Geburtshilfliche Blutung

Geburtsblutungen - Blutungen in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft, während und nach der Geburt. Früh postpartale Blutung - Blutung, die in den ersten 2 Stunden aufgetreten ist, spät - mehr als 2 Stunden nach der Geburt.

ICD-10-Code

• O44.1 Placenta previa mit Blutungen
• O45.0 Vorzeitige Plazentalösung mit Blutungsstörungen
  • O45.8 Andere vorzeitige Plazentalösung
  • O45.9 Vorzeitige Plazentalösung, nicht näher bezeichnet
• О46.0 Pränatale Blutung mit beeinträchtigter Koagulation
  • О46.8 Andere pränatale Blutungen
  • О46.9 Pränatale Blutung, nicht näher bezeichnet
• O67.0 Blutung während der Wehen mit Blutgerinnungsstörung
  • Andere Blutungen während der Wehen
  • O67.9 Blutung während der Lieferung, nicht spezifiziert
• O69.4 Geburten kompliziert durch die Präsentation des Gefäßes (Vasa Praevia)
  • О71.0 Ruptur der Gebärmutter vor Beginn der Wehen
  • O71.1 Uterusruptur während der Wehen
  • O71.2 Postpartale Uterusevakuierung
  • Gebärmutterbruch der Cervix uteri.
  • Gebärmutterbruch nur im oberen Teil der Vagina.
  • A71.7 Schwangerschafts-Beckenhämatom
• O72.0 Blutung in der dritten Phase der Arbeit
  • O72.1 Andere Blutungen in der frühen postpartalen Periode
  • O72.2 Spät- oder sekundäre postpartale Blutung
• O75.1 Schock während oder nach der Geburt und Geburt

Ursachen Geburtshilfliche Blutung

Ursachen von Geburtsblutungen

Die Ursachen der Blutungen während der Schwangerschaft und der Geburt wird vorzeitige Ablösung als normal und niedrig liegenden Plazenta, Plazenta previa, Uterusruptur, die Schale Befestigung der Nabelschnur. Die Ursachen des in der Stufe III der Arbeit und unmittelbar nach der Entbindung Blutungen - Hypotonie und Atonie des Uterus, Plazenta Defekte enger Bindung und die Drehung der Plazenta, Geburtskanal Verletzung, Inversion des Gebärmutter, Blutungsstörung. Es wurde vorgeschlagen, die Ursachen der postpartalen Blutung als 4 "T" zu bestimmen:

• Ton,
• Stoff,
• Trauma,
• Thrombin.

Jedes Jahr sterben etwa 125.000 Frauen an Blutungen, die mit der Geburt zusammenhängen. Die Müttersterblichkeit aufgrund geburtsbedingter Blutungen betrug in der Russischen Föderation zwischen 2001 und 2005 63 bis 107 pro 100.000 Lebendgeburten bzw. 15,8 bis 23,1% in der Struktur der Müttersterblichkeit.

Physiologischer Blutverlust bei der Geburt wird innerhalb von 300-500 ml oder 0,5% des Körpergewichts berücksichtigt. Der Blutverlust während des Kaiserschnitts ist 750-1000 ml, mit dem geplanten Kaiserschnitt mit einer Hysterektomie - 1500 ml, mit einer Notfall-Hysterektomie - bis zu 3500 ml.

Massive Geburtsblutungen sind definiert als der Verlust von mehr als 1000 ml Blut oder mehr als 15% BCC oder mehr als 1,5% des Körpergewichts. Schwere, lebensbedrohliche Blutungen werden in Betracht gezogen:

• Verlust von 100% BCC für 24 Stunden oder 50% BCC für 3 Stunden,
• Blutverlust mit einer Geschwindigkeit von 150 ml / min oder 1,5 ml / (kg / min) (über einen Zeitraum von mehr als 20 Minuten),
• einstufiger Blutverlust von mehr als 1500-2000 ml oder 25-35% BCC.

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Pathogenese

Physiologische Veränderungen in der späten Schwangerschaft

Am Ende der Schwangerschaft auftretende kompensatorische Veränderungen der Hämodynamik, des Atmungssystems und des Gasaustauschs beeinflussen die Diagnostik und Intensivbehandlung mit massiven Blutungen.

Während der Schwangerschaft tritt ein Anstieg des BZK um 30-50% auf. Das Volumen des Plasmas und Erythrozytenzahl überproportional zunimmt, physiologische Hämodilution NE erhöht sich um 30-50%, vorzugsweise in I und II Trimester aufgrund Hubvolumen und in geringerem Umfang zu schaffen - in der III Trimester aufgrund der Erhöhung der Herzfrequenz um 15-20% HPC und PCWP nicht wesentlich variieren, trotz eines signifikanten Anstiegs des intravaskulären Volumens. Dies geschieht als Folge einer Abnahme des gesamten peripheren und pulmonalen Gefäßwiderstandes. Die größte Abnahme tritt im vaskulären Widerstand und einer Zunahme des Blutflusses in den Gefäßen der Gebärmutter und der Nieren auf.

Der onkotische Druck sinkt im Durchschnitt auf 18 mm Hg (um 14%). Das Risiko von OL im Verlauf der Infusionstherapie ist wegen einer Abnahme des onkotischen Druck / DZLK-Gradienten erhöht.

Während der Schwangerschaft gibt es eine Zunahme in allen vier Kammern des Herzens, eine Verdickung der Wand des linken Ventrikels. Es besteht eine Prädisposition für die Entwicklung ventrikulärer und supraventrikulärer Rhythmusstörungen. Mehr als 90% der gesunden schwangeren Frauen haben Anzeichen von Trikuspidalinsuffizienz, ein Drittel der Note leichte Mitralinsuffizienz. Die Größen der linken Vorhof- und Ventrikularkammern kehren allmählich 2 Wochen nach der Entbindung zu normalen Werten zurück und die Wanddicke der linken Ventrikel ist 24 Wochen später.

