Behandlung von Hirnverletzungen

Die Behandlung eines traumatischen Hirntraumas beginnt am Unfallort. Vor dem Transport des Patienten ist jedoch die Durchgängigkeit der Atemwege sicherzustellen und äußere Blutungen zu stoppen. Besonders wichtig ist es, eine Verschiebung der Knochenstrukturen der Wirbelsäule oder anderer Knochen zu vermeiden, da dies zu Schäden am Rückenmark und den Blutgefäßen führen kann. Die notwendige Ruhigstellung der gesamten Wirbelsäule erfolgt mit einer Halskrause und einem starren Langschild, bis die Stabilität der gesamten Wirbelsäule durch entsprechende Untersuchungen, einschließlich bildgebender Verfahren, bestätigt ist. Nach einer ersten schnellen neurologischen Untersuchung sollten die Schmerzen mit kurzwirksamen Opioid-Analgetika (z. B. Fentanyl) gelindert werden.

Im Krankenhaus sollten nach einer kurzen Erstuntersuchung neurologische Daten (GCS, Pupillenreaktion), Blutdruck, Puls und Körpertemperatur mehrere Stunden lang regelmäßig aufgezeichnet werden, da jede Verschlechterung sofortiges Handeln erfordert. Die Ergebnisse wiederholter CT- und GCS-Untersuchungen ermöglichen die Klassifizierung des Schweregrads der Verletzung und helfen so, die Behandlung in die richtige Richtung zu lenken.

Der Grundstein der Behandlung traumatischer Hirnverletzungen liegt in der Aufrechterhaltung eines normalen Gasaustauschs in der Lunge und einer ausreichenden Blutversorgung des Gehirns, um Folgeinfarkte zu vermeiden. Eine frühzeitige, aggressive Behandlung von Hypoxie, Hyperkapnie, arterieller Hypotonie und erhöhtem Hirndruck hilft, Folgekomplikationen zu vermeiden. Weitere Komplikationen, die es zu beachten und zu vermeiden gilt, sind Hyperthermie, Hyponatriämie, Hyperglykämie und Flüssigkeitsungleichgewicht.

Um die normale Blutversorgung des Gehirns bei Blutungen aufgrund von Verletzungen (äußerlich oder innerlich) aufrechtzuerhalten, muss diese schnell gestoppt und das intravaskuläre Volumen schnell mit geeigneten Lösungen (0,9%ige Natriumchloridlösung, manchmal Bluttransfusion) aufgefüllt werden. Die Einführung hypotoner Lösungen (insbesondere 5%ige Glucoselösung) ist aufgrund des darin enthaltenen Überschusses an freiem Wasser kontraindiziert. Hyperthermie muss ebenfalls korrigiert werden.

Behandlung einer leichten traumatischen Hirnverletzung

Bei 80 % der in die Notaufnahme eingelieferten Patienten mit einer traumatischen Hirnverletzung (GCS) treten leichte Verletzungen auf. Bei kurzzeitiger oder fehlender Bewusstlosigkeit, stabilen Vitalfunktionen, normalem CT-Scan sowie normalem kognitiven und neurologischen Zustand können diese Patienten nach Hause entlassen werden. Angehörige werden angewiesen, den Zustand des Patienten 24 Stunden lang zu Hause zu überwachen. Angehörigen wird empfohlen, den Patienten erneut ins Krankenhaus zu bringen, wenn: Bewusstseinsstörungen, fokale neurologische Symptome, verstärkte Kopfschmerzen, Erbrechen oder eine Verschlechterung der kognitiven Funktion auftreten.

Patienten mit minimalen oder keinen neurologischen Veränderungen, aber geringfügigen Veränderungen im CT sollten ins Krankenhaus eingeliefert und zur Beobachtung und Wiederholung des CT überwacht werden.

Behandlung von mittelschweren bis schweren traumatischen Hirnverletzungen

Mittelschwere Verletzungen treten bei durchschnittlich 10 % der Patienten mit traumatischer Hirnverletzung auf, die in die Notaufnahme kommen. Sie benötigen oft keine Intubation und mechanische Beatmung (sofern keine anderen Verletzungen vorliegen) oder eine Überwachung des intrakraniellen Drucks. Aufgrund der Möglichkeit einer Verschlechterung sollten diese Patienten jedoch stationär aufgenommen und beobachtet werden, auch wenn die CT-Aufnahmen unauffällig sind.

