Fibromyalgie - Muskelschmerzen im Rücken ohne Triggerzonen

Das Fibromyalgie-Syndrom ist durch weit verbreitete Schmerzen des Bewegungsapparates und erhöhte Druckempfindlichkeit in mehreren Bereichen, den sogenannten „Tender Points“, gekennzeichnet. Es wurde kürzlich als eigenständiges klinisches Syndrom identifiziert und kann anhand seiner charakteristischen Merkmale präzise diagnostiziert werden.

Die Prävalenz des Fibromyalgie-Syndroms beträgt laut KP White et al. (1999) 3,3 % (4,9 % der weiblichen und 1,6 % der männlichen Bevölkerung). Die meisten Patienten sind Frauen (85–90 %) im Alter zwischen 40 und 60 Jahren. Laut FDA sind in den Vereinigten Staaten von Amerika 3 bis 6 Millionen Menschen vom Fibromyalgie-Syndrom betroffen. Zu den Symptomen zählen neben weit verbreiteten Schmerzen und einem Gefühl der Steifheit folgende:

Symptome	Häufigkeit des Auftretens (durchschnittlich %)
Muskel-Skelett-System:
Schmerzen an vielen Stellen	100
Steifheitsgefühl	78
„Krankheit ist überall“	64
Gefühl der Schwellung der Weichteile	47
Nicht-muskuloskelettal:
Vor allem Tagesmüdigkeit	86
Morgenmüdigkeit	78
Schlafstörungen (Schlaflosigkeit)	65
Parästhesie	54
Zugehörige Symptome:
Selbst definierte Angst	62
Kopfschmerzen	53
Dysmenorrhoe	43
Reizdarmsyndrom	40
Restless-Legs-Syndrom	31
Selbst definierte Depression	34
Trockenheitssymptome	15
Raynaud-Phänomen	13
Weibliches Harnröhrensyndrom	12

Die Schmerzen werden von den Patienten als „überall“ vorhanden beschrieben, einschließlich aller Gliedmaßen, der Wirbelsäule und des Brustkorbs. Erhöhte Müdigkeit am Tag ist bei fast 90 % der Patienten oft das Leitsymptom, ebenso viele klagen über morgendliche Müdigkeit, die auf eine schlechte Schlafqualität hindeutet. Obwohl ein Gefühl von Schwellung und Taubheit auftritt, gibt es hierfür keine objektiven Anzeichen.

Die Symptome werden oft durch Müdigkeit, Verletzungen, körperliche Anstrengung, kaltes und feuchtes Wetter, Schlafmangel und geistige Erschöpfung verschlimmert. Regelmäßige Bewegung, warmes und trockenes Wetter, ausreichend Schlaf, tägliche Spaziergänge und geistige Entspannung verbessern jedoch den Zustand vieler Patienten.

Eine objektive Untersuchung zeigt keine sichtbare Schwellung des Gelenks oder neurologische Symptome. Die Gelenke können jedoch empfindlich auf Druck reagieren, und die Bewegungen sind aufgrund von Schmerzen mäßig eingeschränkt. Das charakteristischste Symptom der Fibromyalgie ist das Vorhandensein empfindlicher Punkte einer bestimmten Lokalisation.

Die Palpation der empfindlichen Punkte erfolgt mit einer Kraft von ca. 4 kg. Optimal ist hierfür ein Tensalgimeter. Ist kein Tensalgimeter verfügbar, wird der Druck so stark ausgeübt, dass der Nagel weiß wird (wie beim Drücken auf eine harte Oberfläche). Die Palpation erfolgt nach Ermessen des Untersuchers mit der Spitze eines der ersten drei Finger. Zunächst wird ein sanfter Druck auf die Rückseite des Unterarms ausgeübt (so dass der Patient nur Druck spürt), dann ein intensiver Druck auf die Projektion des lateralen Epicondylus des Humerus, bis Schmerzen auftreten, sodass der Patient Druck und Schmerz unterscheiden kann. Kriterium für das Erkennen eines empfindlichen Punktes sind mäßige bis starke Schmerzen an der Palpationsstelle. Obwohl die Palpation von 18 Punkten auf die Diagnosestellung beschränkt sein kann, sollte berücksichtigt werden, dass Patienten mit Fibromyalgie auch in vielen anderen Bereichen, einschließlich des Gelenk- und periartikulären Gewebes, druckempfindlich sein können. Bei einigen wenigen Patienten können durchgehende Schmerzen auftreten, sogar bei Berührung.

