Myasthenia gravis: Behandlung

Myasthenia Behandlung umfasst eine symptomatische Therapie mit Acetylcholinesterase-Hemmer sowie Therapie, den natürlichen Verlauf der Erkrankung (thymectomy, Immunsuppression mit Corticosteroiden, Azathioprin und / oder Cyclosporin, Plasmapherese, intravenöses Immunglobulin) zu ändern. Obwohl das Wissen über die Pathogenese von Myasthenia gravis, hilft sicherlich die positiven Auswirkungen dieser Behandlungen erklären leider nicht groß kontrollierte Doppelblind-Studien durchgeführt, die Ergebnisse von denen helfen würde, um zu bestimmen, welche Behandlung am besten geeignet ist bei einem bestimmten Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt. Als Ergebnis empfehlen verschiedene Experten ungleiches Behandlungsschema Myasthenia.

Anticholinesterase-Arzneimittel können Muskelkraft erhöhen, wird die Halbwertszeit von AChRs in der neuromuskulären Verbindung erstreckt, die die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass ein Neurotransmitter der Lage verbesserten synaptischen Spalt zu überwinden und mit AChRs auf Muskelmembran eingreifen, deren Zahl reduziert ist. Unter den Acetylcholinesterase-Inhibitoren ist Pyridostigmin am weitesten verbreitet. Die Behandlung beginnt in der Regel mit einer Dosis von 60 mg, die bis zu 4-6 mal täglich verschrieben wird. Verfügbar pyridostigmine Darreichungsform mit verzögerter Freisetzung, enthaltend 180 mg des Medikaments und wird in der Regel vor dem Zubettgehen vorgeschrieben - Muskelkraft in den frühen Morgenstunden zu halten und damit dem Patient die Morgendosis schlucken. Pharmakologische Wirkung Dosis von 60 mg beginnt in 30-60 Minuten und erreicht einen Höhepunkt in 2-3 Stunden und dann gedämpft für 2-3 Stunden. Die Empfindlichkeit der Muskeln auf das Medikament ist variabel, in diesem Zusammenhang ihre Stärke und Häufigkeit der Verabreichung der Dosis des Medikaments zu verbessern Es ist notwendig, zu erhöhen. Die Notwendigkeit, das Medikament in einer Dosis von mehr als 120 mg, häufiger als alle 3 Stunden einzunehmen, tritt jedoch selten auf. Es ist wichtig zu beachten, dass die Festigkeit erhöht werden kann, während in anderen mit in gewissem Muskel Dosen von Acetylcholinesterase-Hemmern zu erhöhen - sinken. Während der Behandlung ist darauf zu ergreifen, um die Funktion bestimmter Muskelgruppen zu verbessern, werden durch eine Verschlechterung der Atemfunktion nicht begleitet, die sorgfältig kontrolliert werden sollen. Acetylcholinesterase-Hemmer Nebenwirkungen sind Durchfall, schmerzhafte Krämpfe, verbesserten Bronchialsekret, von denen die meisten leicht korrigiert. Da Acetylcholinesterasehemmer nur eine symptomatische Besserung bewirken, werden sie oft mit einer immunsuppressiven Therapie kombiniert, die den Verlauf der Erkrankung beeinflusst.

Corticosteroide haben zweifellos eine positive Wirkung auf Myasthenia gravis, aber Experten sind sich nicht einig, welches optimale Schema für ihre Anwendung gefunden wurde. Die therapeutische Wirkung von Kortikosteroiden hängt wahrscheinlich mit ihrer Wirkung auf Immunprozesse zusammen, aber die spezifischen Mechanismen ihrer Wirkung bei Myasthenia sind unklar. Wie bei anderen Autoimmunkrankheiten kann eine Behandlung mit hohen Dosen von Corticosteroiden schneller beginnen als niedrigere Dosen. Nebenwirkungen sind der Hauptfaktor, der die Dauer der Kortikosteroidtherapie begrenzt. Diese Nebenwirkungen umfassen Diabetes mellitus, Magengeschwür, Bluthochdruck, Gewichtszunahme, Flüssigkeitsretention, aseptische Nekrose von Knochen, Osteoporose, Katarakte. Ängste verursachen auch die Möglichkeit von wiederkehrenden Infektionen, die häufig bei der Anwendung eines Behandlungsregimes auftreten. Wenn ein Patient bereits vor der Behandlung einen dieser Zustände aufdeckt (z. B. Diabetes mellitus, Ulkuskrankheit), sind Kortikosteroide kontraindiziert.

