Wichtige Blutkrankheiten bei Kindern

Bei Kindern, insbesondere in jungen Jahren, ist Anämie die häufigste Bluterkrankung. Unter Anämie versteht man eine Abnahme der Hämoglobinmenge (weniger als 110 g/l) oder der Erythrozytenzahl (weniger als 4x 10 ¹² /l) oder beides. Je nach Grad der Hämoglobinabnahme werden leichte (Hb 90–110 g/l), mittelschwere (Hb 60–80 g/l) und schwere (Hb unter 60 g/l) Anämieformen unterschieden.

Anämie bei Kindern äußert sich klinisch in unterschiedlich starker Blässe der Haut und der sichtbaren Schleimhäute. Bei akuter Anämie (posthämorrhagisch) klagen Patienten über Schwindel, Tinnitus, systolisches Herzgeräusch und ein „surrendes“ Herzgeräusch in den Gefäßen. Eisenmangelanämie tritt am häufigsten bei Kindern der ersten drei Lebensjahre auf, posthämorrhagische Anämie, die nach schweren oder latenten Blutungen (insbesondere gastrointestinalen, renalen und uterinen) auftritt, tritt am häufigsten bei Schulkindern auf. Bei Patienten mit Anämie ist es wichtig, die Regenerationsfähigkeit des Knochenmarks zu kennen. Dazu wird die Anzahl der Retikulozyten bestimmt. Eine Retikulozytose weist immer auf eine ausreichende Regenerationsfunktion des Knochenmarks hin. Gleichzeitig kann das Fehlen von Retikulozyten im peripheren Blut oder deren sehr niedrige Werte (die nicht dem Grad der Anämie entsprechen) ein Anzeichen für eine Hypoplasie (hypoplastische Anämie) sein.

Bei Anämie finden sich in der Regel Erythrozyten unregelmäßiger Form (Poikilozytose) und unterschiedlicher Größe (Anisozytose). Hämolytische Anämien nehmen eine besondere Stellung ein. Sie können angeboren oder erworben sein. Klinisch geht die Hämolyse oft mit Fieber, Blässe und unterschiedlich starker Gelbsucht sowie einer vergrößerten Leber und Milz einher. Bei der hämolytischen Minkowski-Chauffard-Anämie wird eine Mikrosphärozytose beobachtet. Bei erworbenen hämolytischen Anämien bleibt die Größe der Erythrozyten meist unverändert.

Das Hämolyse-Syndrom wird häufig bei Erythrozytopathien beobachtet, die auf einer Abnahme der Aktivität von Enzymen in Erythrozyten beruhen, und bei Hämoglobinopathien, die durch eine angeborene Störung im Aufbau des Globinanteils des Hämoglobins gekennzeichnet sind.

Eine besondere Rolle spielt die Hämolyse des Neugeborenen, die durch eine antigene Inkompatibilität fetaler und mütterlicher Erythrozyten verursacht wird. Diese Inkompatibilität kann durch den Rh-Faktor (RI) oder das AB0-System verursacht werden. Die erste Form ist schwerwiegender. In diesen Fällen gelangen fetale Erythrozyten in das Blut der Mutter und verursachen die Produktion von Hämolysinen. Mit zunehmendem Gestationsalter werden mütterliche Hämolysine transplazentar auf den Fötus übertragen und verursachen eine Hämolyse, die sich bei der Geburt klinisch durch Anämie, schwere Gelbsucht (bis hin zur Kerngelbsucht) sowie vergrößerte Leber und Milz manifestiert. In besonders schweren Formen kann der Fötus sterben (Hydrops fetalis).