Die Kriterien des American College of Rheumatology zur Diagnose von Fibromyalgie basieren auf dem Vorhandensein weit verbreiteter Schmerzen und dem Vorhandensein von 11 von 18 getesteten Druckpunkten.

Kriterien des American College of Rheumatology für die Diagnose von Fibromyalgie

Symptome	Erläuterungen
Vorgeschichte weit verbreiteter Schmerzen	Als weitverbreitet gelten Schmerzen in der linken und rechten Körperhälfte sowie Schmerzen oberhalb und unterhalb der Taille. Auch axiale Schmerzen (Halswirbelsäule oder vorderer Brust- oder Brustwirbelsäulen- oder Kreuzschmerz).
Schmerzen in mindestens 11 von 18 empfindlichen Punkten bei digitaler Palpation	Schmerzen bei der digitalen Palpation sollten an mindestens 11 der folgenden 18 empfindlichen Punkte vorhanden sein: Okzipital: an den Ansatzpunkten der subokzipitalen Muskeln auf jeder Seite Untere Halsregion: auf der Vorderseite der Intertransversalräume 5, 6, 7 Halswirbel auf jeder Seite Trapezmuskel: in der Mitte des oberen Randes auf jeder Seite Musculus supraspinatus: an seinem Ansatz oberhalb der Spina scapulae an der medialen Grenze auf beiden Seiten Zweite Rippe: im Bereich der zweiten kostochondralen Verbindung, unmittelbar lateral dieser Verbindung auf der oberen Oberfläche auf jeder Seite Lateraler Epicondylus des Humerus: 2 cm distal des Epicondylus auf jeder Seite Gesäß: im oberen äußeren Quadranten in der vorderen Muskelfalte auf jeder Seite Trochanter major: hinter dem Trochantervorsprung auf jeder Seite Knie: im Bereich des medialen Fettpolsters, proximal der Gelenklinie auf beiden Seiten

Die Schmerzen müssen seit mindestens drei Monaten bestehen. Die digitale Palpation sollte mit moderater Kraft von ca. 4 kg erfolgen. Damit ein Tender Point als „positiv“ gilt, muss der Patient die Palpation als schmerzhaft empfinden. Der Tender Point sollte nicht als schmerzhaft empfunden werden.

Das gleichzeitige Auftreten anderer rheumatischer Erkrankungen mit Fibromyalgie ist nicht ungewöhnlich und schließt Fibromyalgie nicht aus. Fibromyalgie ist keine Folge dieser Erkrankungen, da eine zufriedenstellende Behandlung der Begleiterkrankung (wie rheumatoide Arthritis oder Hypothyreose) weder die Symptome noch die Anzahl der bei Fibromyalgie vorhandenen Druckstellen signifikant verändert. Manche Patienten weisen möglicherweise nicht elf Druckstellen oder weitverbreitete Schmerzen als definierendes Kriterium auf, sondern andere charakteristische Merkmale einer Fibromyalgie. Diese Patienten sollten wie Fibromyalgie-Patienten behandelt werden.

Das Fehlen einer Muskelpathologie und der Nachweis einer globalen Hyperalgesie bei Fibromyalgie werden durch eine Pathologie der zentralen nozizeptiven Strukturen erklärt, einschließlich einer abnormalen Verarbeitung sensorischer Informationen.

Die Diagnose Fibromyalgie ist anhand der Kriterien des American College of Rheumatology nicht schwer. Es ist wichtig zu bedenken, dass ähnliche Symptome auch bei anderen Erkrankungen auftreten können.

Differentialdiagnose der Fibromyalgie

Krankheitsgruppen	Beispiele
Autoimmun-/Entzündungserkrankungen	Arteriitis temporalis, Polymyositis, rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes, Trockenheitssyndrom, Polymyalgia rheumatica
Erkrankungen des Bewegungsapparates	Bandscheibenvorfall, Arnold-Chiari-Syndrom, Spinalkanalstenose, Haltungsstörungen, Asymmetrie der unteren Extremitäten, Arthrose, myogenes Schmerzsyndrom
Psychiatrische Erkrankungen	Situativer Stress, Angstzustände, Depressionen. Posttraumatische Belastungsstörung
: Infektionskrankheiten	Lyme-Borreliose, Hepatitis C
Medizinische Ursachen	Statine
Endokrine Erkrankungen	Hypothyreose, Hypoadrenales Syndrom, Hypopituitarismus, Vitamin-D-Mangel, Hyperparathyreoidismus, mitochondriale Erkrankungen
Erkrankungen des Nervensystems	Multiple Sklerose, Polyneuropathie
Schlafstörungen	Nicht erholsamer Schlaf, spezifische Schlafstörungen einschließlich periodischer Gliedmaßenbewegungen, Schlafapnoe, Narkolepsie

