetalen Entwicklung

Die Behandlungstaktik bei Mehrlingsschwangerschaften mit angeborenen fetalen Entwicklungsstörungen hängt vom Schweregrad des Defekts, dem Gestationsalter des Fötus zum Zeitpunkt der Diagnose und vor allem von der Art der Plazentation ab. Bei bichorialen Zwillingen ist ein selektiver Fetizid des betroffenen Fötus möglich (intrakardiale Gabe von Kaliumchlorid unter Ultraschallkontrolle). Angesichts der Unsicherheit des invasiven Eingriffs sollte jedoch im Falle der absoluten Letalität des Defekts (z. B. Anenzephalie) eine abwartende Taktik in Betracht gezogen werden, um das Risiko des Eingriffs für den zweiten Fötus zu verringern.

Bei einer monochorialen Plazentation ist aufgrund der vorhandenen interfetalen transplazentaren Anastomosen die Möglichkeit einer selektiven Fetizidbehandlung mit Kaliumchlorid ausgeschlossen, da das Risiko besteht, dass dieses in den Kreislauf eines kranken Fötus gelangt oder in das Gefäßbett eines lebenden Fötus blutet.

Bei monochorialen Zwillingen werden andere Methoden zur Fetizidierung des kranken Fötus angewendet: Injektion von reinem Alkohol in den intraabdominalen Teil der Nabelarterie, Ligatur der Nabelschnur während der Fetoskopie, endoskopische Laserkoagulation, Einführung einer thrombogenen Spirale unter echographischer Kontrolle, Embolisation des kranken Fötus. Als optimale Taktik zur Behandlung monochorialer Zwillinge mit Diskordanz in Bezug auf angeborene Entwicklungsanomalien gilt der Verschluss der Nabelgefäße des kranken Fötus.

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Siamesische Zwillinge

Diese Pathologie ist typisch für monochoriale monoamniotische Schwangerschaften. Ihre Häufigkeit beträgt 1 % der monochorialen Zwillinge.

Zu den häufigsten Fusionsarten zählen der Thorakopagus (Verschmelzung im Brustbereich), der Omphalopagus (Verschmelzung im Bereich des Nabels und des Knorpels des Schwertfortsatzes), der Kraniopagus (Verschmelzung homologer Schädelanteile), der Pygopagus und der Ischiopagus (Verschmelzung der seitlichen und unteren Anteile von Steißbein und Kreuzbein) sowie die unvollständige Divergenz: Aufzweigung in nur einem Körperteil.

Die Prognose für siamesische Zwillinge hängt vom Ort und Grad der Verbindung sowie vom Vorhandensein begleitender Entwicklungsstörungen ab. Um das Überlebenspotenzial von Kindern und ihre Trennung genauer zu bestimmen, sind neben Ultraschall zusätzliche Untersuchungsmethoden wie Echokardiographie und Magnetresonanztomographie (MRT) erforderlich.

Bei intrauterin diagnostizierten verschmolzenen Zwillingen besteht das Schwangerschaftsmanagement in einem Schwangerschaftsabbruch, wenn die Diagnose in der Frühschwangerschaft gestellt wird. Ist eine chirurgische Trennung der Neugeborenen möglich und stimmt die Mutter zu, wird eine abwartende Haltung bis zur Lebensfähigkeit der Föten verfolgt.

Chromosomenpathologien treten bei zweieiigen Mehrlingsschwangerschaften (bei jedem Fötus) mit der gleichen Häufigkeit auf wie bei Einlingsschwangerschaften, und daher ist die Wahrscheinlichkeit, dass mindestens einer der Föten betroffen ist, doppelt so hoch.

Bei eineiigen Zwillingen ist das Risiko von Chromosomenanomalien dasselbe wie bei Einlingsschwangerschaften, und in den meisten Fällen sind beide Föten betroffen.

