Ischämische Herzkrankheit: Behandlung

Zuallererst ist es notwendig, dem Patienten das Wesen seiner Krankheit, den Einfluss der wichtigsten medizinischen Maßnahmen, insbesondere die Wichtigkeit der Veränderung der Lebensweise, zu erklären.

Es ist wünschenswert, einen klaren Aktionsplan aufzustellen: Rauchen aufhören, abnehmen und mit körperlichem Training beginnen.

Gleichzeitig wird die Normalisierung Lebensstil ist die Behandlung von begleitenden Risikofaktoren und Krankheit Eliminierung, die Erhöhung des myokardialen Sauerstoffbedarf: arterielle Hypertonie, Anämie, Hyperthyreose, Infektionskrankheiten usw. Es hat sich gezeigt, daß Cholesterin zu 4,5-5 mmol / l oder 30% des ursprünglichen Grades der Stenose durch eine Abnahme begleitet Absenken (durch die Größe der atherosklerotischen Plaques zu reduzieren), die Häufigkeit von Angina pectoris und Myokardinfarkt und Patienten mit CHD Mortalitätsreduktion verringert wird.

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Medizinische Behandlung von ischämischen Herzerkrankungen

Die wichtigsten antianginösen Medikamente sind Nitrate, Beta-Blocker und Kalziumantagonisten.

Nitrate. Die Wirksamkeit von Nitraten ist bei der Behandlung von Angina-Anfällen und bei der Vorbeugung vor dem Training bekannt. Bei einer konstanten Aufnahme von Nitraten, beispielsweise täglich 3-4 mal am Tag, besteht jedoch eine Toleranz gegenüber Nitraten mit einer Abnahme oder einem Verschwinden der antiischämischen Wirkung. Um die Entwicklung von Toleranz zu verhindern, ist es ratsam, eine Pause von nicht weniger als 10-12 Stunden während des Tages zu machen, d.h. Nitrate verschreiben, entweder überwiegend tagsüber oder nur über Nacht (abhängig von der spezifischen Situation), und bei regelmäßiger Anwendung verwenden Sie Medikamente aus anderen Gruppen.

Es sollte daran erinnert werden, dass die Verwendung von Nitraten die Prognose nicht verbessert, sondern nur Angina eliminiert, d.h. Ist symptomatisch.

Beta-Blocker. Beta-Blocker sind ein Mittel der Wahl bei der Behandlung von Angina pectoris. Ein Zeichen für eine ausreichende Betablockade ist neben der antianginösen Wirkung eine Abnahme der Herzfrequenz von weniger als 60 Minuten und keine signifikante Tachykardie bei Belastung. Bei der initial geäusserten Bradykardie, beispielsweise bei einer Herzfrequenz von weniger als 50 pro Minute, werden Beta-Blocker mit intrinsischer sympathomimetischer Aktivität (Betablocker mit BCA), beispielsweise Pindolol (Vecin), verwendet.

Calcium-Antagonisten. Calciumantagonisten sind ein Mittel der Wahl für spontane ("vasospastische") Angina pectoris. Bei Angina pectoris sind Calciumantagonisten wie Verapamil und Diltiazem fast genauso wirksam wie Betablocker. Es sollte daran erinnert werden, dass die Verwendung von kurz wirkenden Formen von Nifedipin derzeit nicht empfohlen wird. Verapamil, Diltiazem und verlängerte Formen von Dihydropyridin-Calcium-Antagonisten (Amlodipin, Felodipin) sollten bevorzugt werden.

Die Ernennung anderer Medikamente ist gerechtfertigt mit refraktär zu "Standard" -Therapie, das Vorhandensein von Kontraindikationen für die Ernennung einer Gruppe von Antianginos Drogen oder ihre Intoleranz. Wenn beispielsweise Kontraindikationen für Betablocker und Verapamil bestehen, können Sie versuchen, Cordarone zu verwenden.