Leukozytose und Leukopenie bei Kindern

Veränderungen der weißen Blutkörperchen können sich in einer Zunahme oder Abnahme der Leukozytenzahl äußern. Eine Zunahme der Leukozytenzahl (bei Kindern über 10 x 10 ⁹ /l) wird als Leukozytose bezeichnet, eine Abnahme (weniger als 5 x 10 ⁹ /l) als Leukopenie. Es ist wichtig zu wissen, aufgrund welcher gebildeten Elemente der weißen Blutkörperchen eine Zunahme oder Abnahme der Leukozytenzahl auftritt. Eine Veränderung der Leukozytenzahl kann am häufigsten aufgrund von Neutrophilen oder Lymphozyten auftreten. Seltener wird eine Veränderung der Anzahl von Eosinophilen und Monozyten beobachtet. Neutrophile Leukozytose – absolute Neutrophilie – ist charakteristisch für septische und eitrig-entzündliche Erkrankungen (Sepsis, Lungenentzündung, eitrige Meningitis, Osteomyelitis, Blinddarmentzündung, eitrige Cholezystitis). Neutrophilie bei eitrig-septischen Erkrankungen geht mit einer gewissen Verjüngung einher – einer Verschiebung der Leukozytenformel nach links zu Band- und Jungzellen, seltener zu Myelozyten. Neutrophilie ist bei Diphtherie und Scharlach weniger ausgeprägt. Bei bösartigen Bluterkrankungen im Kindesalter – Hämopathien (insbesondere bei Leukämie) – kann eine besonders hohe Leukozytose beobachtet werden, deren charakteristisches Merkmal das Vorhandensein unreifer gebildeter Elemente (Lymphoblasten und Myeloblasten) im peripheren Blut ist. Bei chronischer Leukämie ist die Leukozytose besonders hoch (mehrere Hunderttausend), und alle Übergangsformen von Leukozyten sind in der weißen Blutformel vorhanden. Bei akuter Leukämie wird in der Blutformel meist ein Hiatus leicemicus beobachtet, wenn sowohl besonders unreife Zellen als auch eine geringe Anzahl reifer Zellen (segmentierte Neutrophile) ohne Übergangsformen im peripheren Blut vorhanden sind. Lymphozytäre Leukozytose – absolute Lymphozytose – ist charakteristisch für asymptomatische infektiöse Lymphozytose (manchmal über 100 x 10 ⁹ /l), Keuchhusten – (20...30) x 10 ⁹ /l, infektiöse Mononukleose. Bei den ersten beiden Erkrankungen sind die Lymphozyten reif, während sie bei einer ungewöhnlichen Form der infektiösen Mononukleose breit zytoplasmatisch sind. Lymphozytose durch unreife Zellen – Lymphoblasten – ist charakteristisch für lymphatische Leukämie. Relative Lymphozytose wird bei Virusinfektionen (Grippe, akute respiratorische Virusinfektionen, Masern, Röteln usw.) beobachtet.

Eosinophile leukämoidale Reaktionen in Form einer Zunahme der Eosinophilenzahl im peripheren Blut sind charakteristisch für allergische Erkrankungen (Asthma bronchiale, Serumkrankheit), Helminthiasis (Ascariasis, Toxokariose usw.) und Protozoeninfektionen (Giardiasis usw.). Manchmal werden monozytäre leukämoidale Reaktionen beobachtet, deren Natur nicht immer klar ist. Relative Monozytose ist charakteristisch für Masern, Röteln, Malaria, Leishmaniose, Diphtherie, Vincent-Simanovsky-Angina, Parotitis usw.

Leukopenie wird am häufigsten aufgrund einer Abnahme des Neutrophilengehalts - Neutropenie - beobachtet. Neutropenie bei Kindern wird als Abnahme der absoluten Anzahl von Leukozyten (Neutrophilen) um 30 % unter die Altersnorm angesehen. Neutropenie kann angeboren und erworben sein. Sie treten häufig nach der Einnahme von Medikamenten (insbesondere Zytostatika - 6-Mercaptopurin, Cyclophosphamid usw., die bei der Behandlung von Krebspatienten eingesetzt werden, sowie Sulfonamide, Amidopyrin), während der Genesung von Typhus, Brucellose, während des Ausschlags bei Masern und Röteln, Malaria auf. Leukopenie ist charakteristisch für Virusinfektionen sowie eine Reihe von Krankheiten, die durch einen besonders schweren Verlauf gekennzeichnet sind.

