Leberenzephalopathie - Diagnose

In der klinischen Praxis ist es wichtig, zwischen der Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie bei akuten und chronischen Lebererkrankungen zu unterscheiden. Im Allgemeinen sind die Symptome ähnlich, aber bei akuten Leberschäden schreiten alle Manifestationen der hepatischen Enzephalopathie viel schneller voran als bei chronischen.

Am häufigsten ist es notwendig, hepatische Enzephalopathie und Leberkoma von zerebrovaskulären Unfällen, urämischen, chloropenischen, alkoholischen und anderen Komas zu unterscheiden. Normalerweise gibt es keine größeren differentialdiagnostischen Schwierigkeiten, da Patienten mit hepatischer Enzephalopathie in der Regel Gelbsucht, Lebergeruch aus dem Mund, entsprechende Hinweise in der Anamnese von Lebererkrankungen, toxische hepatotrope Wirkungen haben. Es ist auch notwendig, die Ergebnisse von Laborstudien zu berücksichtigen.

Bei Patienten mit Leberzirrhose kann sich unter salzfreier Diät, Diuretika und abdominaler Parazentese eine Hyponatriämie entwickeln. Diese geht mit Apathie, Kopfschmerzen, Übelkeit und arterieller Hypotonie einher. Die Diagnose wird durch einen niedrigen Natriumspiegel und einen Anstieg der Harnstoffkonzentration im Blutserum bestätigt. Dieser Zustand kann mit einem drohenden Leberkoma einhergehen.

Akuter Alkoholexzess ist ein besonders schwieriges diagnostisches Problem, da er mit einer hepatischen Enzephalopathie einhergehen kann. Viele für Alkoholismus charakteristische Syndrome können durch eine portosystemische Enzephalopathie verursacht werden. Alkoholdelirium (Dellirium tremens) unterscheidet sich von der hepatischen Enzephalopathie durch anhaltende motorische Unruhe, erhöhte Aktivität des autonomen Nervensystems, Schlaflosigkeit, beängstigende Halluzinationen und einen feineren und schnelleren Tremor. Die Patienten zeigen Gesichtshyperämie, Unruhe und oberflächliche und formelle Antworten auf Fragen. Der Tremor, der in Ruhe verschwindet, wird in Aktivitätsphasen grob und unregelmäßig. Oft wird schwere Anorexie beobachtet, oft begleitet von Würgen und Erbrechen.

Die portosystemische Enzephalopathie bei Patienten mit Alkoholismus weist die gleichen charakteristischen Symptome auf wie bei anderen Patienten, jedoch treten selten Muskelsteifheit, Hyperreflexie und Fußklonus aufgrund einer begleitenden peripheren Neuritis auf. Die Differentialdiagnose basiert auf EEG-Daten und der Dynamik klinischer Symptome bei der Anwendung einer proteinfreien Diät, Lactulose und Neomycin.

Die Wernicke-Enzephalopathie tritt häufig in Verbindung mit schwerer Unterernährung und Alkoholismus auf.

Die hepatolentikuläre Degeneration (Morbus Wilson) tritt bei jungen Patienten auf. Die Krankheit ist häufig familiär gehäuft. Bei dieser Erkrankung gibt es keine Schwankungen im Schweregrad der Symptome, eine choreoathetoide Hyperkinese ist charakteristischer als ein „flatternder“ Tremor, der Kayser-Fleischer-Ring ist um die Hornhaut herum erkennbar und in der Regel kann eine Störung des Kupferstoffwechsels nachgewiesen werden.

Latente funktionelle Psychosen – Depressionen oder Paranoia – manifestieren sich häufig vor dem Hintergrund eines drohenden Leberkomas. Die Art der auftretenden psychischen Störungen hängt von den bisherigen Persönlichkeitsmerkmalen ab und ist mit der Verstärkung ihrer charakteristischen Merkmale verbunden. Die Schwere schwerer psychischer Störungen führt bei solchen Patienten häufig zu ihrer Einweisung in eine psychiatrische Klinik. Chronische psychische Störungen sind bei Patienten mit diagnostizierter Lebererkrankung möglicherweise nicht mit einer Leberfunktionsstörung verbunden. Zum Nachweis einer chronischen hepatischen Enzephalopathie werden diagnostische Untersuchungen durchgeführt: Phlebographie oder CT mit intravenöser Gabe einer röntgendichten Substanz, die einen ausgeprägten Kollateralkreislauf erkennen lässt. Eine Beurteilung der klinischen Symptome und EEG-Veränderungen bei Zunahme oder Abnahme des Proteingehalts in der Nahrung kann hilfreich sein.