Veränderungen im System des Atmungssystems treten ebenfalls auf. Der Anstieg des Sauerstoffverbrauchs um 20% ist die Folge eines erhöhten metabolischen Bedarfs von Mutter und Fetus. Eine Erhöhung der Atemminutenvolumen und -volumen um 40% führt zu kompensierter respiratorischer Alkalose mit einer Abnahme von pCOO2 auf 27-32 mm. Gt; Kunst. Eine signifikante Veränderung des pH-Wertes tritt aufgrund einer Abnahme der Nierenkonzentration von Bicarbonat im Plasma auf 18-21 mmol / l nicht auf. Eine Reduzierung der Plasmabicarbonatkonzentrationen kann die Pufferkapazität während der Schwangerschaft einschränken. Diese Änderungen sollten bei der Interpretation der Blut-COC-Daten eines Patienten mit Schock berücksichtigt werden. Es wird vermutet, dass die physiologische Hyperventilation während der Schwangerschaft durch eine Erhöhung des Progesterongehalts im Blut verursacht wird, dessen Konzentration nach der Geburt rasch abnimmt.

Pathogenese

Blutverlust von mehr als 15% der bcc führt zu einer Reihe von Ausgleichsreaktionen Stimulation des sympathischen Nervensystemes aufgrund von Reflexionen von der sinus Barorezeptoren Zone carotis mit wichtigen thorakalen Arterien, die Aktivierung des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems des Catecholamin, Angiotensin freizugeben, Vasopressin, ADH. Dies führt zu Spasmen der Arteriolen, den Tonus der venösen Gefäße (venöse Rück und erhöhte Vorspannung) zunehmen, erhöht die Häufigkeit und Stärke der Herzkontraktionen, verminderte Ausscheidung von Natrium und Wasser durch die Nieren. Da der hydrostatische Druck in der Kapillare in einem größeren Ausmaß verringert wird als in dem Interstitium, ausgehend von der ersten Stunde und 40 Stunden nach der Blutabnahme, gibt es eine langsame Bewegung der interstitiellen Flüssigkeit in den Blutkreislauf (transkapillären Auffüllung). Reduziert den Blutfluss in Organen und Geweben führt zu Veränderungen CBS arteriellen Blut - erhöhte Konzentrationen von Laktat und erhöhte Basendefizit (BE). Um einen normalen pH-Wert bei der Belichtung acidemia Chemorezeptoren in dem Atemzentrum im Hirnstamm erhöhte Minutenventilation, was zu einer Abnahme der PaCO2 aufrechtzuerhalten.

Bei einem Blutverlust von mehr als 30% des Blindwerts besteht eine Dekompensation, ausgedrückt in arterieller Hypotension, dh eine Abnahme des systolischen Blutdrucks von weniger als 90 mm. Gt; Kunst. Zur gleichen Zeit, mit vorheriger Hypertonie, kann dieses Niveau 100 mm Hg sein, und mit schwerer Gestose - sogar normalen systolischen BP. Weitere Freisetzung von Stresshormonen verursacht Glykogenolyse, Lipolyse mit moderater Hyperglykämie und Hypokaliämie. Hyperventilation sorgt nicht mehr für einen normalen pH-Wert des arteriellen Blutes, wodurch sich eine Azidose entwickelt. Eine weitere Verringerung des Blutflusses im Gewebe führt zu einem Anstieg des anaeroben Stoffwechsels mit einem Anstieg der Milchsäureproduktion. Als Folge der fortschreitenden metabolischen Laktatazidose tritt eine Abnahme des pH-Wertes im Gewebe auf und die Vasokonstriktion wird blockiert. Arteriolen weiten sich, und das Blut füllt das Mikrozirkulationsbett. Es kommt zur Verschlimmerung der CB, die Infektion der Endothelzellen mit dem nachfolgenden DVS-Syndrom kann sich entwickeln.

Wenn der Blutverlust von über 40% BCC und der systolische Blutdruck unter 50 mm Hg aufgrund CNS-Ischämie zu reduzieren zusätzliche Stimulation des sympathischen Nervensystems auftritt AD für einige Zeit zu bilden, so genannte zweite Plateau. Ohne kräftige Intensivtherapie Schock wird irreversible Stufe durch große Schäden an Zellen, gekennzeichnet, OPA, myokardiale Kontraktilität bis Herzstillstand zu verschlechtern. Es wird angenommen, dass nach dem Anstieg des Blutdrucks und der Wiederherstellung des Blutflusses schwerere Organschäden als in der Periode der Hypotonie beobachtet werden. Da die Aktivierung von Neutrophilen, die Freisetzung von Sauerstoffradikalen, und die Freisetzung von Entzündungsmediatoren von ischämischen Geweben auftritt, Schäden an Zellmembranen schädigen pulmonalen Endothelpermeabilität mit möglichen Entwicklung von ARDS, mosaic intralobulären Leber sofort Erhöhung der Plasmaspiegel der Transaminasen erhöht. Möglicher Krampf der arteriolären Nierenglomeruli mit akuter tubulärer Nekrose und Arthritis. Sie kann von der Leber, die Störung der Leber-Produktion von Ketonen und Hemmung von peripheren Lipolyse Energiefluss Substrate in das Herz und das Gehirn aufgrund verminderter Glucosefreisetzung gestört werden.

Symptome Geburtshilfliche Blutung

Symptome von Geburtsblutungen

Anzeichen eines hypovolämischen Schocks außerhalb der Schwangerschaft zeigen sich, wenn der Blutverlust 15-20% BCC beträgt. Praktische Anwendung Schwere Schaltung hypovolämischen Schock während der Schwangerschaft und die frühen postpartalen Phase kann, weil der Patient aufgrund der Zunahme des bcc und CB schwierig sein, ein jungen Alters und guter körperlicher Verfassung der Lage, erheblichen Blutverlust bei minimalen hämodynamischen Veränderungen bis zu einem sehr späten Zeitpunkt zu widerstehen. Neben indirekten Zeichen der Hypovolämie spielen daher neben dem Blutverlust auch noch eine besondere Rolle.

Das Hauptmerkmal für eine Abnahme des peripheren Blutflusses ist ein kapillarer Füllungstest oder ein "weißer Fleck" -Symptom. Führen Sie es durch Drücken auf das Nagelbett, heben Sie den Daumen oder einen anderen Teil des Körpers für 3 Sekunden vor dem Auftreten von weißer Färbung, die Beendigung der Kapillarblut anzeigt. Nach dem Ende des Drucks sollte die rosa Farbe in weniger als 2 Sekunden wiederhergestellt werden. Die Zunahme der Erholungszeit der rosa Farbe des Nagelbetts wird für mehr als 2 Sekunden bemerkt, wenn die Mikrozirkulation gestört ist.

Die Abnahme des Pulsdrucks ist ein früheres Anzeichen für eine Hypovolämie als der systolische und der diastolische Blutdruck, die separat beurteilt werden.