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Taktiken zur Behandlung von Patienten mit Fibromyalgie

Die Behandlung von Patienten mit Fibromyalgie ist multimodal. Die wichtigsten Aspekte sind eine positive und mitfühlende Haltung, die bereits beim ersten Kontakt mit dem Patienten beim Betreten des Untersuchungsraums beginnt; festes Vertrauen in die Diagnose; und Patientenaufklärung. Die Patientenaufklärung umfasst eine verständliche Erklärung der derzeit bekannten physiologischen Mechanismen, die Erörterung erschwerender Faktoren (z. B. Schlaflosigkeit, Bewegungsmangel, Angstzustände, psychische Belastungen, Arbeitsfaktoren und regelmäßige Beanspruchung der Gliedmaßen bei monotoner Arbeit) und die Versicherung, dass die Erkrankung weder entzündlich noch bösartig ist. Die Erfahrung hat gezeigt, dass die Verwendung eines Begriffs wie „leichte Erkrankung“ den Patienten, der starke Beschwerden und ständige Schmerzen verspürt, oft beleidigt. Eine verständnisvolle Haltung sollte gezeigt werden.

Es ist wichtig, psychologische Faktoren zu berücksichtigen, insbesondere bei Patienten mit Zwangsstörungen, chronischem Stress oder Depressionen. Nur ein kleiner Teil der Patienten benötigt einen Psychiater. Am wirksamsten ist ein multidisziplinärer Ansatz, der kognitive Verhaltenstherapie, Physiotherapie und körperliche Fitnessübungen für alle Patienten mit unterschiedlichen Symptomen umfasst, unabhängig von ihrem psychischen Zustand.

Die positive und unbestreitbare Wirkung regelmäßiger körperlicher Aktivität (Fitnessprogramm) ist erwiesen. Patienten mit starken Schmerzen oder Müdigkeit sollten langsam mit wenigen Minuten beginnen und die Trainingszeit schrittweise steigern. Spaziergänge an der frischen Luft und für manche Patienten Schwimmen sind geeignetere Formen der körperlichen Aktivität. Eine Studie mit 24 Patienten mit Fibromyalgie und 48 Kontrollpersonen zeigte, dass Fibromyalgie ein Risikofaktor für Osteoporose ist.

Für Patienten mit Fibromyalgie ist eine Normalisierung des Schlafes wichtig. Dies wird durch den Verzicht auf Alkohol und koffeinhaltige Produkte vor dem Schlafengehen und durch die Einnahme trizyklischer Antidepressiva erreicht. Zolpidem in einer Dosis von 5–10 mg vor dem Schlafengehen wirkt sich positiv auf den Schlaf aus. Clonazepam in einer Dosis von 0,5 mg abends oder vor dem Schlafengehen ist am besten für das Restless-Legs-Syndrom geeignet.

Auch nicht-pharmakologische Methoden wie Biofeedback, Hypnotherapie und Elektroakupunktur sind bei Fibromyalgie wirksam.

Pregabalin ist von der FDA zur Behandlung von Fibromyalgie zugelassen. Die Empfehlung basiert auf den Ergebnissen einer kontrollierten Doppelblindstudie mit 1.800 Patienten, die Pregabalin in einer Dosierung von 300–450 mg pro Tag einnahmen. Die Studien zeigten eine Schmerzlinderung nach der Einnahme von Pregabalin, der Mechanismus dieser Wirkung ist jedoch unbekannt.

Medikamente zur Behandlung von SFM (Podell RN, 2007)

Klasse/Medikament	Evidenzgrad
Trizyklische Antidepressiva Amnitriptin Cyclobenzapril	A A
Serotonin-Rezeptor-Antagonisten Subtyp 3 (5HT3) Tropisetron Odanseteron	A IN
NMDA-Rezeptorantagonisten Ketamin (zur intravenösen Verabreichung) Dextromethorphan	A MIT
Wachstumshormonanaloga Injizierbares Wachstumshormon Pyridostigmin	IN IN
Noradrenalin/Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin Milnacipran Venflaxin	IN IN MIT
Antikonvulsiva/GABA-Agonisten Pregabalin Gabapentin Natriumoxybutyrat	IN MIT IN
Opioide Tramadol Narkotische Analgetika	IN MIT
Anästhetika Lidocain (intravenös)	IN
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer	IN
Nichtsteroidale Antirheumatika und COX-2-Hemmer	MIT
Dopaminagonisten Pramipexol Bupropion	IN MIT
Paracetamol/Tylenol	MIT
Medikamente zur Behandlung von Spastik Tizanidin Baclofen	MIT MIT

