Haarige Leukoplakie der Mundhöhle und Zunge

Haarige Leukoplakie ist in keiner Weise mit Haarwuchs auf der Hautoberfläche verbunden, sondern eine Erkrankung der Schleimhäute, bei der die pathologischen Bereiche mit fadenförmigen weißen Zotten bedeckt sind, die nur bei der histologischen Untersuchung erkennbar sind. Die haarige orale Leukoplakie, die erstmals 1984 beschrieben wurde, ist eine Schleimhauterkrankung, die mit der Epstein-Barr-Virusinfektion assoziiert ist und ausschließlich bei Menschen mit Immunsuppression auftritt. Optisch sieht es aus wie eine symmetrisch angeordnete Plakette.

Epidemiologie

Die Krankheit wurde erstmals 1984 in Amerika bei einem mit AIDS infizierten Patienten entdeckt und beschrieben. Wissenschaftler haben die Beziehung zwischen den beiden Pathologien verfolgt. In einem Viertel bis der Hälfte der Fälle wurde bei HIV-Infizierten eine haarige Leukoplakie festgestellt.

Die Gesamtprävalenzrate der oralen Leukoplakie lag 2003 in der Allgemeinbevölkerung zwischen 1,7 und 2,7%. [1]

Haarige Leukoplakie ist bei homosexuellen Männern mit HIV-Infektion (38%) häufiger als bei heterosexuellen Männern mit HIV-Infektion (17%). [2]  Eine Querschnittsstudie in Brasilien berichtete über Daten aus klinischen Untersuchungen, Interviews und medizinischen Aufzeichnungen von erwachsenen Patienten, die in einer HIV / AIDS-Klinik am Universitätsklinikum der Bundesuniversität von Rio Grande behandelt wurden. 300 Personen wurden beobachtet (von April 2006 bis Januar 2007). Von diesen Patienten waren 51% Männer und das Durchschnittsalter betrug 40 Jahre. Am häufigsten war Candidiasis (59,1%), gefolgt von haariger Leukoplakie (19,5%). 

Ursachen haarige Leukoplakie

Diese Pathologie ist eine der Formen der Leukoplakie - eine dystrophische Veränderung des Schleimhautepithels, die sich in der Keratinisierung äußert. Es tritt bei 50% der Patienten mit unbehandelter HIV-Infektion auf, insbesondere bei Patienten mit einer CD4-Zahl von weniger als 0,3 × 10 ⁹  / l. [3]Diese Pathologie hat einen klaren prognostischen Wert für die spätere Entwicklung von AIDS und wird im Zentrum für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten der Kategorie B als klinischer Marker für eine HIV-Infektion eingestuft. Eine [4]haarige Leukoplakie der Mundhöhle tritt auch bei Menschen mit Leukämie und Transplantation von Organen und Knochenmark sowie bei Patienten auf systemische Steroide erhalten. 

Risikofaktoren

Neben HIV-Infektionen, AIDS und Immundefekten einer anderen Ätiologie gehören zu den Risikofaktoren das tägliche Rauchen einer großen Anzahl von Zigaretten sowie promiskuitive homosexuelle Beziehungen. Unter den Patienten befanden sich Menschen mit Colitis ulcerosa, anderen Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts, dem Behcet-Syndrom, die die Schleimhäute der Mundhöhle, der Genitalien und der Augen betrafen. Eine erbliche Veranlagung ist ebenfalls wichtig, Diabetes trägt zur Pathologie, zu mechanischen Verletzungen (Zahnersatz, Füllungen usw. Im Mund) bei.

Pathogenese

Die Pathogenese der haarigen Leukoplakie der Mundhöhle ist komplex und beinhaltet die Wechselwirkung einer stabilen Replikation des Epstein-Barr-Virus und der Virulenz, der systemischen Immunsuppression und der Unterdrückung der lokalen Immunität des Wirts. [5]Das Virus befällt zunächst die Basalzellen des Epithels im Hals, geht dort in die Replikationsphase über, wird freigesetzt und befindet sich zeitlebens im Speichel eines Menschen. Es dringt auch in B-Zellen ein, wo ein latenter Zustand unbegrenzt bleiben kann, bis günstige Umstände für seine Reproduktion eintreten und es sich meistens um eine Immunschwäche handelt.

