Substantiierung der Antibiotikaprophylaxe von infektiösen Komplikationen bei Operationen großer Gelenke

Die Zunahme der Anzahl von Operationen an großen Gelenken, der Mangel an ausreichender materieller Unterstützung für Kliniken, die Zulassung zu Interventionen von unterqualifiziertem Personal erlauben es heute nicht, die Entwicklung der gefährlichsten postoperativen Komplikation - der periimplantären Infektion - auszuschließen. Einer der wichtigsten Faktoren ist die Drogenprävention.

Zahlreiche Veröffentlichungen der letzten Jahre zeigen, dass selbst der systematische Einsatz antibakterieller Medikamente und die einwandfreie Technik der Chirurgie in einigen Fällen die Entwicklung postoperativer infektiöser Komplikationen nicht verhindern. So erreichte die Inzidenz von tiefen Infektionen mit Hüftendoprothetik zuvor 50%, und jetzt, nach ausländischen und inländischen Publikationen, 2,5%. Die Behandlung von Patienten mit solchen Komplikationen beinhaltet wiederholte chirurgische Eingriffe, die Ernennung von wiederholten antibakteriellen, immunokorrektiven Therapie, ganz zu schweigen von einer signifikanten Verlängerung der Hospitalisierung und mögliche Behinderung des Patienten.

Das klassische Schema der perioperativen Prophylaxe, das in den meisten Richtlinien zur antibiotischen Chemotherapie in der Orthopädie dargelegt ist, setzt die Verwendung von Cephalosporinen der I-II-Generation (CS I-II) während Routineoperationen voraus. Die Wahl dieser Medikamente wird bekanntermaßen dadurch verursacht, dass bei mikrobieller Kontamination der Wundoberfläche S. Aureus der Hauptverursacher der postoperativen Infektion ist. Wie jedoch die Praxis zeigt, ermöglicht die Verwendung von CS I-II nicht immer eine reibungslose postoperative Phase und verhindert die Entwicklung von postoperativen infektiösen Komplikationen. Die Gründe für solche Misserfolge sind eine unzureichende Bewertung von Risikofaktoren, die neben den für alle chirurgischen Eingriffe gemeinsamen Schlüsselbestimmungen in der Skelettchirurgie eine Reihe von Hauptmerkmalen aufweisen. Letzteres kann wie folgt formuliert werden:

• Ein besonderes Merkmal ist das Vorhandensein eines zusätzlichen Substrats für die Adhäsion potentieller pathogener Erreger - des Implantats. Die Verwendung der genannten antibakteriellen Medikamente gewährleistet in diesem Fall nicht die vollständige Beseitigung der anhaftenden Bakterien. Unter diesem Umstand steht die Möglichkeit einer verzögerten Manifestation der Infektion nach operativen Eingriffen in einer Größenordnung von mehreren Tagen bis zu zwei Jahren oder mehr in direktem Zusammenhang;
• Zweitens berücksichtigt das vorgeschlagene System die Möglichkeit einer hämatogenen Verbreitung von Pathogenen aus entfernten Infektionsherden nicht. Diese Frage hat in letzter Zeit besondere Beachtung gefunden, da zahlreiche Bestätigungen der Möglichkeit der Entwicklung von postoperativen Komplikationen in Gegenwart eines infektiösen Prozesses in der Mundhöhle, den Atemwegen oder den Harnwegen erhalten wurden;
• ein zusätzlicher Risikofaktor ist das Vorhandensein einer nicht diagnostizierten intraartikulären Infektion bei dem Patienten;
• eine signifikante Zunahme der Inzidenz von oberflächlichen und tiefen Infektion in Hüft ist auch bei Patienten mit Diabetes, rheumatoide Arthritis, im Endstadium einer Nierenversagen beobachtet.