Bei hypoplastischer Anämie kommt es zu Neutropenie in Kombination mit schwerer Anämie. Relative und absolute Lymphopenie treten bei Immundefizienz auf. Sie entwickelt sich mehrere Monate nach Auftreten klinischer Anzeichen einer Immundefizienz (hauptsächlich durch T-Lymphozyten).

Hämorrhagisches Syndrom bei Kindern

Unter dem Begriff „hämorrhagisches Syndrom“ versteht man vermehrte Blutungen in Form von Blutungen aus den Nasenschleimhäuten, das Auftreten von Blutungen in Haut und Gelenken, Magen-Darm-Blutungen etc. In der klinischen Praxis ist es ratsam, zwischen mehreren Blutungsarten zu unterscheiden.

1. Beim Hämatomtyp werden ausgedehnte Blutungen im Unterhautgewebe, unter den Aponeurosen, in den serösen Membranen, in den Muskeln und Gelenken mit der Entwicklung von deformierender Arthrose, Kontrakturen und pathologischen Frakturen festgestellt. Es werden starke posttraumatische und postoperative Blutungen beobachtet, seltener - spontan. Die späte Natur der Blutung wird ausgedrückt, dh mehrere Stunden nach der Verletzung. Der Hämatomtyp ist charakteristisch für Hämophilie A und B (Mangel an Faktoren VIII und IX).
2. Der petechial-fleckige oder mikrozirkulatorische Typ ist gekennzeichnet durch Petechien, Ekchymosen auf Haut und Schleimhäuten, spontane Blutungen oder Blutungen, die bei geringsten Traumata auftreten – nasal, gingival, uterin, renal. Hämatome sind selten, der Bewegungsapparat ist nicht betroffen. Postoperative Blutungen, mit Ausnahme von Blutungen nach Tonsillektomie, werden nicht beobachtet. Hirnblutungen sind häufig und gefährlich; ihnen gehen in der Regel petechiale Blutungen in Haut und Schleimhäuten voraus. Der mikrozirkulatorische Typ wird bei Thrombozytopenie und Thrombozytopathie, bei Hypo- und Dysfibrinogenämie sowie bei Mangel an Faktoren X, V und II beobachtet.
3. Der gemischte Typ (Mikrozirkulationshämatom) ist durch eine Kombination der beiden zuvor aufgeführten Formen und einige Besonderheiten gekennzeichnet: Der Mikrozirkulationstyp überwiegt, der Hämatomtyp ist unbedeutend ausgeprägt (Blutungen hauptsächlich im Unterhautgewebe). Blutungen in die Gelenke sind selten. Diese Art der Blutung wird bei der Von-Willebrand-Krankheit und dem Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom beobachtet, da der Mangel an Gerinnungsaktivität der Plasmafaktoren (VIII, IX, VIII + V, VII, XIII) mit einer Thrombozytenfunktionsstörung einhergeht. Von den erworbenen Formen kann diese Art der Blutung durch ein intravaskuläres Gerinnungssyndrom, eine Überdosis Antikoagulanzien, verursacht werden.
4. Der vaskulitisch-violette Typ wird durch exsudativ-entzündliche Phänomene in Mikrogefäßen vor dem Hintergrund immunallergischer und infektiös-toxischer Erkrankungen verursacht. Die häufigste Erkrankung dieser Gruppe ist die hämorrhagische Vaskulitis (oder Schönlein-Henoch-Syndrom). Das hämorrhagische Syndrom wird durch symmetrisch angeordnete Elemente dargestellt, hauptsächlich an den Gliedmaßen im Bereich großer Gelenke, die klar von gesunder Haut abgegrenzt sind. Elemente des Ausschlags ragen über seine Oberfläche hinaus und werden durch Papeln, Blasen, Bläschen dargestellt, die von Nekrose und Krustenbildung begleitet sein können. Ein wellenförmiger Verlauf, ein "Aufblühen" der Elemente von Purpurrot nach Gelb mit anschließender feiner Abschälung der Haut ist möglich. Beim vaskulitisch-violetten Typ sind abdominale Krisen mit starken Blutungen, Erbrechen, Makro- und (häufiger) Mikrohämaturie möglich.
5. Der angiomatöse Typ ist charakteristisch für verschiedene Formen von Teleangiektasien. Der häufigste Typ ist die Rendu-Osler-Krankheit. Bei dieser Art von Blutung kommt es nicht zu spontanen und posttraumatischen Blutungen in Haut, Unterhautgewebe und anderen Organen, sondern zu wiederholten Blutungen aus Bereichen angiomatös veränderter Gefäße – Nase, Darm, seltener – Hämaturie und Lunge.

