Impfung von Tuberkulose

Tuberkulose ist das wichtigste Problem der Welt, 24.000 Menschen werden jeden Tag krank und 7.000 Menschen sterben. Die Impfung gegen Tuberkulose ist im erweiterten WHO-Impfprogramm enthalten. Es wird in mehr als 200 Ländern durchgeführt, mehr als 150 Länder führen es in den ersten Tagen nach der Geburt des Kindes durch. 59 Länder erneuern sich. Eine Reihe von Industrieländern mit einer geringen Tuberkulose-Inzidenz (10 pro 100 000) (USA, Kanada, Italien, Spanien, Deutschland) werden nur in Risikogruppen geimpft.

Die Inzidenz von Tuberkulose in Russland ist von 34 im Jahr 1991 auf 85,4 pro 100.000 im Jahr 2002, in den Jahren 2004-2007, gestiegen. Es sank leicht und liegt im Bereich von 70-74 pro 100 000. Die Häufigkeit von Kindern im Alter von 0-14 Jahren in den letzten Jahren hat sich wenig verändert (14-15 pro 100 000), unter allen mit Tuberkulose sind sie 3-4%, und bei Kindern oft gibt es eine Hyperdiagnose aufgrund der sogenannten kleinen Formen. Die Inzidenz von Teenagern 15-17 im Alter höher ist im Jahr 2007 war es 18.69 pro 100 000. Natürlich unter den Bedingungen der russischen Massenimpfung gegen Tuberkulose benötigt wird, nur geimpfte Kinder in sozialen Risikogruppen und Kontakten, wie es der Fall in den Vereinigten Staaten, Deutschland und anderen Ländern mit einer geringen Inzidenz von Tuberkulose, ist inakzeptabel für unsere Bedingungen, obwohl, unter Berücksichtigung der Häufigkeit der BCG-Osteitis, die Impfung in wohlhabenderen Gebieten im höheren Alter vorschlägt.

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Hinweise zur Impfung gegen Tuberkulose

Die Impfung erfolgt im Alter von 3-7 Tagen durch einen praktisch gesunden Neugeborenen-BCG-M-Impfstoff. Der BCG-Impfstoff wird bei Neugeborenen in Subjekten der Russischen Föderation mit Inzidenzraten über 80 pro 100 000 Einwohner und auch bei Patienten mit Tuberkulose eingesetzt.

BCG-Impfstoffe in Russland registriert

Impfstoff	Inhalt	Dosierung
BCG - Lebend-lyophilisierte Tuberkulose-Impfstoff, Microgen, Russland	1 Dosis - 0,05 mg in 0,1 ml Lösungsmittel (0,5-1,5 Millionen lebensfähige Zellen)	Ampullen 0,5 oder 1,0 mg (10 oder 20 Dosen), Lösungsmittel - Salzlösung etwa 1,0 oder 2,0 ml
BCG-M - Lebend-lyophilisierter Tuberkuloseimpfstoff mit einer reduzierten Anzahl von Mikrobenzellen, Microgen, Russland	1 Impfdosis - 0,025 mg in 0,1 ml Lösungsmittel (0,5-0,75 lebensfähige Zellen, dh mit einer unteren Grenze, wie BCG)	Ampullen mit 0,5 mg Impfstoff (20 Dosen), Lösungsmittel (0,9% Natriumchloridlösung) 2,0 ml.

Neugeborene mit Kontraindikationen werden in den Abteilungen für neonatale Pathologie (Stadium 2) behandelt, wo sie vor der Entlassung geimpft werden sollten, was eine hohe Abdeckung sicherstellen und die Anzahl der in der Klinik geimpften Kinder reduzieren wird. Kinder, die während des Neugeborenen nicht geimpft sind, sollten innerhalb von 1-6 Monaten geimpft werden. Leben, Kinder älter als 2 Monate. Mit negativem Ergebnis der Mantoux-Reaktion gepfropft.

Wiederholungsimpfungen werden von Tuberkulose-negativen Kindern durchgeführt, die im Alter von 7 und 14 Jahren nicht an Tuberkulose erkrankt sind. Bei einer Inzidenz von Tuberkulose unter 40 pro 100 000 Einwohner wird eine Tuberkulose-Wiederholungsimpfung nach 14 Jahren von Tuberkulo-negativen Kindern durchgeführt, die im Alter von 7 Jahren nicht geimpft wurden.