Schließlich wird bei der einheitlichen Terminierung der perioperativen Prävention von CI I-II die Heterogenität der Patientengruppe, die sich operativ behandeln lassen, völlig außer Acht gelassen. Selbst bei einer oberflächlichen Analyse ist klar, dass Patienten, die solche Operationen durchführen, mindestens in mehrere Gruppen eingeteilt werden müssen. Die erste sollte Patienten umfassen, die zum ersten Mal operiert werden, und die zweite - Patienten, die nach der Entfernung von insolventen Strukturen wiederholt operiert werden. Die dritte und vierte sollten Patienten mit septischen Komplikationen in der Anamnese und Patienten, die zuvor eine antibiotische Therapie erhielten, einschließen. Protokolle der Antibiotikaprophylaxe bei Patienten verschiedener Gruppen können nicht identisch sein.

Wenn die Taktik der Antibiotika-Prophylaxe Arzt plant, zusätzlich zur Berücksichtigung in seinem Patienten alle möglichen Risikofaktoren für infektiöse Komplikationen müssen, besitzen zuverlässige und aktuelle Informationen über den Anteil von Krankheitserregern in der Struktur der postoperativen infektiösen Komplikationen in der Abteilung. In dieser Hinsicht sind unersetzbare Untersuchungsmethoden eine korrekt durchgeführte mikrobiologische oder PCR-Studie. Das Material, von der klinischen Situation abhängig, kann es während der gemeinsamen Einstich, in der Untersuchung der Prothese Fragmente, Zement oder Entladung von der Wunde (Fistel) erhalten intraoperativ werden.

Es sollte auch berücksichtigt werden, dass der Erreger von postoperativen Wundkomplikationen mikrobielle Assoziationen sein können, die nach unseren Daten bis zu 7% aller Ergebnisse der mikrobiologischen Untersuchung ausmachen. Diese Ergebnisse wurden aus einer bakteriologischen Untersuchung des Materials bei mehr als tausend Patienten während einer 10-jährigen Überwachung erhalten. Bei einer qualitativen Beurteilung der ätiologischen Bedeutung der Erreger der Wundinfektion wurde eine überwiegende Zusammensetzung der "Teilnehmer" der Assoziationen festgestellt: Staph. Aureus in Kombination mit Ps. Aeruginosa - 42,27%, Staph. Aureus mit Pr. Vulgaris - 9,7%, Staph. Aureus mit Pr. Mirabilis - 8,96%, Staph. Aureus mit E. Coli - 5,97%, Staph. Aureus mit Str. Haemolyticus und Ps. Aeruginosa mit Pr. Vulgaris - keine 5,22%.

Eines der Probleme der antibakteriellen Pharmakotherapie ist die zunehmende Resistenz von Krankenhausstämmen. Bei der Bestimmung der Empfindlichkeit dieser Stämme gegenüber Cephalosporinen der ersten Generation erhielten wir Ergebnisse, die auf eine hohe Resistenz gegenüber diesen antibakteriellen Arzneimitteln hinweisen. Also, Staph. Aureus, der als der Hauptursache für solche Komplikationen angesehen wurde, reagierte in nur 29,77% der Fälle empfindlich auf Cephalosporine der ersten Generation.

Es stellt sich die Frage: Gibt es heute Methoden, die in allen Fällen das Fehlen postoperativer infektiöser Komplikationen bei Eingriffen am Bewegungsapparat ermöglichen? Neben der adäquaten / unzureichenden Antibiotikaprophylaxe wird das Operationsresultat natürlich durch präoperative Vorbereitung, Einhaltung aseptischer Regeln, Besonderheiten des operativen Eingriffs und sogar des Operationszustandes bestimmt. Gleichzeitig kann eine adäquate Verwendung von Antibiotika in der postoperativen Phase eine Schlüsselrolle spielen.

Basierend auf den Ergebnissen von zehn bakteriologischen Überwachung haben wir vorgeschlagen, ein Schema perioperative Prophylaxe von Wundinfektionen in Hüftgelenksendoprothetik umfassend die parenterale Verabreichung der zweiten Generation Cephalosporin und cefuroxime Zubereitung aus der Gruppe der fluorierten Chinolone - Ciprofloxacin.

