Diagnose des Phäochromozytoms (Chromaffinoms)

Die Vielfalt der klinischen Manifestationen des Phächromozytoms hat uns gezwungen, nach den charakteristischsten Symptomen zu suchen, deren Vorhandensein uns mit der größten Wahrscheinlichkeit eine Diagnose ermöglichen würde. Im letzten Jahrzehnt wurde eine Trias von Anzeichen vorgeschlagen - Tachykardie, Schwitzen und Kopfschmerzen. Tatsächlich erwies sich der Nachweis dieser Symptome als sehr spezifisch für ein Chromaffinom – 92,8 %, aber das Vorhandensein aller drei Anzeichen bei einem Patienten kommt nur in 6,6 % der Fälle vor. Die größte Wahrscheinlichkeit für ein Phächromozytom besteht bei dünnen oder mageren Patienten mit kalten Extremitäten und einer purpurroten Färbung der Haut an Händen, Unterarmen, Füßen, Schienbeinen und Kniegelenken mit starkem Schwitzen und einem krisenhaften Verlauf von arterieller Hypertonie, insbesondere wenn in ihrer Vorgeschichte kurzfristige Episoden eines Blutdruckanstiegs über 200/100 mmHg aufgetreten sind. Art., begleitet von starken Kopfschmerzen, ausgeprägter Blässe, Schwitzen, Tachykardie (selten Bradykardie), Übelkeit und Erbrechen, Schwäche (Symptome werden in absteigender Reihenfolge angegeben).

Derzeit besteht kein Zweifel am diagnostischen Wert der quantitativen Bestimmung von Katecholaminen in Blut und Urin, aber die Debatte darüber, was aussagekräftiger ist – die Untersuchung von Katecholaminvorstufen oder deren Stoffwechselprodukten – dauert an. Wir glauben, dass die zuverlässigste Methode zur Diagnostik und Differentialdiagnostik von Chromaffinomen die Untersuchung der 3-stündigen Ausscheidung von Adrenalin (A), Noradrenalin (NA) und ihrem Hauptmetaboliten Vanillylmandelsäure (VMA) nach einer spontanen oder provozierten hypertensiven Krise ist. Die Bestimmung nur der täglichen Ausscheidung von Katecholaminen und Vanillylmandelsäure führt in fast 25 % der Fälle zu falsch negativen Ergebnissen, was eine der Hauptursachen für Diagnosefehler darstellt.

Es sollte besonders betont werden, dass die Untersuchung von Katecholaminen nicht vor dem Hintergrund von Patienten durchgeführt werden sollte, die Dopegit einnehmen. In solchen Fällen wird in der Regel ein signifikanter (manchmal zehnfacher) Anstieg der Katecholaminausscheidung festgestellt, während die Ausscheidung von Vanillinmandelsäure im Normbereich bleibt.

Bei längerer Behandlung mit Dopegit, insbesondere in hohen Dosen, kann die erhöhte Ausscheidung von Adrenalin und Noradrenalin einen Monat oder länger anhalten. 3-5 Tage vor der Studie wird den Patienten der Verzehr von Zitrusfrüchten, Bananen, vanillinhaltigen Produkten (Schokolade und einige Süßwaren) nicht empfohlen. Die Einnahme von Analgin oder anderen vanillinhaltigen Arzneimitteln ist unerwünscht. Bei der fluorometrischen Bestimmung von Vanillinmandelsäure verzerrt Analgin die Ergebnisse der Studie erheblich in Richtung einer falsch-positiven Diagnose.