Symptome haarige Leukoplakie

Haarige Leukoplakie kann sich lange Zeit asymptomatisch entwickeln. Die ersten Anzeichen äußern sich im Auftreten einer weißen Beschichtung auf den Seitenflächen der Zunge, im oberen und unteren Teil, seltener auf der Innenseite der Wangen, am Zahnfleisch und am weichen Gaumen. Meistens sind sie symmetrischer Natur, können für eine Weile verschwinden und dann erscheinen. [6]Manchmal bilden sich Risse auf der Zunge, leichte Schmerzen, eine Perversion der Empfindlichkeit, eine Veränderung des Geschmacks. [7]

Allmählich verschmelzen die Läsionssicherungen zu weißlichen Streifen, die sich mit gesunden Rosa abwechseln. Äußerlich sieht es aus wie ein Waschbrett. Die haarige Leukoplakie von Mund und Zunge schreitet langsam voran, einzelne Falten bilden Plaques auf der bis zu 3 mm großen Schleimhaut, ihre Ränder sind verschwommen und sie können nicht durch Schaben entfernt werden.

Zusätzlich zu der oben beschriebenen Lokalisation tritt die Pathologie bei Frauen an der Vulva, der Klitoris, dem Gebärmutterhals und bei Männern viel seltener auf - am Kopf des Penis, was durch mechanische, chemische Faktoren erleichtert wird (bei Männern ab 30 Jahren).

Haarige Leukoplakie mit HIV geht mit Gewichtsverlust, übermäßigem Schwitzen in der Nacht, ursachenlosem Durchfall und fieberhaften Anfällen einher.

Bühnen

Die haarige Leukoplakie ist ein chronisch-dystrophischer Langzeitprozess der Schleimhäute, der mehrere Stadien durchläuft:

• Proliferation, Proliferation von Zellen;
• Verhornung des Plattenepithels;
• Zellsklerose (pathologische Regeneration, Ersatz durch Bindegewebe).

Formen

Es gibt verschiedene Arten von Leukoplakie:

• flach - sieht aus wie ein leicht rauer Film, der nicht mit einem Spatel entfernt werden kann, mit gezackten Umrissen;
• verrukös - ist eine hoch aufragende Plakette mit einem Durchmesser von 2-3 mm weißlicher Farbe;
• erosiv - tritt in den Brennpunkten der ersten beiden Leukoplakien in Form von Erosion auf, manchmal Risse;
• Leukoplakie von Rauchern oder Tappeiner - wird in Bereichen mit hartem und weichem Gaumen gebildet, sie werden vollständig keratinisiert mit einer grauweißen Farbe mit dazwischenliegenden rötlichen Punkten - den Mündern der Kanäle der Speicheldrüsen;
• Candidiasis - chronische Candida-Infektion tritt auf;
• haarige Leukoplakie - Infektion mit der Epstein-Barra-Virus-Krankheit.

Komplikationen und Konsequenzen

Unangenehme Folgen und Komplikationen einer haarigen Leukoplakie sind Geschmacksveränderungen, Entzündungen der Mundschleimhaut aufgrund einer Infektion mit Candida-Pilzen (Candida-Stomatitis) und Mundbeschwerden: Kribbeln, Brennen.

Diagnose haarige Leukoplakie

Die Diagnose der Krankheit basiert auf dem Krankheitsbild und Laborstudien. Es wird eine Histologie durchgeführt, die das "Zotteln" der betroffenen Bereiche in der oberen Epithelschicht erkennt. Eine oberflächliche Infektion (Candidiasis), eine Verhornung der Schleimhaut, eine Verdickung und Zunahme der stacheligen und körnigen Schichten des Epithels sowie eine Entzündung können im Abstrich vorhanden sein.