Wenn die Taktik des Schwangerschaftsmanagements bei Zwillingen mit diagnostizierter Trisomie beider Föten eindeutig ist – Schwangerschaftsabbruch –, ist bei Diskordanz der Föten hinsichtlich der Chromosomenpathologie entweder ein selektiver Fetizid des kranken Fötus oder eine Schwangerschaftsverlängerung ohne Intervention möglich. Die Taktik basiert ausschließlich auf dem relativen Risiko eines selektiven Fetizids, das zu Fehlgeburten, Frühgeburten und auch zum Tod eines gesunden Fötus führen kann. Über die Frage der Schwangerschaftsverlängerung mit der Geburt eines bekanntermaßen kranken Kindes sollte unter Berücksichtigung der Wünsche der Schwangeren und ihrer Familie entschieden werden.

Verlauf und Management der Arbeit

Der Geburtsverlauf bei Mehrlingsschwangerschaften ist durch eine hohe Komplikationsrate gekennzeichnet: primäre und sekundäre Wehenschwäche, vorzeitiger Blasensprung, Vorfall von Nabelschnurschlingen und kleinen fetalen Teilen [18]. Eine der schwerwiegenden Komplikationen der intranatalen Phase ist die vorzeitige Ablösung der Plazenta des ersten oder zweiten Fötus. Als Ursache für eine Plazentalösung nach der Geburt des ersten Fötus gelten eine schnelle Abnahme des Gebärmuttervolumens und ein Abfall des intrauterinen Drucks, was besonders bei monochorialen Zwillingen gefährlich ist.

Eine seltene (1 von 800 Zwillingsschwangerschaften), aber schwerwiegende intranatale Komplikation ist eine Fetenkollision mit Steißlage des ersten und Schädellage des zweiten Fötus. Dabei klammert sich der Kopf des einen Fötus an den Kopf des zweiten und beide dringen gleichzeitig in den Eingang des kleinen Beckens ein. Bei einer Zwillingskollision ist ein Notfallkaiserschnitt die Methode der Wahl.

In der postpartalen und frühen postpartalen Phase kann es aufgrund einer Überdehnung der Gebärmutter zu hypotonen Blutungen kommen.

Die Entbindungsmethode für Zwillinge hängt von der Lage der Föten ab. Als optimale Entbindungsmethode gilt bei Kopflage beider Föten die Entbindung durch den natürlichen Geburtskanal, bei Querlage des ersten Fötus ein Kaiserschnitt. Auch die Steißlage des ersten Fötus bei Erstgebärenden gilt als Indikation für einen Kaiserschnitt.

Bei Schädellage des ersten und Steißlage des zweiten Fötus ist die Entbindung durch den natürlichen Geburtskanal die Methode der Wahl. Während der Wehen ist eine Außenrotation des zweiten Fötus möglich, wobei dieser unter Ultraschallkontrolle in die Schädellage überführt wird.

Die Querlage des zweiten Fötus wird derzeit von vielen Geburtshelfern als Indikation für einen Kaiserschnitt beim zweiten Fötus angesehen, obwohl bei ausreichender Qualifikation des Arztes die kombinierte Drehung des zweiten Fötus auf das Bein mit anschließender Extraktion keine besonderen Schwierigkeiten bereitet.

Die genaue Kenntnis der Art der Plazentation ist für die Festlegung der Taktik des Wehenmanagements von großer Bedeutung, da bei monochorialen Zwillingen neben einer hohen Häufigkeit pränataler fetofetaler Bluttransfusionen ein hohes Risiko einer akuten intranatalen Transfusion besteht, die für den zweiten Fötus tödlich sein kann (schwere akute Hypovolämie mit anschließender Hirnschädigung, Anämie, intranataler Tod). Daher kann die Möglichkeit einer Entbindung von Patientinnen mit monochorialen Zwillingen per Kaiserschnitt nicht ausgeschlossen werden.

