Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie

ERCP-Endoskopie ist eine Kombination (zum Nachweis und zur Kanülierung Ampullen Vater Nippel) und Röntgenkontrastmittel nach der Verabreichung in der Gallen- und Pankreasgänge. Neben Abbildungs zholchevyvodyaschih Wegen und den Pankreas, ERCP (ERCP), ermöglicht es den oberen Magen-Darm-Trakt und periampulyarnuyu Region zu untersuchen, und führt eine Biopsie oder chirurgische Eingriffe (z.B. Sphinkterotomie, gallstone Entfernung oder Platzierung des Stents in dem Gallenkanal).

Um die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie erfolgreich durchzuführen und qualitative Röntgenbilder zu erhalten, werden zusätzlich zu Endoskopen und einem Satz von Kathetern Röntgen-Fernseh- und Radiokontrastpräparate benötigt. In den meisten Fällen werden ERCPs unter Verwendung von Endoskopen mit einer seitlichen Anordnung von Optiken durchgeführt. Bei Patienten, die nach der Methode von Bilrot-II eine Magenresektion erhielten, sollten Endoskope mit End- oder schräger Optik zur Durchführung der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie verwendet werden.

Die Anforderungen an Röntgengeräte sind ziemlich hoch. Es sollte eine visuelle Kontrolle über den Verlauf der Studie, den Erhalt von Qualitäts-Cholangiopankreatikogrammen in verschiedenen Stadien davon, die zulässige Expositionsstärke des Patienten während der Studie bieten. Für die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie werden verschiedene wasserlösliche Radiokontrastpräparate verwendet: Verotrauben, Urographine, Angiograffine, Triombrast usw.

Indikationen für die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie:

1. Chronische Erkrankungen der Gallenwege und Pankreasgänge.
2. Verdacht auf Konkremente in den Kanälen.
3. Chronische Pankreatitis.
4. Mechanische Gelbsucht unbekannter Herkunft.
5. Verdacht auf einen pankreatoduodenalen Tumor.

Vorbereitung von Patienten für die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie.

Am Abend ernennen Beruhigungsmittel. Am Morgen kommt der Patient auf nüchternen Magen. Für 30 Minuten, bevor der Test durch Prämedikation: intramuskulär 0,5-1 ml eines 0,1% igen Lösung von Atropinsulfat metatsina platifillina oder 0,2% ige Lösung, 1 ml einer 2% igen Lösung von Promedol, 3,2 ml einer 1% igen Lösung von Diphenhydramin. Als narkotisches Analgetikum ist die Verwendung von Morphin-haltigen Arzneimitteln (Morphin, Omnopon), die einen Spasmus des Oddi-Schließmuskels verursachen, inakzeptabel. Der Schlüssel zu erfolgreicher Forschung ist eine gute Entspannung des Zwölffingerdarms. Wird es nicht erreicht und die Peristaltik erhalten, sollte die Kanülierung der großen Duodenalpapille (BDS) nicht begonnen werden. In diesem Fall ist es notwendig, zusätzlich Medikamente einzuführen, die die motorische Funktion des Darms beeinträchtigen (Buscopan, Benzohexonium).

Methoden zur endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie.

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie umfasst folgende Phasen:

1. Revision des Zwölffingerdarms und der großen Zwölffingerdarmpapille.
2. Kanülierung der großen Zwölffingerdarmpapille und Probeeinführung der radiopaken Präparation.
3. Kontrastieren eines oder beider der Strömungssysteme.
4. Radiographie.
5. Kontrolle über die Evakuierung des Kontrastmittels.
6. Durchführung von Maßnahmen zur vorbeugenden Aufrechterhaltung von Komplikationen.

Qualification papillären (Form, Größe, morphologische Veränderungen, die Art und die Anzahl der Löcher) zur Diagnose von Ulcus duodeni - Krankheit wichtig ist (Tumor, papillitis, Stenose Papille) und zur Bewertung der anatomische und topographische Darms Beziehung, papilläre und duktalen Systeme. Zur Identifizierung System Pathologie zholchevyvodyaschey ist sehr wichtig Charakter des Ausflusses aus der Brustwarze: Eiter, Blut, Zement, Sandkörner, Parasiten.

Bei der endoskopischen Untersuchung des Duodenums wird die Papille von oben betrachtet an der Innenwand des absteigenden Darmabschnitts nachgewiesen. Eine detaillierte Prüfung der Papille ist in schwerer Peristaltik und Kontraktion der Abteilung verursacht durch Krebs des Pankreaskopfes, ein primären Krebses des Duodenums, erhöhte Bauchspeicheldrüse bei chronischer Pankreatitis schwierig. Von großer praktischer Bedeutung ist die Erkennung von zwei Papillen des Zwölffingerdarms - groß und klein. Unterscheide sie nach Lokalisation, Größe und Art der Abgetrennten. Die große Papille ist distal, die Höhe und der Durchmesser ihrer Basis reichen von 5 bis 10 mm, Galle wird durch die Öffnung an der Spitze gesehen. Kleine Papille beträgt ca. 2 cm proxy formal und näher an vorderen, seine Abmessungen nicht größer als 5 mm, ist das Loch nicht konturiert, aber nicht sichtbar Entladung. Gelegentlich liegen beide Papillen nebeneinander. Die Pankreatikographie ist in solchen Fällen sicherer und öfter erfolgreich, weil mit dem Mißlingen der Kontrastierung durch die große Papille eine kleine durchgeführt werden kann.