Bei 10 % der in die Notaufnahme eingelieferten Patienten mit traumatischer Hirnverletzung treten schwere Verletzungen auf. Sie werden auf der Intensivstation stationär behandelt. Da die Schutzreflexe der Atemwege in der Regel geschwächt sind und der intrakraniale Druck erhöht ist, werden diese Patienten intubiert, während Maßnahmen zur Senkung des intrakraniellen Drucks ergriffen werden. Eine dynamische Beobachtung mittels GCS und die Bestimmung der Pupillenreaktion sowie eine wiederholte CT sind erforderlich.

Erhöhter Hirndruck

Patienten mit einem Schädel-Hirn-Trauma, die ein Atemwegsmanagement oder eine künstliche Beatmung benötigen, werden oral intubiert, da die nasale Intubation mit einem höheren Risiko eines erhöhten Hirndrucks verbunden ist. Um das Risiko eines erhöhten Hirndrucks während der Intubation mit dieser Methode zu minimieren, sollten geeignete Medikamente verwendet werden. Beispielsweise empfehlen einige Experten die intravenöse Gabe von Lidocain in einer Dosis von 1,5 mg/kg 1–2 Minuten vor der Gabe von Muskelrelaxantien. Das üblicherweise verwendete Muskelrelaxans ist Suxamethoniumchlorid in einer Dosis von 1 mg/kg intravenös. Etomidat gilt als gute Wahl für die Narkoseeinleitung, da seine Wirkung auf den Blutdruck minimal ist (die Dosis für Erwachsene beträgt 0,3 mg/kg bzw. 20 mg für einen durchschnittlich großen Erwachsenen; bei Kindern 0,2–0,3 mg/kg). Alternativ steht Propofol zur Verfügung, wenn keine Hypotonie vorliegt und deren Entwicklung unwahrscheinlich ist, und wird während der Intubation in einer Dosis von 0,2 bis 1,5 mg/kg verwendet.

Die Angemessenheit der Sauerstoffversorgung und Ventilation wird durch Blutgaszusammensetzung und Pulsoximetrie (wenn möglich auch endtidale CO2-Konzentration) beurteilt. Ziel ist die Aufrechterhaltung eines normalen p-Werts (38–42 mmHg). Früher wurde eine prophylaktische Hyperventilation empfohlen (p-Wert von 25 bis 35 mmHg). Obwohl ein niedriger p-Wert den Hirndruck aufgrund einer Verengung der Hirngefäße senkt, verringert dies wiederum die intrakraniale Blutversorgung und kann Ischämie verursachen. In diesem Zusammenhang wird Hyperventilation nur in den ersten Stunden eingesetzt, um einen erhöhten Hirndruck zu bekämpfen, der sich nicht mit anderen Methoden korrigieren lässt, und zwar nur bis zu einem p-Wert von 30 bis 35 mmHg und für kurze Zeit.

Bei Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma, die einfache Anweisungen nicht befolgen, insbesondere bei Patienten mit auffälligen CT-Befunden, wird eine dynamische Beobachtung und Überwachung des intrakraniellen Drucks und der intrakraniellen Druckerhöhung empfohlen. Hauptziel ist die Aufrechterhaltung eines intrakraniellen Drucks <20 mmHg und einer intrakraniellen Druckerhöhung von 50–70 mmHg. Der venöse Abfluss aus dem Gehirn (und damit die Senkung des intrakraniellen Drucks) kann durch Anheben des Kopfendes des Bettes um 30° und Positionierung des Kopfes des Patienten in der Mittellinie erhöht werden. Bei vorhandenem Ventrikelkatheter trägt die Drainage von Liquor ebenfalls zur Senkung des intrakraniellen Drucks bei.