Die Erfahrung von VA. Aksenova in der Region Moskau zeigte die Gültigkeit der Wiederholungsimpfung nicht in 7, sondern in 14 Jahren. Die Impfung des Neugeborenen führt zu einer langen (bis zu 10 Jahren und mehr) Immunität mit postvakzinalen oder infra-Allergien, gefolgt von der Entwicklung einer ausgeprägteren Empfindlichkeit gegenüber Tuberkulin. Der Aufschub der Wiederholungsimpfung auf das 14. Lebensjahr erhöht nicht die Tuberkuloseinzidenz bei Kindern und Jugendlichen in Regionen mit zufriedenstellender epidemiologischer Situation. Die Ablehnung einer Wiederholungsimpfung nach 7 Jahren reduziert die Anzahl und Schwere positiver Mantoux-Reaktionen, was die Erkennung einer Infektion erleichtert und die Anzahl der diagnostischen Fehler um das Vierfache reduziert.

Eigenschaften des Impfstoffs gegen Tuberkulose

Der BCG-Impfstoff enthält sowohl lebende als auch sterbende Zellen bei der Herstellung von Zellen. Beim BCG-M-Impfstoff ist der Anteil an lebenden Zellen höher, was es ermöglicht, dass eine niedrigere Dosis ein befriedigendes Ergebnis und ein Minimum an unerwünschten Reaktionen erzielt. Beide Impfstoffe stammen aus dem M.bovis-Unterstamm - BCG-1 Russia, der bei hoher Immunogenität eine mittlere Restvirulenz aufweist. Beide BCG-Präparate erfüllen die WHO-Anforderungen. Lager- und Transportbedingungen: Die Präparate werden bei einer Temperatur von nicht mehr als 8 ° C gelagert. Die Haltbarkeit der Impfstoffe BCG-2 Jahre, BCG-M-1 Jahr.

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Methode der Verabreichung des Impfstoffs gegen Tuberkulose und Dosierung

BCG- und BCG-M-Impfstoffe werden intravenös in einer Dosis von 0,1 ml verabreicht, wobei die Ampulle mit einer sterilen Spritze mit einer langen Nadel übertragen wird. Der Impfstoff bildet eine Suspension für 1 Minute nach 2-3-maligem Schütteln, wird vor Licht geschützt (ein Zylinder aus schwarzem Papier) und sofort verbraucht.

Vor jedem Satz wird der Impfstoff 2-3 Mal vorsichtig mit einer Spritze gemischt. Für eine Beimpfung werden 0,2 ml (2 Dosen) mit einer sterilen Spritze gesammelt, dann werden 0,1 ml des Impfstoffs durch eine Nadel in den Wattestäbchen freigesetzt, um die Luft auszutreiben und den Spritzenkolben auf die gewünschte Eichung von 0,1 ml zu bringen. Eine einzelne Spritze kann nur einem Kind verabreicht werden. Es ist verboten, Spritzen und Nadeln mit abgelaufener Haltbarkeit und nadellose Injektoren zu verwenden. Der Impfstoff wird streng intradermal an der Grenze des oberen und mittleren Drittels der äußeren Oberfläche der linken Schulter nach Behandlung mit 70% igem Alkohol verabreicht. Bandagen und Behandlung des Ortes der Verabreichung des Impfstoffes mit Jod und anderen Desinfektionsmitteln sind verboten.

Die Wirksamkeit der Impfung gegen Tuberkulose

Mycobacterium-Stamm BCG-1, in dem Körper des Transplantats Multiplizieren schaffen langanhaltende Immunität gegen Tuberkulose 6-8 Wochen nach der Immunisierung, Schutz gegen primäre generalisierte Form der Tuberkulose bereitgestellt, aber nicht an der Krankheit im Fall von innigem Kontakt mit Bazillen und Verhinderung der Entwicklung von sekundären tuberculosis geschützt . Impfung reduziert die Ansteckung von Kontakten. Die prophylaktische Wirksamkeit der Impfung von Neugeborenen ist 70-85%, fast vollständig von disseminierten Tuberkulose und tuberkulöse Meningitis geschützt. 60-Jahres-Follow-up der Hochrisikogruppe für Tuberkulose (indische und US Eskimos) zeigte 52% ige Reduktion der Morbidität für den gesamten Zeitraum geimpft zu Placebo Empfänger verglichen (66 und 132 pro 100 000 Personenjahre). Fortgeschrittenere Impfstoffe werden entwickelt, unter anderem von M. Hominis.