Labordaten

• Großes Blutbild: neutrophile Leukozytose, erhöhte BSG, Anämie und Thrombozytopenie (besonders ausgeprägt bei der Entwicklung eines hämorrhagischen Syndroms).
• Allgemeine Urinanalyse: Proteinurie, Zylindrurie, Mikrohämaturie, Bilirubin, Urobilin werden bestimmt.
• Blutbiochemie: Hyperbilirubinämie (bei akuter Leberenzephalopathie kann der Bilirubinspiegel im Blut den Normalwert um das Fünffache oder mehr überschreiten und in einigen Fällen 300 μmol/l oder mehr erreichen); ein starker Anstieg der Aktivität von Aminotransferasen, insbesondere Alanin, organspezifischen Enzymen (Ornitholcarbamoyltransferase, Arginase, Fructose-1-phosphat-Aldolase); eine Abnahme der Aktivität der Pseudocholinesterase; Hypoalbuminämie; ein Anstieg des γ-Globulinspiegels; Hypoprothrombinämie; Hypocholesterinämie (ein Abfall des Cholesterinspiegels unter 2,6 mmol/l gilt als Indikator für eine kritische Leberfunktionsstörung); eine Abnahme des Sublimattests auf 1,4–1,2 ml; ein Anstieg des Ammoniakspiegels (bei Enzephalopathie vor dem Hintergrund einer Leberzirrhose und seltener bei akuter Leberschädigung); ein Anstieg des Kreatininspiegels; verringerter Harnstoffgehalt (jedoch bei gleichzeitigem Nierenversagen - ein Anstieg); Neigung zu Hypoglykämie; hoher Gallensäurespiegel; Hypokaliämie; Hyponatriämie. Im Endstadium der hepatischen Enzephalopathie kann es zu einer Bilirubin-Enzym-Dissoziation kommen, d. h. zu einem Anstieg des Gesamtbilirubinspiegels und einer Abnahme des zuvor erhöhten Gehalts an Aminotransferasen und leberspezifischen Enzymen.

Untersuchung der Zerebrospinalflüssigkeit

Der Druck der Liquor cerebrospinalis ist normal, seine Transparenz ist nicht beeinträchtigt. Bei Patienten mit Leberkoma ist ein Anstieg der Proteinkonzentration nachweisbar, die Zellzahl bleibt jedoch unverändert. In einigen Fällen wird ein Anstieg des Glutaminsäure- und Glutaminspiegels beobachtet.

Elektroenzephalographie

Bei der hepatischen Enzephalopathie zeigt das Elektroenzephalogramm (EEG) eine beidseitig synchrone Frequenzabnahme und Amplitudenzunahme vom normalen α-Rhythmus mit einer Frequenz von 8–13 pro Sekunde zum β-Rhythmus mit einer Frequenz von weniger als 4 pro Sekunde. Diese Daten lassen sich am genauesten mittels Frequenzanalyse auswerten. Reize, die eine Aktivierungsreaktion auslösen, wie beispielsweise das Öffnen der Augen, beeinflussen den Grundrhythmus nicht. Veränderungen treten im Frontal- und Parietalbereich auf und breiten sich bis in den Okzipitalbereich aus.

Diese Methode hilft bei der Diagnose einer hepatischen Enzephalopathie und der Bewertung der Behandlungsergebnisse.

Bei einer chronischen Lebererkrankung mit bleibender Schädigung der Neuronen können die EEG-Schwingungen langsam oder schnell und abgeflacht sein (sogenanntes flaches EEG). Solche Veränderungen können sich „festsetzen“ und durch eine Diät nicht verschwinden.

Veränderungen im EEG werden sehr früh erkannt, noch vor dem Auftreten psychischer oder biochemischer Störungen. Sie sind unspezifisch und können auch bei Erkrankungen wie Urämie, Hyperkapnie, Vitamin-B12-Mangel oder Hypoglykämie nachgewiesen werden. Bei Patienten mit Lebererkrankungen und klarem Bewusstsein sind solche Veränderungen im EEG ein zuverlässiges diagnostisches Zeichen.

