Stenokardie-Spannung: Behandlung

Korrektionsfähige Risikofaktoren sollten so weit wie möglich beseitigt werden. Menschen mit Nikotinabhängigkeit sollten mit dem Rauchen aufhören: Nach zwei Jahren des Abbruchs sinkt das Risiko eines Myokardinfarkts auf ein Niveau bei Patienten, die nie geraucht haben. Eine angemessene Behandlung der Hypertonie ist notwendig, da selbst eine moderate arterielle Hypertonie zu einer erhöhten Belastung des Herzens führt. Vermindertes Körpergewicht (auch als einziger korrigierbarer Faktor) reduziert oft den Schweregrad der Angina pectoris.

Manchmal führt die Behandlung selbst eines kleinen linken Ventrikelmangels zu einer deutlichen Abnahme der Schwere der Angina pectoris. Paradoxerweise erhöhen Fingerhutpräparate manchmal die Angina pectoris, möglicherweise aufgrund einer Zunahme der Myokardkontraktilität und entsprechend einer Erhöhung des Sauerstoffbedarfs oder aufgrund einer Erhöhung des Tonus der Arterien (oder unter Beteiligung beider Mechanismen). Signifikante Verringerung der Gesamtmenge an Cholesterin und LDL-Cholesterin (durch Diät und Medikamente nach Bedarf) verlangsamt das Fortschreiten der koronaren Herzkrankheit kann zum Verschwinden einiger Läsionen führen, verbessert die Endothelfunktion und damit Widerstand Arterien betonen. Das Programm der Übung, vor allem zu Fuß, oft die Lebensqualität der Patienten verbessert, reduziert das Risiko von koronaren Herzerkrankungen und erhöht die Beständigkeit gegen körperliche Belastung.

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Medikamente gegen Angina pectoris

Das Hauptziel ist es, akute Symptome zu reduzieren und das Ausmaß der Ischämie zu verhindern oder zu reduzieren.

Im Falle eines akuten Anfalls ist Nitroglycerin am wirksamsten unter der Zunge.

Um einer Ischämie vorzubeugen, sollten alle Patienten mit diagnostizierter Herz-Kreislauferkrankung oder einem hohen Risiko ihrer Entwicklung täglich Thrombozytenaggregationshemmer einnehmen. B-Adrenoblockers, wenn es keine Kontraindikationen und Toleranz gegenüber ihnen gibt, werden der Mehrheit der Patienten vorgeschrieben. Einige Patienten benötigen Kalziumkanalblocker oder langwirksame Nitrate, um Anfälle zu verhindern.

Thrombozytenaggregationshemmer stören die Thrombozytenaggregation. Acetylsalicylsäure bindet irreversibel an Thrombozyten und inhibiert Cyclooxygenase und Thrombozytenaggregation. Clopidogrel blockiert die Adenosindiphosphat-induzierte Plättchenaggregation. Jede Droge kann das Risiko von ischämischen Komplikationen (Myokardinfarkt, plötzlicher Tod) verringern, aber die größte Wirksamkeit wird mit ihrer gleichzeitigen Ernennung erreicht. Patienten mit Kontraindikationen gegen ein Medikament sollten ein anderes, mindestens eines erhalten. Beta-Adrenoblockers reduzieren Manifestationen von Angina und verhindern Herzinfarkt und plötzlichen Tod besser als andere Drogen. Diese Medikamente blockieren die sympathische Herzstimulation, senken den systolischen Blutdruck, die Herzfrequenz, die myokardiale Kontraktilität und das Herzzeitvolumen und reduzieren so den Sauerstoffbedarf des Myokards und erhöhen die Widerstandsfähigkeit gegen körperliche Anstrengung. Sie erhöhen auch die Schwelle für die Entwicklung von Kammerflimmern. Die meisten Patienten vertragen diese Medikamente gut. Viele b-Adrenoblockers sind verfügbar und effektiv. Die Dosis wird ausgewählt, indem sie allmählich erhöht wird, bis Bradykardie oder Nebenwirkungen auftreten. Patienten, die keine b-Adrenoblocker erhalten können, beispielsweise Patienten mit Bronchialasthma, erhalten Calciumkanalblocker mit einer negativen chronotropen Wirkung (wie Diltiazem, Verapamil).

