Leberenzephalopathie - Behandlung

Die Behandlung der hepatischen Enzephalopathie kann in drei Hauptpunkte unterteilt werden:

1. Identifizierung und Beseitigung von Faktoren, die zur Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie beitragen.
2. Maßnahmen zur Verringerung der Bildung und Aufnahme von Ammoniak und anderen Giftstoffen im Dickdarm. Dazu gehören die Reduzierung und Modifikation von Nahrungsproteinen sowie die Veränderung der Darmflora und des Darmmilieus.

Behandlung von Leberpräkoma und Koma

Akute hepatische Enzephalopathie:

1. Es werden Faktoren identifiziert, die zur Entstehung einer Enzephalopathie beitragen.
2. Den Darm von stickstoffhaltigen Substanzen reinigen:
   1. Hör auf zu verrotten
   2. einen Phosphat-Einlauf machen
3. Es wird eine proteinfreie Diät verordnet und während der Genesung des Patienten wird der Proteingehalt der Diät langsam erhöht.
4. Verschreiben Sie Lactulose oder Lactitol
5. Neomycin wird eine Woche lang viermal täglich oral in einer Dosis von 1 g verschrieben.
6. Hält die Kalorienaufnahme, Flüssigkeitsaufnahme und den Elektrolythaushalt aufrecht
7. Die Diuretikagabe wird abgesetzt und der Serumelektrolytspiegel wird überwacht.

Chronischehepatische Enzephalopathie:

1. Vermeiden Sie die Verwendung stickstoffhaltiger Medikamente
2. Sie begrenzen den Proteingehalt in Lebensmitteln auf die tolerierbaren Grenzen - etwa 50 g pro Tag und empfehlen, hauptsächlich pflanzliche Proteine zu sich zu nehmen
3. Sorgen Sie für mindestens zweimal täglichen Stuhlgang
4. Verschreiben Sie Lactulose oder Lactitol
5. Bei einer Verschlechterung des Zustandes wird auf eine Behandlung umgestellt, die bei einer akuten Enzephalopathie der Umgebung (Antibiotika, Lactulose oder Lactitol) oder bei der Stimulierung der Dickdarmentleerung (Einläufe, Lactulose oder Lactitol) angewendet wird.
6. Verschreibung von Medikamenten, die das Verhältnis der Neurotransmitter direkt (Bromocriptin, Flumazemil) oder indirekt (verzweigtkettige Aminosäuren) verändern. Derzeit werden diese Methoden in der klinischen Praxis selten eingesetzt.

Die Wahl der Behandlungsmethode hängt vom klinischen Bild ab: subklinische, akute oder anhaltende chronische Enzephalopathie

Diät

Bei akuter hepatischer Enzephalopathie sollte die Proteinzufuhr auf 20 g pro Tag reduziert werden. Der Kaloriengehalt der Nahrung wird bei oraler oder parenteraler Ernährung bei 2000 kcal pro Tag oder mehr gehalten.

Während der Genesung wird der Proteingehalt jeden zweiten Tag um 10 g erhöht. Bei einem Rückfall der Enzephalopathie wird der vorherige Proteingehalt in der Nahrung wiederhergestellt. Bei Patienten, die sich von einem akuten Koma erholen, normalisiert sich der Proteingehalt in der Nahrung schnell. Bei chronischer Enzephalopathie müssen Patienten die Proteinmenge in der Nahrung ständig einschränken, um die Entwicklung psychopathologischer Symptome zu vermeiden. Der übliche Proteingehalt in Lebensmitteln beträgt 40–60 g pro Tag.

Pflanzliche Proteine sind besser verträglich als tierische. Sie haben eine geringere ammoniakbildende Wirkung und enthalten wenig Methionin und aromatische Aminosäuren. Darüber hinaus wirken pflanzliche Proteine stärker abführend und erhöhen durch ihren Verzehr die Aufnahme von Ballaststoffen. Dies führt zu einer erhöhten Bindung und Ausscheidung von Stickstoff in den Darmbakterien. Die Aufnahme pflanzlicher Lebensmittel kann aufgrund der Entwicklung von Blähungen, Durchfall und Völlegefühl erschwert sein.

In akuten Fällen ist es möglich, Proteine für mehrere Tage bis Wochen vollständig aus der Ernährung zu streichen – dies schadet dem Patienten nicht. Selbst bei chronischer Enzephalopathie, bei Patienten, deren Aufnahme von Nahrungsproteinen über viele Monate eingeschränkt war, treten klinische Anzeichen eines Proteinmangels selten auf. Eine Proteinrestriktion ist nur bei Patienten mit Anzeichen einer Enzephalopathie angezeigt. Bei anderen Lebererkrankungen kann eine proteinreiche Diät erfolgreich verordnet werden; dies wird durch die gleichzeitige Einnahme von Lactulose oder Lactitol erreicht.

Antibiotika

Oral verabreichtes Neomycin reduziert erfolgreich die Bildung von Stickstoffverbindungen im Darm. Obwohl nur eine geringe Menge dieses Arzneimittels aus dem Darm resorbiert wird, ist es im Blut von Patienten nachweisbar, sodass die langfristige Anwendung von Neomycin zu Hörverlust oder Taubheit führen kann. Es sollte nur in akuten Fällen mit 4-6 g/Tag in mehreren Dosen über 5-7 Tage verschrieben werden. Es ist jedoch schwierig, die Verbesserung des klinischen Zustands von Patienten mit Veränderungen der Stuhlflora in Verbindung zu bringen.