Die klinische Identifizierung dieser Blutungsvarianten ermöglicht uns die Festlegung einer Reihe von Labortests, die zur Klärung der Diagnose oder Ursache des hämorrhagischen Syndroms erforderlich sind.

Knochenmarkversagen

Myelophthisis kann sich akut entwickeln, wenn eine Schädigung durch myelotoxische Faktoren wie eine hohe Dosis Benzol oder durchdringende Strahlung vorliegt. Manchmal tritt eine solche Reaktion bei Kindern aufgrund einer individuellen Überempfindlichkeit gegenüber Antibiotika (beispielsweise Chloramphenicol), Sulfonamiden, Zytostatika, entzündungshemmenden Medikamenten oder Schmerzmitteln auf. Im Falle einer vollständigen Schädigung aller hämatopoetischen Sprossen des Knochenmarks spricht man von „Panmyelophthisis“ oder totaler hämatopoetischer Aplasie. Allgemeine klinische Manifestationen können hohes Fieber, Intoxikation, hämorrhagische Ausschläge oder Blutungen, nekrotische Entzündungen und ulzerative Prozesse auf den Schleimhäuten, lokale oder generalisierte Manifestationen von Infektionen oder Mykosen sein. Im Blut - Panzytopenie ohne Anzeichen einer Blutregeneration, bei der Knochenmarkpunktion - Erschöpfung der Zellformen aller Sprossen, ein Bild von Zellzerfall und -zerstörung.

Viel häufiger manifestiert sich die hämatopoetische Insuffizienz bei Kindern als langsam fortschreitende Erkrankung, und ihre Symptome entsprechen dem am stärksten betroffenen hämatopoetischen Keim. In der pädiatrischen Praxis können Patienten mit angeborenen konstitutionellen Formen der hämatopoetischen Insuffizienz angetroffen werden.

Die konstitutionelle aplastische Anämie oder Fanconi-Anämie wird meist nach 2–3 Jahren diagnostiziert, manchmal aber auch schon im Oberschulalter. Die Krankheit beginnt mit der Entwicklung einer Monozytopenie oder Anämie, Leukopenie oder Thrombozytopenie. Im ersten Fall sind allgemeine Schwäche, Blässe, Kurzatmigkeit und Herzschmerzen der Grund für den Arztbesuch. Im zweiten Fall treten hartnäckige Infektionen und Verletzungen der Mundschleimhaut auf; im dritten Fall beginnen vermehrte Blutungen und „Blutergüsse“ auf der Haut. Im Verlauf von mehreren Wochen, manchmal Monaten, selten länger, kommt es zu einem natürlichen Übergang zur Bizytopenie (zwei Sprossen) und schließlich zur Panzytopenie des peripheren Blutes. Das Knochenmarkversagen geht bei den meisten Patienten mit mehreren Skelettanomalien einher, wobei die Aplasie eines der Radiusknochen besonders typisch ist. Tatsächlich ist die Anämie bei einer solchen Panzytopenie durch eine deutliche Tendenz zur Vergrößerung der zirkulierenden Erythrozyten (makrozytäre Anämie), häufig Leukozyten, gekennzeichnet. Zytogenetische Untersuchungen bestätigen den Effekt einer erhöhten „Zerbrechlichkeit“ der Chromosomen in lymphatischen Zellen.

Nachfolgend werden die wichtigsten angeborenen Erkrankungen vorgestellt, die mit einem monozytopenischen Syndrom im peripheren Blut einhergehen.

Erythroblastische Aplasie:

• angeborene hypoplastische Anämie;
• Blackfan-Diamant;
• vorübergehende Erythroblastopenie im Kindesalter;
• vorübergehende Aplasie bei Erkrankungen mit chronischer Hämolyse der Erythrozyten.