Schockindex - das Verhältnis der Herzfrequenz zum Wert des systolischen Blutdrucks. Die normalen Werte sind 0,5-0,7.

Die Hämoglobinkonzentration und der Hämatokrit werden oft verwendet, um das Ausmaß des Blutverlustes zu bestimmen. Eine deutliche Abnahme der Konzentration von Hämoglobin und Hämatokrit bedeutet viel Blutverlust und erfordert sofortige Maßnahmen, um die Quelle zu finden und Blutungen zu stoppen. In einem Volumen von 1000 ml, oder 15% der BCC, oder 1,5% des Körpergewichtes, gibt es keine signifikante ihre Schwingungen zumindest 4 Stunden nach der Blutung. Um dies in der Hämoglobinkonzentration nach einer Änderung auftritt und Hämatokrit bis zu 48 Stunden notwendig. Die intravenöse Infusion kann zu einer früheren Abnahme der Konzentration von Hämoglobin und Hämatokrit führen.

Verminderte Diurese mit Hypovolämie geht häufig anderen Anzeichen von Durchblutungsstörungen voraus. Eine ausreichende Diurese bei einem Patienten, der keine Diuretika erhält, spricht von einer ausreichenden Durchblutung der inneren Organe. Zur Messung der Tempo-Diurese sind 30 Minuten ausreichend.

• Unzureichende Diurese (Oligurie) - weniger als 0,5 ml / (kghh).
• Verminderte Diurese - 0,5-1 ml / (kghh).
• Normale Diurese - mehr als 1 ml / (kghh).

Geburtsblutungen werden in 4 Klassen eingeteilt, abhängig von der Höhe des Blutverlustes. Es ist nötig, sich auf die klinischen Merkmale, entsprechend dem Blutverlust, für die ungefähre Einschätzung und die Bestimmung des Umfanges der notwendigen Infusion zu orientieren.

Patienten mit einer Blutungsklasse 1 treffen selten das Defizit von BCC. Wenn die Klasse 2 blutet, gibt es oft Beschwerden über ungeklärte Angstzustände, ein Gefühl von Kälte, Luftmangel oder schlechte Gesundheit. Die frühesten Symptome sind leichte Tachykardie und / oder Tachypnoe.

Die Erhöhung der Atemfrequenz - eine unspezifische Reaktion auf eine Abnahme des BZK und ein relativ frühes Anzeichen eines leichten Defizits - bleibt oft unbemerkt. Patienten mit Blutungen der 2. Klasse haben orthostatische Blutdruckveränderungen, periphere Durchblutungsstörungen in Form eines positiven Kapillarfüllversuchs. Ein weiteres Zeichen für Blutungen der 2. Klasse ist eine Abnahme des Pulses BP um 30 mm. Gt; Kunst. Und weniger.

Die Blutung der 3. Klasse ist von den Merkmalen des hypovolämischen Schocks charakterisiert, die von der Hypotonie, der Tachykardie und der Tachypnoe geäußert sind. Verletzungen der peripheren Zirkulation sind ausgeprägter. Die Haut kann kalt und nass sein.

Bei Blutungen der 4. Klasse sind die Patienten in einem tiefen Schockzustand, es kann keine Pulsation in den peripheren Arterien geben, nicht durch Blutdruck, Oligurie oder Anurie. In Ermangelung einer adäquaten volumensubstituierenden Infusionstherapie kann mit der Entwicklung von Kreislaufkollaps und Herzstillstand gerechnet werden.

Diagnose Geburtshilfliche Blutung

Bestimmung des Blutverlustvolumens

Verschiedene Methoden werden verwendet, um das Ausmaß des Blutverlustes abzuschätzen. Die weit verbreitete visuelle Beurteilung ist subjektiv und führt zu einer Unterschätzung des durchschnittlich häufig auftretenden Blutverlustes um 30-50%. Gleichzeitig wird die Menge, die unter dem Durchschnitt liegt, überschätzt, und eine große Menge an Blutverlust wird signifikant unterschätzt. Quantitative Methoden sind perfekter, aber sie sind nicht frei von Mängeln. Die Verwendung eines Messbehälters ermöglicht es, verschüttetes Blut zu berücksichtigen, aber es ist nicht möglich, das in der Plazenta verbleibende Material zu messen (etwa 153 ml). Ungenauigkeit ist möglich, wenn Blut mit Fruchtwasser und Urin gemischt wird.

Gravimetrisches Verfahren - Bestimmung der Gewichtsdifferenz des Materials vor und nach dem Gebrauch. Servietten, Bälle und Windeln sollten Standardgröße sein. Die Methode ist in Gegenwart von Fruchtwasser nicht fehlerfrei.

Die genaueste Säure-Hämatin-Methode ist die Bestimmung des Plasmavolumens mit Hilfe von radioaktiven Isotopen, die Verwendung von markierten Erythrozyten, aber es ist komplizierter und erfordert zusätzliche Ausrüstung.

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Behandlung Geburtshilfliche Blutung

Intensivmedizin mit massiven Geburtsblutungen

Massive Geburtsblutungen sind ein komplexes Problem, das koordinierte Aktionen erfordert, die schnell und möglichst gleichzeitig erfolgen müssen. Die Intensivtherapie (Reanimationshilfe) erfolgt nach dem ABC-Schema Atemwege (Airway), Atmung (Atmung) und Blutkreislauf (Circulation).

Nachdem die Atmung des Patienten zu bewerten und begann Sauerstoff-Inhalation Alarm und mobilisiert für die kommende Zusammenarbeit Gynäkologen, Hebammen, Betrieb Krankenschwestern, Anästhesisten, Krankenschwestern, anestezistok, Notfalllabor, das Bluttransfusionsdienst zu produzieren. Falls erforderlich, verursachen Sie einen Gefäßchirurgen und Angiographie-Spezialisten.

Der wichtigste Schritt ist ein zuverlässiger venöser Zugang. Vorzugsweise werden zwei periphere Katheter verwendet - 14 G (315 ml / min) oder 16 G (210 ml / min). Aber auch ein funktionierender 20G-Katheter (65 ml / min) ermöglicht weitere Unterstützung. Bei den schlafenden peripheren Venen ist venezolanisches Sehen oder Katheterisieren der Zentralvene indiziert.

Installation Venenkatheter ist notwendig, eine ausreichende Menge an Blut für die Bestimmung der Anfangsparameter der Koagulation zu nehmen, Hämoglobinkonzentration, Hämatokrit, Thrombozytenzahl, von Proben für die Kompatibilität mit möglicher Transfusion.

