Dystonie

Dystonie ist eine Haltungs- und Bewegungsstörung, die durch pathologische (dystonische) Körperhaltungen und heftige, oft rotierende Bewegungen in dem einen oder anderen Körperteil gekennzeichnet ist.

Man unterscheidet primäre und sekundäre Formen der Dystonie, deren klinische Manifestationen von der Ätiologie abhängen. Dystonie ist ein Syndrom, das sich durch deformierende Bewegungen und Körperhaltungen äußert, die durch die gleichzeitige unwillkürliche Kontraktion von Agonisten- und Antagonistenmuskeln entstehen.

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Ursachen der Dystonie

1. Primäre Dystonie.
2. "Dystonie plus"
3. Sekundäre Dystonie
4. Neurodegenerative Erkrankungen.
5. Pseudodystonie.

Zur primären Dystonie zählen Erkrankungen, bei denen die Dystonie die einzige neurologische Manifestation darstellt. Sie werden weiter in sporadische und hereditäre Dystonien unterteilt. Die meisten Formen der primären Dystonie treten sporadisch im Erwachsenenalter auf und sind meist fokal oder segmental (Blepharospasmus, oromandibuläre Dystonie, Schiefhals, spasmodische Dysphonie, Schreibkrampf, Fußdystonie). Aber auch die hereditäre generalisierte Torsionsdystonie gehört hierher.

Bei primären Formen der Dystonie finden sich keine pathomorphologischen Veränderungen im Gehirn der Patienten und ihre Pathogenese ist mit neurochemischen und neurophysiologischen Störungen verbunden, hauptsächlich auf der Ebene der Hirnstamm-subkortikalen Formationen.

„Dystonie plus“ vereint eine Gruppe von Erkrankungen, die sich sowohl von der primären Dystonie als auch von heredodegenerativen Formen der Dystonie unterscheiden. Wie die primäre Dystonie basiert auch die Dystonie plus auf neurochemischen Störungen und geht nicht mit strukturellen Veränderungen im Gehirn einher. Wenn sich die primäre Dystonie jedoch durch eine „reine“ Dystonie manifestiert, umfasst die Dystonie plus neben dem dystonischen Syndrom auch andere neurologische Syndrome. Wir sprechen von zwei Varianten der Dystonie plus: Dystonie mit Parkinsonismus und Dystonie mit Myoklonus. Die Dystonie mit Parkinsonismus umfasst mehrere Erbkrankheiten, darunter die sogenannte dopaminsensitive Dystonie, die mehrere individuelle genetische Varianten umfasst (DYT5; Tyrosinhydroxylase-Mangel; Biopterin-Mangel; Dopaminagonisten-sensitive Dystonie). Die zweite Variante der Dystonie-Plus wird als myoklonische Dystonie oder hereditäre Dystonie mit blitzschnellen Zuckungen (Reflexen) bezeichnet und ist alkoholempfindlich. Auch die Bezeichnung „Dystonie-Myoklonus“ wurde vorgeschlagen. Das Gen dafür ist noch nicht entschlüsselt. Die Krankheit wurde erstmals 1926 von S.N.Davidenkov beschrieben.

Sekundäre Dystonie ist definiert als eine Dystonie, die primär durch Umweltfaktoren entsteht, die das Hirngewebe schädigen. In den letzten Jahren hat sich gezeigt, dass Rückenmarks- und periphere Nervenschäden (oft subklinisch) zur Entstehung von Dystonie beitragen können. Sekundäre Dystonie umfasst ein breites Spektrum an Erkrankungen: perinatale ZNS-Läsionen, Enzephalitis, Schädel-Hirn-Trauma, Thalamotomie, pontine Myelinolyse, Antiphospholipid-Syndrom, andere zerebrovaskuläre Erkrankungen, Hirntumore, Multiple Sklerose, Nebenwirkungen bestimmter Medikamente (meist Levodopa) und Intoxikationen. Viele Fälle von sekundärer Dystonie manifestieren sich klinisch nicht als reine Dystonie, sondern als eine Mischung aus Dystonie und anderen neurologischen Syndromen.

