Wie wird akute myeloblastische Leukämie behandelt?

Allgemeine Strategie der Behandlung von akuter myeloischer Leukämie

In der modernen Hämatologie muss die Leukämietherapie, einschließlich der akuten Myeloblasentherapie, in spezialisierten Krankenhäusern nach strengen Programmen durchgeführt werden. Das Programm (Protokoll) enthält eine Liste von notwendigen für diagnostische Studien und einen starren Zeitplan für ihr Verhalten. Nach dem Abschluss der Diagnosephase der Behandlungspatientenaufnahme durch dieses Protokoll vorgesehen ist, mit einer starren Einhaltung der Bedingungen und Verfahren der Therapie Elemente. Zur Zeit in der Welt gibt es einige die weltweit führende Forschungsgruppen, die Diagnose und Behandlung von akuter myeloischer Leukämie bei Kindern in multizentrischen Studien zu analysieren. Diese US-Forschergruppen CCG (Kinderkrebs Group) und POG (Pediatric Oncology Group), eine englische Band MRC (Medical Research Council), die deutsche Gruppe BFM (Berlin-Frankfurt-Münster), Japanisch CCLG (Kinder Krebs und Leukämie-Studiengruppe), Französisch LAME (Leucamie Aique Mycloi'de Enfant), Italienisch AIEOP (Associazione Italiana Ematologia ed Oncologia Pediatric) usw. Die Ergebnisse ihrer Forschung -. Die Hauptquellen des aktuellen Wissens über die Diagnose, Prognose und Behandlung der akuten myeloischen Leukämie bei Kindern.

Das Hauptziel der Behandlung ist die Ausrottung des leukämischen Klons mit der anschließenden Wiederherstellung der normalen Hämatopoese.

Die erste Stufe ist die Induktion der Remission. Für die Vorhersage ist eine Beurteilung der Therapieempfindlichkeit nach einem Einführungskurs wichtig. Die Schlussbewertung wird nach den meisten Protokollen nach zwei Behandlungszyklen durchgeführt.

Die Positremissionstherapie sollte aus mindestens drei Blöcken bestehen. Es kann nur eine Chemotherapie oder Chemotherapie sein, gefolgt von einer autologen oder allogenen Transplantation von hämatopoetischen Stammzellen. Einige therapeutische Therapien umfassen Erhaltungstherapie. Ein wichtiges Element ist die Prävention und Behandlung von ZNS-Läsionen durch intrathekale Verabreichung von Zytostatika, systemische Hochdosistherapie und manchmal kraniale Bestrahlung. Das Hauptmedikament für die intrathekale Therapie mit akuter myeloblastischer Leukämie ist Cytosinarabinosid, in einigen Protokollen werden zusätzlich Prednisolon und Methotrexat verwendet.

Moderne Therapie mit akuter myeloischer Leukämie sollte differenziert werden, d.h. Unterschiedlich in der Intensität (und damit auch in der Toxizität), abhängig von der Risikogruppe. Darüber hinaus sollte die Behandlung so spezifisch wie möglich sein.

Induktionstherapie

Zytotoxische Therapie der akuten myeloischen Leukämie verursacht vorübergehende, aber schwere Myelosuppression mit einem hohen Risiko von Infektionen und hämorrhagischen Komplikationen. Das Spektrum der gegen akute myeloblastische Leukämie wirksamen Zytostatika ist eher gering. Die grundlegenden Arzneimittel sind Cytosin-Arabinosid, Anthracycline (Daunorubicin, Mitoxantron, Idarubicin), Etoposid, Thioguanin.

Klassischerweise wird die Induktion der Remission der akuten myeloblastischen Leukämie durch einen Sieben-Tage-Kurs verabreicht. Bei allen 7 Tagen erhält der Patient Cytosinarabinosid in der Dosis von 100-200 mg / (m ² hsut), die drei Tage lang in Kombination mit Daunorubicin bei einer Dosis von 45-60 mg / (m ² hsut). Die meisten Protokolle basieren auf diesem klassischen "7 + 3" Schema, zu dem Thioguanin, Etoposid oder andere Medikamente hinzugefügt werden können. Bei der Anwendung solcher Therapieregime wird bei 90% der Patienten eine Remission erreicht.

In den Jahren 1989-1993 führte die CCG-Gruppe eine Studie an 589 Kindern mit akuter myeloblastischer Leukämie durch. Die Studie zeigte den Vorteil der Induktion im intensiven Timing-Modus. Das Wesen dieses Regimes besteht darin, dass Patienten eine Induktionstherapie erhalten, die aus zwei identischen viertägigen Kursen mit einem Intervall von 6 Tagen besteht. Jede Behandlung umfasst Cytosin-Arabinosid, Daunorubicin, Etoposid und Thioguanin. Die Notwendigkeit einer strikten Wiederholung der Behandlung mit einem festen Intervall, unabhängig von Hämopoese Parameter, aufgrund der Tatsache, dass leikemicheskie Zellen, die in dem ersten Kurs waren die mitotische Phase ist, wird für den zweiten Gang in die sie in der Zeit ein und zytotoxische Wirkung von chemotherapeutischen Mitteln unterzogen werden. Der Vorteil des intensiven Timing bei einer signifikanten Zunahme der EFSc betrug 27% bei Patienten, die die gleiche Therapie in der Standard-Therapie erhielten, bis zu 42%. Derzeit hat die CCG-Gruppe Daten über die Pilotstudie der intensiven Timing-Induktion mit Idarubicin veröffentlicht, die die Vorteile dieses Medikaments bei der Induktion bei Kindern zeigen.

