Methoden zur Diagnose des Glaukoms

Die Früherkennung eines Glaukoms ist sehr wichtig, da eine erfolgreiche Behandlung bereits zu Beginn der Erkrankung möglich ist. Veränderungen im Frühstadium der Erkrankung sind manchmal schwer von normalen, ungefährlichen Varianten zu unterscheiden. Bei der Diagnose eines Glaukoms wird ein Symptomkomplex aus fünf Leitsymptomen berücksichtigt, wie zum Beispiel:

1. Schwierigkeiten und Verschlechterung des Feuchtigkeitsabflusses;
2. Instabilität des Augeninnendrucks (die täglichen Schwankungen betragen normalerweise nicht mehr als 5 mmHg; sie werden bei Belastungs- und Entlastungstests mittels Elastotonometrie festgestellt);
3. erhöhter Augeninnendruck;
4. glaukomatöse Aushöhlung;
5. verminderte Sehfunktion.

Ein Patient mit Glaukom bemerkt möglicherweise lange Zeit keine Veränderungen des Sehvermögens, aber bei der Erstuntersuchung durch einen Augenarzt werden bereits signifikante Veränderungen festgestellt. Und in seltenen Fällen zwingt ein akuter Glaukomanfall den Patienten, direkt in die Klinik zu gehen, wenn bei einem plötzlichen Anstieg des Augeninnendrucks Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen und Rötungen der Augen auftreten.

Es wird empfohlen, dass sich jeder Mensch bei Sehproblemen oder Augensymptomen (Schmerzen oder Rötung der Augen, Doppeltsehen) einer Augenuntersuchung unterzieht. Die erste Augenuntersuchung sollte im Alter von 40 Jahren erfolgen, da die meisten Menschen dann beim Lesen Sehprobleme haben und eine Brille benötigen. Treten jedoch bestimmte Symptome auf oder gibt es in der Familie Patienten mit Glaukom sowie weitere der oben genannten Risikofaktoren, ist eine Augenuntersuchung früher empfehlenswert.

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Augenärztliche Untersuchung

Heutzutage stehen alle modernen Technologien zur Verfügung, die eine schmerzfreie und sichere Augenuntersuchung eines Patienten ermöglichen.

Zunächst werden die Sehschärfe, der Grad der notwendigen optischen Korrektur und die potenzielle Anfälligkeit des Auges anhand von Tabellen und verschiedenen Objekten überprüft. Der Sehwert gesunder Menschen wird mit 1,0 (100 %) angegeben. Bei Sehstörungen muss die Ursache ermittelt werden. Bei einem Glaukom kann die Sehschärfe über längere Zeit nicht beeinträchtigt sein. Liegt bei einem Patienten mit Glaukom jedoch eine andere Augenerkrankung vor (z. B. Katarakt), ist die Sehkraft eingeschränkt.

Nach der Bestimmung der Sehschärfe wird eine Spaltlampenuntersuchung durchgeführt.

Eine Spaltlampe ist ein spezielles ophthalmologisches Mikroskop, das mit einer Lichtquelle ausgestattet ist. Die Spaltlampe rotiert, sodass das Auge und sein Inneres aus verschiedenen Winkeln untersucht werden können. Der Lichtstrahl ist üblicherweise spaltförmig, sodass das Auge Schicht für Schicht, d. h. in „optischen Schnitten“, untersucht werden kann. Der Augenhintergrund und die hinteren Augenabschnitte werden mit einer Spaltlampe mit einer starken konvexen Linse untersucht. Zur Untersuchung des hinteren Augenabschnitts wird die Pupille erweitert (einige Tropfen Mydriatikum werden in das Auge geträufelt). Nach 15–20 Minuten, wenn die Pupille ausreichend erweitert ist, wird die Untersuchung durchgeführt.

Die Messung des Augeninnendrucks – die Tonometrie – wird oben ausführlich beschrieben. Der normale Augeninnendruck liegt zwischen 9 und 21 mmHg, die Standards für ein 10-g-Maklakov-Tonometer liegen zwischen 17 und 26 mmHg und für ein 5-g-Tonometer zwischen 11 und 21 mmHg.

Nach einem stetigen Anstieg des Augeninnendrucks beginnt sich die Sehfunktion zu verschlechtern, es kann jedoch auch bei normalem oder niedrigem Druck zu einem Glaukom kommen. Zur Messung des Augeninnendrucks werden berührungslose Geräte eingesetzt, die die Hornhaut mithilfe eines Luftstroms abflachen. Ein optischer Sensor erfasst, wann und wie schnell sich die Hornhautkrümmung bis zu einem bestimmten Grad verändert hat. Das Gerät rechnet die für die Abflachung benötigte Zeit dann in Millimeter Quecksilbersäule um. Diese Methode erfordert keine örtliche Betäubung. Allerdings ist diese Untersuchung nicht so genau. Bei Zweifeln an den berührungslos ermittelten Daten sollten diese mit einer Kontaktuntersuchung überprüft werden.