Cefuroxim wurde in einer Dosis von 1,5 g 30 Minuten vor der Operation und dann 0,75 g dreimal täglich 48 Stunden nach der Operation verabreicht. Ciprofloxacin wurde in einer Dosis von 0,4 g zweimal täglich für 3-5 Tage verabreicht. In dieser Kombination bietet Cefuroxim eine ausreichende Aktivität gegen Staphylokokken und Enterobakterien sowie Ciprofloxacin - gegen gramnegative Mikroorganismen. Die Verwendung eines solchen Schemas hat es ermöglicht, die Anzahl von postoperativen Komplikationen, die mit der Entwicklung einer Wundinfektion nach der Installation der Hüftgelenkprothese verbunden sind, zunichte zu machen. Derzeit liegt die Inzidenz solcher Fälle in der orthopädischen Traumatologie des KKB bei nicht mehr als 5,6%.

Die Entwicklung einer prothetisch-assoziierten Staphylokokken-Infektion kann mit der Verabreichung von Rifampicin überwunden werden.

Es muss jedoch daran erinnert werden, dass sich bei einer Monotherapie mit diesem Arzneimittel schnell eine Resistenz entwickelt. Zimmerii et. Al. (1994), da diese Funktion haben wir vorgeschlagen, die Verwendung als die Verhinderung von postoperativen Komplikationen im Zusammenhang mit Implantat-assoziierten Staphylokokkeninfektion, eine Kombination von zwei Antibiotika: mit oralen Ciprofloxacin kombiniert Rifampicin.

Wir glauben, dass die Antibiotikaprophylaxe-Strategie in jedem spezifischen Fall wie folgt definiert werden kann:

• Cefazolin Termin oder zum perioperativen Prophylaxe cefuroxime gezeigt Patienten arbeitet zunächst, was das Fehlen von Risikofaktoren, nicht mit (bestanden sanitären Einrichtungen) entfernte Infektionsherd, die zuvor nicht mit Antibiotika behandelt;
• in allen anderen Fällen empfiehlt es sich, die Ernennung von zwei antibakteriellen Arzneimitteln oder einer Ultra-Weit-Dosis-Präparation in Betracht zu ziehen, die das gesamte Spektrum möglicher Erreger überlappen. Bei Verdacht auf Methicillin-resistente Stämme werden Vancomycin in Kombination mit Rifampicin und anaerobe Infektion - Clindamycin - als Medikamente der Wahl eingesetzt. Bei der Identifizierung von Ps. Aeruginosapräferenz sollte Ceftazidim oder Cefepim gegeben werden, und eine gemischte Flora erfordert die Verabreichung von antibakteriellen Arzneimitteln aus der Carbapenemgruppe.

Aktive Nutzung der kombinierten Verwendung von zwei Arten von Antibiotika zur Prävention von Paraprotease-Infektion hat es ermöglicht, die Anzahl solcher Komplikationen in der orthopädischen Abteilung Nr. 2 der GAZU RKB MZ RT in den letzten drei Jahren auf 0,2% zu reduzieren. Der aktive Einsatz von hochwertigen Implantaten, Antibiotikaprophylaxe, Verkürzung der Operationsdauer, ausreichende Drainage sind die Basis für erfolgreiche Arbeit.

Daher sollte der Ansatz zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe nicht einheitlich sein. Das Behandlungsschema sollte individuell für jeden Patienten entwickelt werden, wobei alle anamnestischen Merkmale und möglichen Risikofaktoren, Merkmale der Pharmakokinetik und das Spektrum antimikrobieller Aktivität von antibakteriellen Arzneimitteln bei einem bestimmten Patienten berücksichtigt werden. Es scheint uns, dass in diesem Fall das beste Ergebnis durch die gemeinsame Arbeit des behandelnden Arztes und des klinischen Pharmakologen erzielt werden kann, da die kompetente Auswahl der antibakteriellen Therapie eine Schlüsselrolle für den Behandlungserfolg spielen kann.

Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor Bogdanov Enver Ibragimovich. Substantiierung der Antibiotikaprophylaxe von infektiösen Komplikationen bei Operationen großer Gelenke // Praktische Medizin. 8 (64) Dezember 2012 / Band 1

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