Es gibt Berichte über eine antianginöse Wirkung von Euphyllin: Die Verwendung von Euphyllin reduziert die Manifestation von Ischämie in einer Probe mit einer Belastung. Der Mechanismus der antianginösen Wirkung von Euphyllin wird durch die sog. „Robin-Hood-Effekt“ - Abnahme Vasodilatation unbeeinflußt Koronararterien (der Antagonismus von Adenosin) und Umverteilung des Blutflusses zum ischämischen Bereich des Herzmuskels (das Phänomen entgegengesetzt zu „Steal-Phänomen“). In den letzten Jahren wurde berichtet, dass die Zugabe von antianginösen Arzneimitteln zu den Präparaten der zytoprotektiven Wirkung von Mildronat oder Trimetasidium die antiischämische Wirkung von antianginösen Arzneimitteln verstärken kann. Außerdem haben diese Medikamente ihre eigene antiischämische Wirkung.

Um das Auftreten von Myokardinfarkt und plötzlichen Tod zu verhindern, werden allen Patienten Aspirin 75-100 mg / Tag verschrieben, und wenn es intolerant ist oder wenn es Kontraindikationen gibt - Clopidogrel. Viele Experten glauben, dass die Ernennung von Statinen auch bei Patienten mit IHD angezeigt ist, selbst bei einem normalen Cholesterinspiegel.

Antianginöse Drogen

Die Droge	Durchschnittliche Tagesdosis (mg)	Häufigkeit des Empfangs
Nitrate
Nitroglyzerin	Je nach Bedarf
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Salbe mit Niroglycerin	1-4 Zentimeter	1-2
Isoket (Karte) -120	120 mg	1
Isoket (Cardit) Verzögerung	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-Mono (einfarbig, ethox)	20-50	1-2
Nitroderm Gips	25-50	1
Molsidomin (powered, Ventilator)	8-16	1-2
Beta-Blocker
Propranolol (Obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Methocardium, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (Tracicore)	120-240	3-4
Pindolol (viskos)	15-30	3-4
Nololol	80-160 mg	1
Atenolol (tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (Concor)	5-10 mg	1
Carvedil	50-100 mg	1-2
Nebivolol (Nicht-Ticket)	5 mg	1
Calcium-Antagonisten
Verapamil (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipin GITS (Ottoman-halal)	40-60 mg	1
Diltiazem (Dilin)	300 mg	1
Diltiazem (Altiazem RR)	180-360 mg	1-2
Isradipin (Lomaia SRO)	5-10 mg	1
Amlodipin (Norvask)	5-10 mg	1
Zusätzliche Drogen
Katzen	200 mg	1
Aminophyllin	450 mg	3
Mildronat (?)	750 mg	3
Trimetazidin (?)	60 mg	3

Merkmale der Behandlung von verschiedenen Varianten der Angina pectoris

Angina des Stresses

Die vergleichsweise geringe Aktivität bei Patienten mit mäßig schwerer Angina, vor allem bei älteren Menschen, die oft genug Nitroglyzerin zu empfehlen, wenn der Angriff nicht spontan nach Beendigung Belastung für 2-3 min hindurchgeht, und / oder prophylaktische Verabreichung von Isosorbiddinitrat zur Last, zum Beispiel 10 mg nitrosorbid (unter der Zunge oder im Inneren) oder Isosorbid-5-Mononitrat 20-40 mg oral.

Bei schwereren Belastungsangina werden Beta-Blocker zur Behandlung hinzugefügt. Die Dosis von Betablockern wird nicht nur für die antianginöse Wirkung, sondern auch für die Wirkung auf die Herzfrequenz ausgewählt. Die Herzfrequenz sollte etwa 50 pro Minute betragen.

Bei Vorliegen von Kontraindikationen für Betablocker oder bei unzureichender Wirksamkeit der Behandlung mit Betablockern werden Calciumantagonisten oder Nitrate mit verlängerter Wirkung verwendet. Zusätzlich kann Amiodaron anstelle von Betablockern verwendet werden. Bei der Stenokardie III-IV FC werden häufig Kombinationen von 2-3 Medikamenten eingesetzt, beispielsweise die ständige Einnahme von Betablockern und Calciumantagonisten und die prophylaktische Aufnahme von länger anhaltenden Nitraten vor der Belastung.

