Skoliose-Behandlung

Nach modernen Vorstellungen ist die Prävention der idiopathischen Skoliose praktisch unmöglich, da es keine allgemein akzeptierte und offensichtliche Theorie ihrer Herkunft gibt, so dass die Behandlung der Skoliose Aktualität erfordert.

Es kann nur darum gehen, die Entwicklung von schweren Formen der Krankheit zu verhindern. Zu diesem Zweck ist es notwendig, Screening-Screening von Kindern im Vorschul- und Schulalter durchzuführen. Das Beste ist die Methode von KOMOT, deren Ausrüstung sowohl stationär als auch mobil entwickelt wird. Während der Screening-Untersuchung werden mehrere Gruppen von Kindern identifiziert.

• Die erste davon sind gesunde Kinder, die nur routinemäßige Vorsorgeuntersuchungen benötigen.
• Das zweite - Kinder, die eine deutliche Verletzung der Entlastung der dorsalen Oberfläche des Rumpfes gezeigt haben. Sie benötigen eine fokussierte Untersuchung des Orthopäden sowie eine Spondylographie im Stehen. Die Daten der Spondylographie ermöglichen es, drei Untergruppen von Patienten zu unterscheiden, die verschiedene therapeutische Taktiken benötigen.
• Patienten mit einer Verformung von weniger als 20 ° ist erforderlich, dynamische Beobachtung orthopedist vor dem Alter von Beendigung der Bildung des Skeletts mit einer periodischen (alle 1 bis 6 Monate) Steuer spondylography.
• Bei einer Deformation von 20 bis 40 Grad ist eine komplexe konservative Behandlung der Skoliose indiziert.
• Eine Skoliose mit einem Cobb-Winkel von mehr als 40 ° gilt als Indikation für einen operativen Eingriff.

Konservative Behandlung von Skoliose

Wenn der anfängliche skoliotische Bogen weniger als 20 ° beträgt, geht der Patient über eine zweite Untergruppe, die konservativ behandelt werden muss. Bis heute ist das Beste, was die Behandlung der Skoliose bei diesen Patienten in einem speziellen Internat, wo die Kinder unter ständiger Aufsicht einer Fußpflegerin sind und die kombinierte Therapie erhalten, die traditionell mit orthopädischer Behandlung mit Rücken Entladen und während der Ausbildung, Korrektur- und allgemeiner Bewegungstherapie, Massage, Schwimmen , Physiotherapie, psychologische Entladung. Es ist wichtig, dass der Einsatz der Technik im Arsenal der manuellen Medizin oder andere ähnlich wie sie zu betonen, die Form der Wirbelsäule zu korrigieren absolut in allen Arten von Wirbelsäulendeformität kontraindiziert ist.

Das Internat sollte mit einer Einrichtung für die Computertomographie ausgestattet sein, die es ermöglicht, die Strahlenbelastung während der Kontrolluntersuchungen zu reduzieren. Bei nachgewiesener Progression der skoliotischen Deformität wird die Korsettentherapie unter Verwendung korrektiver (nicht fixierender!) Korsetts gezeigt, die es ermöglichen, die deformierte Wirbelsäule aktiv zu beeinflussen. Die Korsettherapie, die eine ständige Überwachung des Korsetts und Korrekturmaßnahmen vorsieht, wird auch in einem spezialisierten Internat durchgeführt. Wenn die komplexe konservative Behandlung der Skoliose aufgrund der hohen Potenz des Deformationsverlaufs, deren Wert 40 ° Cobb übersteigt, nicht erfolgreich ist, muss das Problem der Patientenperiode in der Vertebrological Clinic zur chirurgischen Behandlung in Betracht gezogen werden.

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Korsettherapie der idiopathischen Skoliose

Bei der Entwicklung der Prinzipien des Bauens von prothetischen und orthopädischen Mitteln zur Behandlung von Skoliosepatienten besteht das größte Interesse darin, die biomechanischen Gesetzmäßigkeiten zu verstehen, die den Erhalt der vertikalen Position des Rumpfes bestimmen.

Bei der idiopathischen Skoliose stehen der Masse des Körpers, die in der Frontalebene ein statisches Moment erzeugt, nicht identische, sondern unterschiedliche Anstrengungen der paravertebralen Muskulatur gegenüber. Folglich zeichnet sich der Patient durch eine asymmetrische Skoliosewirkung des Körpergewichts und einseitige Antigravitationsarbeit seiner Muskeln und Bänder aus.

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Grundprinzipien beim Bau von Korsetts

Erstens - die Behandlung der Skoliose sollte eine Verringerung der Deformationseffekte des Körpergewichts vorsehen. Das statische Massenmoment eines Körpers kann durch externe Stützen reduziert werden, entlang derer ein Teil der Körpermasse direkt auf das Becken übertragen wird. Dieses Prinzip des Korsettbaus war schon lange bekannt. Durch den Einsatz einer Kopfstütze, die durch Längsreifen mit dem Becken verbunden ist, wurde jedoch ein spürbarer Entlastungseffekt erzielt. Beispiele sind das Milwaukee Korsett und das CSRPP Korsett.