Die Verwendung von Kortikosteroiden bei Säuglingen ist mit einem bestimmten Risiko verbunden aufgrund ihrer hohen Dosen kann das schnelle Wachstum der Schwäche auslösen, vor allem der Atemmuskulatur. Abhängig von der Dosis und Art der Verabreichung des Arzneimittels kann diese Komplikation 4-7 Tage nach Beginn der Behandlung auftreten. Folglich können hohe Dosen von Kortikosteroiden nur verschrieben werden, wenn eine sorgfältige Überwachung des Zustands des Patienten möglich ist. In schweren Schwäche der oropharyngealen oder Atemmuskulatur in der Regel Hospitalisierung, um die Kontrolle des neurologischen Status, Atmungsfunktion und Ansprechen auf die Behandlung zu gewährleisten. In schweren generalisierten Myasthenia bei Patienten mit eingeschränkten Schlucken gravis und milden respiratorische Insuffizienz in Abwesenheit von Gegenanzeigen moderieren, können Sie auf dem intravenöse hochdosierte Methylprednisolon (1000 mg / Tag für 5 Tage) mit einem sorgfältigen Überwachung von Blutzucker, Blutdruck, Atemfunktion zurückgreifen. Gleichzeitig sollten Calciumpräparate und H2-Rezeptor-Antagonisten verschrieben werden. Bei Verschlechterung der Atemfunktion sollte der Patient auf die Intensivstation verlegt werden und andere Immuntherapiemethoden wie Plasmapherese und intravenöses Immunglobulin in Erwägung ziehen. Bei abnehmenden Symptomen wird der Patient auf Prednisolon umgestellt, das jeden zweiten Tag oral verabreicht wird. In einigen Zentren wird Methylprednisolon iv leicht anders verabreicht.

Bei leichter Schwäche können die Patienten ambulant behandelt werden. Anfangs wird Prednisolon in einer Dosis von 60 mg / Tag täglich verschrieben und nach einigen Wochen stufenweise jeden zweiten Tag auf die Einnahme der Droge umgestellt. Anschließend wird die Dosis von Prednisolon um 10 mg pro Monat auf die minimale Dosis reduziert, die den klinischen Effekt beibehält. In der Regel beträgt die Erhaltungsdosis 15-20 mg jeden zweiten Tag. Jedoch auch bei Einnahme einer Dosis von 60 mg / Tag bei einigen Patienten plötzlich in der Schwäche. In dieser Hinsicht beginnen einige Spezialisten die Behandlung mit einer Dosis von 20 mg / Tag und erhöhen dann wöchentlich die Dosis um 10 mg, um eine Dosis von 60 mg / Tag zu erreichen. Danach wechseln sie allmählich auf die Einnahme der Droge jeden zweiten Tag. Langsame Erhöhung der Dosis von Corticosteroid, können Sie eine plötzliche Verschlechterung der Atemfunktion vermeiden, aber mit diesem Schema entwickelt sich der therapeutische Effekt langsamer, und die Wahrscheinlichkeit von anderen Nebenwirkungen nimmt nicht ab. Die Notwendigkeit, die Kortikosteroiddosis schrittweise zu reduzieren, wird durch den Wunsch bestimmt, die klinische Verbesserung in Form einer erhöhten Muskelstärke mit einem zunehmenden Risiko von Nebenwirkungen auszugleichen. Bei zu rascher Abnahme der Corticosteroid-Dosis können jedoch die Symptome von Myasthenia gravis zunehmen.

Azathioprin in einer Dosis von 2-3 mg / kg / Tag wirkt sich bei einem signifikanten Anteil (70-90%) der Patienten mit Myasthenia gravis positiv aus. Klinische Studien haben gezeigt, dass die Wirksamkeit der Monotherapie mit Prednisolon oder Azathioprin sowie deren Kombination nicht signifikant unterschiedlich ist. In schweren Fällen mit Resistenz gegen Prednisolon kann der Effekt jedoch eine Kombination von Prednisolon und Azathioprin mit sich bringen. Die Nachteile von Azathioprin umfassen eine langsame Entwicklung der klinischen Wirkung (sie tritt erst nach 3-6 Monaten auf). Die Behandlung mit Azathioprin beginnt in der Regel mit einer Dosis von 50 mg / Tag, danach wird sie alle 3 Tage um 50 mg erhöht, um eine Tagesdosis von 150-200 mg zu erreichen. Besondere Aufmerksamkeit sollte der Möglichkeit gewidmet werden, hämatologische Komplikationen und Leberschäden zu entwickeln. Reizwirkung auf den Magen-Darm-Trakt kann abgeschwächt werden, wenn Azathioprin nach Mahlzeiten fraktioniert. Die Möglichkeit einer mutagenen Wirkung schließt die Anwendung von Azathioprin bei fertilen Frauen aus. Die Verwendung von Azathioprin begrenzt auch seine relativ hohen Kosten.

