Hepatische Enzephalopathie: Pathogenese

Die Pathogenese der hepatischen Enzephalopathie ist nicht vollständig geklärt. Die Forschung zeigt die Dysfunktion mehrerer Neurotransmitter-Systeme. Bei der hepatischen Enzephalopathie wird eine komplexe Gruppe von Störungen beobachtet, von denen keine eine erschöpfende Erklärung liefert. Als Folge von Verletzungen der Leberclearance oder des peripheren Stoffwechsels bei Patienten mit Zirrhose steigt der Gehalt an Ammoniak, Neurotransmittern und deren Vorstufen, die das Gehirn beeinflussen.

Hepatische Enzephalopathie kann mit einer Reihe von Syndromen auftreten. Bei einer fulminanten Leberinsuffizienz (FPN) ist die Enzephalopathie mit Anzeichen einer tatsächlichen Hepatektomie verbunden. Die Enzephalopathie bei Leberzirrhose ist zum Teil auf portosystemische Shunts zurückzuführen, eine wichtige Rolle spielt die hepatische (parenchymale) Insuffizienz und verschiedene provozierende Faktoren. Chronische neuropsychiatrische Störungen werden bei Patienten mit portosystemischem Shunting beobachtet, und es können sich irreversible Veränderungen im Gehirn entwickeln. In solchen Fällen ist die Leberzellinsuffizienz relativ gering.

Die verschiedenen Symptome der hepatischen Enzephalopathie spiegeln wahrscheinlich die Anzahl und Art der "toxischen" Metaboliten und Transmitter wider, die sich bilden. Koma bei akutem Leberversagen wird oft von psychomotorischer Erregung und Ödemen des Gehirns begleitet; Die für die chronische Enzephalopathie charakteristische Hemmung und Schläfrigkeit kann von einer Schädigung der Astrozyten begleitet sein.

Bei der Entwicklung von hepatischen Enzephalopathie und hepatischen Koma bei Patienten mit akuten Krankheiten und Läsionen der Leber spielt eine wichtige Rolle parenchymalen (hepatozelluläres) Insuffizienz (endogene hepatische Enzephalopathie und hepatischen Koma). Bei Patienten mit Leberzirrhose kann der portokavale Shuntfaktor eine entscheidende Rolle spielen; Shunts können spontan sein, d.h. Entwicklung im Verlauf der Krankheit oder als Ergebnis der chirurgischen Behandlung ( portosystemische Enzephalopathie und Koma) erstellt. In einigen Fällen kann eine Kombination aus dem Wert der Nekrose des Leberparenchym und Portocavaler Anastomosen (gemischte hepatische Enzephalopathie, Koma).

Die wichtigsten pathogenetischen Faktoren der hepatischen Enzephalopathie und Koma:

• Verlust der Entgiftung der Leber und Auswirkungen toxischer Substanzen auf das Gehirn

Die Verletzung der Entgiftungsfunktion der Leber ist von größter Bedeutung für die Entwicklung der hepatischen Enzephalopathie und des hepatischen Komas. Die Haupttoxine sind Ammoniak und Mercaptane.

Normalerweise pro Tag im Darm produziert etwa 4 g Ammoniak absorbiert und tritt in das Blut in die Leber in die Leber von 3,5 etwa 80% des Ammoniaks neutralisiert wird, konvertiert zu Harnstoff, der Großteil davon in den Urin ausgeschieden wird, und eine kleine Menge in den Darm ausgeschieden. Der verbleibende Ammoniak, der nicht in Harnstoff umgewandelt wird, wird in die Leber in Glutaminsäure und dann in Glutamin umgewandelt. Last durch das Blut in die Leber transportiert und Nieren, die zu Ammoniak hydrolysiert wird, die in Harnstoff oder im Urin ausgeschieden umgewandelt wird.

Bei Leberzellinsuffizienz (akute und subakute massive Nekrose der Leber) ist der Ammoniakstoffwechsel gestört, seine Menge im Blut nimmt stark zu, seine cerebro-toxische Wirkung manifestiert sich. Leberzirrhose Ammoniak gelangt in dem allgemeinen Kreislauf durch Portocavaler Anastomosen und somit aus der hepatischen Metabolisierung ausgeschlossen und neutralisiert, portosystemischen Entwicklung hepatischer Enzephalopathie.

Der Mechanismus der zerebro-toxischen Wirkung von Ammoniak ist wie folgt:

• reduziert die Bildung und Verwendung von Gehirnzellen durch ATP;
• verringert den Inhalt von y-Aminobuttersäure - der wichtigste Neurotransmitter des Gehirns;
• erhöht die Konzentration von y-Aminobutyrat im Gehirn, das die Eigenschaften eines Neuroinhibitors besitzt;
• zeigt eine direkte toxische Wirkung von Ammoniak auf die Gehirnzellen.

Der größte Wert der Intoxikation mit Ammoniak ist mit portocaval hepatischen Enzephalopathie und Koma.