Untersuchung des Vorderkammerwinkels

Der Kammerwinkel ist der engste Teil der Vorderkammer. Die Vorderwand des Kammerwinkels wird durch den Schwalbet-Ring, die TA und den Skleralsporn gebildet, die Rückwand durch die Iriswurzel und die Spitze durch die Basis der Ziliarkrone. Weitwinkel (40–45°) – alle Strukturen des Kammerwinkels sind sichtbar (IV), mittelweit (25–35°) – nur ein Teil der Winkelspitze ist erkennbar (III), eng (15–20°) – Ziliarkörper und Skleralsporn sind nicht sichtbar (II), schlitzförmig (5–10°) – nur ein Teil der TA ist erkennbar (I), geschlossen – die Strukturen des Kammerwinkels sind nicht sichtbar (0).

Durch den Abbau von Zellen des Pigmentepithels der Iris und des Ziliarkörpers wird das Pigment im Winkel der Vorderkammer abgelagert.

Die Untersuchung des vorderen Kammerwinkels wird als Gonioskopie bezeichnet. Sie dient der Abklärung der Ursachen eines erhöhten Augeninnendrucks oder bei Verdacht auf einen möglichen Verschluss des Kammerwinkels und damit einhergehend eines akuten Glaukomanfalls. Da die Hornhautperipherie undurchsichtig ist, wird der vordere Kammerwinkel bei der Gonioskopie mithilfe einer speziellen Gonioskopie-Linse untersucht, die mit dem Auge in Kontakt steht. Nach der Gabe eines Lokalanästhetikums wird eine konische Gonioskopie-Linse auf das Auge aufgesetzt, in deren Inneren ein Spiegelsystem zur Untersuchung eingesetzt wird. Mit dieser Technik wird der Kammerwinkel auf das Vorhandensein von Substanzen (Pigment, Blut oder Zellmaterial) untersucht, die dort nicht vorkommen sollten und auf eine Entzündung hindeuten. Auch die Iris muss auf Verwachsungen untersucht werden. Durch die Bestimmung der Kammerwinkelweite lässt sich die Gefahr eines Kammerwinkelverschlusses abschätzen und das Vorhandensein angeborener Anomalien im vorderen Kammerwinkel feststellen.

Untersuchung der Sehnervenpapille

Der intraokulare Teil des Sehnervs wird als Papille oder Papille bezeichnet und ist ein 1–3 mm langer Abschnitt des Nervs. Die Blutversorgung der Papille hängt in gewissem Maße vom Augeninnendruck ab. Die Papille besteht aus Axonen der retinalen Ganglienzellen, Astroglia, Blutgefäßen und Bindegewebe. Die Anzahl der Nervenfasern im Sehnerv variiert zwischen 700.000 und 1.200.000 und nimmt mit zunehmendem Alter allmählich ab. Die Papille ist in vier Abschnitte unterteilt: oberflächlich (retinal), prälaminar, laminar und retrolaminar. Im laminaren Abschnitt schließen sich den Nervenfasern und der Astroglia Bindegewebe an, das die Siebplatte der Sklera bildet, die aus mehreren perforierten Bindegewebsschichten besteht, die durch Astrogliaschichten getrennt sind. Die Perforationen bilden 200–400 Kanäle, durch die jeweils ein Bündel Nervenfasern verläuft. Bei steigendem Augeninnendruck kommt es leichter zu Deformationen der oberen und unteren Abschnitte der Siebplatte, da diese dünner sind und größere Öffnungen aufweisen.

Der Durchmesser der Sehnervenpapille beträgt 1,2–2 mm und ihre Fläche 1,1–3,4 mm² ^. Die Größe der Sehnervenpapille hängt von der Größe des Skleralkanals ab. Bei Myopie ist der Kanal breiter, bei Hyperopie schmaler. In der Sehnervenpapille werden ein neuraler (neuroretinaler) Ring und eine zentrale Vertiefung unterschieden – eine physiologische Aushöhlung, in der sich der Fibrogliastrang befindet, der die zentralen Gefäße der Netzhaut enthält.

Die Blutversorgung des Sehnervenkopfes erfolgt segmental, da sich das Gefäßnetz in Teilungszonen befindet. Die Blutversorgung der prälaminaren und laminaren Abschnitte des Sehnervenkopfes erfolgt über die Äste der hinteren kurzen Ziliararterien, der regionale Abschnitt über das System der zentralen Netzhautarterie. Die Abhängigkeit des Blutflusses vom Augeninnendruck im retrolaminaren Abschnitt des Sehnervenkopfes ist auf das Vorhandensein wiederkehrender arterieller Äste zurückzuführen, die vom intraokularen Teil des Sehnervenkopfes ausgehen.