Arzneimittel, die bei der ischämischen Herzkrankheit verwendet werden

Arzneimittel

Dosen

Anwendung

Thrombozytenaggregationshemmer

Acetylsalicylsäure (Aspirin)	Bei stabiler Angina: 81 mg einmal täglich (lösliche Form). Wenn ACS: 160-325 mg kauen (tablettierte Form) bei der Lieferung in das Empfangszimmer, dann 81 mg * 1 Mal / Tag während des Krankenhausaufenthalts und nach der Entlassung	Alle Patienten mit IHD oder ein hohes Risiko für ihre Entwicklung, mit Ausnahme der Intoleranz gegenüber Acetylsalicylsäure oder Kontraindikationen für ihre Verwendung; gelten für eine lange Zeit
Clopidogrel (überwiegend) oder Ticlopidin	75 mg 1 mal / Tag 250 mg 2 mal / Tag	Anwendung mit Acetylsalicylsäure oder (mit Intoleranz von Acetylsalicylsäure) in Form von Monotherapie
IIb / IIIa-Inhibitoren von Glycoproteinrezeptoren	Intravenös für 24-36 h	Einige Patienten mit ACS, meist diejenigen, die NDA mit Stenting durchführen, und Patienten mit
Abciximab	0,25 mg / kg Bolus, dann 10 μg / min	Instabile Hochrisiko-Angina oder IM ohne ST- Strecken- Hebung
Epiphysen	180 μg / kg Bolus, dann 2 μg / kg pro Minute
Tirofiban	0,4 μg / kg pro Minute für 30 Minuten, dann 0,1 μg / kg pro Minute

B-adrenoblokatory

Atenolol	50 mg nach 12 Stunden in der akuten Phase. 50-100 mg zweimal täglich für eine lange Zeit	Alle Patienten mit ACS, mit Ausnahme von Intoleranz gegenüber B-Blockern oder Kontraindikationen für ihre Verwendung, insbesondere bei solchen mit hohem Risiko; gelten für eine lange Zeit
Metoprolol	1 -3 Boli von 5 mg werden in Intervallen von 2-5 Minuten entsprechend der Verträglichkeit (bis zu einer Dosis von 15 mg) verabreicht; dann 25-50 mg alle 6 Stunden, beginnend 15 Minuten nach der letzten intravenösen Injektion, für 48 Stunden; weitere 100 mg 2 mal täglich oder 200 mg einmal täglich (nach Ermessen des Arztes)

Opioat

Morphin

2-4 mg intravenös nach Bedarf

Alle Patienten mit Schmerzen in der Brust aufgrund von ACS

Nitrate von kurzer Wirkung

Nitroglycerin sublingual (Tabletten oder Spray)	0,3-0,6 mg alle 4-5 Minuten nach Sraz	Alle Patienten - zur schnellen Linderung von Schmerzen in der Brust; Nimm wenn nötig
Nitroglycerin in Form einer kontinuierlichen intravenösen Verabreichung	Die anfängliche Verabreichungsrate beträgt 5 μg / min mit einer Zunahme von 2,5-5,0 μg alle paar Minuten bis zur abgegebenen Rate	Einige Patienten mit ACS: während der ersten 24-48 Stunden Auch Patienten mit Herzinsuffizienz (außer Patienten mit AH), ausgedehntem anterioren Myokardinfarkt, anhaltender Angina-Anfall, Hypertonie (BP sinkt um 10-20 mm Hg, aber nicht mehr als als bei 80-90 mm Hg für den systolischen Druck). Zur Langzeitanwendung - bei Patienten mit rezidivierender Angina und persistierender Lungeninsuffizienz

