Mehrlingsschwangerschaft: Management

Patienten mit multiplem Schwangerschaft muss vorgeburtliche Klinik besuchen häufiger als in Singleton: 2 mal pro Monat bis zu 28 Wochen (bei Kranken und Mutterschaftsurlaub gewährt), nach 28 Wochen - 1 Mal in 7-10 Tagen. Die Konsultation des Therapeuten sollte während der Schwangerschaft dreimal durchgeführt werden.

Angesichts des erhöhten Kalorienbedarfs bei Nahrungsmitteln, Proteinen, Mineralstoffen und Vitaminen bei Mehrlingsschwangerschaften sollte besonders darauf geachtet werden, dass Schwangere eine ausgewogene Ernährung erhalten. Optimal für Mehrlingsschwangerschaften, im Gegensatz zur Einzelschwangerschaft, sollte ein Gesamtanstieg von 20-22 kg erwogen werden.

Schwangeren Frauen mit Mehrlingsgeburten von 16-20 Wochen wird eine antianämische Therapie verschrieben (Einnahme von eisenhaltigen Medikamenten in einer Dosis von 60-100 mg / Tag und Folsäure mit 1 mg / Tag für 3 Monate).

Um Frühgeburten vorzubeugen, wird schwangeren Frauen mit Mehrlingsgeburten empfohlen, körperliche Aktivität einzuschränken, die Dauer der Tagesruhe zu verlängern (dreimal für 1-2 Stunden). Erweitern Sie die Angaben zur Ausstellung eines Krankenblattes.

Für die Vorhersage von Frühgeburten ist es notwendig, den Zustand des Gebärmutterhalses zu untersuchen. In diesem Fall die Methode der Wahl - transvaginale Zervikographie, die neben der Länge der Zervix auch den Zustand des inneren Rachens bestimmt, was bei manueller Untersuchung unmöglich ist. Die Schwangerschaftsbedingungen von 22-24 bis 25-27 Wochen gelten für schwangere Frauen mit Mehrlingsgeburten als "kritisch" in Bezug auf das Risiko einer Frühgeburt. Bei einer Zervixlänge ≤34 mm nach 22-24 Wochen ist das Risiko einer Frühgeburt auf 36 Wochen erhöht; Kriterien für das Risiko der Frühgeburt nach 32-35 Wochen - die Länge des Gebärmutterhalses ≤27 mm, und das Kriterium für das Risiko von "frühen" vorzeitigen Wehen (bis zu 32 Wochen) ist ≤19 mm.

Zur frühzeitigen Diagnose eines verzögerten fetalen / fötalen Wachstums ist eine sorgfältige dynamische Ultraschallüberwachung erforderlich.

Um Taktik von Schwangerschaft und Geburt zu entwickeln, neben Fetometrie, mit Mehrlingsschwangerschaft sowie für eine Einlingsschwangerschaft ist sehr wichtig Beurteilung der Früchte (CTG, Doppler-Blutfluss in dem Mutter-Plazenta-Fötus biophysikalisches Profil). Von erheblicher Bedeutung ist die Bestimmung der Fruchtwassermenge (viel Trockenheit) in beiden Amnionen.

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Behandlung der fetofetalen Bluttransfusion

Die Methode der Wahl bei der Behandlung von Doppelzwillingstransfusions fetaler schweren - Endoskopische Laser-Koagulation von Gefäßen der Plazenta unter Echographie Kontrolle ( „sonoendoskopicheskaya“ -Technik) anastomosirenden. Die Wirksamkeit der endoskopischen Laserkoagulationstherapie SFFG (die Geburt von mindestens einem lebenden Kind) beträgt 70%. Diese Methode beinhaltet die transabdominale Einführung des Fetoskops in die Amnionhöhle des Empfängerfötus. Die Kombination der Ultraschallbeobachtung und eine direkte visuelle Inspektion durch fetoscope ermöglicht Prüfung Chorionplatte entlang der gesamten mezhplodovoy Partitionen, identifizieren und Koagulation anastomosirenden Gefäße herzustellen. Der chirurgische Eingriff endet mit der Drainage des Fruchtwassers vor der Normalisierung ihrer Menge. Mit Hilfe der endoskopischen Laserkoagulation ist eine Verlängerung der Schwangerschaft um durchschnittlich 14 Wochen möglich, was zu einem Rückgang des fetalen Absterbens von 90 auf 29% führt.