Das Epstein-Barr-Virus wird in einer Schleimhautbiopsie nachgewiesen. Ein HIV-Test wird ebenfalls verwendet, die Anzahl der T-Helfer-T-Zellen wird bestimmt (bei Leukoplakie liegt sie unter dem Normalwert). EBV kann durch verschiedene Methoden nachgewiesen werden, wie z. B. Polymerasekettenreaktion (PCR), Immunhistochemie, Elektronenmikroskopie und In-situ-Hybridisierung (ISH), wobei letztere als Goldstandard für die Diagnose angesehen wird. [8]

Zusätzliche Methoden umfassen die instrumentelle Untersuchung mit einem Photodiagnoskop (ultraviolette Bestrahlung und Beobachtung der Gewebelumineszenz), elektronenmikroskopisch (Steuerung des Elektronenflusses, Untersuchung der Gewebestruktur auf subzellulärer und mikromolekularer Ebene) und die Verwendung der optischen Kohärenztomographie.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose umfasst orale Candidiasis, Lichen planus, orale intraepitheliale Neoplasien, die durch humanes Papillomavirus verursacht werden, und Plattenepithelkarzinome der Mundhöhle. In den meisten Fällen kann eine orale haarige Leukoplakie klinisch diagnostiziert werden und erfordert keine Bestätigungsbiopsie.

Behandlung haarige Leukoplakie

Haarige Leukoplakie erfordert meistens keine spezielle Behandlung und verschwindet häufig mit HAART, wenn sie mit einer HIV-Infektion verbunden ist. [9]Die medikamentöse Therapie zielt in erster Linie auf die Unterdrückung des Epstein-Barr-Virus ab. Besondere Ernährungsbedürfnisse werden ebenfalls vorgestellt: Würzige, scharfe, salzige und saure Lebensmittel sind von der Ernährung ausgeschlossen.

Es wird besonders auf die Schleimhäute des Mundes geachtet, nämlich das Spülen mit Antiseptika. Lokale Medikamente werden zur Verbesserung des Gewebetrophismus eingesetzt, und allgemeine Stärkungsmittel, Biostimulanzien und gegebenenfalls Analgetika werden benötigt.

Die Therapie der haarigen Leukoplakie soll den Patientenkomfort wiederherstellen, das normale Erscheinungsbild der Zunge wiederherstellen und andere Erkrankungen der Mundhöhle verhindern. [10]Vorgeschlagene Behandlungen umfassen Operationen, systemische antivirale Therapien und topische Behandlungen. 

Medikamente

Enzianviolett ist ein Triphenylmethanfarbstoff, der 1861 von Charles Louth unter dem Namen Violet de Paris synthetisiert wurde. Churchman zeigte 1912 die bakteriostatische Wirkung von kristallinem Violett gegen grampositive Mikroorganismen in vitro und in Tiermodellen sowie die antimykotische Wirkung dieses Wirkstoffs gegen mehrere Candida-Arten. [11]Seitdem haben mehrere Studien die antibakteriellen und antimykotischen Wirkungen bewertet.

Die antiviralen Eigenschaften von Enzianviolett wurden auf der Grundlage der Tatsache untersucht, dass virale EBV-Produkte die Produktion von reaktivem Sauerstoff induzieren und Enzianviolett ein starker Inhibitor von reaktiven Sauerstoffspezies ist. [12]Angesichts der Tatsache, dass kristallines Violett gut verträglich, vom Menschen zugelassen und kostengünstig ist, führten Bhandarkar et al  [13] . Eine Studie mit Enzianviolett (2%) als topische Behandlung für haarige Leukoplakie bei einem HIV-infizierten Mann durch. Enzianviolett wurde dreimal in einem Monat topisch auf die Läsion aufgetragen. Eine vollständige Rückbildung der Krankheit wurde nach einem Monat Beobachtung beobachtet, und ein Jahr nach der Behandlung wurde kein Rückfall beobachtet.