Metronidazol 200 mg 4-mal täglich oral scheint ebenso wirksam zu sein wie Neomycin. Es sollte wegen dosisabhängiger ZNS-Toxizität nicht über längere Zeit angewendet werden. Bei akutem Leberkoma wird Lactulose gegeben, und wenn dessen Wirkung langsam oder unvollständig ist, wird Neomycin hinzugefügt. Die beiden Medikamente wirken synergistisch, wahrscheinlich weil sie auf unterschiedliche Bakteriengruppen wirken.

Lactulose und Lactitol

Die menschliche Darmschleimhaut enthält keine Enzyme, die diese synthetischen Disaccharide abbauen. Bei oraler Einnahme gelangt Lactulose in den Blinddarm und wird dort von Bakterien vorwiegend zu Milchsäure abgebaut; der pH-Wert des Stuhls sinkt. Dies fördert das Wachstum laktosespaltender Bakterien; das Wachstum ammoniakbildender Mikroorganismen wie Bacteroides wird gehemmt. Lactulose kann kurzkettige Fettsäuren, die in Gegenwart von Blut und Proteinen gebildet werden, „entgiften“. In Gegenwart von Lactulose und Blut bauen Dickdarmbakterien Lactulose vor allem ab. Dies ist insbesondere bei blutungsbedingter hepatischer Enzephalopathie von Bedeutung. Bei Gabe von Lactulose steigt der osmotische Druck im Dickdarm.

Der Wirkungsmechanismus dieses Arzneimittels ist nicht genau bekannt. Eine saure Reaktion des Stuhls kann die Ionisierung und damit die Aufnahme von Ammoniak sowie Aminen und anderen toxischen stickstoffhaltigen Verbindungen verringern; der Ammoniakgehalt im Stuhl steigt jedoch nicht an. Im Dickdarm erhöht Lactulose die Bildung von Bakterien und löslichen Stickstoffverbindungen um mehr als das Doppelte. Dadurch wird Stickstoff nicht als Ammoniak aufgenommen und die Harnstoffbildung reduziert.

Bei der Verschreibung von Lactulose sollte darauf geachtet werden, dass der Patient sauren Stuhl ohne Durchfall bildet. Das Medikament wird dreimal täglich in einer Dosis von 10-30 ml verschrieben, was zu einem doppelten Stuhlgang mit halbflüssigem Stuhl führt.

Wirksamkeit von Lactitol im Vergleich zu Lactulose

• Ähnliche Wirkung im Dickdarm
• Es ist bei hepatischer Enzephalopathie gleichermaßen wirksam.
• Wirkt schneller
• Bequemer zu verwenden (pulverisiert)
• Weniger süß
• Verursacht seltener Durchfall und Blähungen

Zu den Nebenwirkungen zählen Blähungen, Durchfall und Darmschmerzen. Der Durchfall kann so stark sein, dass der Natriumspiegel im Serum 145 mmol/l übersteigt, der Kaliumspiegel sinkt und sich eine Alkalose entwickelt. Das zirkulierende Blutvolumen nimmt ab, was zu einer eingeschränkten Nierenfunktion führt. Solche Komplikationen treten besonders häufig auf, wenn die Tagesdosis des Arzneimittels 100 ml überschreitet. Einige Nebenwirkungen können mit der Beimischung anderer Zucker in Lactulose-Sirup verbunden sein. Kristalline Lactulose ist möglicherweise weniger toxisch.

Lactitol (beta-galactosidisches Sorbit) ist ein Disaccharid der zweiten Generation. Es ist leicht in chemisch reiner kristalliner Form erhältlich, aus der Pulver hergestellt werden kann. Dieses Präparat wird im Dünndarm nicht inaktiviert oder resorbiert, sondern im Dickdarm von Bakterien abgebaut. Pulverisiertes Lactitol ist bequemer in der Anwendung als flüssige Lactulose und kann als Zuckerersatz verwendet werden. Es schmeckt besser und ist weniger süßlich. Die Tagesdosis beträgt ca. 30 g.

Lactitol ist bei der Behandlung der chronischen und akuten portosystemischen Enzephalopathie ebenso wirksam wie Lactulose. Lactitol wirkt schneller als Lactulose und verursacht weniger Durchfall und Blähungen.

Lactulose und Lactitol werden zur Behandlung der subklinischen hepatischen Enzephalopathie eingesetzt. Ihr Einsatz verbessert die Ergebnisse psychometrischer Tests. In einer Dosis von 0,3–0,5 g/kg pro Tag wird Lactitol von den Patienten gut vertragen und ist sehr wirksam.

Darmreinigung mit Abführmitteln. Eine hepatische Enzephalopathie entwickelt sich vor dem Hintergrund von Verstopfung, und Remissionen sind mit der Wiederherstellung der normalen Darmfunktion verbunden. Daher sollte bei Patienten mit hepatischer Enzephalopathie der Rolle von Einläufen und Darmreinigungen mit Magnesiumsulfat besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Einläufe mit Lactulose und Laktose können verwendet werden, anschließend mit klarem Wasser. Alle Einläufe sollten neutral oder sauer sein, um die Ammoniakaufnahme zu verringern. Einläufe mit Magnesiumsulfat können zu einer für den Patienten gefährlichen Hypermagnesiämie führen. Phosphat-Einläufe sind sicher.

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