Identitätsstörung und Transsexualismus: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Bei der Geschlechtsidentitätsstörung handelt es sich um eine dauerhafte Selbstidentifikation mit dem anderen Geschlecht. Betroffene glauben, Opfer eines biologischen Fehlers zu sein und auf grausame Weise an einen Körper gebunden zu sein, der mit ihrer subjektiven Geschlechtswahrnehmung unvereinbar ist. Menschen mit extremen Formen der Geschlechtsidentitätsstörung werden als Transsexuelle bezeichnet.

Geschlechtsidentität selbst ist das subjektive Gefühl, einem bestimmten Geschlecht anzugehören, also das Bewusstsein: „Ich bin ein Mann“ oder „Ich bin eine Frau“. Geschlechtsidentität ist das innere Gefühl von Männlichkeit oder Weiblichkeit. Die Geschlechterrolle ist der objektive, äußere Ausdruck der Tatsache, dass eine Person Mann, Frau oder beides ist. In diesem Fall spricht und verhält sich eine Person so, dass sie anderen oder sich selbst zeigt, wie sehr sie Mann oder Frau ist. Bei den meisten Menschen fallen Geschlechtsidentität und Rolle zusammen. Bei einer Geschlechtsidentitätsstörung besteht jedoch eine gewisse Diskrepanz zwischen anatomischem Geschlecht und Geschlechtsidentität. Diese Diskrepanz wird von Transsexuellen meist als schwierig, schwerwiegend, störend und langanhaltend erlebt. Die Bezeichnung „Störung“ ist auf die oft damit verbundene Belastung zurückzuführen und sollte nicht oberflächlich interpretiert werden. Ziel der Behandlung ist es, dem Patienten bei der Anpassung zu helfen, nicht ihn von seiner Geschlechtsidentität abzubringen.

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Ursache und Pathophysiologie von Identitätsstörungen und Transsexualität

Obwohl biologische Faktoren wie die genetische Veranlagung und der pränatale Hormonspiegel die Geschlechtsidentität weitgehend bestimmen, wird die Entwicklung einer sicheren, konsistenten Geschlechtsidentität und Geschlechterrolle von sozialen Faktoren beeinflusst, wie etwa der Art der emotionalen Bindung zwischen den Eltern und der Beziehung jedes Elternteils zum Kind.

Bei unklarer Geschlechtszuordnung und unklarer Erziehung (z. B. bei unklaren Genitalien oder genetischen Syndromen, die das Aussehen der Genitalien verändern, wie z. B. Androgenresistenz) können Kinder Unsicherheit über ihre Geschlechtsidentität und -rolle entwickeln, wobei der Einfluss externer Faktoren umstritten ist. Bei eindeutiger Geschlechtszuordnung und unklarer Erziehung beeinträchtigen selbst unklare Genitalien die Geschlechtsidentität eines Kindes nicht. Transsexuelle entwickeln typischerweise in der frühen Kindheit Probleme mit der Geschlechtsidentität. Die meisten Kinder mit Problemen mit der Geschlechtsidentität entwickeln jedoch als Erwachsene keine Transsexualität.

Probleme mit der Geschlechtsidentität beginnen bei Kindern meist im Alter von etwa 2 Jahren. Manche Menschen entwickeln jedoch erst in der Pubertät eine Störung der Geschlechtsidentität. Kinder mit Problemen der Geschlechtsidentität ziehen es häufig vor, sich wie das andere Geschlecht zu kleiden, bestehen darauf, dem anderen Geschlecht anzugehören, wollen stark und beharrlich an Spielen und Aktivitäten teilnehmen, die typisch für das andere Geschlecht sind, und haben eine negative Einstellung zu ihren Genitalien. Ein kleines Mädchen könnte beispielsweise darauf bestehen, dass ihr ein Penis wächst und sie ein Junge wird, und im Stehen urinieren. Ein Junge könnte im Sitzen urinieren und seinen Penis und seine Hoden loswerden wollen. Bei den meisten Kindern wird diese Störung erst im Alter von 6 bis 9 Jahren diagnostiziert, wenn die Störung chronisch geworden ist.

Diagnose von Identitätsstörung und Transsexualität

Damit bei Kindern eine Diagnose gestellt werden kann, muss sowohl eine gegengeschlechtliche Identifikation (der Wunsch, dem anderen Geschlecht anzugehören oder die Überzeugung, dem anderen Geschlecht anzugehören) als auch Unbehagen mit dem eigenen Geschlecht oder eine erhebliche Inkongruenz mit der eigenen Geschlechterrolle vorliegen. Gegengeschlechtliche Identifikation darf nicht mit dem Wunsch einhergehen, die kulturellen Vorteile des anderen Geschlechts zu erlangen. Beispielsweise ist es unwahrscheinlich, dass ein Junge, der sagt, er wolle ein Mädchen sein, um besondere Aufmerksamkeit von seiner jüngeren Schwester zu erhalten, an einer Geschlechtsidentitätsstörung leidet. Geschlechterrollenverhalten verläuft entlang eines Kontinuums traditioneller Männlichkeit oder Weiblichkeit, wobei der kulturelle Druck auf Menschen, die nicht der traditionellen Dichotomie zwischen Mann und Frau entsprechen, zunimmt. Die westliche Kultur ist toleranter gegenüber jungenhaftem Verhalten bei kleinen Mädchen (das üblicherweise nicht als Geschlechtsidentitätsstörung gilt) als gegenüber femininem, femininem Verhalten bei Jungen. Viele Jungen spielen Rollenspiele als Mädchen oder Mütter und probieren beispielsweise die Kleidung ihrer Mütter oder Schwestern an. Normalerweise ist ein solches Verhalten Teil der normalen Entwicklung. Nur in extremen Fällen bleiben das Verhalten und der damit verbundene Wunsch, dem anderen Geschlecht anzugehören, bestehen. Bei den meisten Jungen, die in der Kindheit an einer Geschlechtsidentitätsstörung leiden, ist diese Störung als Erwachsene nicht mehr vorhanden, viele sind jedoch homosexuell oder bisexuell.