Pharmakologische Tests zur Diagnostik und Differentialdiagnostik des Phäochromozytoms basieren entweder auf der Fähigkeit von Arzneimitteln, die Katecholaminsekretion durch den Tumor zu stimulieren oder dessen periphere vasopressorische Wirkung zu blockieren. Die Gefahr bei der Durchführung von Tests liegt in der Unvorhersehbarkeit des Ausmaßes der hyper- oder hypotensiven Reaktion. In der Literatur der vergangenen Jahre gibt es Berichte über schwerwiegende Folgen pharmakologischer Tests, manchmal mit tödlichem Ausgang. Die Durchführung von Provokationstests bei Verdacht auf Chromaffinom ist bei Patienten mit jeder Form von Hypertonie mit einem anfänglichen systolischen Blutdruck von nicht mehr als 150 mmHg und normaler oder leicht erhöhter täglicher Ausscheidung von Katecholaminen und Vanillinmandelsäure angezeigt. Ein Test, beispielsweise mit Histamin, wird durch schnelle intravenöse Verabreichung von 0,1–0,2 ml einer 0,1%igen Lösung in 2 ml physiologischer Natriumchloridlösung durchgeführt. Der arterielle Blutdruck wird während der ersten 5 Minuten alle 30 Sekunden und während der folgenden 5 Minuten jede zweite Minute gemessen. In der Regel wird 30 Sekunden nach der Histamingabe ein Abfall des anfänglichen systolischen und diastolischen Blutdrucks um 5-15 mmHg beobachtet. Der stärkste Blutdruckanstieg wird zwischen 60 und 120 Sekunden beobachtet. Bei Patienten mit einem Tumor aus chromaffinem Gewebe beträgt der Anstieg des systolischen Blutdrucks (82 ± 14) mmHg und des diastolischen Blutdrucks – (51 + 14) mmHg, während dieser Wert bei Patienten mit Hypertonie anderer Ätiologie jeweils (31 ± 12) und (20 ± 10) mmHg nicht überschreitet. In Anbetracht der Möglichkeit einer ausgeprägten hypertensiven Reaktion während eines Provokationstests sollten Alpha-Blocker immer bereitgehalten werden. Voraussetzung für die Durchführung der Tests ist die Untersuchung der 3-stündigen Ausscheidung von Katecholaminen und Vanillinmandelsäure nach der Testdurchführung, unabhängig von der Art der Blutdruckänderung während der Testdurchführung.

Neben Histamin besitzen auch Medikamente wie Tyramin und Glucagon eine ähnliche stimulierende Eigenschaft, wobei letzteres im Gegensatz zu Histamin keine vegetativen Reaktionen in Form von Hitzewallungen und Schweißausbrüchen hervorruft und daher deutlich verträglicher ist.

Zu den häufigsten pharmakologischen Tests, die die periphere vasopressorische Wirkung von Katecholaminen blockieren, gehören Tests mit Reshitin und Tropafen. Die intravenöse Verabreichung von 10–20 mg Tropafen an einen Patienten mit Chromaffinom zum Zeitpunkt eines Anfalls senkt den arteriellen Blutdruck innerhalb von 2–3 Minuten um mindestens 68/40 mmHg, während er bei Patienten mit Hypertonie anderer Genese um nicht mehr als 60/37 mmHg sinkt. Daher wird Tropafen zusätzlich zu seinem diagnostischen Wert zur symptomatischen Behandlung von Katecholaminkrisen eingesetzt, die durch den Tumorprozess verursacht werden.

Topische Diagnostik des Phäochromozytoms. Das Vorhandensein eines Katecholamin-produzierenden Neoplasmas, nachgewiesen durch die Ergebnisse klinischer und Laborstudien, ist die Grundlage für die nächste Stufe der Diagnostik - die Identifizierung der Lokalisation des Tumors oder der Tumoren, wobei zu berücksichtigen ist, dass in 10 % der Fälle eine bilaterale oder extraadrenale Lokalisation des Chromaffinoms möglich ist. Für die topische Diagnostik sind Fälle mit extraadrenaler Lokalisation der Neoplasien die größten Schwierigkeiten. Es ist bekannt, dass sich das Chromaffinom in 96 % der Fälle in der Bauchhöhle und im retroperitonealen Raum befindet: vom Zwerchfell bis zum kleinen Becken (Nebennieren, paraaortisch, Zuckerkandl-Organ, Aortenbifurkation, Blase, Uterusbänder, Eierstöcke). In den restlichen 4 % der Fälle können Chromaffinome in der Brusthöhle, im Hals, im Perikard, im Schädel und im Wirbelkanal lokalisiert sein.