Die Untersuchung der Papille ist der wichtigste Teil der Glaukomdiagnostik. Zunächst wird die Größe der Papille beurteilt – eine große Papille weist eine ausgeprägtere physiologische Exkavation auf als eine kleine, was jedoch kein Anzeichen der Erkrankung ist. Die Form der Exkavation wird beurteilt. Ihre Form bestimmt, ob die Exkavation angeboren ist oder sich als Folge eines pathologischen Prozesses entwickelt hat.

Eine Atrophie um die Sehnervenpapille herum weist auf ein Glaukom hin, kann aber auch bei anderen Erkrankungen und sogar unter normalen Bedingungen beobachtet werden.

Eine glaukomatöse Exkavation, Atrophie, entsteht durch anhaltend erhöhten Augeninnendruck. Eine Behinderung des Blutflusses führt zu einer Depression der Siebplatte, es kommt zu einer Verschiebung und Kompression der Sehnervenfasern, der Plasmafluss durch die Perineuralräume wird gestört, es entwickelt sich eine chronische Ischämie des Sehnervs, die zu einer Glialatrophie führt.

Die glaukomatöse Exkavation ist vertikal-oval, die Gefäße weisen am Rand des Sehnervs eine Biegung auf und weitet sich in alle Richtungen aus, insbesondere aber in die untere oder obere Schläfenrichtung. Die Ränder der Exkavation können steil, unterminiert oder sanft abfallend (untertassenförmige Exkavation) sein.

Beim Glaukom können diese Veränderungen dynamisch beobachtet werden.

Im Anfangsstadium verlagert sich das Gefäßbündel zur Nasenseite, dann beginnt die Papille zu verkümmern, ihre Farbe verändert sich, die Anzahl der auf die Papille fallenden Gefäße nimmt ab. Eine kleine Blutung im neuroretinalen Ring der Papille ist fast immer ein Zeichen für ein Glaukom. Blutungen in der Papille sind spezifische Anzeichen für die Entwicklung einer glaukomatösen Schädigung. Lokale Verengungen der Netzhautgefäße sind ein weiteres Anzeichen für ein Glaukom, können aber auch bei anderen Papillenschäden beobachtet werden. Eine starke Krümmung des Gefäßes beim Überqueren der Exkavationskante gibt weiteren Anlass zur Vermutung, dass es sich um eine Glaukomerkrankung handelt.

Gleichzeitig mit der Atrophie des Sehnervs kommt es zu Sehstörungen. Diese Störungen sind zunächst vorübergehend, für den Patienten unbemerkt und schreiten langsam fort. Sie werden erst nach dem Verlust von 30 % oder mehr der Nervenfasern im Sehnervenkopf erkannt. Die Sehstörungen äußern sich in einer Veränderung des Gesichtsfeldes, Tempoanpassung, einer Erhöhung der Schwelle der kritischen Flimmerfrequenz sowie einer Verschlechterung des Sehvermögens und der Farbwahrnehmung.

Die Untersuchung des Gesichtsfeldes wird als Perimetrie bezeichnet. Dabei wird der Zustand des gesamten Gesichtsfeldes oder seines zentralen Bereichs innerhalb von 25–30 Minuten ab dem Fixierungspunkt des Blicks beurteilt. Bei der Untersuchung des Gesichtsfeldes eines Glaukompatienten werden folgende Veränderungen festgestellt:

1. eine Vergrößerung des blinden Flecks, das Auftreten parazentraler Skotome im Bereich 10–20 m vom Fixierungspunkt des Blicks entfernt. Sie können vorübergehend sein. Die Messung der Grenzen des blinden Flecks ist bei Belastungstests wichtig. Auf nüchternen Magen wird der blinde Fleck mit einem Wassertrinktest gemessen: Morgens auf nüchternen Magen müssen Sie schnell 200 g Wasser trinken, die Untersuchung sollte nach 30 Minuten durchgeführt werden. Wenn sich der blinde Fleck um 5 Bögen vergrößert, gilt der Test als positiv.
2. das periphere Gesichtsfeld beginnt im oberen Nasalquadranten zu leiden;
3. das Sichtfeld wird konzentrisch verengt;
4. Lichtwahrnehmung bei falscher Lichtprojektion;
5. Erste Veränderungen des Gesichtsfeldes sind reversibel.

Die durchschnittliche Dauer eines Glaukoms beträgt etwa 7 Jahre (ohne Behandlung treten schwerwiegende Komplikationen und Erblindung auf).