Eine alternative Strategie für schwangere Frauen mit schwerem SFFG ohne die Möglichkeit der Laserkoagulation anastomosirenden Gefäße Plazenta - amniodrenirovanie überschüssige Menge an Fruchtwasser aus der Amnionhöhle des Empfängers Fötus. Diese palliative Behandlungsmethode, die immer wieder in der Schwangerschaft Dynamik verwendet werden kann, wenn auch nicht die Ursache SFFG zu beseitigen, sondern hilft intraamniotic Druck zu reduzieren und dadurch - Kompression in der Regel meningeal angebracht Schnur und Oberflächengefäße der Plazenta, die zu einem gewissen Grad die Bedingung als fetales verbessert -Donor und Fetalempfänger. Die positiven Effekte amniodrenirovaniya sollte auch die Fortsetzung der Schwangerschaft als Folge der Verringerung der intrauterinen Volumen.

Die Wirksamkeit der Amiodrainage, durchgeführt unter Ultraschallkontrolle, beträgt 30-83%. Der wichtigste und wichtigste Unterschied bei den perinatalen Endpunkten bei der endoskopischen Laserkoagulation und der wiederholten Amiodrainage ist die Inzidenz von neurologischen Störungen bei überlebenden Kindern (5 versus 18-37%).

Reverse arterielle Perfusion

Die umgekehrte arterielle Perfusion bei Zwillingen ist eine Pathologie, die nur bei einer monochorialen Schwangerschaft auftritt und wird als die ausgeprägteste Manifestation von SFFG angesehen. Im Zentrum dieser Pathologie steht eine Verletzung der vaskulären Perfusion, wodurch ein Fötus (Empfänger) aufgrund des Spenders aufgrund von Nabelarterienanastomosen entsteht. In diesem Fall hat der Spenderfetus ("Pumpe") in der Regel keine strukturellen Anomalien, aber es gibt Anzeichen von Wassersucht. Der Empfängerfötus ("parasitisierend") ist immer mit multiplen, mit dem Leben unvereinbaren Anomalien behaftet: Kopf und Herz können fehlen oder signifikante Defekte dieser Organe (rudimentäres Herz) werden aufgedeckt. Die Prognose für den Spenderfötus ist ebenfalls ungünstig: Ohne eine intrauterine Korrektur beträgt die Sterblichkeitsrate 50%. Die einzige Möglichkeit, das Leben der Spenderfrucht zu retten, ist der Fetocid des Empfängerfötus (Nabelschnurligatur).

Intrauteriner Tod eines der Föten

Fetal Tod eines der Frucht bei Mehrlingsschwangerschaft in jedem Stadium der Schwangerschaft auftreten kann, kann das Ergebnis sein „Sterben“ in einer Eizelle I Trimester (20% der Fälle) und die Entwicklung von sogenanntem „Papier Fötus“ in II Trimenon der Schwangerschaft. Die durchschnittliche Todesfrequenz eines oder beider Feten in der Frühschwangerschaft beträgt 5% (2% bei Einzelföten). Frequenz spät (im II und III Trimester) intrauterine Tod einer Frucht ist 0,5-6,8% mit Zwillingen und Drillingen bei 11-17%. Die Hauptgründe für die späte Tod des ungeborenen Kindes sind bei SFFG monochorialen placentation und bei bihorialnoy - fetale Wachstumsverzögerung / Obst und Schalenbefestigungsschnur. Die Häufigkeit des intrauterinen Fruchttodes mit monochorialen Doppeln ist 2-mal höher als bei einer zweifachen Mehrlingsschwangerschaft.

Mit dem Tod eines der Feten im ersten Trimester der Schwangerschaft kann ein zweiter Fetus in 24% der Beobachtungen getötet werden oder es kommt zu einer Fehlgeburt. In den meisten Fällen können jedoch keine nachteiligen Auswirkungen auf die Entwicklung des zweiten Fötus auftreten.