Gruppe MRC AML-9-Studie (1986) zeigte die Vorteile der längeren Induktionstherapie (5-Tage-Induktion mit Daunorubicin und Cytosinarabinosid Thioguanin im Vergleich zu 10 Tagen). Trotz der höheren Toxizitätstoxizität (21 vs. 16%) war das Remissionsniveau in der Gruppe der Langzeittherapien höher. Die nächste Studie dieser Gruppe - AML-10 - umfasste 341 Kinder. Induktionstherapie in AML-10 wurde auf eine Standarddosis Cytosinarabinosid und Daunorubicin-Formulierung mit Zusatz von Treg basiert - Etoposid oder Thioguanin, abhängig von der Randomisierung Gruppe. Induktion in AML-12 (in der Studie 529 Kinder) bestand aus ADE-Schaltung (Cytosinarabinosid, Daunorubicin + + Etoposid) in einer anderen Gruppe Randomisierung - Schema von AME (+ Cytosinarabinosid, Mitoxantron, Etoposid +). Remission in beiden Studien war 92%, Todesinduktion und resistente akute myeloblastische Leukämie - jeweils 4%. Das Ausmaß der Remission in beiden Zweigen des Protokolls AML-12 (ADE und AME) war fast gleich - 90 und 92%. In den frühen 1990er Jahren erhöhte sich die DFS bei akuter myeloischer Leukämie von 30 auf 50%; Seit 1995 (AML-12-Protokoll) beträgt der Wert dieses Indikators 66%.

Das Induktionsprotokoll Studiengruppe besteht aus LAME Standarddosis Cytosinarabinosid und Mitoxantron (Gesamtdosis von 60 mg / m ² ), Remission bei 90% der Patienten erreicht wurde.

In Russland sind die bekanntesten Protokolle die BFM-Gruppe. Bis 1993 bestand die Induktionstherapie aus dem ADE-Kurs (Cytosin-Arabinosid + Daunorubicin + Etoposid). Nach dem Protokoll AML-BFM-93 (Studie 471 Kind umfasst), Induktionstherapie in einer Gruppe die gleiche Randomisierung - ADE, in einer anderen Gruppe - bestehend aus Cytosinarabinosid, Idarubicin und Etoposid. Die Remissionsrate aller Patienten betrug 82,2%. Es hat sich gezeigt, dass die Verabreichung von Idarubicin deutlich die Reduktion der Blasten von den Patienten bis zum 15. Tag ab dem Beginn der Induktionstherapie erhöht, aber es hatte keinen Einfluss auf die Häufigkeit der Vergebung dosgizheniya und der DFS, die in diesen Gruppen ähnlich war.

Post-Induktionstherapie

Die meisten Protokolle in der Qualität der Nachbehandlungstherapie umfassen zwei oder mehr Zyklen von Zytostatika. Typischerweise wird mindestens ein vor der Chemotherapie auf Basis von hohen Dosen von Cytosinarabinosid (1-3 g / m ² bei einer Applikation). Zusätzliche Arzneimittel sind Etoposid und / oder Anthracycline (Idarubicin oder Mitoxantron).

Die erfolgreichsten Protokolle sind drei postreaktive Chemotherapie-Blöcke, von denen einige in einem intensiven Timing und / oder unter Verwendung hoher Dosen von Cytosin-Arabinosid durchgeführt werden.

Hämatopoetische Stammzelltransplantation

Die moderne Therapie für akute myeloblastische Leukämie sieht die Transplantation von hämatopoetischen Stammzellen (TSCC) für bestimmte Kategorien von Patienten vor. Es gibt zwei grundlegend verschiedene Arten der Transplantation - allogene und autologe.

Die allogene Transplantation von hämatopoetischen Stammzellen ist eine wirksame, aber hochtoxische Methode der antileukämischen Therapie. Antileikemichesky Wirkung von Allo-TTSK Anlage mit ablativen Chemotherapie und immunologischer Wirkung von "graft-versus-Leukämie" vorgesehen - die Kehrseite der "Graft-versus-host disease" -Syndrom. Seit 1990 wurde festgestellt, die Ergebnisse der Therapie bei Kindern der Standard Einleitung der Remission gegeben zu verbessern, basierend auf der Verwendung von Cytosinarabinosid und Anthrazyklinen und Konsolidierung Behandlung in Gegenwart eines verwandten HLA-identischen Spender alloHSZT. Die allogene Transplantation von hämatopoetischen Stammzellen ist die effektivste Methode zur Verhinderung eines Rückfalls, jedoch ist sie bei der ersten Remission der akuten myeloblastischen Leukämie nur für Patienten mit hohem Risiko indiziert.