Es ist notwendig, eine Katheterisierung der Blase durchzuführen und eine minimale Überwachung der hämodynamischen Parameter des EKGs, Pulsoximetrie, nichtinvasive Blutdruckmessung bereitzustellen. Alle Änderungen sollten dokumentiert werden. Es ist nötig den Blutverlust zu betrachten.

Methoden der geburtshilflichen Geburtshilfe

Wenn die Blutung während der Schwangerschaft aufhört, werden Notfallversorgung und Verwendung von Medikamenten, die den Myometrium-Ton verstärken, gezeigt. Wenn Ineffizienz zu folgenden Maßnahmen führt:

• selektive Embolisation von Uterusarterien (wenn möglich),
• hämostatische Naht von B-Lynch, oder hämostatische "quadratische" Naht nach Cho und / oder Ligatur von Uterusarterien,
• Ligatur der Hauptgefäße (hypogastnca),
• Hysterektomie.

Um Blutungen nach der Geburt zu stoppen, sollte in der angegebenen Reihenfolge angewendet werden:

• äußere Massage der Gebärmutter,
• Gebärmutter,
• manuelle Untersuchung der Gebärmutter,
• Nähte Brüche des Geburtskanals.

Nach einer manuellen Untersuchung ist es möglich, eine intrauterine Ballontamponade (Tamponade-Test) zu verwenden. In Abwesenheit der Wirkung ist die Anwendung aller oben genannten operativen (einschließlich angiographischen) Methoden zur Beendigung der Blutung angezeigt.

Künstliche Beatmung

Als Beweis für die Beatmung beginnt die Vollnarkose gewöhnlich, wenn die Blutung operativ endet. In einer kritischen Situation - wenn ODN-Phänomene auftreten, wird das Bewusstsein durch Lüftung gestört.

• Anwendung der Belüftung:
• verhindert Aspiration in der Unterdrückung des Bewusstseins,
• verbessert die Sauerstoffversorgung,
• ist eine kurative Maßnahme für ODN,
• trägt zur Korrektur der metabolischen Azidose bei,
• Reduziert die Atemarbeit, erhöht den Sauerstoffverbrauch um 50-100% und reduziert die Hirndurchblutung um 50%.

Allgemeine Anästhesie Antazida die Prophylaxe (20 mg Omeprazol und Metoclopramid 10 mg intravenös), Präoxygenierung, schnelle Induktion, die mit Druck auf dem Ringknorpel und Trachea Intubation. Ketamin-Anästhesie liefert eine reduzierte Dosis von 0,5-1 mg / kg oder Etomidat 0,3 mg / kg, Entspannung - Suxamethonium 1-1,5 mg / kg, gefolgt von der Anwendung von nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien. Bei Patienten mit schwerem Schock, mit maximaler Stimulation des sympathischen Nervensystems, kann Ketamin eine dämpfende Wirkung auf das Myokard haben. In dieser Situation ist die Droge der Wahl Ethimidat, das die Stabilität der Hämodynamik gewährleistet. Bis zu einer ausreichenden Kompensation für BCC sollten Medikamente, die eine periphere Vasodilatation verursachen, vermieden werden. Der Verlauf der Anästhesie wird gewöhnlich durch die fraktionierte Verabreichung von kleinen Dosen von Ketamin und narkotischen Analgetika unterstützt.

Wenn eine Beatmung durchgeführt wird, muss ein Patient mit einem Schock, um einen Kollaps des Alveolarknochens zu verhindern, der zu Ventilations-Perfusionsstörungen und Hypoxämie führt, den PEER anpassen.

Wenn eine Regionalanästhesie vor einer massiven Blutung eingeleitet wird, kann diese fortgesetzt werden, bis eine erfolgreiche Blutung endet und die hämodynamische Stabilität verbessert ist. In einer instabilen Situation ist ein früher Übergang zur Vollnarkose indiziert.

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Merkmale der Infusionstherapie

Bei der Infusionstherapie besteht die Priorität darin, Folgendes wiederherzustellen und zu erhalten:

• OKT,
• ausreichender Sauerstofftransport und Sauerstoffversorgung der Gewebe,
• System der Hämostase,
• Körpertemperatur, Säure-Basen- und Elektrolythaushalt.

Beim Wiederauffüllen von BCC werden die Vorteile von Kolloiden oder Kristalloiden nicht bestimmt. Kristalloide kompensieren im Vergleich zu Kolloiden das extrazelluläre Wasser effizienter und bewegen sich gleichzeitig im Interstitialraum um 80%. Kolloidale Lösungen halten das intravaskuläre Volumen und die Mikrozirkulation wirksamer aufrecht, erhöhen CB, die Zufuhr von Sauerstoff und AD mit etwa dreimal weniger Infusionsvolumina als Kristalloide. Alle synthetischen Kolloiden in den in vitro-Studien klinisch bestätigt wirken auf die Hämostase, eine Tendenz zur Verursachung hypocoagulation in absteigender Reihenfolge von Dextranen, Hydroxyethylstärke 200 / 0,5, HES 130 / 0,42, 4% modifizierte Gelatine. Dextrane werden derzeit nicht zur Verwendung empfohlen. Wenn der bcc vor dem Hintergrund einer Blutung aufgefüllt wird, sind Hydroxyethylstärke 130 / 0,42 und 4% modifizierte Gelatine bevorzugt.

Albumin mit hämorrhagischem Schock hat eine begrenzte Anwendung, gezeigt:

• als zusätzliches Werkzeug, um eine maximale Dosis an synthetischen Kolloiden zu erreichen,
• mit Hypalbuminämie weniger als 20-25 g / l.

Ein rationaler Ansatz ist eine ausgewogene Therapie mit Kristalloiden und Kolloiden. Bei einem Blutverlust von bis zu 30% BCC (Blutungen der 1. Oder 2. Klasse) und einer Beendigung der Blutung ist der Ersatz von Kristalloiden in dreifacher Hinsicht in Bezug auf den Blutverlust ausreichend. Wenn die Blutung fortschreitet oder der Blutverlust 30% des Basalblutspiegels und mehr beträgt (Blutungen der 3. Oder 4. Klasse), ist eine Kombination von Kristalloiden und Kolloiden erforderlich, die eine minimale Wirkung auf die Hämostase haben. Eine mögliche Option der anfänglichen Kompensation von BCC bei Blutungen der 3.-4. Klasse mit einem Blutverlust von 30-40% BCC kann die Infusion von 2 Litern Kristalloiden und 1-2 Litern Kolloiden sein. Um die Infusion zu beschleunigen, sind möglicherweise spezielle Geräte erforderlich.