Nitrate der kontinuierlichen Wirkung

Isosorbiddinitrat	10-20 mg 2 mal am Tag; kann bis zu 40 mg 2 mal am Tag sein	Patienten mit instabiler Angina können weiterhin Krampfanfälle nach Erreichen der maximalen b-Adrenoblocking-Dosis feststellen
Mononitrat in Natrium	20 mg 2-mal täglich mit einem 7-Stunden-Intervall zwischen der ersten und zweiten Dosis
Isosorbidmononitrat mit verzögerter Freisetzung	30-60 mg einmal täglich, möglicherweise mit einem Anstieg auf 120 mg, manchmal bis zu 240 mg
Pflaster mit Nitroglycerin	0,2-0,8 mg / h, kleben zwischen 6 und 9 Uhr morgens, entfernen Sie nach 12-14 Stunden um Toleranz zu verhindern
Salbe mit Nitroglycerin 2% (15 mg / 2,5 shmmazi)	1,25 cm in der oberen Hälfte der Brust oder des Arms alle 6-8 Stunden verteilen, die Dosis auf 7,5 cm mit Ineffektivität erhöhen, mit Cellophan abdecken, nach 8-12 Stunden entfernen; täglich um Toleranz zu verhindern

Antithrombotika

Natrium Enoxaparin	30 mg intravenös (Bolus), dann 1 mg / kg pro Sekunde für 12 Stunden, maximal 100 mg	Patienten mit instabiler Angina oder MI ohne Segmenterhöhung Patienten jünger als 75 Jahre, die Tenecteplase erhalten. Fast alle Patienten mit MI- und ST- Strecken- Hebung, außer denen, die innerhalb von 90 Minuten NDA erhalten; Behandlung wird bis NDA, CABG oder Entladung fortgesetzt
Die unfraktionierte Form von Natriumheparin	60-70 Einheiten / kg intravenös (maximal 5000 Einheiten Bolus), weitere 12-15 Einheiten / kg pro Stunde (maximal 1000 U / h für 3-4 Tage)	Patienten mit instabiler Angina oder Myokardinfarkt ohne aufsteigende Segmente können Natrium Enoxaparin als Alternative verwenden
	60 U / kg intravenös (4000 U maximaler Bolus) zu Beginn der Einführung von Alteplase, retepla-PS oder Tenecteplase verabreicht wurde, dann weiter auf 12 U / kg pro Stunde (maximal 1000 U / h) für 48-72 Stunden	Patienten mit Myokardinfarkt mit Höhen segmenv können alternativ Enoxaparin-Natrium einnehmen können, besonders über das Alter von 75 Jahren (seit Natrium mit Tenecteplase Enoxaparin kann das Risiko eines hämorrhagischen Schlaganfalls erhöhen)
Warfarin	Die Dosis wird angepasst, um ein MHO von 2,5-3,5 zu erreichen	Mögliche langfristige Verwendung

* Höhere Dosen von Acetylsalicylsäure führen nicht zu einer ausgeprägteren disaggregativen Wirkung, sondern erhöhen das Risiko von Nebenwirkungen. Enoxaparin-Natrium ist gegenüber anderen Formen von Natriumheparin mit niedrigem Molekulargewicht bevorzugt.