Neurodegenerative Erkrankungen. Da viele dieser Neurodegenerationen durch genetische Störungen verursacht werden, trifft der Begriff „Hyperdegenerationen“ auf diese Kategorie zu. Bei einigen dieser Erkrankungen ist die Ätiologie jedoch unbekannt, und die Rolle genetischer Faktoren bei ihrer Entstehung ist unklar. Bei diesen Erkrankungen kann Dystonie die führende Manifestation sein, tritt aber meist in Kombination mit anderen neurologischen Syndromen auf, insbesondere mit Parkinsonismus. Diese Gruppe umfasst eine ganze Reihe verschiedener, aber eher seltener Erkrankungen: X-chromosomale Dystonie-Parkinsonismus (Lubag); rasch einsetzender Dystonie-Parkinsonismus; juveniler Parkinsonismus (bei Vorhandensein von Dystonie); Chorea Huntington; Machado-Joseph-Krankheit (eine Variante der spinozerebellären Degeneration); Wilson-Konovalov-Krankheit; Hallervorden-Spatz-Krankheit; progressive supranukleäre Lähmung; kortikobasale Degeneration; einige Leukodystrophien, Stoffwechselstörungen und andere Erkrankungen.

Die Diagnose vieler der aufgeführten Krankheiten erfordert genetische Tests; eine Reihe von Krankheiten erfordern den Einsatz biochemischer Untersuchungen, zytologischer und biochemischer Analysen von Gewebebiopsien und anderer paraklinischer Diagnosemethoden. Eine detaillierte Beschreibung dieses breiten Krankheitsspektrums finden Sie in den einschlägigen neurologischen Nachschlagewerken und Handbüchern (insbesondere zur pädiatrischen Neurologie). Das dystonische Syndrom selbst wird ausschließlich klinisch diagnostiziert.

Im Unterschied zur Diagnose anderer Hyperkinesen muss zur Erkennung einer Dystonie nicht nur das motorische Muster der Hyperkinese berücksichtigt werden, sondern auch eine gründliche Analyse ihrer Dynamik. Tatsache ist, dass das motorische Muster der Dystonie in einzelnen Körperregionen so unterschiedlich, polymorph oder atypisch sein kann, dass die Analyse ihrer Dynamik (dh die Fähigkeit, die Hyperkinese unter dem Einfluss verschiedener exogener oder endogener Einflüsse zu transformieren, zu verstärken, abzuschwächen oder zu stoppen) bei der Diagnose einer Dystonie häufig eine entscheidende Bedeutung erlangt. Wir sprechen über das Phänomen der täglichen Schwankung, die stoppende Wirkung von Alkohol, emotiogene Veränderungen der klinischen Manifestationen, korrigierende Gesten, paradoxe Kinesien, schrittweise Metamorphosen einiger dystonischer Syndrome und andere dynamische Merkmale, die hier nicht im Detail beschrieben werden können und in den neuesten inländischen Veröffentlichungen gut behandelt werden.

Es sollte auch betont werden, dass der Patient in der Regel nicht aktiv über die oben genannten Manifestationen der Dynamik spricht und eine entsprechende Untersuchung durch den Arzt erforderlich ist, was die Chancen auf eine adäquate klinische Diagnose der Dystonie erhöht. Alle anderen neurologischen Syndrome, die äußerlich einer Dystonie ähneln oder an sie erinnern (z. B. nicht-dystonischer Blepharospasmus, vertebrogener oder myogener Schiefhals, viele psychogene Syndrome usw.), weisen keine solche Dynamik auf. Daher kann die klinische Erkennung der letzteren bei der Diagnose einer Dystonie von grundlegender Bedeutung sein.

Pseudodystonie umfasst eine Reihe von Erkrankungen, die einer Dystonie ähneln können (meistens aufgrund pathologischer Körperhaltungen), aber nicht zur echten Dystonie gehören: das Sandifer-Syndrom (verursacht durch gastroösophagealen Reflux), manchmal das Isaacs-Syndrom (Gürteltier-Syndrom), einige orthopädische und vertebrogene Erkrankungen, selten epileptische Anfälle. Einige Erkrankungen, die mit einer pathologischen Kopfhaltung einhergehen, können manchmal als Grund für den Ausschluss einer Dystonie dienen. Auch psychogene Dystonien können hiermit eingeschlossen werden.