Mit dem Tod eines der Föten im II-III-Trimester der Schwangerschaft ist ein vorzeitiger Schwangerschaftsabbruch aufgrund der Isolierung der "toten" Plazenta von Zytokinen und Prostaglandinen möglich. Ein großes Risiko für den fötalen Überlebenden ist auch eine Schädigung des Gehirns, die auf eine schwere Hypotonie aufgrund von Umverteilung von Blut ("Blutung") von dem lebenden Fötus zu dem fetoplazentalen Komplex des Verstorbenen zurückzuführen ist.

Beim fetalen Tod eines der Feten mit biorionischer Doppel-Optimal-Taktik wird die Verlängerung der Schwangerschaft erwogen. Bei der monochorialen Art der Plazentation ist die einzige Möglichkeit, einen lebensfähigen Fötus zu retten, ein Kaiserschnitt, der so bald wie möglich nach dem Tod eines der Föten durchgeführt wird, wenn das Gehirn des überlebenden Fötus noch nicht aufgetreten ist. Beim fetalen Tod einer der Früchte von monochorialen Zwillingen zu einem früheren Zeitpunkt (vor Erreichen der Lebensfähigkeit) ist die Methode der Wahl der sofortige Verschluss der Nabelschnur des toten Fötus.

Angeborene Fehlbildungen des Fötus

Klinisches Management von Mehrlingsschwangerschaften diskordanten im Hinblick auf angeborene Anomalien des Fötus nach dem Grad der Schwere des Fehlers abhängt, das Schwangerschaftsalter des Fötus zum Zeitpunkt der Diagnose und, was am wichtigsten ist, die Art der Placenta. Wenn bihorialnoy doppelt möglich selektiver fetotsid Patienten fetus (intrakardialer Verabreichung von Kaliumchlorid unter Ultraschallkontrolle), jedoch das unsichere geführt invasive Verfahren, wenn die absoluten Mortalitäts Verunstaltung (z.B. Anenzephalie) gegeben betrachtet werden soll und werdManagement das Risiko des Verfahrens für das zweiter reduzieren der Fötus.

Wenn monochorialen mezhplodovyh transplazentare Anastomosen placentation Anwesenheit beseitigt die Möglichkeit der selektiven fetotsida Kaliumchlorid wegen der Gefahr ihrer aus dem Kreislauf des Fötus oder des Patienten Blutungen in den Blutstrom eines lebenden Fötus fallen.

Wenn monochorialen Zwillingen gelten andere Methoden fetotsida Patienten Fötus: Injektion von Alkohol in reiner intraperitoneale Teil Kord umbilical Umbilikalarterie Ligation an Fetoskopie, endoskopische Laserkoagulationssystem, Injektion unter Echographie Steuerthrombogenen Patienten fötalen helix Embolisation. Optimale Taktik der monochorialen Zwillinge mit diskordanten in Bezug auf angeborene Fehlbildungen ist Verschluss von Blutgefäßen der Nabelschnur des Fötus des Patienten berücksichtigt.

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Fused Zwillinge

Diese Pathologie ist typisch für Monochonio monoamniotic Schwangerschaft. Seine Häufigkeit beträgt 1% der monochorialen Zwillinge.

Die häufigsten Arten von Spleiß sind torakopagi (Koaleszenz in der Brust), omfalopagi (Fusion des Nabels und Knorpel xiphoid) janiceps (Fusion von homologen Teile des Schädels), pigopagi und Ischiopagus (der Anschlussseite und die unteren Teile des Steißbeins und Sacrum) und auch unvollständige Diskrepanz: Bifurkation in nur einem Teil des Körpers.

Die Prognose für verwachsene Zwillinge hängt von der Lokalisation und Ausdehnung des Gelenkes sowie vom Vorliegen begleitender Fehlbildungen ab. Um das Potenzial für das Überleben von Kindern und deren Trennung genauer bestimmen zu können, müssen neben Ultraschall zusätzliche Forschungsmethoden wie Echokardiographie und Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt werden.

Das Schwangerschaftsmanagement bei in utero diagnostizierten Zwillingen ist der Schwangerschaftsabbruch, wenn die Diagnose in der Frühschwangerschaft gestellt wird. Mit der Möglichkeit der chirurgischen Trennung von Neugeborenen und Zustimmung, halten Mütter an erwartungsvollen Taktiken fest, bis die Früchte Vitalität erreichen.