Nitroglycerin ist ein starkes Entspannungsmittel der glatten Muskulatur und ein Vasodilatator. Die hauptsächlichen Angriffspunkte seiner Wirkung liegen im peripheren Gefäßbett, insbesondere im venösen Depot, sowie in den Herzkranzgefäßen. Auch die vom atherosklerotischen Prozess betroffenen Gefäße können sich dort ausdehnen, wo keine atheromatösen Plaques vorhanden sind. Nitroglycerin senkt den systolischen Blutdruck und erweitert die systemischen Venen, wodurch die Belastung der Myokardwand reduziert wird - der Hauptgrund für den Anstieg des myokardialen Sauerstoffbedarfs. Sublingual wird Nitroglycerin zur Linderung eines akuten Angina-Anfalls verschrieben oder vor körperlicher Anstrengung verhindert. Die geäusserte Erleichterung geschieht gewöhnlich im Laufe von 1,5-3 Minuten, die volle Unterbrechung des Anfalles - in 5 Minuten hält die Wirkung bis zu 30 Minuten. Der Eintritt kann 4-5 Minuten bis 3 Mal wiederholt werden, wenn sich der volle Effekt nicht entwickelt. Patienten sollten Nitroglyzerintabletten oder -aerosol an einem zugänglichen Ort tragen, um sie zu Beginn eines Angina-Anfalls schnell zu verwenden. Die Tabletten werden in einem dicht verschlossenen Glasbehälter aufbewahrt, der es dem Licht nicht erlaubt, die Eigenschaften des Präparats beizubehalten. Da das Medikament schnell seine Wirksamkeit verliert, ist es ratsam, es in einer kleinen Menge zu behalten, aber oft durch ein neues ersetzt.

Nitrate von Langzeitwirkung (für die Einnahme oder aktive transsexuelle) werden verwendet, wenn die Manifestationen der Angina bestehen nach der Verabreichung der maximalen Dosis von B-Blockern. Wenn das Auftreten von Angina-Angina vorausgesagt werden kann, werden Nitrate in der Erwartung verschrieben, diese Zeit "zu blockieren". Nitrate zur oralen Verabreichung umfassen Isosorbiddinitrat und Isosorbidmononitrat (aktives Metabolitdinitrat). Ihre Wirkung tritt innerhalb von 1-2 Stunden auf und dauert 4 bis 6 Stunden.Die Formen der Isosorbidfreisetzung von Mononitrat mit langsamer Freisetzung sind den ganzen Tag wirksam. Pflaster mit Nitroglyzerin, die perkutan wirken, ersetzten die Salben größtenteils durch Nitroglycerin, hauptsächlich weil die Salben unangenehm sind und Kleidung verschmutzen können. Patches geben langsam die Droge frei, die eine verlängerte Wirkung zur Verfügung stellt; Die Toleranz der physischen Belastung steigt nach 4 Stunden nach dem Verkleben des Pflasters und dauert 18-24 Stunden, wobei die Nitrattoleranz sich hauptsächlich in den Fällen entwickeln kann, in denen die Konzentration des Medikaments im Blutplasma konstant ist. Da das Risiko eines Myokardinfarkts in den frühen Morgenstunden am größten ist, kann es zu vernünftigen Unterbrechungen der Nitrataufnahme in den Mittags- und frühen Abendstunden kommen, wenn der Patient vor diesem Hintergrund keine Anginaanfälle entwickelt. Für Nitroglycerin können 8-10-Stunden-Intervalle wahrscheinlich als ausreichend angesehen werden. Für Isosorbiddinitrat und Isosorbidmononitrat kann ein 12-Stunden-Intervall erforderlich sein. Verlängerte Formen der Freisetzung von Isosorbidmononitrat führen anscheinend nicht zur Bildung von Toleranz.