Das größte Risiko der perinatalen Mortalität ist mit der Geburt monochorialer monoamniotischer Zwillinge verbunden, die eine besonders sorgfältige Ultraschallüberwachung des Wachstums und des Zustands der Föten erfordert. Neben den spezifischen Komplikationen monochorialer Zwillinge wird häufig eine Nabelschnurtorsion beobachtet. Als optimale Entbindungsmethode für diese Art der Mehrlingsschwangerschaft gilt ein Kaiserschnitt in der 33. bis 34. Schwangerschaftswoche. Ein Kaiserschnitt wird auch bei der Entbindung siamesischer Zwillinge angewendet, wenn diese Komplikation spät diagnostiziert wird.

Darüber hinaus gilt eine ausgeprägte Überdehnung der Gebärmutter aufgrund großer Kinder (Gesamtgewicht des Feten ab 6 kg) oder eines Polyhydramnions als Indikation für einen geplanten Kaiserschnitt bei Zwillingen. Bei Schwangerschaften mit drei oder mehr Feten ist auch eine Entbindung per Kaiserschnitt in der 34.–35. SSW indiziert.

Bei der Geburt durch den natürlichen Geburtskanal ist eine sorgfältige Überwachung des Zustands der Patientin und der Herzaktivität beider Föten erforderlich. Bei Mehrlingsschwangerschaften ist es vorzuziehen, die Geburt in Seitenlage durchzuführen, um die Entwicklung eines Kompressionssyndroms der Vena cava inferior zu vermeiden.

Nach der Geburt des ersten Kindes werden externe geburtshilfliche und vaginale Untersuchungen durchgeführt, um die geburtshilfliche Situation und die Lage des zweiten Fötus zu klären. Es ist auch ratsam, eine Ultraschalluntersuchung durchzuführen.

Wenn der Fötus in Längslage liegt, wird die Fruchtblase geöffnet und das Fruchtwasser langsam freigesetzt; die Wehen verlaufen dann wie gewohnt.

Die Frage nach einem Kaiserschnitt während der Wehen bei Mehrlingsschwangerschaften kann sich auch aus anderen Gründen stellen: anhaltende Wehenschwäche, Vorfall kleiner fetaler Teile, Nabelschnurschlingen in Schädellage, Symptome einer akuten Hypoxie eines der Föten, Plazentalösung usw.

Bei Mehrlingsgeburten ist es wichtig, Blutungen in der Nachgeburts- und Wochenbettphase zu verhindern.

Patientenaufklärung

Jede Patientin mit Mehrlingsschwangerschaft sollte sich der Bedeutung einer vollwertigen, ausgewogenen Ernährung (3500 kcal pro Tag) bewusst sein, wobei der Notwendigkeit der prophylaktischen Einnahme von Eisenpräparaten besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden sollte.

Patientinnen mit Mehrlingsschwangerschaften sollten wissen, dass die Gesamtgewichtszunahme während der Schwangerschaft mindestens 18–20 kg betragen sollte, wobei eine Gewichtszunahme in der ersten Hälfte der Schwangerschaft (mindestens 10 kg) wichtig ist, um das physiologische Wachstum der Föten zu gewährleisten.

Alle Patientinnen mit Mehrlingsschwangerschaften sollten über die wichtigsten möglichen Komplikationen, vor allem Fehlgeburten, informiert werden. Es ist notwendig, der Frau die Notwendigkeit einer Schutzkur zu erklären, die reduzierte körperliche Aktivität und obligatorische Tagesruhe (dreimal 1-2 Stunden) umfasst.

Schwangere mit monochorialen Zwillingen sollten häufiger systematisch untersucht werden, einschließlich Ultraschall, als Schwangere mit dichorialen Zwillingen, um frühe Anzeichen eines fetofetalen Transfusionssyndroms zu erkennen. Diese Patientinnen sollten über die Möglichkeit einer chirurgischen Korrektur dieser Komplikation informiert werden.