Behandlung von Schädel-Hirn-Trauma

Die Behandlung des kraniozerebralen Traumas beginnt bereits am Ort des Unfalls. Vor dem Transport des Patienten ist es jedoch notwendig, die Durchgängigkeit der Atemwege zu gewährleisten und die externe Blutung zu stoppen. Es ist besonders wichtig, Verschiebungen der Knochenstrukturen der Wirbelsäule oder anderer Knochen zu vermeiden, die Rückenmark und Gefäße schädigen können. Die notwendige Ruhigstellung der gesamten Wirbelsäule wird durch eine Halskrause und einen soliden langen Schild erreicht, bis die Stabilität der gesamten Wirbelsäule durch eine entsprechende Untersuchung mit visualisierenden Untersuchungsmethoden bestätigt wird. Nach der ersten schnellen neurologischen Untersuchung sollte die Schmerzlinderung durch kurz wirkende Opioid-Analgetika (z. B. Fentanyl) gelindert werden.

In einem Krankenhaus nach einer schnellen Erstuntersuchung innerhalb weniger Stunden ist es oft notwendig, neurologische Daten (SHKG, Pupillenreaktion), Blutdruck, Puls und Körpertemperatur aufzunehmen, da jede Verschlechterung dringende Maßnahmen erfordert. Die Ergebnisse der wiederholten CT- und SCG-Beurteilung werden uns erlauben, die Schwere der Läsion zu klassifizieren, was helfen wird, die Behandlung in die richtige Richtung zu orientieren.

Der Grundstein für die Behandlung von Schädel-Hirn-Trauma ist die Aufrechterhaltung eines normalen Gasaustauschs in den Lungen und eine vollständige Blutversorgung des Gehirns, um Sekundärhübe zu vermeiden. Eine aktive frühzeitige Behandlung von Hypoxie, Hyperkapnie, arterieller Hypotonie und erhöhtem intrakraniellen Druck hilft, sekundäre Komplikationen zu vermeiden. Andere Komplikationen, die in Erinnerung bleiben sollten und die verhindert werden müssen, sind Hyperthermie, Hyponatriämie, Hyperglykämie und Flüssigkeitsungleichgewicht im Körper.

Um die normale Blutzufuhr zum Gehirn aufrechtzuerhalten vor Beschädigungen Blutungen (äußeren oder inneren) Last schnell gestoppt werden muss, müssen intravaskuläre Volumen füllen auch schnell die jeweiligen Lösungen (0,9% Natriumchloridlösung, manchmal Bluttransfusion). Die Einführung von hypotonischen Lösungen (insbesondere 5% ige Glucoselösung) ist wegen des Überschusses an freiem Wasser in ihnen kontraindiziert. Hyperthermie muss ebenfalls korrigiert werden.

Behandlung von Schädel-Hirn-Trauma von geringem Grad

Schaden mild (GCS) wird in 80% der Patienten mit TBI geliefert in die Notaufnahme beobachtet. Wenn der Verlust des Bewusstseins kurz war und es war nicht, wenn die Vitalfunktionen stabil sind, die Rate des CT, normalen kognitiven und neurologischen Status, dann kann diesen Patienten zu Hause mit Empfehlungen für die Angehörigen der Notwendigkeit von Haushaltsüberwachung der betroffenen innerhalb von 24 Stunden entladen werden. Verwandschaft gewarnt die Notwendigkeit, den Patienten bei Auftreten von: Bewusstseinsstörung ins Krankenhaus zu bringen; fokale neurologische Symptome; erhöhter Kopfschmerz; Erbrechen oder eingeschränkte kognitive Funktion.

Patienten, die minimale oder keine neurologischen Veränderungen aufweisen, aber geringfügige Veränderungen in der CT haben, sollten stationär behandelt werden. Diese Patienten werden mit Follow-up und wiederholtem CT gezeigt.

Behandlung von Schädel-Hirn-Trauma mittlerer und schwerer Schwere

Bei durchschnittlich 10% der Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma, die in die Notaufnahme eingeliefert werden, ist ein moderater Schaden zu verzeichnen. Sie benötigen oft keine Intubation und künstliche Beatmung (bei Fehlen anderer Verletzungen) oder Überwachung des intrakraniellen Drucks. Aufgrund der Möglichkeit einer Verschlechterung sollten diese Patienten jedoch hospitalisiert und beobachtet werden, auch wenn keine Veränderungen der CT vorliegen.