Calciumkanalblocker können eingesetzt werden, wenn die Symptome der Angina trotz Nitratgabe anhalten oder Nitrate nicht verordnet werden können. Calciumkanalblocker sind besonders indiziert bei Hypertonie oder Spasmen von Koronararterien. Verschiedene Arten dieser Medikamente haben unterschiedliche Wirkungen. Dihydropyridin (wie Nifedipin, Amlodipin, Felodipin) haben keine chronotrope Wirkung und unterscheiden sich nur in ihrer negativ inotropen Wirkung. Kurz wirkende Dihydropyridine können bei Patienten mit IHD Reflextachykardie und erhöhte Mortalität verursachen; Sie sollten nicht zur Behandlung von stabiler Angina pectoris verwendet werden. Langwirksame Dihydropyridine, die weniger als die Expression aufweisen, verursachen Tachykardie; Sie werden am häufigsten mit b-Adrenoblockern verwendet. In dieser Gruppe ist Amlodipin der schwächste negativ inotrope Effekt, der für die systolische Dysfunktion des linken Ventrikels verwendet werden kann. Diltiazem und Verapamil, andere Arten von Kalziumkanalblockern, haben negative chronotrope und inotrope Wirkungen. Sie können als ein einziges Medikament bei Patienten mit Intoleranz zu b-Blockern und normaler linksventrikulärer systolischer Funktion verschrieben werden, aber sie können die kardiovaskuläre Mortalität bei Patienten mit linksventrikulärer systolischer Dysfunktion erhöhen.

Perkutane Chirurgie an Koronararterien

Fähigkeit NOVA (zum Beispiel Angioplastie, Stenting) in Fällen in Betracht gezogen, wenn Angina Symptome trotz Behandlung mit Medikamenten bestehen bleiben und die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigen oder der anatomischen Defekte Koronararterie (identifiziert durch Angiographie) zeigen ein hohes Risiko des Todes. Die Wahl zwischen NOVA und CABG hängt vom Grad und der Lokalisation der anatomischen Defekte, der Erfahrung des Chirurgen und des medizinischen Zentrums und (teilweise) von der Wahl des Patienten ab. NOVA wird normalerweise für die Verletzung von einem oder zwei Gefäßen mit geeigneten anatomischen Merkmalen bevorzugt. Defekte in großem Umfang oder in der Kreuzung des Schiffes befinden sich oft ein Hindernis für die Umsetzung von NOVA. In den meisten Fällen wird NOVA eher mit Stentimplantation als mit Ballondilatation durchgeführt. Da sich die Stenttechnologien verbessern, wird NOVA in immer komplexeren Fällen eingesetzt. Das durch die Operation verursachte Risiko ist mit dem von CABG vergleichbar. Die Sterblichkeit liegt zwischen 1 und 3%; die Frequenz der Entwicklung des linken Ventrikels - von 3 bis zu 5%. In weniger als 3% der Fälle kommt es zu einer Schichtung der Gefäßwand, die ein kritisches Hindernis für den Blutfluss darstellt, was eine Notfall-CABG erfordert. Nach Stenting zu Acetylsalicylsäure hinzugefügt, Clopidogrel, mindestens 1 Monat, vorzugsweise jedoch für einen Zeitraum von 6-17 Monaten sowie Statine, wenn, bevor der Patient sich nicht erhalten hat. Ungefähr 5 bis 15% der Stents werden nach einigen Tagen oder Wochen restenosiert, was erfordert, dass ein neuer Stent in den vorherigen Stent eingesetzt wird oder eine CABG gehalten wird. Manchmal verursachen geschlossene Stents keine Symptome. Angiographie durchgeführt nach 1 Jahr, zeigt ein fast normales Lumen von etwa 30% der Gefäße, in denen die Manipulation durchgeführt wurde. Die Patienten können schnell zur Arbeit zurückkehren und normale körperliche Aktivität, aber harte Arbeit sollte für 6 Wochen vermieden werden.

Aortokoronare Bypass-Operation

Bei der aortokoronaren Bypass werden die Stellen der autologen Venen (zum Beispiel die Vena saphena magna) oder (vorzugsweise) der Arterien verwendet, um die betroffenen Bereiche der Koronararterien zu umgehen. Nach 1 Jahr funktionieren ca. 85% der venösen Shunts, während in 10 Jahren bis zu 97% der Shunts aus der A. Thoracica interna funktionieren. Arterien sind auch in der Lage, Hypertrophie an die erhöhte Durchblutung anzupassen. Aorto-Hornhaut-Shunting ist für Patienten mit linken Hauptarterienerkrankung, Pathologie von drei Gefäßen oder das Vorhandensein von Diabetes mellitus vorzuziehen.