Im Vergleich zu allogenen ist die Rolle der autologen Transplantation bei der Prävention von Rückfällen nicht so offensichtlich.

Therapie der akuten Promyelozytenleukämie

Option M, nach EAB - eine besondere Art der akuten myeloischen Leukämie. Es ist in allen Regionen der Welt registriert, aber in einigen Regionen ist es signifikant vorherrschend. Unter allen Fällen von akuter myeloischer Leukämie in den Vereinigten Staaten und Europa zur Behandlung von akuten Promyelozytenleukämie Konten für 10-15%, während in China - etwa ein Drittel, und unter der Latino - Bevölkerung - bis zu 46%. Die Hauptverbindung Pathogenese und Diagnose - Merkmal von akuten Promyelozytenleukämie - Translokation t (15; 17) (q22; QL2) ein chimäres Gen PML-RARa zu bilden. Das klinische Bild führt Koagulopathie (gleich wahrscheinlich und Hyperfibrinolyse ICE), die während der Chemotherapie noch verstärkt werden können, ein hohe Mortalität von hämorrhagischem Syndrom zu Beginn der Behandlung (20%) zu schaffen. Ungünstige prognostische Faktoren in Beziehung - eine anfängliche Leukozytose (Leukozytenzahl größer als 10x10 ⁹ / L) und CD56 Expression auf den leukämischen Promyelozyten.

In den letzten 20 Jahren hat sich die Prognose für Patienten mit akuter Promyelozytenleukämie von "fatal mit hoher Wahrscheinlichkeit" zu "recovery mit hoher Wahrscheinlichkeit" geändert. Der größte Beitrag zu diesen Veränderungen wurde durch die Einführung der all-trans-Retinsäure (ATRA) in die Therapie geleistet. ATRA - pathognomonische Differenziermittel, die die Transkription von PML-RARa, Pfad terminator leikemogeneza und Initiieren Reifung abnormal Promyelozyten zu Granulozyten in vivo und in vitro hemmen. Die Verwendung der ATRA-Induktion ermöglicht eine Remission bei 80-90% der Patienten mit de novo akuter akuter Promyelozytenleukämie. ATRA neutralisiert die Manifestationen der Koagulopathie und verursacht keine Aplasie der Hämatopoese, was die Wahrscheinlichkeit von Blutungen und Sepsis in der Frühphase der Behandlung reduziert. Die Standarddosis von ATRA beträgt 45 mg / (m ² xut). Die Möglichkeit, die Dosis des Arzneimittels zu reduzieren, ohne die Wirksamkeit zu ändern, wird gezeigt.

Für die meisten Patienten, die eine Remission erzielen, ist es ausreichend, ATRA als Monotherapie zu verwenden, aber ohne zusätzliche Therapie tritt die Krankheit fast immer während der ersten Hälfte des Jahres auf. Die beste Strategie ist es, ATRA mit Induktions-Chemotherapie zu kombinieren. Es wird gezeigt, dass die Induktion all-trans-Retinsäure in Kombination mit der Verwendung von Anthracyclinen mehrere Kurse auf der Grundlage der Konsolidierung eines Anthracyclin und eine niedrig dosierte Erhaltungstherapie mit oder ohne ATRA 75-85% EFS nach 5 Jahren bei Erwachsenen zur Verfügung stellt. Die Verwendung von ATRA Induktion zusammen mit Chemotherapie ergibt eine höhere krankheitsfreie Überlebensrate als der konsistente Einsatz von Medikamenten. Die Verwendung von Erhaltungstherapie reduziert auch die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls, und eine Erhöhung der Anthrazyklin-Dosis bei Induktionstherapie und ATRA bei der Konsolidierung kann das Behandlungsergebnis bei Risikopatienten verbessern.

Ergebnisse von Studien über die Wirksamkeit der Behandlung von akuter Promyelozytenleukämie bei Kindern wurden bisher nicht veröffentlicht, aber die Art der Krankheit und die Prinzipien der Therapie sind in allen Altersgruppen gleich.

Welche Prognose hat die akute myeloblastische Leukämie?

Aktuelle Vorstellungen über die Prognose der akuten Myeloblastenleukämie sehen folgendermaßen aus: In der Gruppe "gute Prognose" beträgt die Wahrscheinlichkeit einer 5-Jahres-Überlebensrate 70% oder mehr, die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls beträgt weniger als 25%; in der Gruppe der "Zwischenprognosen" beträgt die Überlebensrate 40-50%, Rückfall tritt bei 50% der Patienten auf; Die Kategorie "schlechte Prognose" ist durch eine hohe Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls (mehr als 70%) und eine geringe Wahrscheinlichkeit der 5-Jahres-Überlebensrate gekennzeichnet - weniger als 25%.