Evozierte Potentialmethode

Evozierte Potenziale sind elektrische Potenziale, die durch Stimulation kortikaler und subkortikaler Neuronen mit visuellen oder auditorischen Reizen oder durch Stimulation somatosensorischer Nerven gewonnen werden. Mit dieser Methode können die Leitfähigkeit und der Funktionszustand afferenter Bahnen zwischen stimulierten peripheren Nervenendigungen in Geweben und der Großhirnrinde beurteilt werden. Bei Patienten mit klinisch evidenter oder subklinischer Enzephalopathie lassen sich Veränderungen der akustisch evozierten Potenziale des Hirnstamms (ABE), der visuellen (VEP) und somatosensorischen (SSEP) evozierten Potenziale feststellen. Ihre Bedeutung ist jedoch eher wissenschaftlich als klinisch relevant. Da die Sensitivität dieser Methoden von Studie zu Studie variiert, spielen VEP und ABE bei der Definition der subklinischen Enzephalopathie eine untergeordnete Rolle, insbesondere im Vergleich zu psychometrischen Tests. Die Bedeutung von SSEP bedarf weiterer Forschung.

Eine neue Methode zur Aufzeichnung endogener Potenziale im Zusammenhang mit einer Reaktion auf ein Ereignis wird derzeit untersucht. Sie erfordert die Interaktion mit dem Patienten, sodass der Nutzen einer solchen Studie auf die frühen Stadien der Enzephalopathie beschränkt ist. Es könnte sich herausstellen, dass solche visuell evozierten P-300-Potenziale bei der Erkennung subklinischer hepatischer Enzephalopathie bei Patienten mit Leberzirrhose sensitiver sind als psychometrische Tests.

Gehirnscan

Computertomographie und Magnetresonanztomographie (CT bzw. MRT) können atrophische Veränderungen im Gehirn auch bei Patienten mit gut kompensierter Leberzirrhose erkennen. Diese Veränderungen sind auf eine schwere Leberfunktionsstörung zurückzuführen. Die Atrophie ist besonders ausgeprägt bei Patienten mit langfristig persistierender chronischer Enzephalopathie und wird durch Alkoholismus verschlimmert. Die CT kann den Schweregrad von Hirnödemen und kortikaler Atrophie quantitativ beurteilen, auch bei Patienten mit subklinischer portosystemischer Enzephalopathie. Ein verstärktes Signal der Basalganglien auf T1-gewichteten Bildern bei Patienten mit Leberzirrhose ist offenbar nicht mit einer Enzephalopathie assoziiert, korreliert aber mit der Serumbilirubin- und Mangankonzentration im Blut.

Morphologische Studie

Makroskopisch ist das Gehirn möglicherweise nicht verändert, aber in etwa der Hälfte der Fälle wird ein Hirnödem festgestellt. Dies ist besonders charakteristisch für junge Patienten, die nach einem längeren tiefen Koma gestorben sind.

Die mikroskopische Untersuchung von Patienten mit Leberzirrhose, die an einem Leberkoma starben, zeigt charakteristischere Veränderungen in Astrozyten als in Neuronen. Es zeigt sich eine Astrozytenproliferation mit vergrößerten Kernen, hervortretenden Nukleolen, Chromatin-Margination und Glykogenakkumulation. Solche Veränderungen sind charakteristisch für die Typ-2-Astrozytose bei Alzheimer-Krankheit. Sie kommen hauptsächlich in der Großhirnrinde und den Basalganglien vor und sind mit Hyperammonämie assoziiert. Neuronale Schäden sind minimal. Wahrscheinlich sind Astrozytenveränderungen in frühen Stadien reversibel.

Bei einem langen Krankheitsverlauf können strukturelle Veränderungen irreversibel werden und die Behandlung ist wirkungslos. Es entwickelt sich eine chronische hepatozerebrale Degeneration. Neben Veränderungen der Astrozyten kommt es zu einer Ausdünnung der Großhirnrinde mit einer Abnahme der Anzahl der Neuronen in der Großhirnrinde, den Basalganglien und dem Kleinhirn.

Mit der Demyelinisierung der Pyramidenbahnfasern geht die Entwicklung einer spastischen Paraplegie einher.

Experimentelles Leberkoma

Bei akutem Leberversagen kommt es zu einer erhöhten Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke mit spezifischen Schäden an deren Transportsystemen. Bei Ratten mit Galactosamin-induziertem Leberversagen, die sich in einem präkomatösen Zustand befinden, zeigt sich jedoch keine generelle Erhöhung der Barrieredurchlässigkeit. Dies ist mit offensichtlichen Schwierigkeiten bei der Modellierung eines ähnlichen Zustands bei Tieren verbunden.

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