Aortocornary Shunting wird in der Regel mit einem künstlichen Kreislaufsystem (AIC) auf einem gestoppten Herzen durchgeführt. AIC pumpt und oxygenates das Blut. Das Risiko einer Operation umfasst Schlaganfall und Herzinfarkt. Bei Patienten mit normaler Größe des Herzens, ohne eine Geschichte von Herzinfarkt, ein gutes Funktionieren der Ventrikel und das Fehlen eines zusätzlichen Risikofaktor für perioperative Herzinfarkt <5%, Schlaganfall - von 2 bis 3%, des Todes - <1%; Das Risiko steigt mit dem Alter und in Gegenwart einer anderen Krankheit. Operative Mortalität im zweiten aortocorn Rangieren ist 3-5 mal höher als in der ersten; Daher sollte die Zeit des ersten aorto-lokalen Rangierens optimal sein.

Nach AIC entwickeln etwa 25-30% der Patienten kognitive Störungen, möglicherweise verursacht durch Mikroembolien, die in AIC produziert werden. Störungen reichen von mild bis schwer und können für Wochen oder sogar Jahre bestehen. Um dieses Risiko zu minimieren, verwenden einige Zentren die Technik des "schlagenden Herzens" (d. H. Ohne AIC), bei der spezielle Vorrichtungen den an der Operation beteiligten Teil des Herzens mechanisch stabilisieren.

Aortocornary Shunting ist sehr effektiv bei der richtigen Auswahl von Patienten mit Angina pectoris. Der ideale Kandidat hat eine schwere Angina und begrenzte Lokalisation der arteriellen Läsionen, ohne andere organische Veränderungen der Myo (endo) carda. Ungefähr 85% der Patienten erleben ein vollständiges Verschwinden der Symptome oder einen deutlichen Rückgang der Symptome. Ein Belastungstest mit körperlicher Belastung zeigt eine positive Korrelation zwischen Durchgängigkeit des Shunts und erhöhtem Trainingswiderstand, in manchen Fällen wird jedoch auch bei Shuntverschluss eine Steigerung der Belastungstoleranz erreicht.

IHD kann trotz aortocornar Shunting Fortschritte machen. In der postoperativen Phase ist die Obstruktion von proximalen Gefäßen, Bypass-Transplantaten, oft erhöht. Venöse Implantate werden früher bei Thrombose und später (nach mehreren Jahren) geschlossen, wenn Atherosklerose zu einer langsamen Degeneration der Intima und der mittleren Schale des Gefäßes führt. Acetylsalicylsäure verlängert die Funktion des venösen Shunts; Rauchen wirkt sich stark negativ auf die Funktion des Shunts aus.

Aortocornary Shunting verbessert das Überleben von Patienten mit linken Hauptarterienerkrankung, Pathologie von drei Gefäßen und niedrige linksventrikuläre Funktion, sowie einige Patienten mit Beteiligung von zwei Gefäßen. Bei Patienten mit mittelschwerer oder mittelschwerer Angina pectoris (Grad I oder II) oder einer Pathologie von drei Gefäßen und guter ventrikulärer Funktion verbessert die aortocornare Bypassoperation das Überleben jedoch nur geringfügig. Bei Patienten mit einem einzelnen Gefäßschaden sind die Ergebnisse der medikamentösen Behandlung, der NOVA und des aorto-konventionellen Shunts vergleichbar. Die Ausnahmen sind Läsionen des linken Haupt- und proximalen Teils der linken vorderen absteigenden Arterie, für die eine Revaskularisierung Vorteile hat. Patienten mit Typ-2-Diabetes haben nach einer Aortocorn-Bypass-Operation auch bessere Ergebnisse als nach NDA.

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