Die Diagnose einer primären Dystonie wird nur klinisch gestellt.

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Formen der Dystonie

Fußdystonie kann sich durch Streckung und Inversion des Fußes sowie ausgeprägte Beugung der Finger äußern, Handdystonie durch Beugung mit Überstreckung der Finger, Hals- und Rumpfdystonie durch deren Rotationsbewegungen. Dystonie im Gesichtsbereich äußert sich in verschiedenen Bewegungen, darunter forciertes Schließen oder Öffnen des Mundes, Schielen, Strecken der Lippen und Herausstrecken der Zunge. Dystonische Haltungen sind oft bizarr und beeinträchtigen die Leistungsfähigkeit der Patienten. Sie verschwinden stets im Schlaf und manchmal auch in der Entspannung.

Dystonie kann jeden Körperteil betreffen. Je nach Prävalenz unterscheidet man fokale Dystonie (bezeichnet durch den betroffenen Körperteil – zum Beispiel kranial, zervikal, axial), segmentale Dystonie (betrifft zwei benachbarte Körperteile) und generalisierte Dystonie. Patienten können unwillkürliche Bewegungen durch korrigierende Gesten, zum Beispiel durch Berühren des Kinns, abschwächen. Manche Patienten reduzieren den Schweregrad des Schiefhalses.

Sekundäre Formen der Dystonie können verschiedene Ursachen haben – erbliche Stoffwechselerkrankungen (z. B. Aminoazidurie oder Lipidose), Kohlenmonoxidvergiftung, Trauma, Schlaganfall oder subdurales Hämatom. Das Erkrankungsalter und die klinischen Manifestationen der sekundären Dystonie sind variabel und hängen von der Ätiologie der Erkrankung ab.

Primäre Dystonie ist eine Gruppe von Erbkrankheiten. Bei einigen von ihnen wurde inzwischen ein genetischer Defekt identifiziert. Diese Erkrankungen können autosomal-dominant, autosomal-rezessiv oder X-chromosomal vererbt werden und mit anderen extrapyramidalen Syndromen wie Myoklonus, Tremor oder Parkinsonismus einhergehen. In vielen Familien ist eine unterschiedliche Penetranz zu beobachten, wobei manche Personen die Erkrankung im Kindesalter, andere im Erwachsenenalter entwickeln.

Obwohl jede Form der hereditären Dystonie ihre eigenen Merkmale aufweist, gibt es gemeinsame Muster. Typischerweise betrifft eine im Kindesalter auftretende Dystonie zunächst die unteren Extremitäten, dann Rumpf, Hals und obere Extremitäten. Sie tendiert meist zur Generalisierung und verursacht erhebliche körperliche Beeinträchtigungen, lässt aber die kognitiven Funktionen intakt. Im Gegensatz dazu generalisiert eine im Erwachsenenalter auftretende Dystonie selten und bleibt meist fokal oder segmental und betrifft Rumpf, Hals, obere Extremitäten oder die Schädelmuskulatur (Augen- oder Mundmuskulatur). Zervikale oder axiale Dystonie tritt meist zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr auf, während kraniale Dystonie meist zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr auftritt.

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Klassifikation der Dystonie

Die ätiologische Klassifikation der Dystonie wird derzeit verbessert und hat offenbar noch keine endgültige Form angenommen. Sie umfasst vier Abschnitte (primäre Dystonie, „Dystonie plus“, sekundäre Dystonie, hereditär-degenerative Formen der Dystonie). Manche Menschen unterscheiden eine weitere Form – die sogenannte Pseudodystonie. Die Diagnose fast aller Formen der Dystonie erfolgt ausschließlich klinisch.