Erster Kompensations bcc mit einer Rate von 3 l für 5-15 Minuten unter der Kontrolle von EKG, Blutdruck, Sauerstoffsättigung, kapillares Fülltes, Blut und Urinproduktion durchgeführt CBS für die systolischen Blutdruck von mehr als 90 mm Hg oder vorherigem Hypertonie von mehr als 100 mm angestrebt werden soll. Gt; Kunst. Unter Bedingungen einer Abnahme des peripheren Blutflusses und der Hypotonie kann eine nichtinvasive Messung des Blutdrucks ungenau oder falsch sein (bis zu 25% der Beobachtungen). Die genaueste Methode - invasive Messung von Blutdruck, ermöglicht es Ihnen auch eine Studie von Gasen und CBS Herzfrequenz und arteriellen Blutdruck durchzuführen nicht den Zustand der Gewebedurchblutung widerspiegeln, die die Wiederherstellung ist - das ultimative Ziel der Flüssigkeitstherapie. Normale Parameter für Pulsoximetrie, Kapillarfüllungstest, Diurese geben Aufschluss über die Eignung der durchgeführten Infusionstherapie. Basenmangel von weniger als 5 mmol / l, Laktatkonzentration von weniger als 4 mmol / l - Anzeichen von Schock, deren Normalisierung zeigt die Wiederherstellung der Gewebeperfusion an. Die stündliche Urinabgabe von weniger als 0,5 ml / (kghh) oder weniger als 30 ml / h kann nach der anfänglichen Kompensation von BCC über einen unzureichenden Gewebefluss sprechen. Die Konzentration von Natrium im Urin von weniger als 20 mmol / L-Verhältnis Osmolarität Urin / Blutplasma ist größer als 2, mehr Urin Osmolalität von 500 mOsm / kg zeigte eine Reduktion der Nierendurchblutung und Nierenversagen prärenale. Aber die Wiederherstellung der Urinausscheidung kann langsamer sein in Bezug auf die Wiederherstellung des Blutdrucks und der Gewebeperfusion bei schwerer Gestose, die Entwicklung von arterieller Hypertonie. Die Diurese ist eine relative Reflexion des Blutflusses im Gewebe, deren Beurteilung durch andere Zeichen (Kapillarfüllungstest, Pulsoximetrie, Blut-CBC) bestätigt werden muss.

Bei einem hämorrhagischen Schock oder Blutverlust von mehr als 40% der bcc zeigt sich die Katheterisierung der Zentralvene, die folgendes bietet:

• zusätzliche intravenöse Infusion,
• Kontrolle der zentralen Hämodynamik während der Infusionstherapie Ein Katheter (besser Multi-Lumen) kann in eine der zentralen Venen eingeführt werden

Die Methode der Wahl ist die Katheterisierung der Vena jugularis interna, aber bei Hypovolämie kann ihre Identifizierung schwierig sein. Bei Störungen der Blutgerinnung ist der Zugang durch die Cubitalvene bevorzugt.

Negative Werte der CVP sprechen für Hypovolämie. Letzteres ist möglich und bei positiven CVP-Werten ist die Antwort auf die Volumenbelastung, die durch Infusion mit einer Rate von 10-20 ml / min für 10-15 min durchgeführt wird, informativer. Erhöhtes CVP von mehr als 5 cm H2O oder DZLK von mehr als 7 mmHg zeigt Herzinsuffizienz oder Hypervolämie an, ein leichter Anstieg der Werte von CVP, DZLK oder dessen Fehlen zeigt Hypovolämie an.

Bei einem hämorrhagischen Schock ist der Venentonus erhöht und die Kapazität des Venenbetts ist reduziert, so dass der Ersatz des BCC-Verlustes eine schwierige Aufgabe sein kann. Eine schnelle intravenöse Infusion der ersten 2-3 l (innerhalb von 5-10 min) gilt als sicher. Die weitere Therapie kann entweder diskret für 250-500 ml für 10-20 Minuten mit einer Bewertung der hämodynamischen Parameter oder mit einer konstanten Überwachung der CVP durchgeführt werden. Um einen ausreichenden Druck zur Wiederherstellung der Gewebeperfusion zu erhalten, kann das Füllen der linken Teile des Herzens ziemlich hohe CVP-Werte erfordern (10 cm Wasser und mehr). In seltenen Fällen sollte die Kontraktilität des linken Ventrikels bewertet werden, während gleichzeitig der niedrige Gewebeblutfluss mit positiven CVP-Werten erhalten bleibt. In anderen Bereichen der Medizin für diesen Zweck als Standardtechnik Pulmonalarterienkatheterisierung verwendet, selten in der Geburtshilfe eingesetzt und eine Reihe von schwerwiegenden Komplikationen hat. Alternatives - Pulskonturanalyse an der Arteria radialis Katheterisierung Auswertungsparameter des zentralen Hämodynamik und intrathorakalen volemic Indikatoren in transpulmonale Thermodilution (Verfahren RІSSO), transösophagealen Echokardiographie.

Zur Beurteilung der Gewebeperfusion wird die Laktatclearance und die Sättigung von gemischt venösem Blut verwendet. Die Clearance von Lactat erfordert die Bestimmung von CBS-Blut zwei oder mehrere Male. Wenn die Laktatkonzentration während der ersten Stunde der Intensivbehandlung nicht um 50% verringert wird, sollten zusätzliche Anstrengungen unternommen werden, um den systemischen Blutfluss zu verbessern. Die Intensivtherapie sollte fortgesetzt werden, bis das Laktat auf weniger als 2 mmol / l reduziert ist. In Ermangelung einer Normalisierung der Laktatkonzentration innerhalb von 24 Stunden ist die Prognose zweifelhaft.

Die Sättigung von gemischtem venösem Blut spiegelt das Gleichgewicht zwischen Sauerstoffabgabe und -verbrauch wider und korreliert mit dem Herzindex. Es ist nötig, nach den Werten der Sättigung des gemischten venösen Blutes (die Blutsättigung aus der Zentralader) zu 70% oder mehr zu streben.

