Aplastische Anämie (hypoplastische Anämie): Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Aplastische Anämie (hypoplastische Anämie) ist eine normochrom-normozytäre Anämie, die durch den Mangel hämatopoetischer Vorläuferzellen entsteht und zu Knochenmarkshypoplasie und verminderter Anzahl von Erythrozyten, Leukozyten und Thrombozyten führt. Symptome werden durch schwere Anämie, Thrombozytopenie (Petechien, Blutungen) oder Leukopenie (Infektionen) verursacht. Die Diagnose erfordert eine periphere Panzytopenie und das Fehlen hämatopoetischer Vorläuferzellen im Knochenmark. Die Behandlung umfasst equines Antithymozytenglobulin und Cyclosporin. Erythropoietin, Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierender Faktor und eine Knochenmarktransplantation können wirksam sein.

Der Begriff aplastische Anämie bezeichnet eine Knochenmarkaplasie, die mit Leukopenie und Thrombozytopenie einhergeht. Die partielle Erythroblastopenie beschränkt sich auf die Erythroblastopenie. Obwohl diese beiden Erkrankungen selten sind, kommt die aplastische Anämie häufiger vor.

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Ursachen unplastische Anämie

Die typische aplastische Anämie (am häufigsten bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen) ist in etwa 50 % der Fälle idiopathisch. Bekannt ist, dass sie durch Chemikalien (z. B. Benzol, anorganisches Arsen), Strahlung oder Medikamente (z. B. Zytostatika, Antibiotika, nichtsteroidale Antirheumatika, Antiepileptika, Acetazolamid, Goldsalze, Penicillamin, Chinacrin) verursacht wird. Der Mechanismus ist unbekannt, aber Manifestationen einer selektiven Überempfindlichkeit (möglicherweise genetisch bedingt) bilden die Grundlage für die Entwicklung der Krankheit.

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Symptome unplastische Anämie

Obwohl die aplastische Anämie schleichend, oft Wochen oder Monate nach der Exposition gegenüber Toxinen, auftritt, kann sie auch akut sein. Die Symptome hängen vom Schweregrad der Panzytopenie ab. Die für eine Anämie charakteristischen Symptome und Beschwerden (z. B. Blässe) sind in der Regel sehr ausgeprägt.

Eine schwere Panzytopenie verursacht Petechien, Ekchymosen, Zahnfleischblutungen, Netzhautblutungen und andere Gewebe. Eine Agranulozytose geht oft mit lebensbedrohlichen Infektionen einher. Eine Splenomegalie bleibt aus, sofern sie nicht durch eine transfusionsbedingte Hämosiderose induziert wird. Die Symptome einer partiellen Erythroblastopenie sind in der Regel weniger ausgeprägt als die einer aplastischen Anämie und hängen vom Schweregrad der Anämie oder den damit verbundenen Erkrankungen ab.

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Formen

Eine seltene Form der aplastischen Anämie ist die Fanconi-Anämie (eine familiäre aplastische Anämie mit Skelettanomalien, Mikrozephalie, Hypogonadismus und brauner Hautpigmentierung), die bei Kindern mit Chromosomenaberrationen auftritt. Die Fanconi-Anämie ist oft latent, bis Begleiterkrankungen (meist akute Infektions- oder Entzündungskrankheiten) auftreten, die eine periphere Panzytopenie verursachen. Nach Beseitigung der Begleiterkrankungen normalisieren sich die peripheren Blutwerte trotz der Abnahme der Knochenmarkzellularität.

Eine partielle Erythroblastopenie kann akut oder chronisch verlaufen. Akute Erythroblastopenie bezeichnet den Verlust von Erythropoese-Vorläuferzellen aus dem Knochenmark während einer akuten Virusinfektion (insbesondere mit humanem Parvovirus) und tritt häufiger bei Kindern auf. Je länger die akute Infektion andauert, desto länger hält die Anämie an. Eine chronische partielle Erythroblastopenie ist mit hämolytischen Erkrankungen, Thymomen, Autoimmunprozessen und seltener mit Medikamenten (Tranquilizern, Antiepileptika), Toxinen (organischen Phosphaten), Riboflavinmangel und chronischer lymphatischer Leukämie assoziiert. Eine seltene Form der angeborenen Diamond-Blackfan-Anämie manifestiert sich meist im Säuglingsalter, kann aber auch im Erwachsenenalter auftreten. Dieses Syndrom geht mit Fehlbildungen der Fingerknochen und Kleinwuchs einher.

