Lithotripsie - Zertrümmerung von Gallensteinen

Erstmals in der klinischen Praxis wurde die Lithotripsie bei Patienten mit Cholelithiasis 1985 von T. Sauerbruch et al. eingesetzt.

Die Methode wird bei strenger Indikation als eigenständiges Verfahren zur Behandlung der Cholezystolithiasis oder in Kombination mit einer oralen Litholysetherapie eingesetzt, um deren Wirksamkeit zu erhöhen.

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Indikationen für die Lithotripsie

Eine Lithotripsie kann durchgeführt werden, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:

• unkomplizierter Verlauf der Cholelithiasis;
• erhaltene Kontraktilität der Gallenblase (60 % oder mehr) laut oraler Cholezystographie und Ultraschall;
• röntgendurchlässige (Cholesterin) oder verkalkte Steine nur in der Peripherie;
• Anzahl der Steine: optimal – einer, akzeptabel – nicht mehr als drei;
• die Größe des Steins beträgt nicht mehr als 2 cm im Durchmesser (manchmal bis zu 3 cm).

Die klinische Praxis zeigt, dass die größte Wirksamkeit der Lithotripsie bei einzelnen Cholesterinsteinen mit einer Größe von nicht mehr als 2 cm beobachtet wird. In diesem Fall sind die erhaltene motorische Funktion der Gallenblase und die Durchgängigkeit des Gallenblasengangs (sowie des gemeinsamen Gallengangs) die entscheidenden Bedingungen für den Durchgang kleiner Fragmente des zerstörten Steins mit Galle.

Wie wird eine Lithotripsie durchgeführt?

Die Stoßwelle wird durch verschiedene physikalische Methoden erzeugt: mithilfe eines elektrohydraulischen, piezoelektrischen oder magnetisch restriktiven Generators (Lithotripter). Bei verschiedenen Lithotriptertypen wird die Stoßwelle unter Wasser erzeugt und über einen wassergefüllten Beutel, der in engem Kontakt mit der mit einem Spezialgel behandelten Haut steht, auf den Körper des Patienten übertragen. Um die Wirksamkeit der Wirkung auf Steine zu erhöhen und die schädigende Wirkung auf Organe und Gewebe des Patienten zu reduzieren, wird die Stoßwelle fokussiert.

Effizienz der Lithotripsie

Die Wirksamkeit der Lithotripsie wird üblicherweise anhand der Anzahl der Patienten mit einer steinfreien Gallenblase nach 6 und 12 Monaten beurteilt (wiederholter Ultraschall wird durchgeführt). Unter optimalen Bedingungen für die Lithotripsie und in Kombination mit der anschließenden Anwendung von Litholytika liegt die Wirksamkeit der Behandlung nach Angaben verschiedener Autoren zwischen 45 und 80 %.

Gleichzeitig machen eher enge Indikationen, das Vorhandensein einer Reihe von Kontraindikationen und Komplikationen den Einsatz der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie sehr begrenzt. Gleichzeitig ist es sinnvoll zu betonen, dass bei der Lithotripsie die Bemühungen der Spezialisten darauf abzielen, die Folgen der Krankheit zu beseitigen und nicht ihre Ursache. Darüber hinaus schließt eine erfolgreiche Fragmentierung eine wiederkehrende Steinbildung mit einer Häufigkeit von bis zu 10 % pro Jahr nicht aus, wie bei der litholytischen Therapie.

Fälle, in denen nach einer Cholezystektomie Konkremente im Ductus choledochus verbleiben, sollten gesondert betrachtet werden. Wenn Versuche einer endoskopischen Lithoextraktion fehlgeschlagen sind oder nicht möglich sind, kann eine Lithotripsie durchaus gerechtfertigt sein.

Kontraindikationen für die Lithotripsie

Absolute Kontraindikationen für die Methode sind:

• Blutgerinnungsstörung oder Einnahme von Medikamenten, die das Hämostasesystem beeinflussen;
• das Vorhandensein von Gefäßaneurysmen oder Zysten entlang des Weges der Stoßwelle;
• Cholezystitis, Pankreatitis, Magengeschwür;
• Verstopfung der Gallengänge, „getrennte“ Gallenblase;
• das Vorhandensein eines künstlichen Herzschrittmachers;
• drei oder mehr Steine, deren Gesamtdurchmesser 2 cm überschreitet (Kalziumsteine);
• Schwangerschaft.

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Komplikationen der Lithotripsie

Zu den Komplikationen, die mit der Lithotripsie einhergehen, gehören:

• Gallenkolik (bei etwa 30–50 % der Patienten), akute Cholezystitis, Pankreatitis (bei 2–3 % der Patienten);
• vorübergehender Anstieg der Bilirubin- und Transaminasewerte (1-2 % der Patienten);
• Mikro- und Makrohämaturie (3-5 % der Beobachtungen);
• Schmerzen im Lendenbereich;
• Choledocholithiasis mit der Entwicklung einer oberflächlichen Gelbsucht;
• Hämatome der Leber, Gallenblase, rechten Niere (1 % der Fälle).

Ein besonderes Problem ist die Freisetzung kleiner Steinfragmente aus den Gallengängen, die durch die Stoßwellenlithotripsie entstanden sind. Einige Autoren diskutieren die Zweckmäßigkeit einer zusätzlichen Papillosphinkterotomie (erforderlich bei etwa 1 % der Patienten). Die Anwendung der Lithotripsie zur Zertrümmerung großer „getriebener“ Steine im Gallengang vor der Papillosphinkterotomie wird beschrieben. Angesichts der, wenn auch seltenen, Möglichkeit einer Cholangitis und Gallensepsis (in 2-4 % der Fälle) ist die Anwendung einer Antibiotikaprophylaxe vor der Lithotripsiesitzung und einer Antibiotikatherapie danach angezeigt. Um die Wirksamkeit der Lithotripsie zu erhöhen, sollte die Methode von einer anschließenden Behandlung mit Litholytika begleitet werden.

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