Die Chromosomenpathologie in der Doppelfetalschwangerschaft (in jedem Fötus) wird mit der gleichen Häufigkeit wie in der Schwangerschaft mit einer einzelnen Frucht beobachtet, und somit wird die Möglichkeit der Schädigung von mindestens einem der Föten verdoppelt.

Bei eineiigen Zwillingen ist das Risiko einer Chromosomenpathologie genauso groß wie bei einer alleinigen Schwangerschaft, und in den meisten Fällen sind beide Föten betroffen.

Wenn die Taktik der mit Zwillingen schwanger mit Trisomie diagnostiziert beide Feten ist eindeutig - die Beendigung der Schwangerschaft, wenn die Früchte der Diskordanz in Bezug Aberrationen Chromosomen selektiv sein kann oder fetotsid kranken Fötus oder die Verlängerung der Schwangerschaft ohne Störungen. Taktik ist auf das relative Risiko einer selektiven fetotsida vollständig aus, dass Fehlgeburt, Frühgeburt verursachen kann, sowie den Tod eines gesunden Fötus. Die Frage der Verlängerung der Schwangerschaft durch das Tragen eines wissentlich kranken Kindes sollte unter Berücksichtigung des Wunsches der schwangeren Frau und ihrer Familie entschieden werden.

Der Kurs und das Management der Arbeit

Der Verlauf der Wehen bei Mehrlingsschwangerschaften ist durch eine hohe Inzidenz von Komplikationen gekennzeichnet: primäre und sekundäre Arbeitsschwäche, vorzeitiger Fruchtwasseraustritt, Nabelschnurvorfall und kleine Fetalteile [18]. Eine der schwerwiegenden Komplikationen der intranatalen Phase ist die vorzeitige Ablösung der Plazenta des ersten oder zweiten Fötus. Die Ursache der Plazentalösung nach der Geburt des ersten Fetus ist eine rasche Abnahme des Uterusvolumens und eine Abnahme des intrauterinen Drucks, die besonders bei monochorialen Zwillingen gefährlich ist.

Selten (1 von 800 Schwangerschaften von Zwillingen), aber eine schwere intranatale Komplikation - eine Kollision von Feten mit Becken Präsentation des ersten Fötus und Kopf Präsentation der zweiten. In diesem Fall klammert sich der Kopf eines Fötus an den Kopf der zweiten und sie treten gleichzeitig in den Eingang des kleinen Beckens ein. Bei der Kollision von Zwillingen ist die Methode der Wahl ein Notfall Kaiserschnitt.

In der postpartalen und frühen postpartalen Phase kann es aufgrund von Uteruswachstum zu hypotonen Blutungen kommen.

Die Art der Lieferung im Doppel hängt von der Präsentation der Früchte ab. Die optimale Art der Abgabe in der Kopfpräsentation beider Früchte ist die Geburt durch den natürlichen Geburtskanal mit der transversalen Position des ersten Fötus - der Kaiserschnitt. Die Beckenpräsentation des ersten Fetus bei Primiparas wird auch den Indikationen für einen Kaiserschnitt zugeschrieben.

Mit der Kopfpräsentation der ersten und der Beckendarstellung der zweiten Methode der Wahl - der Geburt durch den natürlichen Geburtskanal. Bei der Geburt ist eine äußere Wendung des zweiten Fötus möglich, mit einer Übertragung auf die Kopfpräsentation unter Aufsicht einer Ultraschalluntersuchung.

Die transversale Position des zweiten Fetus wird nun von vielen Hebammen als Hinweis auf den Kaiserschnitt des zweiten Feten angesehen, obwohl bei ausreichender ärztlicher Qualifikation die kombinierte Rotation des zweiten Fötus auf dem Stengel und seine anschließende Extraktion nicht besonders schwierig ist.

Bedeutung für die Taktik Gattungen Bestimmung hat ein klares Wissen über die Art der placentation, da monochorialen Zwillinge zusammen mit einer hohen Frequenz von vorgeburtlichen feto-fetalen Transfusions ein hohes Risiko für schwere intrapartum Transfusions ist, die für das zweite Fötus (Severe Acute Hypovolämie und damit zur Schädigung des Gehirns kann tödlich sein , Anämie und intrapartum Tod), so gibt es eine Möglichkeit der Lieferung von Patienten mit monochorialen Zwillinge per Kaiserschnitt ist.