Bei 10% der Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma, die in die Notaufnahme eingeliefert werden, werden schwere Läsionen beobachtet. Sie werden auf der Intensivstation hospitalisiert. Da die Atemschutzreflexe normalerweise unterdrückt werden und der intrakranielle Druck erhöht wird, werden diese Patienten intubiert, während sie Maßnahmen ergreifen, um den intrakraniellen Druck zu verringern. Es ist notwendig, dynamisch mit der Verwendung des ShCG zu beobachten und die Pupillenreaktion, wiederholte CT zu bestimmen.

Erhöhter intrakranieller Druck

Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma, die die Durchgängigkeit oder Ventilation der Atemwege aufrechterhalten müssen, werden durch den Mund intubiert, da bei Intubation durch die Nase die Wahrscheinlichkeit eines erhöhten intrakraniellen Drucks höher ist. Um den Anstieg des intrakraniellen Drucks mit Intubation durch diese Methode zu minimieren, sollten geeignete Medikamente verwendet werden, zum Beispiel empfehlen einige Spezialisten intravenös Lidocain in einer Dosis von 1,5 mg / kg für 1-2 Minuten vor den Muskelrelaxantien. Als Muskelrelaxans wird Suksamethoniumchlorid gewöhnlich in einer Dosis von 1 mg / kg intravenös verwendet. Eine gute Wahl für die einleitende Anästhesie ist Etomidat, da seine Wirkung auf den Blutdruck minimal ist (die Dosis für Erwachsene beträgt 0,3 mg / kg oder 20 mg für einen Erwachsenen mittlerer Größe, bei Kindern 0,2-0,3 mg / kg). Alternativ, wenn es keine arterielle Hypotension gibt und deren Entwicklung unwahrscheinlich ist, ist Propofol verfügbar, mit Intubation wird es in einer Dosis von 0,2 bis 1,5 mg / kg verwendet.

Die Angemessenheit der Oxygenierung und Ventilation wird durch die Gaszusammensetzung der Blut- und Pulsoximetrie (wenn möglich auch die Konzentration von CO2 am Ende der Ausatmung) beurteilt. Ziel ist es, ein normales p (38-42 mm Hg) zu erhalten. In der Vergangenheit wurde eine prophylaktische Hyperventilation (p 25 bis 35 mm Hg) empfohlen. Trotz der Tatsache, dass ein niedriger p-Wert den intrakraniellen Druck aufgrund einer Verengung der Hirngefäße verringert, verringert dies wiederum die intrazerebrale Blutversorgung und kann Ischämie verursachen. In dieser Hinsicht wird Hyperventilation nur in den ersten Stunden verwendet, um den erhöhten intrakranialen Druck zu bekämpfen, der nicht durch andere Methoden korrigiert werden kann, nur bis zu p von 30 bis 35 mm Hg. Und für eine kurze Zeit.

Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma, die keine einfachen Befehle ausführen, insbesondere solche mit CT-Anomalien, werden zur dynamischen Überwachung und Kontrolle des intrakraniellen Drucks und der MTD empfohlen. Das Hauptziel ist es, den intrakranialen Druck <20 mmHg zu halten. Und MTD bis 50-70 mm Hg. Verstärken Sie den venösen Abfluss aus dem Gehirn (wodurch der intrakranielle Druck gesenkt wird), indem Sie das Kopfende des Bettes auf 30 ° heben und den Kopf des Patienten in die Mittellinie stellen. Wenn ein Ventrikelkatheter installiert ist, hilft die CSF-Drainage auch dabei, den intrakraniellen Druck zu reduzieren.