• Primäre Dystonie.
• "Dystonie plus"
  • Dystonie mit Parkinsonismus (Levodopa-responsive Dystonie, Dopamin-Agonisten-responsive Dystonie).
  • Dystonie mit myoklonischen Zuckungen, empfindlich gegenüber Alkohol.
• Sekundäre Dystonie.
  • Zerebralparese mit dystonen (athetoiden) Manifestationen.
  • Verzögerte Dystonie vor dem Hintergrund einer Zerebralparese.
  • Enzephalitis (einschließlich HIV-Infektion).
  • Schädel-Hirn-Trauma.
  • Nach Thalamotomie.
  • Hirnstammläsionen (einschließlich pontiner Myelinolyse).
  • Primäres Antiphospholipid-Syndrom.
  • Zerebrale Durchblutungsstörungen.
  • Arteriovenöse Malformation.
  • Hypoxische Enzephalopathie.
  • Hirntumor.
  • Multiple Sklerose.
  • Intoxikation (Kohlenmonoxid, Cyanide, Methanol, Disulfiram usw.).
  • Stoffwechselstörungen (Hypoparathyreoidismus).
  • Iatrogene (Levodopa, Neuroleptika, Mutterkornpräparate, Antikonvulsiva).
• Erbliche neurodegenerative Erkrankungen.
  • X-chromosomal-rezessive Erkrankungen (Dystonie-Parkinsonismus, X-chromosomal, Merzbacher-Pelizaeus-Krankheit).
  • Autosomal-dominante Erkrankungen (rapid-onset-Dystonie-Parkinsonismus, juveniler Parkinsonismus, Huntington-Krankheit, Machado-Joseph-Krankheit, Dentato-rubro-pallido-Lewis-Atrophie, andere spinozerebelläre Degenerationen).
  • Autosomal-rezessive Erkrankungen (Wilson-Konovalov-Krankheit, Niemann-Pick-Krankheit, GM1- _und CM2 Gangliosidose, metachromatische Leukodystrophie, Lesch-Nyhan-Krankheit, Homocystinurie, Glutarazidurie, Hartnup-Krankheit, Ataxie-Teleangiektasie, Hallervorden-Spatz-Krankheit, juvenile Ceroid-Lipofuszinose, Neuroakanzytose usw.).
  • Wahrscheinlich autosomal-rezessive Erkrankungen (familiäre Verkalkung der Basalganglien, Morbus Rett).
  • Mitochondriale Erkrankungen (Morbus Lee, Morbus Leber, andere mitochondriale Enzephalopathien).
  • Mit dem Parkinson-Syndrom einhergehende Erkrankungen (Morbus Parkinson, progressive supranukleäre Lähmung, Multisystematrophie, kortikobasale Degeneration).
• Pseudodystonie.

Die Klassifizierung der Dystonie nach den Merkmalen ihrer Verteilung sieht fünf mögliche Optionen vor:

1. Brennpunkt,
2. segmental,
3. multifokal.
4. verallgemeinert und
5. Hemidystonie.

Bei der fokalen Dystonie handelt es sich um eine Dystonie, die in einer Körperregion auftritt: im Gesicht (Blepharospasmus), in den Nackenmuskeln (Schiefhals, spasmodischer Torticollis), im Arm (Schreibkrampf), im Bein (Fußdystonie) usw. Bei der segmentalen Dystonie handelt es sich um ein Syndrom, das in zwei benachbarten (angrenzenden) Körperregionen auftritt (Blepharospasmus und oromandibuläre Dystonie; Schiefhals und Torsionskrampf der Schultermuskulatur; Tortipelvis- und Cruraldystonie usw.).

Multifokale Dystonie spiegelt eine solche Verteilung dystonischer Syndrome wider, wenn sie in zwei oder mehr Körperregionen auftreten, die nicht nebeneinander liegen (z. B. Blepharospasmus und Fußdystonie, oromandibuläre Dystonie und Schreibkrampf usw.). Hemidystonie ist ein Syndrom, das aus einer brachialen und einer kruralen Dystonie auf einer Körperhälfte besteht (selten ist dieselbe Gesichtshälfte betroffen). Hemidystonie ist ein wichtiges praktisches Symptom, da sie stets auf den symptomatischen (sekundären) Charakter der Dystonie hinweist und auf eine primäre organische Läsion der kontralateralen Hemisphäre hinweist, deren Natur geklärt werden muss. Generalisierte Dystonie ist ein Begriff, der zur Bezeichnung von Dystonien in den Muskeln von Rumpf, Gliedmaßen und Gesicht verwendet wird. Nur auf diese syndromale Form der Dystonie können die Begriffe „Torsion“ und „deformierende Muskeldystonie“ angewendet werden. Mit dem Begriff „Dystonie“ werden fokale Formen bezeichnet, die in der Bevölkerung deutlich vorherrschend sind.