Das größte Risiko für perinatale Mortalität sind der Geburt bei monoamniotic monochorialen Zwillinge erfordern eine besonders sorgfältige Ultraschallüberwachung des Wachstums und der Zustand der Frucht, in dem zusätzlich zu den spezifischen Komplikationen verbundenen monochorialen Zwillingen, oft Verdrehen der Nabelschnur beobachtet. Die optimale Verabreichungsmethode bei dieser Art von Multi-Fetus wird als Kaiserschnitt bei 33-34 Schwangerschaftswochen betrachtet. Kaiserschnitt wird auch durch Lieferung mit fusionierten Zwillingen bei später Diagnose dieser Komplikation durchgeführt.

Darüber hinaus wird die Indikation für den geplanten Kaiserschnitt in Doppel ausgedrückt durch die geäusserte Überwucherung der Gebärmutter auf Kosten von großen Kindern (das Gesamtgewicht der Frucht ist 6 kg oder mehr) oder polyhydramnios. In der Schwangerschaft werden drei oder mehr Föten auch durch Kaiserschnitt innerhalb von 34-35 Wochen gezeigt.

Bei der Arbeit durch den natürlichen Geburtskanal muss eine sorgfältige Überwachung des Zustands des Patienten und eine kontinuierliche Überwachung der Herzaktivität beider Föten durchgeführt werden. Es ist vorzuziehen, bei Mehrlingsgeburten in der Position der gebärenden Frau an der Seite eine Geburt zu haben, um die Entwicklung des Kompressionssyndroms der unteren Hohlvene zu vermeiden.

Nach der Geburt des ersten Kindes werden äußere geburtshilfliche und vaginale Untersuchungen durchgeführt, um die geburtshilfliche Situation und die Lage des zweiten Fötus zu klären. Es ist auch ratsam, eine Ultraschalluntersuchung durchzuführen.

In der longitudinalen Position des Fötus wird eine fetale Blase geöffnet, die amniotic Flüssigkeit langsam freigibt; Die weitere Geburt wird wie üblich durchgeführt.

Die Frage des Kaiserschnittes während der Arbeit in mehreren Schwangerschaften aus anderen Gründen stehen kann: anhaltende Schwäche der Arbeit, Verlust von kleinen Teilen des Fötus, Nabelschnur-Schleifen mit Schädel, die Symptome einer akuten Hypoxie einer der Fötus, Plazentaablösung und andere.

Bei Mehrlingsgeburten ist es zwingend erforderlich, Blutungen im konsekutiven und postpartalen Zeitraum zu verhindern.

Training von Patienten

Jeder Patient mit Mehrlingsschwangerschaften sollte sich der Bedeutung einer vollwertigen rationalen Diät (3.500 kcal pro Tag) bewusst sein, und es muss besonderes Augenmerk auf die Notwendigkeit der vorbeugenden Anwendung von Eisenpräparaten gelegt werden.

Patienten mit Mehrlingsschwangerschaften sollten wissen, dass die Gesamtgewichtszunahme für eine Schwangerschaft mindestens 18-20 kg betragen sollte, wobei das Gewicht in der ersten Schwangerschaftshälfte (mindestens 10 kg) für das physiologische Wachstum des Fetus wichtig ist.

Alle Patienten mit Mehrlingsschwangerschaft sollten über die wichtigsten möglichen Komplikationen informiert werden, vor allem über Fehlgeburten. Es ist notwendig, der Frau die Notwendigkeit zu erklären, das Schutzregime zu beachten, das die Verringerung der körperlichen Aktivität, obligatorische Tagesruhe (dreimal für 1-2 Stunden) einschließt.

Schwangere Frauen mit monochorialen Zwillingen sollten einer systematischen Untersuchung unterzogen werden, einschließlich Ultraschall, häufiger als mit Bichorial, um frühe Anzeichen von fetofetalem Bluttransfusionssyndrom zu identifizieren. Diese Patienten sollten über die Möglichkeit einer chirurgischen Korrektur dieser Komplikation informiert werden.