Bei der Entwicklung der hepatischen Enzephalopathie und des hepatischen Komas ist die Akkumulation anderer cerebro-toxischer Substanzen im Blut von großer Bedeutung: schwefelhaltige Aminosäuren (Taurinsäure, Methionin, Cystein); Produkte der Methioninoxidation (Methioninsulfon und Methioninsulfoxid); Stoffwechselprodukte von Tryptophan (Indol, Indolyl), gebildet im Dickdarm; kurzkettige Fettsäuren (ölig, valerisch, Kapron), Derivate von Brenztraubensäure.

Es besteht die Meinung, dass zerebro-toxische Substanzen auch während der Autolyse von Hepatozyten (mit endogenem Leberkoma) gebildet werden können. Die Art von autolytischen hepatischen Cerebrootoxinen ist noch nicht erwiesen.

• Das Auftreten von falschen Neurotransmittern im Blut

Wenn Leberversagen beobachtet wird, erhöhter Proteinkatabolismus und vermehrte Verwendung als eine Energiequelle von Aminosäuren mit verzweigter Kette - Valin, Leucin, Isoleucin. Diese Prozesse werden begleitet von dem Eintritt von signifikanten Mengen an aromatischen Aminosäuren - Phenylalanin, Tyrosin, Tryptophan, dessen Metabolismus normalerweise in der Leber stattfindet - ins Blut.

Das Verhältnis von Valin Isoleucin + + Leucin / Phenylalanin + Tyrosin + Tryptophan, die normalerweise 3-3,5, während für die hepatische Enzephalopathie es in Blut und zerebrospinaler Flüssigkeit auf 1,5 oder weniger verringert.

Aromatische Aminosäuren sind die Vorläufer von falschen Neurotransmittern (Neurotransmitter) - Octoplasmin, Beta-Phenylethylamin, Tyramin. Falsche Neurotransmitter konkurrieren mit normalen Gehirnmediatoren - Noradrenalin, Dopamin, Adrenalin und führen zur Depression des Nervensystems und der Entwicklung von Enzephalopathie. Ähnliche Wirkung hat auch ein Produkt des Tryptophanstoffwechsels - Serotonin.

• Verstöße gegen das Säure-Basen-Gleichgewicht

Wenn endogenes Leberkoma eine metabolische Azidose entwickelt, aufgrund der Ansammlung von Brenztraubensäure und Milchsäure im Blut. Unter den Bedingungen der Azidose steigt das Eindringen toxischer Substanzen in die Gehirnzellen. Metabolische Azidose führt zu Hyperventilation, und in der Zukunft kann sich eine respiratorische Alkalose entwickeln, die zum Eindringen von Ammoniak in das Gehirn beiträgt.

• Elektrolytstörungen

Elektrolytstörungen bei hepatischer Enzephalopathie und Leberkoma äußern sich am häufigsten durch Hypokaliämie. Ein Mangel an extrazellulärem Kalium führt zur Freisetzung von Kalium aus der Zelle und die Entwicklung von extrazellulärer Alkalose, Natrium- und Wasserstoffionen treten in die Zelle ein - es entwickelt sich eine intrazelluläre Azidose. Bei metabolischer extrazellulärer Alkalose dringt Ammoniak leicht in die Gehirnzellen ein und wirkt toxisch. Die Ansammlung von Ammoniak führt aufgrund seiner anregenden Wirkung auf das Atemzentrum zu Hyperventilation.

• Hypoxämie und Hypoxie von Organen und Geweben

Die Verletzung aller Arten von Stoffwechsel und Energiebildung führt zur Entwicklung von Hypoxämie und Hypoxie von Organen und Geweben, vor allem des zentralen Nervensystems und fördert die Entwicklung von hepatischen Enzephalopathie und Koma.

• Glyoglicämie

Bei massiver Lebernekrose ist die Bildung von Glukose gestört, eine große Menge Insulin zirkuliert im Blut (sein Abbau in der Leber ist gestört). In dieser Hinsicht entwickelt sich eine Hypoglykämie, die zur Entwicklung und dann zur Verschlimmerung der hepatischen Enzephalopathie und des Komas beiträgt. Bei Leberzirrhose mit Leberinsuffizienz wird Hyperglykämie am häufigsten aufgrund von Hyperproduktion von Glucagon und peripherer Insulinresistenz beobachtet. Es gibt auch eine Akkumulation von brenztrauben-, milch-, zitronen- und a-Ketoglutarsäure im Blut und im Liquor, die eine ausgeprägte toxische Wirkung haben.

• Das Syndrom der disseminierten intravasalen Gerinnung

Ausgangsfaktoren der Entwicklung des DIC-Syndroms bei Lebererkrankungen sind: die Freisetzung von Thromboplastin aus der geschädigten Leber, intestinale Endotoxämie, das Defizit von Antithrombin III aufgrund einer Abnahme seiner Bildung in der Leber; hyperergische Gefäßschäden und mikrozirkulatorische Störungen.

DIC-Syndrom fördert eine weitere Störung der funktionellen Kapazität der Leber und des zentralen Nervensystems.

• Eingeschränkte Nierenfunktion

Im Verlauf der hepatischen Enzephalopathie und Leberkoma, eine Rolle, die Funktionsstörungen der Nieren gespielt, die durch Vergiftung, DIC, Perfusion in der Nierenrinde reduziert.

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