Die Vermeidung von Unruhe, übermäßiger Muskelaktivität (z. B. bei Delir) und Schmerzen trägt ebenfalls dazu bei, erhöhtem Hirndruck vorzubeugen. Propofol wird aufgrund seiner raschen Wirkungseintritts- und Remissionsrate am häufigsten zur Sedierung bei Erwachsenen eingesetzt (0,3 mg/kg/h kontinuierlich intravenös, titriert auf 3 mg/kg/h); die Gabe eines Aufsättigungsbolus ist nicht erforderlich. Hypotonie ist eine mögliche Nebenwirkung. Benzodiazepine (z. B. Midazolam, Lorazepam) werden ebenfalls zur Sedierung eingesetzt. Antipsychotika verzögern das Aufwachen und sollten nach Möglichkeit vermieden werden. Haloperidol kann bei Delir mehrere Tage lang angewendet werden. Hält das Delir länger an, können Trazodon, Gabapentin, Valproat oder Quetiapin eingesetzt werden, obwohl nicht klar ist, warum diese Medikamente besser sind als Haloperidol. Gelegentlich können Muskelrelaxantien erforderlich sein; in solchen Fällen muss eine ausreichende Sedierung gewährleistet sein, da es unter diesen Bedingungen unmöglich ist, das Aufwachen klinisch zu beurteilen. Für eine ausreichende Schmerzlinderung sind häufig Opioid-Analgetika erforderlich.

Das normale zirkulierende Blutvolumen und die normale Osmolarität sollten aufrechterhalten werden, obwohl ein leichter Anstieg der letzteren akzeptabel ist (die Zielplasmaosmolarität beträgt 295 bis 320 mOsm/kg). Intravenöse osmotische Diuretika (z. B. Mannitol) werden verabreicht, um den intrakraniellen Druck zu senken und die Plasmaosmolarität aufrechtzuerhalten. Diese Maßnahme sollte jedoch Patienten vorbehalten sein, deren Zustand sich verschlechtert, und Patienten mit Hämatomen in der präoperativen Phase. Eine 20%ige Mannitollösung wird in einer Dosis von 0,5–1,0 g/kg über 15–30 Minuten verabreicht, dies in einer Dosis von 0,25–0,5 g/kg so oft wiederholt, wie es die klinische Situation erfordert (normalerweise bis zu 6-mal über 8 Stunden). Dadurch wird der intrakranielle Druck mehrere Stunden lang gesenkt. Mannitol sollte bei Patienten mit schwerer koronarer Herzkrankheit, Herz- oder Nierenversagen oder Lungenvenenstauung mit großer Vorsicht angewendet werden, da Mannitol das intravaskuläre Volumen rasch ansteigen lassen kann. Da osmotische Diuretika die Flüssigkeitsausscheidung im Verhältnis zu Na ⁺ -Ionen erhöhen, kann die längere Anwendung von Mannitol zu Wassermangel und Hypernatriämie führen. Furosemid 1 mg/kg i.v. kann ebenfalls den Gesamtkörperflüssigkeitsgehalt senken, insbesondere wenn die mit Mannitol verbundene vorübergehende Hypervolämie vermieden werden soll. Der Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt sollte insbesondere bei der Anwendung osmotischer Diuretika überwacht werden. Eine 3%ige Kochsalzlösung wird als Alternative zur Kontrolle des intrakraniellen Drucks untersucht.

Hyperventilation (d. h. CO2 _p 30–35 mmHg) kann für einen sehr kurzen Zeitraum erforderlich sein, wenn erhöhter intrakranieller _Druck nicht auf die Standardbehandlung anspricht. Eine alternative Behandlungsmethode für traumatische Hirnverletzungen mit hartnäckig hohem intrakraniellen Druck ist die dekompressive Kraniotomie. Bei diesem Verfahren wird ein Knochenlappen aus dem Schädeldach entfernt (der anschließend wieder zurückgelegt wird) und eine Dura-mater-Plastik durchgeführt, wodurch sich die Schwellung über den Schädel hinaus ausbreiten kann.