Bei Erwachsenen konzentriert sich die Abklärung darauf, ob erhebliche Belastungen oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen vorliegen. Cross-Sex-Verhalten, wie z. B. Cross-Dressing, erfordert möglicherweise keine Behandlung, wenn es ohne begleitende psychische Belastungen oder Funktionsbeeinträchtigungen auftritt oder wenn die Person körperliche Merkmale beider Geschlechter aufweist (z. B. angeborene Nebennierenhyperplasie, bisexuelle Genitalien, Androgenresistenz-Syndrom).

In seltenen Fällen ist Transsexualität mit beidhändigen Genitalien oder genetischen Anomalien (wie dem Turner- oder Klinefelter-Syndrom) verbunden. Die meisten Transsexuellen, die eine Behandlung suchen, sind Männer, die eine weibliche Geschlechtsidentität akzeptieren und sich von ihren Genitalien und ihrer Männlichkeit abgestoßen fühlen. Sie suchen nicht primär psychologische Hilfe, sondern Hormonbehandlungen und Genitaloperationen, die ihr Aussehen ihrer Geschlechtsidentität annähern. Eine Kombination aus Psychotherapie, Hormonbehandlungen und geschlechtsangleichender Operation führt oft zur Heilung der Patienten.

Mann-zu-Frau-Transsexualität zeigt sich häufig erstmals in der frühen Kindheit mit der Teilnahme an Mädchenspielen, Fantasien, eine Frau zu werden, der Vermeidung von Macht- und Wettkampfspielen, Belastungen durch die körperlichen Veränderungen in der Pubertät und häufig dem Wunsch nach feminisierenden somatischen Behandlungen in der Adoleszenz. Viele Transsexuelle akzeptieren die öffentliche Frauenrolle überzeugend. Manche finden Befriedigung darin, ein weibliches Aussehen anzunehmen und Dokumente zu besitzen, die ihr weibliches Geschlecht ausweisen (z. B. einen Führerschein), was ihnen hilft, als Frau zu arbeiten und sozial zu leben. Andere erleben Probleme wie Depressionen und suizidales Verhalten. Die Wahrscheinlichkeit einer stabileren Anpassung kann durch moderate Dosen feminisierender Hormone (z. B. Ethinylestradiol 0,1 mg einmal täglich), Elektrolyse und andere feminisierende Behandlungen verbessert werden. Viele Transsexuelle wünschen sich eine Geschlechtsumwandlung. Die Entscheidung für eine Operation stellt die Patientin oft vor erhebliche soziale Probleme. Prospektive Studien haben gezeigt, dass Genitaloperationen ausgewählten Transsexuellen zu einem glücklicheren und produktiveren Leben verhelfen. Dies gilt für hochmotivierte, korrekt diagnostizierte und behandelte Transsexuelle, die ein bis zwei Jahre praktische Erfahrung in der Rolle des anderen Geschlechts gesammelt haben. Vor der Operation benötigen Patienten in der Regel Unterstützung bei der sozialen Präsentation, einschließlich Gestik und Stimmmodulation. Die Teilnahme an entsprechenden Selbsthilfegruppen, die in den meisten Großstädten angeboten werden, hilft in der Regel.

Transsexualität von Frau zu Mann wird in der medizinischen und psychiatrischen Praxis zunehmend als behandelbar angesehen. Patienten wünschen sich zunächst eine Mastektomie, dann eine Hysterektomie und Ovarektomie. Dauerhaft verabreichte androgene Hormone (z. B. verestertes Testosteron 300–400 mg intramuskulär oder äquivalente Androgendosen transdermal oder als Gel) verändern die Stimme, bewirken eine männliche Verteilung des Unterhautfettgewebes und Muskelaufbau sowie Gesichts- und Körperbehaarung. Patienten können auf der Bildung eines künstlichen Phallus (Neophallus) aus Hauttransplantat vom Unterarm (Phalloplastik) oder der Bildung eines Mikropenis aus durch Testosteron hypertrophiertem Klitorisfettgewebe bestehen. Eine chirurgische Behandlung kann manchen Patienten helfen, sich besser anzupassen und ein erfüllteres Leben zu führen. Wie bei Transsexuellen von Mann zu Frau müssen solche Patienten die Kriterien der Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association erfüllen und mindestens ein Jahr lang in der männlichen Geschlechtsrolle leben. Die anatomischen Ergebnisse der Neophallus-Operation sind bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen in der Regel weniger zufriedenstellend als bei Vaginaloperationen. Komplikationen sind häufig, insbesondere bei Eingriffen zur Harnröhrenverlängerung im Neophallus.

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