Zu Beginn der Studie wird eine Revision des Duodenums und der großen Duodenalpapille in der Position des Patienten auf der linken Seite durchgeführt. In dieser Position ist die Papille jedoch häufiger in der lateralen Projektion zu sehen und nicht nur eine Kanülierung, sondern eine detaillierte Untersuchung ist insbesondere bei Patienten, die sich einer Operation an den Gallengängen unterziehen, schwierig. Praktisch für die Kanülierung und Roentgenographie kann die Gesichtslage der großen Zwölffingerdarmpapille oft nur in der Position von Patienten auf dem Magen erhalten werden. In einigen Fällen (bei Vorliegen eines Divertikels bei Patienten nach einer Operation an extrahepatischen Gallengängen) ist die Entfernung der großen Zwölffingerdarmpapille in einer für die Kanülierung geeigneten Position nur in der Position auf der rechten Seite möglich.

Kanülierung der großen Zwölffingerdarmpapille und Probeeinführung eines Kontrastmittels. Der Erfolg der Kanülierung Ampullen papillären und selektive Anfärbung entsprechenden Kanalsystem von vielen Faktoren abhängt :. Eine gute Erholung des Zwölffingerdarms, die Erfahrung der Forscher, die Art der morphologischen Veränderungen der Papille, usw. Ein wichtiger Faktor ist die Position der großen Duodenalpapille ist. Kanülierung kann nur in dem Fall durchgeführt werden , dass sie in der frontalen Ebene angeordnet ist und das Ende des Endoskops unterhalb der Papille gewickelt , so daß es von unten nach oben und deutlich sichtbaren Öffnung der Ampulle vermessen wird. In dieser Position wird die Richtung des gemeinsamen Gallengangs von unten nach oben in einem Winkel von 90 ° und der Pankreasgang von unten nach oben und vorne in einem Winkel von 45 °. Die Aktionen des Forschers und die Wirksamkeit der selektiven Kanülierung werden durch die Art der Fusion der Kanalsysteme und die Tiefe der Verabreichung der Kanüle bestimmt. Der Katheter ist mit einem Kontrastmittel vordosiert, um diagnostische Fehler zu vermeiden. Um es zu betreten, sollte es nicht eilig sein, genau eine Öffnung einer Ampulle auf seiner charakteristischen Art und dem Abfluss einer Galle genau definiert. Voreilige Kanülierung kann aufgrund einer Papillenverletzung und eines Spasmus seines Schließmuskels nicht erfolgreich sein.

Wenn getrennte Aufnahmebohrungen zholchnoy und pankreatischen duktalen Systeme Papille für den ersten Katheter kontras wird in die obere Ecke der schlitzartigen Öffnung eingeführt und für die zweite Füllung - in der unteren Ecke, die oben genannte Richtung des Katheters ergibt. In der ampullen Version der OBD, um die Mündung des Gallengangs zu erreichen, ist es notwendig, den Katheter von unten nach oben durch Biegen des distalen Endes des Endoskops und die Bewegung des Aufzugs einzuführen. Er wird entlang der inneren Oberfläche des „Daches der großen Duodenalpapille“ gleiten und ihn leicht anheben, dass sichtbar war, vor allem an der Mündung des Gallengangs und Zwölffingerdarmgeschwüre in einem spitzen Winkel, und es ist ein langer intramuralen Teil des Ductus choledochus. Um die Mündung des Pankreasganges zu erreichen, wird der in die Ampullenöffnung eingeführte Katheter durch Injektion eines Kontrastmittels vorwärtsbewegt. Mit diesen Methoden ist es möglich, selektiv oder gleichzeitig die Gallen- und Pankreasgänge zu kontrastieren.

Bei Patienten, die Chirurgie (insbesondere Choledochoduodenostomie) unterzogen, hat oft selektive Kontrastkanäle im Mund eines großen Duodenalpapille nicht nur, sondern auch durch das Loch des Anastomose. Nur solch eine komplexe Studie kann die Ursache von Krankheitszuständen identifizieren.

Eine Röntgenüberwachung der Position des Katheters ist sogar bei der Verabreichung von 0,5-1 ml Kontrastmittel möglich. Bei unzureichender Kanülierungstiefe (weniger als 5 mm) und einem niedrigen (nahe der Ampulle) Block des Kanalsystems mit einem Stein oder Tumor kann die Cholangiographie versagen. Mit der Platzierung der Kanüle in der Ampulle der großen Zwölffingerdarmpapille können beide Kanalsysteme kontrastiert werden, und mit einer tiefen (10-20 mm) Einführung kann man kontrastieren.

Wenn nur Pankreasgang kontrastiert, sollte es versuchen, die Bildgallengang zu empfangen, um ein Kontrastmittel injizieren, wenn der Katheter und der Wieder Kanülierung flachen Entfernen (3-5 mm) papillären ampoule Katheter nach oben und nach links zu führen. Wenn die Kanüle bei 10-20 mm eingeführt ist und kein Kontrastmittel in den Kanälen sichtbar ist, bedeutet dies, dass sie an der Kanalwand anliegt.

Die Menge an Kontrastmittel, die für die Cholangiographie benötigt wird, ist unterschiedlich und hängt von der Größe der Gallengänge, der Art der Pathologie, den durchgeführten Operationen usw. Ab. Es ist gewöhnlich ausreichend, 20 bis 40 ml Kontrastmittel einzuführen. Es wird langsam zurückgezogen, und dieser Umstand erlaubt Ihnen, Röntgenstrahlen in den bequemsten Projektionen zu machen, die der Arzt visuell auswählt. Die Konzentration der ersten Kontrastmittelanteile, die während der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie verabreicht werden, sollte 25-30% nicht überschreiten. Dadurch können Fehler bei der Diagnose von Choledocholithiasis durch "Blockierung" der Konkremente mit hochkonzentrierten Kontrastmittelpräparaten vermieden werden.

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