Kontraindikationen für die Verwendung des Impfstoffs gegen Tuberkulose

Kontraindikation für die BCG-Impfung ist Frühgeburtlichkeit (und fetale Mangelernährung Grad 3-4) - Geburtsgewicht von weniger als 2500 Anwendung von BCG-M-Impfstoff ist akzeptabel, da das Gewicht von 2000 Frühgeborenen mit der Wiederherstellung des ursprünglichen Körpergewichtes geimpft - dem Tag vor der Entlassung aus dem Krankenhaus (Abteilung der dritten Stufe). Bei Neugeborenen ist der Entzug von BCG gewöhnlich mit einer eitrig-septischen Erkrankung, einer hämolytischen Erkrankung, schweren ZNS-Läsionen verbunden.

Kontraindikation für die Impfung - die primäre Immundefizienz - es sollte nicht vergessen werden, wenn andere Kinder in der Familie eine generalisierte Form von BCG oder Tod aus einer unklaren Ursache (Wahrscheinlichkeit der Immunschwäche) hatten. Die WHO empfiehlt nicht, dass Kinder HIV-infizierter Mütter geimpft werden, bis ihr HIV-Status festgestellt ist (obwohl diese Praxis in Regionen mit hoher Tuberkulose-Infektion empfohlen wird, wenn keine Möglichkeit besteht, HIV-infizierte Kinder zu identifizieren). Obwohl perinatal infizierte Kinder von HIV für eine lange Zeit immunkompetent bleiben und der Impfprozess normal ist, ist es bei Entwicklung von AIDS möglich, generalisierte BCG-Ita zu entwickeln. Darüber hinaus entwickelt sich während der Chemotherapie von HIV-infizierten Kindern ein "entzündliches Syndrom der immunologischen Rekonstitution" mit multiplen granulomatösen Herden in 15-25%.

Es ist wichtig, subjektive Annäherung an die Rückkehr von Neugeborenen mit BCG-Impfung zu vermeiden, und die zweite Phase der Pflege zu organisieren, wie es unter den nicht geimpften Kinder ist (sie sind nur 2-4%) den größten Teil der schweren Formen der TB aufgezeichnet und bis zu 70-80% aller Todesfälle.

Kontraindikationen für Wiederholungsimpfungen sind:

1. Immundefizienzzustände, maligne Bluterkrankungen und Neoplasmen. Bei der Ernennung von Immunsuppressiva und Strahlentherapie wird der Impfstoff nicht früher als 12 Monate gegeben. Nach dem Ende der Behandlung.
2. Aktive oder übertragene Tuberkulose, Infektion mit Mykobakterien.
3. Positive und fragwürdige Mantoux-Reaktion mit 2 TE PPD-L.
4. Komplizierte Reaktionen auf vorherige Verabreichung von BCG-Impfstoff (Keloid Narben, Lymphadenitis, etc.).

In Gegenwart von akuten oder Verschlimmerung einer chronischen Krankheit wird der Impfstoff 1 Monat nach seiner Beendigung gegeben. Bei Kontakt mit einem infektiösen Patienten werden Impfungen am Ende der Quarantänezeit (oder der maximalen Inkubationszeit) durchgeführt.

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Antwort auf die Einführung des Impfstoffs gegen Tuberkulose und Komplikationen

Reaktionen

An der Stelle der intradermalen Verabreichung von BCG und BCG-M entwickelt 5-10 mm Größe in der Mitte durch die Pocken und Krustentyp, manchmal eine kleine Pustel oder Nekrose mit spärlicher seröser Entladung mit einem Bündel infiltrieren. Bei Neugeborenen erscheint die Reaktion nach 4-6 Wochen; Nach der Impfung ist manchmal schon in der 1. Woche. Die umgekehrte Entwicklung tritt innerhalb von 2-4 Monaten auf, manchmal mehr, in 90-95% der gepfropften verbleibt ein Saum von 3-10 mm.