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Besonderheiten der Therapie des rissigen Verlustes bei schwerer Gestose

Bei Patienten mit schwerer Gestose besteht während der Schwangerschaft oft kein schützender Anstieg des BZK. Antihypertensiva, die zur Behandlung verwendet werden, können die Fähigkeit zum kompensatorischen Gefäßkrampf im Falle einer Blutung beeinflussen. Auch die Wahrscheinlichkeit einer AL-Entwicklung während der Infusionstherapie ist aufgrund erhöhter Kapillarpermeabilität, Hypoalbuminämie und linksventrikulärer Dysfunktion höher.

Wiederherstellung der Sauerstofftransportfunktion von Blut

Der Sauerstofftransport ist ein Produkt des CB- und Sauerstoffgehalts im arteriellen Blut. Normalerweise übersteigt der Sauerstofftransport VO2 im Ruhezustand um das Drei- bis Vierfache, der kritische Sauerstofftransportwert liegt unterhalb von VO2 und Gewebehypoxie tritt auf. Der Sauerstoffgehalt im arteriellen Blut besteht aus Sauerstoff, der an Hämoglobin gebunden und im Plasma gelöst ist. Daher kann zur Erhöhung des Sauerstoffgehalts im arteriellen Blut und dessen Transport:

• eine Erhöhung der CB,
• eine Erhöhung der Sättigung von Hämoglobin mit Sauerstoff,
• durch Erhöhung der Konzentration von Hämoglobin.

Die Transfusion der Erythrozytenmasse ermöglicht eine signifikante Erhöhung des Sauerstoffgehalts im arteriellen Blut und wird üblicherweise bei einer Hämoglobinkonzentration von weniger als 60-70 g / l durchgeführt. Die Transfusion der Erythrozytenmasse ist auch mit einem Blutverlust von mehr als 40% BZK oder der Erhaltung der Instabilität der Hämodynamik vor dem Hintergrund einer anhaltenden Blutung und Infusion von 2 Litern Kristalloiden und 1-2 I Kolloiden indiziert. In diesen Situationen kann eine Verringerung der Hämoglobinkonzentration von weniger als 60 g / l oder weniger erwartet werden.

Bei einem 70 kg schweren Patienten erhöht eine Einzeldosis Erythrozytenmasse die Hämoglobinkonzentration um etwa 10 g / l, Hämatokrit um 3%. Um die erforderliche Anzahl von Dosen der Erythrozytenmasse (n) bei anhaltender Hämorrhagie und Hämoglobinkonzentration von weniger als 60-70 g / l zu bestimmen, ist eine ungefähre Berechnung nach der Formel zweckmäßig:

N = (100- [Hb]) / 15,

Wo n die erforderliche Anzahl von Dosen Erythromass ist, [Hb] ist die Konzentration von Hämoglobin.

Für die Transfusion ist es wünschenswert, ein System mit einem Leukozytenfilter zu verwenden, das dazu beiträgt, die Wahrscheinlichkeit von Immunreaktionen zu verringern, die durch die Transfusion von Leukozyten verursacht werden.

Alternativen zu Erythrozyten Mass Transfusion. Als Alternative zur Transfusion der Erythrozytenmasse werden folgende Methoden vorgeschlagen: Autodonoralität, akute normo- und hypervolämische Hämodilution.

Eine andere Möglichkeit ist die intraoperative Hardware-Blutreinfusion, die darin besteht, Blut während einer Operation zu sammeln, rote Blutkörperchen auszuwaschen und dann die autologe Erythrozytensuspension zu transfundieren. Relative Kontraindikation für seine Verwendung ist das Vorhandensein von Fruchtwasser. Zu ihrer Entfernung wird ein separater Betriebssauger verwendet, um Wasser zu entfernen, rote Blutzellen mit dem doppelten Volumen der Lösung zu waschen, die Verwendung eines Leukozytenfilters für die Rückkehr von Erythrozyten. Im Gegensatz zu Fruchtwasser ist der Eintritt von fetalen Erythrozyten in die Zusammensetzung einer autologen Suspension von roten Blutkörperchen möglich. Bei der Bestimmung des Rh-positiven Blutfaktors beim Neugeborenen erfordert das Rh-negative Puerperium daher die Einführung einer erhöhten Dosis von menschlichem Immunglobulin, dem Rhre [D] antiresus.

Aufrechterhaltung des Gerinnungssystems von Blut

Während der Behandlung von Patienten mit Blutungen können die Funktionen des hämostatischen Systems am häufigsten verletzt werden durch:

• Wirkungen von Infusionsmitteln,
• Koagulopathie der Verdünnung,
• DIC-Syndrom.

Eine Koagulopathie der Verdünnung ist von klinischer Bedeutung, wenn mehr als 100% des Basalzellkarzinoms ersetzt werden, und manifestiert sich vor allem durch eine Verringerung der Konzentration von Plasmagerinnungsfaktoren. In der Praxis ist es schwierig, sie vom DVS-Syndrom zu unterscheiden, dessen Entwicklung möglich ist:

• mit Plazentalösung, insbesondere in Verbindung mit dem intrauterinen Fruchttod,
• Embolie mit Fruchtwasser,
• hämorrhagischer Schock mit Azidose, Hypothermie.

Phase hypocoagulation DIC eine rasche Abnahme der Konzentration von Gerinnungsfaktoren manifestiert und Gerinnungsfaktoren in der Thrombozytenzahl von weniger als 30% der normalen, Prothrombin-Zeit, erhöhte APTT mehr als die Hälfte des Ausgangswertes. Klinisch wird die Diagnose durch die Abwesenheit von Gerinnselbildung im blutenden Blut mit fortgesetzter Blutung bestätigt.

Zunächst kann der Zustand der Hämostase mit Hilfe der Lee-White-Koagulationszeit abgeschätzt werden, bei der 1 ml venöses Blut in ein Röhrchen mit einem Durchmesser von 8-10 mm gegeben wird. Alle 30 Sekunden sollte das Reagenzglas um 50 ° gekippt werden.

Bestimmen Sie den Zeitpunkt, zu dem der Blutspiegel keine horizontale Position mehr einnimmt. Es ist besser, bei 37 ° C zu messen. Die Norm ist 4-10 Minuten. Nach der Bildung des Gerinnsels kann man seine Retraktion oder Lyse beobachten. In der anschließenden Diagnose und Behandlung von DIC mit Laborkontrolle der Blutgerinnung werden sollen Parameter durchgeführt und die Aktivität von Gerinnungsfaktoren zu bestimmen, einschließlich Antithrombin III, Thrombelastogramms, Konzentration und die Plättchenaggregation.