Die Verhinderung von Agitiertheit, übermäßiger Muskelaktivität (zum Beispiel im Falle eines Delirs) und Schmerzen wird auch dazu beitragen, einen erhöhten intrakraniellen Druck zu verhindern. Bei der Sedierung verwenden Erwachsene Propofol eher aufgrund der schnellen Entwicklung und der schnellen Beendigung der Wirkung (eine Dosis von 0,3 mg / kg pro Stunde kontinuierlich intravenös, titriert bis 3 mg / kg pro Stunde), eine Bolusverabreichung ist nicht erforderlich. Eine mögliche Nebenwirkung ist eine arterielle Hypotonie. Zur Sedierung werden auch Benzodiazepine verwendet (z. B. Midazolam, Lorazepam). Antipsychotika verlangsamen das Erwachen und sollten daher möglichst vermieden werden. Im Delir kann Haloperidol für mehrere Tage verwendet werden. Wenn Delirium verzögert ist, können Trazodon, Gabapentin, Valproinsäure-Präparate oder Quetiapin verwendet werden, obwohl nicht klar ist, was diese Medikamente besser als Haloperidol sind. Manchmal sind Muskelrelaxantien erforderlich. In solchen Fällen ist eine ausreichende Sedierung erforderlich, da es unter diesen Bedingungen klinisch unmöglich ist, die Erregbarkeit zu beurteilen. Für eine angemessene Analgesie sind häufig Opioidanalgetika erforderlich.

Es ist notwendig, das normale Volumen des zirkulierenden Blutes und seine Osmolarität aufrechtzuerhalten, obwohl eine leichte Zunahme der letzteren erlaubt ist (die Zielplasmaosmolalität liegt zwischen 295 und 320 mOsm / kg). Intravenöse osmotische Diuretika (zum Beispiel Mannitol) werden verschrieben, um den intrakraniellen Druck zu reduzieren und die Osmolalität des Blutplasmas aufrechtzuerhalten. Diese Maßnahme sollte jedoch bei Patienten, deren Zustand sich verschlechtert, sowie in der präoperativen Phase bei Patienten mit Hämatomen belassen werden. Eine 20% ige Lösung von Mannitol wird in einer Dosis von 0,5-1,0 g / kg für 15-30 Minuten verabreicht, wobei die Dosis von 0,25-0,5 g / kg so oft wiederholt wird, wie es die klinische Situation erfordert (normalerweise bis zu 6 Zeit für 8 Stunden). Dies reduziert den intrakraniellen Druck für mehrere Stunden. Bei Patienten mit schwerer koronarer Herzkrankheit, Herz- und Niereninsuffizienz oder venöser Stauung in der Lunge sollte Mannitol mit großer Vorsicht angewendet werden, da Mannitol das intravaskuläre Volumen sehr schnell erhöhen kann. Da osmotische Diuretika die Ausscheidung von Flüssigkeit im Vergleich zu Na ⁺ -Ionen erhöhen , kann ein längerer Gebrauch von Mannitol zu Wassermangel und Hypernatriämie führen. Furosemid in einer Dosis von 1 mg / kg intravenös hilft auch, die Gesamtflüssigkeit im Körper zu reduzieren, besonders wenn es notwendig ist, die vorübergehende Hypervolämie zu vermeiden, die mit der Verwendung von Mannitol verbunden ist. Der Wasser- und Elektrolythaushalt sollte vor allem bei osmotischen Diuretika überwacht werden. Eine 3% ige Salzlösung wird als alternatives Mittel zur Kontrolle des Augeninnendrucks untersucht.

Hyperventilation (dh p _a C0 ₂ 30 bis 35 mm Hg) kann für einen sehr kurzen Zeitraum erforderlich sein, wenn der erhöhte intrakranielle Druck nicht auf die Standardbehandlung anspricht. Eine alternative Methode zur Behandlung von Schädel-Hirn-Trauma, die von einem ungepatchten hohen intrakraniellen Druck begleitet wird, ist Dekompressionskraniotomie. Während dieser Intervention wird der Schädellappen (der später zurückgegeben wird) entfernt und die Duralplastik durchgeführt, wodurch sich die Schwellung über den Schädel hinaus ausbreiten kann.