Komplikationen

Komplikationen sind in 4 Kategorien unterteilt:

1. Lokale Läsionen (subkutane Infiltrate, kalte Abszesse, Ulcera) und regionale Lymphadenitis.
2. Anhaltend und verbreitet BCG-Infektion ohne tödlichen Ausgang (Lupus, Osteitis, etc.).
3. Disseminierte BCG-Infektion, generalisierter Letalausgang, der bei kongenitaler Immundefizienz beobachtet wird.
4. Post-BCG-Syndrom (Manifestationen einer Krankheit, die kurz nach der BCG-Impfung auftrat, hauptsächlich allergischer Art: Erythema nodosum, Ringgranulom, Hautausschlag usw.).

Unter allen Komplikationen nach der Impfung in Russland ist das Volumen mit BCG assoziiert, ihre Anzahl beträgt etwa 300 Fälle pro Jahr (0,05-0,08% transplantiert).

Der Rückgang des Indikators im Vergleich zu 1995 erfolgte vor dem Hintergrund der Einführung einer neuen Registrierungsmethode, die durch eine Zunahme der Komplikationen in den Jahren 1998-2000 belegt wurde.

Unter den Kindern mit lokalen Komplikationen, mit BCG geimpft ist 3-mal mehr als geimpften mit BCG-M, das die größte die Reaktogenität der ersten (obwohl genauen Daten über den Anteil der geimpften verschiedenen Impfstoffe nicht), die als Grundlage für den Übergang auf die Verwendung von BCG-M für die Impfung dienten anzeigt Neugeborene.

Die Häufigkeit von Komplikationen pro 100.000 in den Jahren 1995 und 2002-2003.

Komplikation	Impfung		Wiederholungsimpfung
	1995	2002-03	1995	2002-03
Lymphadenitis	19.6	16.7	2.9	1.8
Infiltrieren	2.0	0.2	1.1	0.3
Kalte Abszess	7.8	7.3	3.9	3.2
Geschwür	1.0	0.3	2.5	0.7
Keloid, Narbe	0.2	0.1	0.6	0.2
Osteitis	0.1	3.2	-	-
Generalisierte BCG-it	-	0.2	-	-
Alles	30.9	28.1	10.9	6.1

Nur 68% der Kinder mit Komplikationen von der Primärgeimpften wurden in der Entbindungsklinik geimpft, 15% in der Poliklinik, obwohl nur 3% der Kinder dort geimpft sind. Offensichtlich ist dies auf weniger Erfahrung mit intradermalen Injektionen bei Poliklinikschwestern zurückzuführen; Das Risiko von Komplikationen bei speziell ausgebildetem Personal ist 4-mal geringer als bei denjenigen, die keine Ausbildung erhalten haben. Eine unverhältnismäßig große Anzahl von Kindern mit in der Poliklinik geimpften Komplikationen diktiert die Notwendigkeit einer maximalen Abdeckung von Kindern mit Impfungen vor der Entlassung aus der Entbindungsklinik oder in der Neugeborenenstation.

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Klinische Formen von Komplikationen nach der Impfung

Geschwür - Haut und die subkutane Gewebe Defekt an der Stelle von 10-30 mm Größe Impfstoff podrytymi Kante. Geschwüre selten (2,7%) gelten als ernsthafte Komplikation. Häufiger werden Geschwüre während der Wiederholungsimpfung berichtet, BCG-M verursacht fast keine Geschwüre.

Infiltrat Größe von 15-30 mm oder mehr, in der Mitte davon kann Ulzeration sein, oft mit einer Zunahme der regionalen Lymphknoten. Und diese Komplikation wird selten aufgezeichnet (1,5%), jedes dritte Kind mit einem Infiltrat wurde in der Poliklinik geimpft.

Der kalte Abszess (Scrofuloderma) ist eine schmerzlose Formation mit Schwankungen ohne Veränderung der Haut, oft mit einer Zunahme axillärer Lymphknoten, selten mit einer Fistel. In nicht-pflegerischer Form waren 76% Kinder unter 1 Jahr, 16% - 5-7 Jahre, 8% - 13-14 Jahre. Nur 60% der Säuglinge wurden in der Entbindungsklinik geimpft, 40% in der Poliklinik.