Frisch gefrorenes Plasma (FFP)

Indikation für Transfusion FFP - Substitution von Plasmafaktoren für die Blutgerinnung in folgenden Situationen:

• Prothrombinzeit und APTT erhöhten sich um mehr als das Eineinhalbfache gegenüber dem Ausgangslevel mit anhaltender Blutung,
• Bei Blutungen der 3. Klasse kann es notwendig sein, mit der Transfusion des FFP zu beginnen, bis die Koagulogrammwerte erreicht sind.

Es ist zu beachten, dass das Auftauen ca. 20 min dauert. Die Anfangsdosis beträgt 12-15 ml / kg oder 4-Pack-FFP (ca. 1000 ml), wiederholte Dosen - 5-10 ml / kg. Es gibt Belege dafür, dass FFP-Dosen über 30 ml / kg in der Hypokoagulationsphase des DIC-Syndroms wirksam sind. Die Geschwindigkeit der Transfusion von FFP sollte mindestens 1000-1500 ml / h betragen, mit der Stabilisierung der Gerinnungsindikatoren wird die Geschwindigkeit auf 300-500 ml / h reduziert. Der Zweck der Verwendung von FFP ist die Normalisierung der Prothrombinzeit und APTTV.Es ist wünschenswert, FFP zu verwenden, das Leukoremedien erfahren hat.

Ein Kryopräzipitat, das Fibrinogen und Blutgerinnungsfaktor VIII enthält, ist als eine zusätzliche Behandlung für Hämostase-Störungen mit einem Fibrinogengehalt von mehr als 1 g / l gezeigt. Die übliche Dosis beträgt 1-1,5 Einheiten pro 10 kg Körpergewicht (8-10 Packungen). Ziel ist es, die Konzentration von Fibrinogen um mehr als 1 g / l zu erhöhen.

Thrombosekonzentrat

Die Möglichkeit einer Thrombozytentransfusion sollte bei klinischen Manifestationen der Thrombozytopenie / Thrombozytopathie (petechialer Ausschlag) sowie der Anzahl der Thrombozyten berücksichtigt werden:

• weniger als 50х10 ⁹ / l gegen Blutungen,
• weniger als 20-30х10 ⁹ / l ohne Blutung.

Eine Dosis Thrombokonzentrat erhöht den Thrombozytengehalt um ca. 5x10 ⁹ / l. Normalerweise 1 Einheit pro 10 kg Körpergewicht (5-8 Packungen) anwenden.

Antifibrinolytika

Tranexamsäure und Aprotinin hemmen die Plasminogenaktivierung und Plasminaktivität. Indikation für den Einsatz von Antifibrinolytika ist eine pathologische primäre Aktivierung der Fibrinolyse. Um diesen Zustand zu diagnostizieren, wird ein Test für die Lyse des Euglobulin-Gerinnsels mit Aktivierung von Streptokinase oder 30-minütiger Lyse mit Thromboelastographie verwendet.

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Antithrombin III-Konzentrat

Bei einer Verringerung der Antithrombin III-Aktivität von weniger als 70% ist die Wiederherstellung des anti-invertierenden Systems durch Transfusion von FFP oder eines Antithrombin III-Konzentrats angezeigt. Seine Aktivität sollte bei 80-100% gehalten werden.

Der rekombinante Faktor VIla wurde entwickelt, um Blutungen bei Patienten mit Hämophilie A und B zu behandeln. Als empirisches Hämostatikum wurde das Arzneimittel jedoch effektiv unter verschiedenen Bedingungen eingesetzt, die mit schwerer, unkontrollierter Blutung verbunden sind. Aufgrund der unzureichenden Anzahl von Beobachtungen wurde die Rolle des rekombinanten Faktors VIla bei der Behandlung von Geburtsblutungen nicht endgültig bestimmt. Das Medikament kann nach chirurgischen und medikamentösen Standardmitteln verwendet werden, um die Blutung zu stoppen. Nutzungsbedingungen:

• die Konzentration von Hämoglobin ist mehr als 70 g / l, Fibrinogen ist mehr als 1 g / l, die Anzahl von Blutplättchen ist mehr als 50х10 ⁹ / l,
• pH - mehr als 7,2 (Korrektur der Azidose),
• Aufwärmen des Patienten (vorzugsweise, aber nicht unbedingt).

Mögliches Anwendungsprotokoll:

• die Anfangsdosis beträgt 40-60 μg / kg intravenös,
• mit der Fortsetzung der Blutung, wiederholte Dosen von 40-60 μg / kg 3-4 mal über 15-30 Minuten,
• Wenn die Dosis 200 mcg / kg erreicht und keine Wirkung besteht, überprüfen Sie die Anwendungsbedingungen und nehmen Sie gegebenenfalls eine Korrektur vor.
• Erst nach der Korrektur kann die folgende Dosis (100 μg / kg) verabreicht werden.

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Aufrechterhaltung der Temperatur-, Säure-Base- und Elektrolytbilanz

Jeder Patient mit hämorrhagischem Schock sollte die zentrale Temperatur mit einem Ösophagus- oder Pharynxsensor messen. Bei einer zentralen Temperatur von 34 ° C sind Vorhofrhythmusstörungen einschließlich Vorhofflimmern möglich, und bei 32 ° C tritt die Wahrscheinlichkeit von FH auf. Hypothermie unterbricht die Blutplättchenfunktion und reduziert die Reaktionsrate der Blutgerinnungskaskade um 10% für jede Abnahme der Körpertemperatur um 1 ° C. Darüber hinaus verschlechtert sich der Zustand des kardiovaskulären Systems, der Sauerstofftransport (Verschiebung der Dissoziationskurve des Oxyhämoglobins nach links), die Eliminierung von Medikamenten durch die Leber. Daher ist es äußerst wichtig, sowohl intravenöse Lösungen als auch den Patienten zu erwärmen. Die zentrale Temperatur sollte auf einem Niveau von mehr als 35 ° C gehalten werden.

Bei der Transfusion von Erythromass kann die Zufuhr von extrazellulärem Kalium assoziiert sein. Auch kann der niedrige pH-Wert der roten Blutkörperchen in Dosen die metabolische Azidose verschlimmern. Die Folgen einer Acidämie umfassen eine Verschiebung der Dissoziationskurve von Oxyhämoglobin nach rechts, eine Abnahme der Empfindlichkeit von Adrenorezeptoren, eine zusätzliche Verletzung der Blutgerinnung. Gewöhnlich erfolgt die Korrektur der Azidose mit Verbesserung der Perfusion von Organen und Geweben. Dennoch kann eine schwere Azidose mit einem pH-Wert von weniger als 7,2 mit Natriumbicarbonat korrigiert werden.