Einer der häufigsten Fehler bei der Verschreibung antianginöser Medikamente ist ihre Verwendung in unzureichenden Dosen. Vor dem Ersetzen oder Hinzufügen des Arzneimittels ist es notwendig, die Wirkung jedes Arzneimittels in der maximal verträglichen Dosis zu bewerten. Ein weiterer Fehler ist die Ernennung einer permanenten Aufnahme von Nitraten. Nitrate sollten nur vor der geplanten Belastung verordnet werden, die Angina pectoris verursacht. Die ständige Aufnahme von Nitraten ist nutzlos oder sogar schädlich, weil verursacht die schnelle Entwicklung der Toleranz - die fortschreitende Kürzung oder das vollständige Verschwinden der antianginösen Handlung. Die Wirksamkeit von Medikamenten wird ständig überwacht, um die Toleranz gegenüber körperlicher Aktivität zu erhöhen.

Patienten mit schwerer Angina Erhaltung (FKIII-IV), trotz der Medikamente, Koronarangiographie gezeigt hielt die Art und das Ausmaß der Läsionen der Koronararterien zu klären und die Möglichkeit der chirurgischen Behandlung beurteilen Ballon - Koronarangioplastie oder koronaren Bypass-Operation.

Besonderheiten der Behandlung von Patienten mit Syndrom X. Das Syndrom X wird bei Patienten mit normalen Koronararterien als Angina pectoris bezeichnet (die Diagnose wird nach Koronarangiographie gestellt). Die Ursache des Syndroms X ist eine Verringerung der Fähigkeit zur Vasodilatation kleiner Koronararterien - "mikrovaskuläre Angina pectoris".

Bei Patienten mit X-Syndrom ist eine chirurgische Behandlung nicht möglich. Die Pharmakotherapie für X-Syndrom ist auch weniger wirksam als bei Patienten mit Koronararterienstenosen. Refraktär zu Nitraten wird oft bemerkt. Ein antianginöser Effekt wird bei etwa der Hälfte der Patienten beobachtet. Die medikamentöse Behandlung wird durch Versuch und Irrtum ausgewählt, vor allem die Wirksamkeit von Nitraten und Calciumantagonisten. Bei Patienten mit Neigung zur Tachykardie wird mit Betablockern begonnen, und Patienten mit Bradykardie können sich positiv auf die Ernennung von euphyll-na auswirken. Neben antianginösen Medikamenten mit X-Syndrom können auch a-1-Blocker, zum Beispiel Doxazosin, wirksam sein. Zusätzlich werden Medikamente wie Mildronat oder Trimetazidin verwendet. Angesichts einer sehr guten Prognose bei Patienten mit X-Syndrom ist die rationale Psychotherapie eine Erklärung für die Sicherheit dieser Krankheit. Die Zugabe von Imipramin zu antianginösen Arzneimitteln (50 mg / Tag) erhöht die Wirksamkeit der Behandlung.

Spontane Angina

Zur Linderung von Anfällen von spontaner Angina wird hauptsächlich sublinguale Verabreichung von Nitroglycerin verwendet. Wenn keine Wirkung besteht, wird Nifedipin verwendet (die Tablette wird gekaut).

Um das Auftreten wiederholter Attacken spontaner Angina zu verhindern, wird die Wahl durch Calciumantagonisten getroffen. Calciumantagonisten sind bei etwa 90% der Patienten wirksam. Es ist jedoch oft notwendig, gleichzeitig maximale Dosen von Calciumantagonisten oder eine Kombination mehrerer Arzneimittel dieser Gruppe bis zur gleichzeitigen Verwendung aller drei Untergruppen zu verwenden: Verapamil + Diltiazem + Nifedipin. Wenn die Wirkung nicht ausreicht, werden längere Nitrate zur Behandlung hinzugefügt. Innerhalb weniger Monate erleben die meisten Patienten eine deutliche Verbesserung oder vollständige Remission. Besonders häufig wird bei Patienten mit isolierter spontaner Angina ohne begleitende Angina pectoris (bei Patienten mit normalen oder mäßig koronaren Arterien) das rasche Verschwinden von Neigung zu spastischen Reaktionen und verlängerter Remission beobachtet.