Lymphadenitis - vor allem bei kleinen Kindern gefunden. Die Vergrößerung der Lymphknoten ist schmerzfrei, mehr als 10 mm (nur mehr als 15 mm werden im Ausland berücksichtigt); Eine Größe von 20-40 mm wurde bei 17% der Kinder beobachtet. Ihre Konsistenz zuerst weich, später dicht. Die Haut über ihnen ist nicht verändert oder rosa in der Farbe. Der Prozess kann von der Kasektion mit dem Ausbruch der käsigen Massen nach außen und der Bildung der Fistel begleitet sein. 80% Kinder wurden im Entbindungsheim geimpft, 10% in der Poliklinik, 2,4% im Krankenhaus und 4% in der Schule. Der Anteil der geimpften BCG-Impfung - 84% - war signifikant höher als bei Kindern mit Infiltraten und Abszessen. Lokalisation: in 87% - linksseitig axillär, 5% - über, selten - subklavikuläre Knoten links, in zervikaler und rechter Achselhöhle.

Lymphadenitis Fisteln wurden nur bei Kindern unter 1 Jahr nach der Impfung beobachtet. 90% der Kinder sind in der Entbindungsklinik geimpft, 10% - in der Poliklinik, BCG-Impfstoff - 90%.

Die Keloidnarbe ist eine tumorartige Formation an der Stelle der Verabreichung des Impfstoffs, die über das Niveau der Haut hinausgeht. Im Gegensatz Narbe im normalen Verlauf des Prozesses des Impfstoffs hat Keloid Knorpel Dichte mit guten Konsistenz sichtbar Kapillaren und glatter, glänzenden Oberfläche von blassrosa, rosa mit bläulicher Tönung bis bräunlich; manchmal begleitet von Juckreiz. Sie machen 1,5% der Gesamtzahl der Komplikationen aus, 3/4 davon nach dem 2. Und nur 1/4 - nach der 1. Wiederholungsimpfung.

Osthese sind isolierte Herde im Knochengewebe, die oft im Femur, Humerus, Sternum und Rippen lokalisiert sind.

Um die Verbindung von Osteitis mit BCG zu beweisen, ist es notwendig, eine Kultur von Mykobakterien zu erhalten und sie zu typisieren. Auftrag des Ministeriums für Gesundheit und SD RF №109 vom 21. März 2003 festgestellt, dass „wenn es unmöglich ist, den Erreger M. Bovis BCG, eine Diagnose nach der Impfung Komplikationen auf der Grundlage umfassende Prüfung (klinisches, radiologische, Labor) gesetzt, um zu überprüfen.“ Ein praktisches Kriterium, das es erlaubt, die postvakzinale Ätiologie des Knochenprozesses vernünftigerweise anzunehmen, ist die begrenzte Fokussierung der Läsion bei einem Kind im Alter von 6 Monaten. Bis zu 1-2 Jahren, keine anderen tuberkulösen Läsionen. Dieser Ansatz ist gerechtfertigt, da die Infektion mit Tuberkulose in diesem Alter von der Entwicklung von generalisierten und / oder pulmonalen Formen der Erkrankung begleitet wird und Knochenverletzungen, wenn sie auftreten, multipler Natur sind (Spina ventosa). Bis vor kurzem wurden in Russland viele Fälle von BCG-Ostitis als Knochentuberkulose registriert, wodurch sie kostenlos behandelt werden konnten. So sollte ein Bericht von 132 Fällen von Osteitis in 7 Jahren mit der Anzahl von Fällen von "isolierter Tuberkulose von Knochen" in Kindern 1-2 Jahre verglichen werden. Die Notwendigkeit für die Diagnose von Knochentuberkulose statt osteitis von BCG verschwand im Zusammenhang mit der Veröffentlichung des Ordens des Ministeriums für Gesundheitswesen der Russischen Föderation vom 21. 03.2003 №109, die höchstwahrscheinlich führten in der Registrierung-osteitis BCG zu erhöhen, dessen Anteils aller Komplikationen 10% erreicht.