Bei massiver Transfusion mit Plasma und Erythromasse wird eine signifikante Menge Citrat aufgenommen, die ionisiertes Calcium absorbiert. Vorbeugung einer vorübergehenden Hypokalzämie sollte durch intravenöse Injektion von 5 ml Calciumgluconat nach jeder Packung FFP oder Erythrozytenmasse durchgeführt werden.

Bei intensiver Behandlung sollten Hyperkapnie, Hypokaliämie, Flüssigkeitsüberlastung und übermäßige Korrektur der Azidose von Natrium mit Hydrogencarbonat vermieden werden.

Position des Operationstisches

Bei hämorrhagischem Schock ist die horizontale Position des Tisches optimal. Die umgekehrte Trendelenburg-Position ist wegen der Möglichkeit einer orthostatischen Reaktion und einer Abnahme der MK gefährlich, während in der Trendelenburg-Position die Zunahme der SW kurzlebig ist und durch ihre Abnahme aufgrund einer Zunahme der Nachlast ersetzt wird.

Adrenomimetika

Adrenomimetika werden für Schock, Blutung während der Wirkung von Regionalanästhesie und Sympathikusblockade verwendet, wenn Zeit benötigt wird, um zusätzliche intravenöse Leitungen mit hypodynamischem hypovolämischem Schock zu installieren.

Die humoralen Faktoren, die während der Gewebe-Ischämie freigesetzt werden, können einen negativen inotropen Effekt bei schwerem Schock haben. Die Bedingung für die Verwendung von Adrenomimetika bei einem hypodynamischen Schock ist ein adäquater Ersatz für bcc.

Gleichzeitig mit dem Abschluss des BCC kann intravenös Ephedrin 5-50 mg gezeigt werden, ggf. Wiederholt. Es ist auch möglich, 50-200 μg Phenylephrin, 10-100 μg Adrenalin zu verwenden. Titrieren Agonisten bessere Wirkung durch intravenöse Infusion von Dopamin - 2-10 mcg / (kghmin) oder mehr, Dobutamin - 2-10 mcg / (kghmin) Phenylephrin - 5,1 g / (kghmin), Adrenalin - 1-8 g / ( kgmmin). Der Gebrauch von Drogen birgt das Risiko von Vasospasmus und Ischämie von Organen Verschlechterung, sondern kann in einem Notfall geeignet sein.

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Diuretika

Loop- oder osmotische Diuretika sollten während der Intensivbehandlung nicht akut angewendet werden. Erhöhtes Urinieren, das durch ihre Verwendung verursacht wird, wird den Wert der Überwachungsdiurese verringern, wenn das BCC aufgefrischt wird. Darüber hinaus erhöht die Stimulierung der Diurese die Wahrscheinlichkeit, eine arterielle Hypertonie zu entwickeln. Aus dem gleichen Grund ist die Verwendung von glucosehaltigen Lösungen unerwünscht, da eine merkliche Hyperglykämie anschließend eine osmotische Diurese verursachen kann. Furosemid (5-10 mg intravenös) ist nur indiziert, um den Beginn der Mobilisierung der Flüssigkeit aus dem Interzellularraum zu beschleunigen, was ungefähr 24 Stunden nach der Blutung und der Operation erfolgen sollte.

Postoperative Therapie von Geburtsblutungen

Nach Beendigung der Blutung wird die Intensivtherapie fortgesetzt, bis eine ausreichende Gewebeperfusion wiederhergestellt ist. Ziele der Therapie:

• Aufrechterhaltung des systolischen Blutdrucks mehr als 100 mm Hg (bei vorheriger Hypertonie mehr als 110 mm Hg),
• Halten der Konzentration von Hämoglobin und Hämatokrit auf einem Niveau, das für den Transport von Sauerstoff ausreichend ist,
• Normalisierung der Hämostase, Elektrolythaushalt, Körpertemperatur (über 36 ° C),
• Diurese mehr als 1 ml / (kghh),
• Erhöhung der CB,
• Reverse die Entwicklung von Azidose, reduzieren Sie die Konzentration von Lactat auf normal.

Prophylaxe, Diagnose und Behandlung von möglichen Manifestationen von PNS werden durchgeführt.

Kriterien für die Beendigung der Beatmung und Übertragung des Patienten auf unabhängige Atmung:

• löste das Problem, das die Ventilation verursachte (Blutung gestoppt und Blutfluss in Geweben und Organen wiederhergestellt),
• Oxygenierung ist angemessen (p O2 ist mehr als 300 für PEEP 5 cm H2O und FiO2 0,3-0,4),
• Hämodynamik ist stabil, es gibt keine arterielle Hypotonie, Infusion von Adrenomimetika wird abgesetzt,
• Patient im Bewusstsein, führt Befehle aus, beendet Sedierung,
• wiederhergestellter Muskeltonus,
• Es gibt einen Inspirationsversuch.

Die Extubation der Luftröhre wird durchgeführt, nachdem die Angemessenheit der Selbstatmung des Patienten für 30-120 Minuten beobachtet wurde.

Bei weiterer Verbesserung des Zustandes auf mäßig, kann die Angemessenheit der BCC-Ergänzung mit einem orthostatischen Test überprüft werden. Die Patientin ruht ruhig für 2-3 Minuten, dann werden die Kennziffern des Blutdrucks und der Herzfrequenz bemerkt. Dem Patienten wird angeboten, aufzustehen (die Option, aufzustehen, ist genauer als auf dem Bett zu sitzen). Wenn Symptome einer zerebralen Hypoperfusion, eines Schwindelgefühls oder eines prä-okklusiven Zustands auftreten, stoppen Sie den Test und setzen Sie den Patienten ein. Wenn diese Symptome nicht vorhanden sind, eine Minute später, die Indikatoren für Blutdruck und Herzfrequenz. Der Test gilt als positiv mit einem Anstieg der Herzfrequenz von mehr als 30 oder dem Vorhandensein von Symptomen einer zerebralen Hypoperfusion. Aufgrund der erheblichen Variabilität werden Blutdruckänderungen nicht berücksichtigt. Orthostatischer Test lässt das Defizit von BCC 15-20% aufdecken. Es ist unnötig und gefährlich für Hypotonie in der horizontalen Position oder Anzeichen von Schock.