Podophyllinum ist ein trockener, alkoholischer Extrakt aus den Rhizomen und Wurzeln von Podophyllum peltatum. Es ist eine fettlösliche Substanz, die in Zellmembranen eindringt und die Zellreplikation hemmt. Diese Substanz wird üblicherweise als lokales Chemotherapeutikum verwendet. [14]Es ist kostengünstig, einfach zu bedienen und über einen langen Zeitraum wirksam. 

Die Ergebnisse der Verwendung einer 25% igen Alkohollösung von Podophyllin als lokale Therapie für Volostat-Leukoplakie sind insbesondere in der ersten Woche nach der Anwendung signifikant. In einer Reihe von Fällen erhielten neun Patienten ein 25% iges Podophyllinsalz in der Tinktur der Benzoinverbindung. Die Ergebnisse zeigten eine vollständige Regression aller Läsionen: fünf Patienten innerhalb einer Woche und vier nach der zweiten Anwendung in einer Woche. Diese vier Patienten hatten umfangreichere Läsionen. In einer anderen Studie wurden sechs Männer mit haariger Leukoplakie einmal täglich mit 25% Podophyllinum behandelt. Die Heilung aller Läsionen wurde nach drei bis fünf Tagen bestätigt. [15]Gowdy et al. Untersuchten zehn HIV-infizierte Patienten mit haariger Leukoplakie in der Zunge und behandelten eine Seite mit einer einzigen topischen Anwendung einer 25% igen Lösung von podophyllischem Harz. Die andere Seite wurde als Kontrolle verwendet. Die Patienten wurden am zweiten, siebten und dreißigsten Tag der Studie untersucht. Sie beschrieben eine leichte Veränderung des Geschmacks, des Brennens und der Schmerzen mit kurzer Dauer. Insbesondere am zweiten Tag nach der Anwendung kam es zu einer Regression der Läsionen.

Die üblicherweise in der lokalen Therapie der Volostat-Leukoplakie verwendete Dosis lag zwischen 10 und 20 mg Podophyllin.

Als antivirale Therapie werden Medikamente wie Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir eingesetzt. Nach Absetzen systemischer antiviraler Medikamente wie Descyclovir, Valaciclovir, Aciclovir und Ganciclovir wurden häufig Rezidive von haariger Leukoplakie beobachtet. [16]

Acyclovir ist ein chemotherapeutisches antivirales Mittel, das sehr wirksam gegen Herpes-simplex-Viren Typ I und II, EBV-Virus, Varicella-Zoster-Virus und Cytomegalovirus ist. Die einzige Studie mit Aciclovir-Creme zur topischen Behandlung wurde von Ficarra et al. [17]Die Autoren beobachteten bei 23 von 120 HIV-positiven Patienten (19%) eine haarige Leukoplakie und fanden bei zwei Patienten eine vollständige Auflösung der Krankheit und bei einem Patienten eine partielle Regression nach topischer Anwendung von Aciclovir-Creme. 

Acyclovir - Tabletten, die empfohlene Tagesdosis von 800 mg (200 mg in einer Tablette), aufgeteilt in 5 Dosen. Kinder unter 2 Jahren werden angesichts des Nutzen-Risiko-Verhältnisses nicht verschrieben, schwangere und stillende Frauen mit Vorsicht. Nebenwirkungen manifestieren sich in Übelkeit, Durchfall, Müdigkeit, Juckreiz, Hautausschlag, Kopfschmerzen, Schwindel. Anämie, Gelbsucht und Hepatitis können auftreten. Das Medikament ist kontraindiziert für Allergien gegen Komponenten, Patienten mit Nieren- und Leberinsuffizienz, ältere Menschen sollten die Dosis reduzieren.

Wenn die Krankheit vor dem Hintergrund einer HIV-Infektion fortschreitet, werden Inhibitoren der reversen Transkriptase verwendet: Zidovudin, Didanosin.

Candidiasis-Infektionen werden mit Antimykotika bekämpft: Fluconazol, Ketoconazol.

Fluconazol - Kapseln nehmen am ersten Behandlungstag 200-400 mg, in den nächsten 100-200 mg 1-3 Wochen vor Beginn der Remission ein. Für Kinder in dieser Form kann das Medikament verwendet werden, wenn sie eine Kapsel schlucken können, normalerweise nach 5 Jahren. Die anfängliche Tagesdosis für sie beträgt 6 mg / kg, unterstützend - 3 mg / kg.