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Diagnose unplastische Anämie

Der Verdacht auf eine aplastische Anämie besteht bei Patienten mit Panzytopenie (z. B. Leukozyten < 1500/μl, Thrombozyten < 50.000/μl), insbesondere in jungen Jahren. Eine partielle Erythroblastopenie ist bei Patienten mit Skelettanomalien und normozytärer Anämie zu vermuten. Bei Verdacht auf Anämie ist eine Knochenmarkuntersuchung erforderlich.

Bei der aplastischen Anämie sind die Erythrozyten normochrom-normozytär (manchmal grenzwertig makrozytär). Die Leukozytenzahl ist vermindert, überwiegend Granulozyten. Die Thrombozytenzahl liegt oft unter 50.000/µl. Retikulozyten sind vermindert oder fehlen ganz. Serumeisen ist erhöht. Die Knochenmarkzellularität ist stark reduziert. Bei der partiellen Erythroblastopenie zeigen sich normozytäre Anämie, Retikulozytopenie und erhöhte Serumeisenwerte, jedoch bei normaler Leukozyten- und Thrombozytenzahl. Knochenmarkzellularität und -reifung können bis auf das Fehlen erythroblastischer Vorläuferzellen normal sein.

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Behandlung unplastische Anämie

Bei aplastischer Anämie besteht die Therapie der Wahl in der Gabe von 10–20 mg/kg equinem Antithymozytenglobulin (ATG), verdünnt in 500 ml Kochsalzlösung, intravenös über 4–6 Stunden über 10 Tage. Etwa 60 % der Patienten sprechen auf diese Therapie an. Allergische Reaktionen und Serumkrankheit können auftreten. Alle Patienten sollten sich einem Hauttest unterziehen (um eine Allergie gegen Pferdeserum festzustellen), und es werden zusätzlich Glukokortikoide verschrieben (Prednisolon 40 mg/m2 ^oral täglich für 7–10 Tage oder bis zum Abklingen der Komplikationssymptome). Eine wirksame Therapie ist die Gabe von Ciclosporin (5–10 mg/kg oral täglich), das bei 50 % der Patienten, die auf ATG nicht angesprochen haben, eine Reaktion hervorruft. Am wirksamsten ist eine Kombination aus Ciclosporin und ATG. Bei schwerer aplastischer Anämie und fehlendem Ansprechen auf eine Behandlung mit ATG/Cyclosporin kann eine Knochenmarktransplantation oder eine Behandlung mit Zytokinen (EPO, Granulozyten- oder Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierende Faktoren) wirksam sein.

Eine Stammzell- oder Knochenmarktransplantation kann bei jüngeren Patienten (insbesondere unter 30 Jahren) wirksam sein, erfordert aber ein HLA-kompatibles Geschwisterkind oder eine nicht verwandte Spenderhaut. Eine HLA-Typisierung der Geschwister ist bei der Diagnose erforderlich. Da Transfusionen die Wirksamkeit einer nachfolgenden Transplantation beeinträchtigen, sollten Blutprodukte nur gegeben werden, wenn dies unbedingt erforderlich ist.

Es wurden Fälle erfolgreicher Anwendung einer immunsuppressiven Therapie (Prednisolon, Cyclosporin oder Cyclophosphamid) bei partieller Erythroeaplasie beschrieben, insbesondere wenn ein Autoimmunmechanismus der Erkrankung vermutet wird. Da sich der Zustand von Patienten mit partieller Erythroeaplasie vor dem Hintergrund eines Thymoms nach einer Thymektomie verbessert, wird eine CT durchgeführt, um nach einer solchen Läsion zu suchen, und die Frage einer chirurgischen Behandlung wird geprüft.