Die lokale Injektion von 1%igem Lidocain (ca. 0,75 ml) oder einer Mischung aus 1%igem Lidocain (0,05 ml) und Triamcinolondiacetat (0,25 ml) in empfindliche Stellen ist oft als unterstützende Therapie wirksam. Eine begrenzte Anzahl (1 bis 4) der symptomatischsten Stellen wird langsam mit einer 27-Gauge-Nadel injiziert. Der Patient wird gebeten, die injizierten Stellen 24–48 Stunden lang nicht zu belasten. Außerdem wird empfohlen, mehrere Stunden lang Eis aufzulegen, um postinjektionsbedingte Entzündungen zu vermeiden.

Die Behandlung von Patienten mit Fibromyalgie ist eine arbeitsintensive Kunst und erfordert einen individuellen Ansatz. Während des gesamten Therapieverlaufs ist es ratsam, bei unbefriedigender Wirkung die Dosierung der Medikamente und ihre Kombination mit nicht-medikamentösen Methoden zu variieren, um für jeden Patienten ein individuelles Behandlungsschema zu entwickeln.

Triggerpunkte in der Haut

Triggerzonen der Haut sind seit langem bekannt und werden in der Akupunktur zur segmentalen Diagnostik und Behandlung genutzt. Im Bereich der Triggerzonen der Haut kommt es zu Veränderungen der morphologischen, elektrischen und mechanischen Eigenschaften der Haut. Empirisch erwiesen sich Mechanotherapie-Methoden (Massage, Druck), Temperatureinwirkung, Akupunktur und destruktive Methoden (Dissektion) als wirksam zur Beseitigung von Triggerzonen der Haut. Die moderne manuelle Medizin widmet der Diagnostik und Behandlung von Triggerzonen der Haut einen bedeutenden Raum, wobei Mechanotherapie-Methoden (Rollen, Biegen, Dehnen) im Vordergrund stehen.

Unsere Studien zeigten, dass kutane Triggerzonen Anzeichen einer primären und sekundären Hyperalgesie aufweisen können. Veränderungen in kutanen Triggerzonen führen zu Funktionsstörungen des Mechanorezeptionsapparates, insbesondere der Pacini-Körperchen. Dies ist wahrscheinlich auf morphologische Veränderungen zurückzuführen, die klinisch visuell erkennbar sind (Turgorveränderungen, Fleckenbildung). Bei primärer Hyperalgesie treten ausgeprägtere Funktionsstörungen des Mechanorezeptionsapparates auf.

Die Behandlung von Hauttriggerzonen ist mit manuellen Methoden der Medizin möglich, die als „Stretching“ und „Dehnungsmethoden“ bezeichnet werden. Sie werden von A. Kobesova und K. Levit (2000) ausführlich beschrieben. Der Arzt dehnt die Hauttriggerzonen bis zur ersten Widerstandsschwelle und hält sie mit dieser Kraft, während er auf die Entspannung des Gewebes wartet. Die Methode ist hochwirksam, erfordert jedoch einen erheblichen Zeitaufwand von bis zu 10 Minuten pro Hauttriggerzone und wiederholte Sitzungen.

Die von J. Trawell und D. Simons vorgeschlagene Methode der Spülung mit einem Kühlmittel trägt ebenfalls zur Reduzierung von Triggerzonen auf der Haut bei, ist jedoch arbeitsintensiv, da nach der Spülung mit einem Kühlmittel eine heiße, feuchte Kompresse aufgelegt und mehrere Behandlungssitzungen durchgeführt werden müssen.

Eine hohe Effizienz der Behandlung von Hauttriggerzonen bei minimalem Zeitaufwand kann durch die Verwendung eines transdermalen therapeutischen Systems mit 5%igem Lidocain-Gel erreicht werden. Der große AV Vishnevsky schrieb über die positive Wirkung von Lokalanästhetika (Novocain). Derzeit ist die Polymodalität der positiven Wirkung von Lokalanästhetika bestätigt.

Manuelle Behandlungsmethoden sind im Hinblick auf den Zeitaufwand pro Patient als sehr kostspielig einzustufen. Eine Alternative kann die Verwendung von Lokalanästhetika in Form von Gel oder Salbe sein.