Nach einigen Daten führt Cyclosporin zu einer signifikanten Verbesserung bei Patienten mit Myasthenia gravis, die zuvor nicht mit Immunsuppressiva behandelt wurden. Die Behandlung mit Cyclosporin beginnt mit einer Dosis von 5 mg / kg / Tag, die in 2 geteilten Dosen in Intervallen von 12 Stunden unter der Kontrolle der Serumspiegel des Arzneimittels verordnet wird. Die Verwendung von Cyclosporin begrenzt seine hohen Kosten und mögliche Nebenwirkungen, einschließlich toxischer Wirkungen auf die Nieren und die Leber, arterielle Hypertonie, die jedoch durch Absenken der Dosis des Arzneimittels korrigiert werden kann. Aufgrund der hohen Kosten und des Risikos von Nebenwirkungen halten die meisten Ärzte Cyclosporin bei Myasthenia gravis jedoch nicht für das Medikament der Wahl.

Plasmapherese wird hauptsächlich durch die plötzliche Bildung von Symptomen einer Myasthenia gravis gezeigt, falls erforderlich, erhöht die Muskelkraft in der Vorbereitung für die Chirurgie, die Entwicklung von Nebenwirkungen von Corticosteroiden, sowie die Wirkungslosigkeit von anderen Behandlungen. Plasmapherese verursacht eine Verbesserung, die nur ein paar Tage dauern kann, aber manchmal viele Wochen dauert. Meistens werden 6 Sitzungen mit dem Ersatz von 2 Litern für 9 Tage durchgeführt. Nach dem Eingriff werden täglich 30 mg Prednisolon und 100 mg Cyclophosphamid verschrieben, um einen starken Anstieg der Symptome zu vermeiden. Prednisolon ändern Nach Abschluss der Plasmapherese-Empfangsschaltung - dem Patienten durch den Tag wechselt Dosis von 50 mg und 10 mg des Medikaments verabreicht Cyclophosphamid für 1 Monat und dann umgeworfen. Die Kombination der Plasmapherese mit den zwei angegebenen Immunsuppressiva ermöglicht es, ihre normalerweise zeitlich begrenzte Wirkung um mehrere Monate zu verlängern. Infolgedessen entsteht bei vielen Patienten, die nach diesem Schema behandelt werden, die Notwendigkeit der Wiederholung der Plasmapherese nicht früher als in 1 Jahr. Nebenwirkungen mit diesem Regime sind in der Regel minimal. Die Verwendung von Plasmapherese beschränkt hauptsächlich die hohen Kosten und mögliche Komplikationen, wie beispielsweise Schmerzen und Infektionen, die mit der Einführung eines Shunts verbunden sind, um Zugang zum vaskulären Bett zu schaffen.