Für die Jahre 2002-03. 63 Fälle von Osteitis wurden registriert, in den gleichen Jahren 163 Fälle von isolierter Knochentuberkulose bei Kindern unter 2 Jahren, i.e. Insgesamt können wir über 226 Fälle sprechen. In diesen Jahren wurden 2,7 Millionen Neugeborene geimpft, so dass bei der Zählung der Primärgeimpften die Häufigkeit 9,7 pro 100.000 betrug.

Laut ausländischen Quellen, osteitis Frequenz und nicht-tödliche Form von disseminierten nach BCG-Impfung ein sehr breites Spektrum hat, nach der WHO - 1: 3 000-1: 100 Millionen Staaten und kleineren Bereich - 0,37-1,28 bei 1 Mühle. Geimpft. Unsere Daten über die Häufigkeit von osteitis vergleichbar nur mit den Daten zu der Zeit in Schweden veröffentlicht wurden (1,2-19,0 100,000. Impflinge), Tschechische Republik (3,7) und Finnland (6,4-36,9), dass diente als Grundlage für die Abschaffung der BCG-Impfung dort; In Chile wurde die Impfung von Neugeborenen mit einer Osteitisrate von 3,2 pro 100.000 nicht abgebrochen.

Fälle von Osteitis wurden festgestellt, vor allem bei Kindern unter 1 Jahr. Die meisten Kinder wurden im Krankenhaus geimpft (98%). BCG erhielt 85% der Patienten mit BCG und 15% mit BCG-M. 94% der Kinder benötigten eine chirurgische Behandlung.

Immunologische Untersuchung (Institut für Immunologie und SD RF) 9 Kinder mit osteitis chronischer Granulomatose (CGD) wurde in 1 Kind, mangelnde Produktion von Interferon-γ nachgewiesen - in 4 Kindern. Die anderen Kinder waren weniger ausgeprägte Störungen in dem Interferon-gamma-System: Faktoren, beeinträchtigter Aktivität des Rezeptors Hemmung des IL-12-Rezeptor-Defektes und Mangels an Oberflächenmolekülen in der Reaktion auf PHA beteiligt. Es ist bekannt, dass diese Defekte in generali Komplikationen BCG erkannt werden, und ihre Träger haben die Anfälligkeit für Infektionen durch Mykobakterien erhöht. Daher gibt es keinen Grund, diese Komplikationen mit Mängeln Impftechniken mit Anmeldung Neugeborenen Impfung gegen Tuberkulose und Hepatitis B zu assoziieren, und vor allem mit Impfstoff-Qualität (osteitis sporadischen Fälle auftreten, und wenn verschiedene Impfstoffchargen verwenden).

Generalisierte BCG-es ist die schwerste Komplikation der BCG-Impfung, die bei Neugeborenen mit Defekten in der zellulären Immunität auftritt. Ausländische Autoren geben die Häufigkeit von generalisierten BCG-Ita - 0,06 - 1,56 pro Million geimpft.

Für 6 Jahre in Russland gab es 4 solcher Komplikationen (0,2% der Gesamtzahl). Während dieser Zeit erhielten etwa 8 Millionen Neugeborene eine Grundimmunisierung, so dass die Häufigkeit der generalisierten BCG-Infektionen bei etwa 1 pro 1 Million Impfungen lag.

In den meisten Fällen wird bei Kindern HBB diagnostiziert, seltener ein hyper-IgM-Syndrom, ein kombiniertes immunologisches Gesamtversagen (1 Kind wurde erfolgreich einer Knochenmarktransplantation unterzogen). Jungen machten 89% aus, was natürlich ist, da chronische granulomatöse Krankheit X-chromosomale Vererbung hat. Alle Kinder waren jünger als 1 Jahr. Kinder wurden am häufigsten im Krankenhaus mit BCG- oder BCG-M-Impfstoffen geimpft.

Die mögliche Wechselwirkung von BCG- und Hepatitis-B-Impfstoffen mit der Einführung in die neonatale Phase wurde seit einigen Jahren diskutiert. Die meisten Experten, die auf inländischen und ausländischen Daten beruhten, lehnten die Möglichkeit eines negativen Ergebnisses einer solchen Kombination ab, die nicht durch Fakten gestützt wird. Diese Bestimmung wurde durch die Verordnung Nr. 673 vom 30. Oktober 2007 festgelegt.

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