Beta-Blocker können die Neigung zu vasospastischen Reaktionen der Koronararterien erhöhen. Treten jedoch bei einem Patienten mit schwerer Angina pectoris spontane Anginaanfälle auf, werden Calciumantagonisten in Kombination mit Betablockern eingesetzt. Die am besten geeignete Verwendung von Nibivolol. Es gibt Berichte über eine ziemlich hohe Effizienz von Cordarone. Bei einigen Patienten werden Doxazosin, Clonidin oder Nicodendil wirksam verschrieben.

Nachtangina

Es gibt drei Möglichkeiten: die minimale Belastung Angina pectoris (Angina in Rückenlage auftreten - «Angina Dekubitus» und Angina während mit einer Erhöhung der Herzfrequenz und BP träumen), Angina pectoris aufgrund Kreislaufschwäche und spontaner Angina. In den ersten beiden Fällen entspricht die Angina paroxysmale nächtliche Dyspnoe. Wenn alle drei Varianten wirksam sein können, lang wirkendes über Nacht Nitrate Zuordnung (Formen Isosorbiddinitrat und Mononitrat verlängert, Patch nitroderma, Nitroglyzerin Salbe). Bei der vermutlichen Diagnostik der Stenokardie der kleinen Stämme - es ist empfehlenswert, die Wirkung der Betablocker zu bewerten. Bei einer spontanen Angina sind Calciumantagonisten am wirksamsten. Bei Kreislaufversagen werden Nitrate und ACE-Hemmer verschrieben. Konsultieren Sie regelmäßig die Wirksamkeit der Ernennung von verschiedenen Drogen und deren Kombinationen, wählen Sie die am besten geeignete Behandlungsoption.

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Chirurgische Methoden der IHD-Behandlung

Die Hauptindikation für die operative Behandlung von IHD ist die Erhaltung schwerer Angina pectoris (FC III-IV) trotz intensiver medikamentöser Behandlung (refraktäre Angina pectoris). Die Anwesenheit von Angina III-IV FC bedeutet, dass die Pharmakotherapie nicht effektiv genug ist. Die Indikationen und die Art der chirurgischen Behandlung werden basierend auf den Ergebnissen der Koronarangiographie in Abhängigkeit von Grad, Prävalenz und Charakteristika der Läsion der Koronararterien verfeinert.

Es gibt 2 Hauptwege der chirurgischen Behandlung von IHD: Ballon-Coronaroangioplasty (CAP) und Koronararterien-Bypass-Transplantat (CABG).

Absolute Indikationen für eine CABG sind eine Stenose des linken Koronararterienstamms oder eine Dreigefäßläsion, insbesondere wenn die Ejektionsfraktion reduziert ist. Zusätzlich zu diesen zwei Indikationen ist CABG bei Patienten mit einer zwei-Gefäß-Läsion nützlich, wenn eine proximale Stenose des linken vorderen absteigenden Asts vorliegt. CABG bei Patienten mit Stenose der linken Haupt koronarer Herzkrankheit erhöht ich die Lebenserwartung der Patienten, verglichen mit medikamentöser Behandlung (Überleben nach 5 Jahren nach CABG - 90%, mit medikamentöser Behandlung - 60%). Es ist etwas weniger effektiv, CABG in drei Gefäßläsionen in Kombination mit linksventrikulärer Dysfunktion durchzuführen.

Coronaroangioplasty ist eine Methode der sogenannten. Invasive (oder interventionelle) Kardiologie. Bei der Durchführung der Koronarangioplastie werden in der Regel Stents in die Koronararterien - endovaskuläre Metall- oder Kunststoffprothesen - eingeführt. Vor dem Hintergrund der Verwendung von Stents nahm die Häufigkeit von Reokklusionen und Restenosen der Koronararterien um 20-30% ab. Wenn es nach 1-jähriger CAP keine Restenose gibt - eine Prognose für die nächsten 3-4 Jahre ist sehr gut.

Die Langzeitergebnisse des KAP sind nicht ausreichend untersucht. In jedem Fall ist die symptomatische Wirkung - das Verschwinden der Angina pectoris - bei den meisten Patienten festzustellen.