Es bestehen sehr spezifische Beziehungen zwischen fokalen und generalisierten Formen der Dystonie. Es gibt sechs relativ unabhängige Formen der fokalen Dystonie: Blepharospasmus, oromandibuläre Dystonie (kraniale Dystonie), Schiefhals (zervikale Dystonie), Schreibkrampf (brachiale Dystonie), spasmodische Dysphonie (Larynxdystonie) und Fußdystonie (crurale Dystonie). Eine seltene Form ist das sogenannte „Bauchtanz“-Syndrom. Die relative Unabhängigkeit dieser Formen ist als die Fähigkeit dieser Syndrome zu verstehen, entweder als einzelnes isoliertes dystonisches Syndrom aufzutreten, das sich nie generalisiert, oder als erstes Stadium der Erkrankung, gefolgt von einem Stadium der Dystonie, das sich auf andere Körperteile ausbreitet, bis hin zur vollständigen Generalisierung. Somit kann die fokale Dystonie entweder ein eigenständiges Syndrom sein, wenn in allen Stadien der Erkrankung keine anderen dystonischen Syndrome hinzukommen, oder die erste Manifestation einer generalisierten Dystonie. Der Zusammenhang zwischen fokalen und generalisierten Formen der Dystonie wird durch das Alter vermittelt: Je älter die Dystonie ist, desto unwahrscheinlicher ist ihre spätere Generalisierung. Beispielsweise deutet das Auftreten eines Schiefhalses bei einem Kind unweigerlich auf die Entstehung einer generalisierten Torsionsdystonie hin. Im Erwachsenenalter entwickelt sich der Schiefhals in der Regel nicht zu einer generalisierten Form.

Die ätiologische Klassifikation der Dystonie wird derzeit verbessert und hat offenbar noch keine endgültige Form angenommen. Sie umfasst vier Abschnitte: primäre Dystonie, „Dystonie plus“, sekundäre Dystonie und heredodegenerative Formen der Dystonie. Wir sind der Meinung, dass sie durch eine weitere Form ergänzt werden sollte – die sogenannte Pseudodystonie. Die Diagnose fast aller Formen der Dystonie erfolgt ausschließlich klinisch.

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Diagnose von Dystonie

Für die Diagnostik kann ein breites Spektrum an Untersuchungen erforderlich sein, deren Auswahl jeweils nach Indikation erfolgt (siehe oben eine Liste zahlreicher erworbener und erblicher Erkrankungen, die mit Dystonie einhergehen können).

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Neurochemische Veränderungen

Neurochemische Veränderungen bei verschiedenen Formen der Dystonie sind noch wenig erforscht. Keine der Formen der primären Dystonie zeigt fokale degenerative Veränderungen im Gehirn. Studien an monoaminergen Systemen zeigen in der Regel keine Veränderungen. Studien an einzelnen Familien mit Dystonie sind jedoch selten. Patienten sterben in der Regel nicht an Dystonie, sondern an Begleiterkrankungen, sodass ausreichend pathomorphologisches Material fehlt.

Die wichtigste Ausnahme ist die Segawa-Krankheit, eine autosomal-rezessive Erkrankung, bei der die Dystonie täglich schwankt (morgens abnimmt und nachmittags und abends zunimmt) und durch niedrige Levodopa-Dosen deutlich gelindert wird. Das Segawa-Krankheitsgen wurde identifiziert und kodiert für GTP-Cyclohydrolase I, ein Enzym, das an der Synthese von Biopterin, einem obligaten Cofaktor der Tyrosinhydroxylase, beteiligt ist. Patienten mit Segawa-Krankheit weisen eine verminderte Tyrosinhydroxylase-Aktivität und einen verminderten synaptischen Dopaminspiegel auf. Es wird angenommen, dass der synaptische Dopaminspiegel während des Schlafs teilweise wiederhergestellt wird, nach dem Aufwachen jedoch schnell abfällt, begleitet von einer Zunahme der Dystonie am Nachmittag.