Eine weitere Möglichkeit, Schädel-Hirn-Trauma zu behandeln, ist das Pentobarbitalkoma. Wer wird durch Verabreichung von Pentobarbital in einer Dosis von 10 mg / kg für 30 Minuten induziert, dann 5 mg / kg pro Stunde bis 3 Dosen, gefolgt von 1 mg / kg pro Stunde. Die Dosis kann kontrolliert werden, indem der Burst der EEG-Aktivität verlangsamt wird, der ständig überwacht werden muss. Die arterielle Hypotension entwickelt sich oft, die Behandlung besteht darin, die Flüssigkeit oder, falls notwendig, die Vasopressoren zu injizieren.

Die Wirksamkeit der kurativen systemischen Hypothermie wurde nicht nachgewiesen. Glukokortikoide zur Überwachung des intraarteriellen Drucks sind nutzlos. In einer kürzlich durchgeführten internationalen Studie verschlechterte sich das Ergebnis ihrer Verwendung.

Behandlung von Schädel-Hirn-Trauma und Krampfsyndrom

Länger andauernde Krämpfe, die die Hirnschädigung verstärken und den intrakraniellen Druck erhöhen können, sollten verhindert und so bald wie möglich bei ihrem Auftreten unterdrückt werden. Patienten mit erheblichen Bauschäden (zB großen blauen Flecken oder Hämatomen, Hirnverletzungen, Schädelimpressionsfrakturen) oder <10 Punkten auf dem GCS können Antikonvulsiva prophylaktisch verabreicht werden. Bei Verwendung von Phenytoin wird eine Initialdosis von 20 mg intravenös verabreicht (mit einer maximalen Rate von nicht mehr als 50 mg / min, um Nebenwirkungen von kardiovaskulären Effekten wie Hypotonie und Bradykardie zu vermeiden). Die Anfangsdosis für Erwachsene beträgt 2-2,7 mg / kg 3-mal täglich; Kinder brauchen mehr: bis zu 5 mg / kg 2 mal am Tag. Um eine Dosis zu wählen, messen Sie die Konzentration des Medikaments im Blutplasma. Die Behandlungsdauer variiert und hängt von der Art des Schadens und den EEG-Ergebnissen ab. Gab es während der Woche keine Anfälle, sollten Antikonvulsiva gestrichen werden, da deren Bedeutung für die Prävention von Krampfanfällen in der Zukunft nicht belegt ist. Studien neuer Antikonvulsiva werden fortgesetzt.

Behandlung von Schädel-Hirn-Trauma mit einer Schädelfraktur

Geschlossene Frakturen des Schädels ohne Vorspannung erfordern keine spezifische Behandlung. Bei depressiven Frakturen sind manchmal operative Eingriffe zur Entfernung von Knochenfragmenten, zur Ligatur von geschädigten Gefäßen der Großhirnrinde, zur Wiederherstellung der Dura mater und zur Behandlung von Hirngewebe angezeigt. Bei offenen Frakturen ist eine chirurgische Behandlung indiziert. Der Einsatz der Antibiotikaprophylaxe ist aufgrund der begrenzten Datenlage zu ihrer Wirksamkeit und im Zusammenhang mit dem Problem der Entstehung antibiotikaresistenter Mikroorganismenstämme mehrdeutig.

Chirurgische Behandlung von Schädel-Hirn-Trauma

Bei intrakraniellen Hämatomen wird das verschüttete Blut chirurgisch evakuiert. Eine schnelle Evakuierung des Hämatoms kann die Verschiebung und Kompression des Gehirns verhindern oder eliminieren. Viele Hämatome erfordern jedoch keinen chirurgischen Eingriff, einschließlich intrazerebraler Hämatome von geringer Größe. Patienten mit kleinen subduralen Hämatomen können oft auch ohne Operation behandelt werden. Indikationen für die chirurgische Behandlung sind:

• Verschiebung des Gehirns von der Mittellinie um mehr als 5 mm;
• Kompression von basalen Zisternen;
• Fortschreiten der neurologischen Symptome.

Bei chronischen subduralen Hämatomen kann eine chirurgische Drainage erforderlich sein, deren Dringlichkeit jedoch signifikant geringer ist als bei einem akuten subduralen Hämatom. Große oder arterielle Hämatome werden chirurgisch behandelt und kleine venöse Epiduralhämatome können mit Hilfe der CT dynamisch beobachtet werden.