Neutropenie:

• Kostmann-Krankheit;
• Schwekman-Diamond-Syndrom;
• zyklische Neutropenie.

Thrombozytopenie:

• Thrombozytopenie bei Radiusaplasie;
• Amegakaryozytäre Thrombozytopenie.

Viele Bluterkrankungen bei Kindern sowie nicht-hämatologische Erkrankungen manifestieren sich als zytopenische Syndrome, unabhängig von einer angeborenen Knochenmarksdefizienz. In diesen Fällen liegt entweder eine vorübergehend erworbene geringe Hämatopoese-Produktivität vor, wie sie beispielsweise bei Unterernährung auftritt, oder eine relative Hämatopoese-Defizienz mit hoher Blutzellverlust- oder -zerstörungsrate.

Eine geringe Effizienz der Erythropoese, die klinisch einer hypoplastischen Anämie ähnelt, kann bei einem Mangel an natürlichen physiologischen Stimulatoren der Erythropoese auftreten. Dazu können eine Nierenhypoplasie oder ein chronisches Nierenversagen mit Verlust der Erythropoietinproduktion gehören.

Eine Schilddrüsenunterfunktion äußert sich häufig auch in einer anhaltenden Anämie. Manchmal kann die Ursache der Erythropoese-Hemmung in verschiedenen Faktoren der Pathogenese der zugrunde liegenden somatischen Erkrankung gesehen werden, darunter Ernährungsstörungen, die myelosuppressive Wirkung chronischer Entzündungen und häufige Nebenwirkungen der verwendeten Medikamente.

Mangelernährung oder „Ernährungsanämie“

In Ländern oder Regionen mit weit verbreitetem Hunger unter Kindern aufgrund von Protein-Energie-Mangel ist Anämie ein natürlicher Begleiter des Hungers und in ihrer Entstehung stets polyätiologisch. Neben Nährstoffmangel spielen zahlreiche akute und chronische Infektionen, Helminthiasis und Parasitosen eine wichtige Rolle bei ihrer Entstehung. In Ländern mit einer etwas organisierteren Lebensweise und Hygienekultur tritt alimentäre Anämie am häufigsten bei Kleinkindern auf, da das eingeschränkte Lebensmittelangebot keine Möglichkeit für eine ausgewogene Versorgung mit allen notwendigen Nährstoffen bietet. Die Eisenversorgung ist besonders kritisch für Frühgeborene oder Kinder mit Untergewicht. Bei einer Frühgeburt entgeht dem Kind die Zeit der Nährstoffanreicherung (-deposition), die mit den letzten Schwangerschaftswochen zusammenhängt. Es fehlen die für ein Neugeborenes notwendigen Depots an fetthaltigen Energiestoffen, insbesondere an Eisen, Kupfer und Vitamin B12. Muttermilch, insbesondere bei einer unterernährten stillenden Mutter, kann den Mangel an gespeicherten Nährstoffen nicht ausgleichen. Eisenmangel gefährdet die Sauerstoffversorgung sowohl durch einen Mangel an Hämoglobin im Blut als auch durch Störungen der Gewebemechanismen des Sauerstofftransports vom Blut zum Gewebe. Daher ist die besondere Wachsamkeit von Kinderärzten, die kleine Kinder beobachten, im Hinblick auf die ausreichende Ernährung des Kindes und die Vorbeugung von Anämie besonders wichtig. Die Einführung von Vollmilch oder Milchmischungen in die Ernährung des Kindes kann ebenfalls die Eisenversorgung am Ende des 1.-2. Lebensjahres beeinträchtigen. Dabei kommt es häufig zu Eisenverlusten mit den Erythrozyten, die durch Diapedese in das Darmlumen gelangen. Schließlich besteht in der Adoleszenz, insbesondere bei Mädchen mit Beginn der Menstruation, erneut eine hohe Wahrscheinlichkeit für Eisenmangel und die Entwicklung einer Anämie. In der pädiatrischen Praxis werden verschiedene Labormethoden verwendet, um den Beginn eines Eisenmangels festzustellen, insbesondere durch die Bestimmung des Ferritingehalts, der Transferrinsättigung mit Eisen usw. Die erste diagnostische Maßnahme sind jedoch zweifellos hämatologische Untersuchungen, die auf eine relativ frühzeitige Erkennung erster Anzeichen einer Anämie abzielen.