Mögliche Nebenwirkungen sind Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit, Anämie, Durchfall, Übelkeit, Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, erhöhte Bilirubinspiegel, Transaminasen. Es gibt Kontraindikationen für die gleichzeitige Behandlung mit bestimmten Medikamenten (Terfenadin, Cisaprid, Astemizol usw.).

Bei der Behandlung von haariger Leukoplakie werden auch lokale Keratolytika und Retinsäurepräparate verwendet.

Vitamine

Eine Vitamintherapie ist bei der Behandlung von Leukoplakie angebracht. Innere Öllösungen von Tocopherolacetat, Retinol. Vor dem Schlucken werden sie eine Weile im Mund festgehalten.

Retinoide sind Dekeratinisierungsmittel, die für die Modulation von Langerhans-Zellen bei haariger Leukoplakie verantwortlich sind. In zwölf Krankheitsfällen wurde zweimal täglich eine topische Verabreichung von 0,1% Vitamin A durchgeführt, und nach 10 Tagen wurde eine Rückbildung der Läsionen beobachtet. [18]Die tägliche Anwendung einer Tretinoinlösung (Retin-A) für 15 bis 20 Tage wurde bei 22 Patienten durchgeführt, und 37 Patienten erhielten keine Behandlung. Bei 69% der behandelten Patienten wurde eine Heilung der Läsionen und bei 10,8% der unbehandelten Patienten eine spontane Regression beobachtet. [19]Retin-A ist ein teures Arzneimittel und verursacht nach längerem Gebrauch ein Brennen. [20]

Es werden Vitamine C, Gruppe B, einschließlich Riboflavin, sowie andere, die das Immunsystem stärken, verwendet.

Physiotherapeutische Behandlung

Das Protokoll zur Behandlung der haarigen Leukoplakie bietet Platz für physiotherapeutische Methoden. Hierbei handelt es sich um Diathermokoagulation und Kryodestruktion - Verfahren zur Beseitigung von Hyperkeratosebereichen.

Alternative Behandlung

Von den alternativen Methoden können Sie Mundwasser mit Abkochungen von Heilkräutern anwenden, die eine antiseptische Wirkung haben: Kamillenblüten, Lindenblüten, Salbei.

Chirurgische Behandlung

Die Exzision ist eine chirurgische Methode zur Behandlung der haarigen Leukoplakie. Die modernste ist die Laserablation, bei der eine Substanz mit einem Laserstrahl von der Oberfläche der Schleimhaut entfernt wird. Sie verdunstet einfach. Ein anderer Weg - Kryotherapie ist nicht weit verbreitet.

Nach dreimonatiger chirurgischer Entfernung der haarigen Leukoplakie wurde kein Rückfall beobachtet. Bei den meisten Patienten traten jedoch nach 3-monatiger Beobachtung neue Krankheitsherde auf. [21]

In Anbetracht dessen und beim Vergleich der Operation mit der systemischen Therapie sollte den Patienten eine lokale Behandlung empfohlen werden, da sie keine systemischen Nebenwirkungen verursacht, weniger invasiv und über einen langen Zeitraum wirksam ist. [22]

Verhütung

Proaktive Maßnahmen zur Vorbeugung von Krankheiten gibt es nicht.

Prognose

In der Hälfte der Krankheitsfälle nach der Behandlung tritt eine Stabilisierung auf. Der gleiche Teil ist anfällig für Komplikationen (das Auftreten neuer Herde). Das Epstein-Barr-Virus verschwindet nicht, die Therapie unterdrückt nur seine produktive Replikation.

Obwohl haarige Leukoplakie allein nicht zum Tod führt, ist ihre Manifestation vor dem Hintergrund einer Immunschwäche ein sehr alarmierendes Signal, das auf eine ungünstige Prognose für die Lebenserwartung hinweist (normalerweise 1,5 bis 2 Jahre).