Die Lubeg-Krankheit ist eine X-chromosomale Erkrankung, die bei Filipinos auftritt und Dystonie und Parkinsonismus umfasst. PET-Scans zeigen eine verminderte 11C-Fluorodopa-Aufnahme, was auf einen abnormalen Dopaminstoffwechsel im Gehirn hindeutet.

Der Verlust eines GAG-Codons im DYT-1-Gen liegt den meisten Fällen von Dystonie im Kindesalter zugrunde, die autosomal-dominant vererbt wird. Diese Mutation ist besonders häufig unter aschkenasischen Juden und trat erstmals bei einem ihrer Vorfahren auf, der vor etwa 300 Jahren in Litauen lebte. Dieses Gen kodiert für das Protein Torsin A, das in dopaminergen Neuronen der Substantia nigra, Körnerzellen des Kleinhirns, Zellen des Nucleus dentatus und Pyramidenzellen des Hyoscampus vorkommt. Die Funktion dieses Proteins sowie sein Einfluss auf die Funktion des dopaminergen Systems sind unbekannt. Die Unwirksamkeit von Levodopa-Medikamenten bei dieser Erkrankung deutet jedoch darauf hin, dass die Aktivität des dopaminergen Systems nicht beeinträchtigt ist.

Behandlung von Dystonie

Zu Beginn der Behandlung einer Dystonie muss zunächst geprüft werden, ob die Dystonie auf Levodopa oder einen Dopaminagonisten anspricht. Ist dies nicht der Fall, sollten muskarinische cholinerge Rezeptorantagonisten (Anticholinergika), Baclofen, Carbamazepin und langwirksame Benzodiazepine ausprobiert werden. Um die therapeutische Wirkung eines bestimmten Arzneimittels eindeutig bestimmen zu können, sollten systematische Versuchsreihen mit verschiedenen Arzneimitteln durchgeführt werden. Bei vielen Patienten zeigt die medikamentöse Therapie nur eine sehr mäßige Wirkung. Bei Dystonien, die im Kindesalter beginnen, ist manchmal durch eine Langzeitbehandlung mit hochdosierten muskarinischen cholinergen Rezeptorantagonisten eine deutliche Besserung zu beobachten. Bei diesen Patienten sollte die Versuchsreihe mindestens sechs Monate lang fortgesetzt werden, da die therapeutische Wirkung möglicherweise nicht sofort eintritt.

Dystonie kann auch chirurgisch behandelt werden, insbesondere mit stereotaktischer Thalamotomie oder Pallidotomie. Trotz des erheblichen Risikos schwerer Dysarthrie und anderer Komplikationen, die bei bilateralen Operationen auftreten können, die bei generalisierter Dystonie oder spasmodischem Schiefhals erforderlich sind, haben moderne bildgebende Verfahren und neurophysiologische Verfahren die stereotaktische Chirurgie in den schwersten Fällen zu einer unverzichtbaren Methode gemacht. In den letzten Jahren werden zunehmend nicht nur destruktive, sondern auch stimulierende Eingriffe an tiefen Hirnstrukturen eingesetzt. Eine Möglichkeit ist eine Kombination aus Mikrostimulation des Globus pallidus oder Thalamus auf der einen Seite und Pallidotomie oder Thalamotomie auf der anderen Seite. Lokale Botulinumtoxin-Injektionen alle 2–4 Monate sind eine wirksame Behandlung der fokalen Dystonie. Die Injektionen werden in die an der Hyperkinese beteiligten Muskeln verabreicht und bewirken deren teilweise Schwächung, was jedoch ausreicht, um die Schwere der dystonen Kontraktionen zu reduzieren. Die Injektionen müssen regelmäßig wiederholt werden. Nebenwirkungen sind minimal. Manche Patienten entwickeln kurz nach der Injektion eine übermäßige Muskelschwäche, die innerhalb von 1–2 Wochen abklingt. Um ein erneutes Auftreten dieser Komplikation zu vermeiden, wird die Dosis bei nachfolgenden Injektionen reduziert. Bei manchen Patienten führen zu häufige Botulinumtoxin-Injektionen zur Bildung von Antikörpern gegen das Toxin, was dessen langfristige Wirksamkeit verringert.