Eine weitere Methode zur Behandlung traumatischer Hirnverletzungen ist das Pentobarbitalkoma. Das Koma wird durch die Gabe von Pentobarbital in einer Dosis von 10 mg/kg für 30 Minuten, dann 5 mg/kg pro Stunde für bis zu drei Dosen und schließlich 1 mg/kg pro Stunde herbeigeführt. Die Dosis kann durch Verlangsamung des Anstiegs der EEG-Aktivität angepasst werden, der ständig überwacht werden muss. Häufig entwickelt sich eine arterielle Hypotonie; die Behandlung besteht in der Gabe von Flüssigkeiten oder, falls erforderlich, von Vasopressoren.

Die Wirksamkeit der therapeutischen systemischen Hypothermie ist nicht belegt. Glukokortikoide zur intrakraniellen Druckkontrolle sind nutzlos. Eine aktuelle internationale Studie zeigte, dass ihr Einsatz zu schlechteren Ergebnissen führte.

Behandlung von traumatischen Hirnverletzungen und Krampfsyndromen

Länger andauernde Krampfanfälle, die die Hirnschädigung verschlimmern und den intrakraniellen Druck erhöhen können, sollten verhindert und bei Auftreten umgehend behandelt werden. Bei Patienten mit erheblichen strukturellen Schäden (z. B. großen Prellungen oder Hämatomen, Hirnverletzungen, Impressionsfrakturen des Schädels) oder einem GCS < 10 können Antiepileptika prophylaktisch verabreicht werden. Bei der Anwendung von Phenytoin wird eine Initialdosis von 20 mg intravenös verabreicht (mit einer maximalen Infusionsrate von 50 mg/min, um kardiovaskuläre Nebenwirkungen wie Hypotonie und Bradykardie zu vermeiden). Die initiale Erhaltungsdosis für Erwachsene beträgt 2–2,7 mg/kg 3-mal täglich; Kinder benötigen eine höhere Dosis: bis zu 5 mg/kg 2-mal täglich. Zur Dosisanpassung werden die Plasmakonzentrationen des Arzneimittels gemessen. Die Behandlungsdauer variiert und hängt von der Art der Verletzung und den EEG-Ergebnissen ab. Nach einer Woche ohne Anfälle sollten Antiepileptika abgesetzt werden, da ihr Nutzen in der Anfallsprophylaxe nicht belegt ist. Die Forschung an neuen Antiepileptika ist im Gange.

Behandlung eines Schädel-Hirn-Traumas mit Schädelbruch

Geschlossene Schädelfrakturen ohne Dislokation erfordern keine spezifische Behandlung. Bei Impressionsfrakturen ist manchmal ein chirurgischer Eingriff angezeigt, um Knochenfragmente zu entfernen, beschädigte Gefäße der Großhirnrinde zu ligieren, die Dura mater wiederherzustellen und Hirngewebe zu behandeln. Bei offenen Frakturen ist eine chirurgische Behandlung angezeigt. Der Einsatz einer Antibiotikaprophylaxe ist aufgrund der begrenzten Datenlage zu ihrer Wirksamkeit und des Problems der Entstehung antibiotikaresistenter Mikroorganismenstämme nicht eindeutig.

Chirurgische Behandlung von traumatischen Hirnverletzungen

Bei intrakraniellen Hämatomen wird das ausgetretene Blut chirurgisch entfernt. Eine schnelle Entfernung des Hämatoms kann eine Verschiebung und Kompression des Gehirns verhindern oder beseitigen. Viele Hämatome, darunter auch kleine intrazerebrale Hämatome, erfordern jedoch keinen chirurgischen Eingriff. Patienten mit kleinen subduralen Hämatomen können oft auch nichtoperativ behandelt werden. Indikationen für eine chirurgische Behandlung sind:

• Verschiebung des Gehirns von der Mittellinie um mehr als 5 mm;
• Kompression der basalen Zisternen;
• Fortschreiten der neurologischen Symptome.

Chronische subdurale Hämatome können eine chirurgische Drainage erfordern, die Dringlichkeit ist jedoch deutlich geringer als bei akuten Fällen. Große oder arterielle Hämatome werden chirurgisch behandelt, während kleine venöse epidurale Hämatome dynamisch mittels CT beobachtet werden können.