Die Liste der Nährstoffe, deren Mangel natürlich zu Anämie und manchmal Leukopenie führt, kann recht umfangreich sein. Die Kombination von Eisen- und Kupfermangel im frühen Kindesalter und bei Ernährungsstörungen in allen Altersgruppen wurde bereits beobachtet. Fälle von megaloblastischer Anämie bei Kindern mit Vitamin-, Folsäure- oder Thiaminmangel, hypochromer Anämie mit Vitamin-B6-Mangel und hämolytischer Anämie mit Vitamin-E-Mangel bei untergewichtigen Kindern wurden ebenfalls beschrieben.

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Hämoglobinopathien bei Kindern

Sie sind bei ethnischen Gruppen aus Afrika, Asien, dem Nahen Osten und dem Mittelmeerraum weit verbreitet. Erkrankungen dieser Gruppe werden durch das Vorhandensein und die genetische Vererbung abnormer Globinstrukturen im Hämoglobin verursacht. Die häufigsten Vertreter dieser Gruppe sind Sichelzellenanämie und Thalassämie (major und minor). Häufige Manifestationen von Hämoglobinopathien sind chronische Anämie, Spleno- und Hepatomegalie, hämolytische Krisen und multiple Organschäden aufgrund von Hämosiderose oder Hämochromatose. Interkurrente Infektionen provozieren Krisen der Grunderkrankung.

Der Schlüssel zur Erkennung ist eine biochemische Untersuchung des Hämoglobins. Die Erkennung ist bereits im ersten Trimenon der Schwangerschaft anhand von Trophoblastenbiopsiedaten möglich.

Akute Leukämie bei Kindern

Leukämie ist die häufigste Form bösartiger Neubildungen bei Kindern. Die überwiegende Mehrheit der akuten Leukämien (85 %) geht vom lymphatischen Gewebe aus. Dies ist vermutlich auf das außergewöhnlich schnelle Wachstum der lymphatischen Strukturen bei Kindern zurückzuführen, das das Wachstum aller anderen Organe und Gewebe im Körper übertrifft. Neben der stärksten Wachstumsstimulation durch Wachstumshormone und Insulin werden die lymphatischen Strukturen zusätzlich durch zahlreiche Infektionen, Impfungen und Verletzungen stimuliert. Es wurde festgestellt, dass der Höhepunkt der Leukämiehäufigkeit bei Kindern zwischen dem zweiten und vierten Lebensjahr liegt, und die höchste Leukämierate wird bei Kindern mit den besten familiären, lebensbedrohlichen und ernährungsbedingten Bedingungen beobachtet. Eine besondere Ausnahme bilden Kinder mit Down-Syndrom, die ebenfalls ein hohes Leukämierisiko haben.

Das klinische Bild der Leukämie kombiniert Anzeichen einer Verschiebung der normalen Hämatopoese mit Anämie, Thrombozytopenie und oft hämorrhagischen Manifestationen, hyperplastischen Veränderungen der hämatopoetischen Organe - Vergrößerung von Leber, Milz, Lymphknoten, oft Zahnfleisch, Hoden bei Jungen und allen inneren Organen, auf die sich die Tumorproliferation ausdehnt. Der wichtigste Weg in der Diagnostik ist die Feststellung der Proliferation anaplastischer hämatopoetischer Zellen im Myelogramm oder der Knochenbiopsie. Seit mehr als 20 Jahren ist die akute lymphatische Leukämie bei Kindern keine tödliche Krankheit mehr. Der Einsatz moderner Polychemotherapie-Regime, manchmal in Kombination mit Knochenmarktransplantationen, garantiert bei den meisten Patienten entweder ein langfristiges Überleben oder eine praktische Heilung der Krankheit.

Andere morphologische Formen der akuten Leukämie können hartnäckiger verlaufen und die Langzeitergebnisse ihrer Behandlung sind noch etwas schlechter.

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