Die Palpation der Bauchhöhle unter Kontrolle des arteriellen Blutdrucks zum Zwecke der Lokalisierung eines Phächromozytoms wird seit langem als die ungenaueste und gefährlichste Diagnosemethode aufgegeben.

Durch konventionelle Röntgen- oder Fluoroskopieaufnahmen der Brustorgane in gerader und, falls erforderlich, seitlicher und schräger Projektion kann die intrathorakale Lokalisation eines Phächromozytoms identifiziert oder ausgeschlossen werden.

Unter den invasiven Methoden war bis vor relativ kurzer Zeit die Nebennierentomographie mit Gas (Sauerstoff, Lachgas, Kohlendioxid), das präsakral in den Retroperitonealraum eingeleitet wird, weit verbreitet. Heute hat sie vor allem aufgrund ihres traumatischen Charakters sowie der Einführung modernerer und sichererer Forschungsmethoden in die klinische Praxis nahezu an Bedeutung verloren. Ein weiterer Nachteil der Retropneumoperitoneographie ist ihre begrenzte Fähigkeit, den Metastasierungsprozess festzustellen und Neoplasien mit extraadrenaler Lokalisation zu identifizieren. Die Ausscheidungsurographie kann diese Methode deutlich ergänzen, da sie die Unterscheidung zwischen Nierenschatten und Tumorschatten sowie den Nachweis eines Chromaffinoms des Zuckerkandl-Organs anhand der charakteristischen Deviation des linken Harnleiters ermöglicht.

Arteriographische Methoden (Aortographie, selektive Arteriographie der Nieren- und wenn möglich Nebennierenarterien) haben aufgrund der geringen Vaskularisierung der meisten Neoplasien keine breite Anwendung gefunden.

Die Venenkatheterisierung wird hauptsächlich verwendet, um den Katecholaminspiegel in Blutproben entlang verschiedener Abflusswege entlang der unteren und oberen Hohlvene zu bestimmen, deren maximaler Gehalt im Blut indirekt die ungefähre Lokalisation eines funktionierenden Tumors anzeigen kann. Die retrograde Nebennierenvenographie wird meist linksseitig und mit großem Aufwand rechtsseitig durchgeführt, zudem kann die retrograde Kontrastmittelinjektion in den Tumor während der Untersuchung zu einer schweren hypertensiven Krise führen.

Unter den nichtinvasiven Methoden der topischen Diagnostik des Phächromozytoms sind die Echographie und die Computertomographie am bekanntesten, deren parallele Anwendung es ermöglicht, bei fast allen Patienten vor der Operation Lokalisation, Größe, Prävalenz und Malignität (Metastasen) des Tumorprozesses zu bestimmen. Bei Patienten mit rezidivierendem Phächromozytom und mit Neoplasien bis zu 2 cm Durchmesser im Bereich der linken Nebenniere treten bei der Echographie einige Schwierigkeiten auf, und die Fehler sind hauptsächlich falsch-positiver Natur.

In jüngster Zeit hat sich unter den radiologischen Methoden zur Untersuchung der Nebennieren (Cholesterin, Gallium) die Gammatopographie mit Methylbenzylguanidin in der täglichen Praxis weit verbreitet. Letzteres ist, wie zahlreiche Studien zeigen, eine für Chromaffingewebe tropische Substanz, die es ermöglicht, neben Nebennierentumoren auch Neoplasien mit extraadrenaler Lokalisation sowie Fernmetastasen zu identifizieren.

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