Wenn Myasthenia gravis erfolgreich angewendet wird und intravenöses Immunglobulin. Im Durchschnitt zeigt sich die Wirkung von Immunglobulin in einigen Tagen und bleibt für mehrere Wochen bestehen, aber die Reaktion bei verschiedenen Patienten ist sehr variabel. Bei Kontraindikationen für die Anwendung von Kortikosteroiden und Plasmapherese kann die iv Injektion von Immunglobulin eine Methode der Wahl sein. Bei Myasthenia wird das Immunglobulin in der gleichen Dosis verabreicht wie bei anderen neuromuskulären Erkrankungen, nämlich 2 g / kg. Es wird iv in mehreren Dosen für 2-5 Tage verabreicht. Um die Wirkung aufrechtzuerhalten, greifen Sie auf eine "Pulstherapie" mit einer intravenösen Verabreichung von 600 mg / kg Immunglobulin einmal im Monat zurück. Obwohl der Mechanismus der Wirkung von Immunoglobulin in Myasthenia ist nicht genau bekannt, es scheint, ist es die gleiche wie bei anderen Krankheiten: aufgrund des Vorhandenseins von anti-Idiotyp-Antikörper, die das Fc-Komponenten-Antikörper, Immunglobulin blockieren die Ablagerung von Komplement verhindert, um die Entwicklung der Immunantwort und die Cytokin-Produktion. Die Nebenwirkungen von Immunglobulin - Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Fieber - sind früher beschrieben. Der Hauptfaktor, der die Verwendung von IV-Immunglobulin begrenzt, sind hohe Kosten. In einer aktuellen Studie 87 Patienten mit Myasthenia Verschlechterung der Symptome wurden in zwei Gruppen randomisiert behandelt jeweils mit drei Sitzungen Plasmapherese oder / Immunglobulin (400 mg / kg) für 3-5 Tage. Der Effekt wurde bei der Anwendung beider Methoden festgestellt, aber bei der Verwendung von Immunglobulin wurden Nebenwirkungen weniger häufig beobachtet. Die Probe in dieser Studie war eher klein, daher sind größere, richtig organisierte kontrollierte Studien erforderlich, um die Wirksamkeit von Plasmapherese und intravenösem Immunglobulin zu vergleichen und das optimale Anwendungsmuster zu bestimmen.

Timektomie, hat zweifellos auch eine positive Wirkung auf Myasthenia gravis. Seine Wirkung wächst auch nach 7-10 Jahren nach der Operation mit einer Remissionsrate von etwa 50%. Sowohl bei Männern als auch bei Frauen ist eine Verbesserung festzustellen, die sich verlängert. Bei Frauen mit einem frühen Ausbruch der Krankheit, Hyperplasie der Thymusdrüse, einem hohen Antikörpertiter gegen AChR, manifestiert sich der Effekt zwar früher, ist aber nicht immer signifikanter. Bei Patienten, die älter als 60 Jahre sind, ist das funktionierende Gewebe des Thymus sehr begrenzt, daher kann die Wirksamkeit der Thymektomie geringer sein. Die optimale Vorbereitung auf die Operation von Patienten mit schwerer Schwäche kann eine vorläufige Plasmapherese oder die Ernennung einer immunsuppressiven Therapie erfordern. In den Händen eines erfahrenen Chirurgen schafft der transkutane transthorakale Zugang die besten Voraussetzungen für eine maximale Entfernung des Thymusgewebes. Die postoperative Behandlung, die von erfahrenen Spezialisten auf der Intensivstation durchgeführt wird, liefert ein gutes Endergebnis. Das Vorhandensein von Thymomen im vorderen Mediastinum, die in der Computertomographie nachgewiesen werden, erfordert einen chirurgischen Eingriff. In der postoperativen Phase steigt die Sensitivität der Patienten gegenüber Acetylcholinesterasehemmern stark an. Daher ist Vorsicht geboten, wenn diese Medikamente in den ersten 24-36 Stunden nach der Operation angewendet werden.

Die Entwicklung einer myasthenischen Krise mit Atem- und Schluckstörung erfordert einen Notfallaufenthalt. Eine Abnahme der Vitalkapazität der Lunge unter 2 Liter ist ein Indiz für den Transfer auf eine Intensivstation mit Erfahrung in der Behandlung von Atemstillstand. Bei weiterer Verschlechterung der Atmungsfunktion und einer Abnahme der Vitalkapazität der Lunge unter 1 L oder 25% des richtigen Wertes sind Intubation und künstliche Beatmung indiziert. Besondere Aufmerksamkeit sollte auch dem Wasser-Elektrolyt-Gleichgewicht und der möglichen Entwicklung von Infektionen geschenkt werden. In der Intensivstation ohne Infektion zeigt die Verwendung von Plasmapherese die Erholung beschleunigt. Bei Vorliegen einer Infektion ist die Verwendung von iv Immunglobulin in Kombination mit einer adäquaten Antibiotikatherapie vorzuziehen. Obwohl eine immunsuppressive Therapie ebenfalls wirksam sein kann, ist der entscheidende Faktor, der das Ergebnis einer Krise bestimmt, anscheinend eine adäquate unterstützende und vor allem eine Atemtherapie, die von erfahrenen Spezialisten durchgeführt wird. Derzeit hat sich die Prognose für Patienten mit Myasthenia gravis dramatisch verbessert, und mehr als 90% von ihnen sind in der Lage, zu einem vollen produktiven Leben zurückzukehren.

[1], [2], [3], [4], [5]