Die zweite Möglichkeit besteht darin, den deformierenden Einfluss des Körpergewichts zu reduzieren - die Annäherung der Linie, entlang der das Gewicht des Körpers wiegt, an den gekrümmten Teil der Wirbelsäule. Dies wird erreicht, indem die Beziehung der Rumpfteile im Korsett verändert wird. Wenn der Patient die korrigierte Haltung beibehält, nimmt das statische Massenmoment des Körpers ab, was eine Abnahme der Antigravitationskräfte der paravertebralen Muskeln zur Folge hat. Infolgedessen nimmt der Druck auf die Wirbel ab.

Die meisten der derzeit verwendeten Korsetts sind mit quer angeordneten Reifen ausgestattet. Auf der Seite dieser Reifen wirken drei horizontale Kräfte auf den Rumpf. Einer von ihnen wirkt auf den Stamm im Bereich der Spitze der Krümmung, die anderen beiden sind in die entgegengesetzte Richtung gerichtet, sie werden oberhalb und unterhalb des Abschnitts der Krümmung angewendet.

Daher gibt es mehrere grundlegende biomechanische Prinzipien für den Aufbau von Korsetts: Entlastung der Wirbelsäule, Korrektur der Krümmung, Erhalt der maximalen Bewegungen des Rumpfes, aktive Haltung im Korsett.

Die meisten modernen Korsett Designs kombinieren verschiedene Effekte auf der Wirbelsäule. Die größte Bedeutung kommt jedoch denjenigen zu, die eine aktive Muskelaktivität im Korsett ermöglichen.

Milwaukee Korsett ist eines der am weitesten verbreiteten Systeme. Boston Korsett System, Stagnfra Korset, Shede orthopädische Gerätegruppe, CSRIIRP Korsetts.

Das Standardprogramm des Tragens eines Korsetts für idiopathische Skoliose ist 23 Stunden pro Tag, wirklich sehr wenige Teenager-Patienten stimmen diesem Programm zu. Die Programme des teilweisen Tragens des Korsetts können effektiver sein als die Programme für das volle Tragen des Korsetts. Praktisch wird es in der folgenden Weise durchgeführt: das vollständige Tragen des Korsetts für ungefähr 9 Monate (oder mit einer anfänglichen Korrektur von 90%) - für 6 Monate. Wenn zu diesem Zeitpunkt alle Faktoren günstig sind, darf der Patient das Korsettprogramm mit einem Korsett für 16-18 Stunden täglich absolvieren.

Eine andere Art von Programm zum Tragen eines Korsetts ist nur während einer Nacht schlafen. Zu diesem Zweck wurde Mitte der 1980er Jahre das Thorax-lumbosakrale und orthopädische Gerät Charleston entwickelt. Erste Ergebnisse der Verwendung dieses Geräts sind vergleichbar mit den Ergebnissen der Verwendung anderer orthopädischer Vorrichtungen mit niedrigem Profil.

Alle bestehenden Programme zur Korsettotherapie bleiben unvollständig, da sie die Beseitigung der Krankheitsursache nicht beeinflussen können, sondern nur einige ihrer mechanischen Manifestationen betreffen.

Über das erfolgreiche Ergebnis der Korsettbehandlung kann erst nach einer langen Zeit (durchschnittlich 5 Jahre) nach dem Ende der Korsettanwendung gesprochen werden. Wenn dieses Ergebnis bei Patienten erreicht wird, bei denen das Risiko einer signifikanten Progression des Zahnbogens besteht und wenn am Ende des Korsettaufpralls die Größe des skoliotischen Bogens nicht größer ist als vor Beginn der Behandlung.

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Chirurgische Behandlung von Skoliose

Geschichte der Skoliose-Behandlung

Die Geschichte der Skoliose Behandlung ist viel länger als die Geschichte der Orthopädie. Im Papyrus von Howard Smith (2500 v. Chr.) Werden die Krankheiten und Verletzungen der Erbauer der ägyptischen Pyramiden beschrieben. Damals, in alten Zeiten, gab es Hinweise auf vertebrale Verformungen und ihre Unheilbarkeit. Hippokrates (460-370 v. Chr.) Formulierte die Prinzipien der Korrektur, die viele Jahrhunderte danach angewandt wurden: Querdruck auf die Oberseite des Buckels in Kombination mit Längszug. Galen (131-201) führte die Begriffe "Skoliose", "Kyphose", "Lordose", "Strophose" (Rotation der skoliotischen Wirbelsäule) in die Praxis ein. In Asklepion am Pergamon, wo er arbeitete, versuchten sie, die Deformitäten der Wirbelsäule mit aktiven und passiven Übungen, einschließlich Atemgymnastik, zu korrigieren. Dies waren die ersten Schritte in der Anwendung der medizinischen Gymnastik. Ärzte des Mittelalters haben bei diesem Ansatz keine wesentlichen Änderungen vorgenommen.

Ambroise Pare (1510-1590) beschrieb als erster die kongenitale Skoliose und kam als Ursache der Paraplegie zu einer Rückenmarkskompression. Er benutzte Metallkorsetts, um die Deformitäten der Wirbelsäule zu korrigieren. Solche Korsetts wurden 1575 vom Autor beschrieben.

Der königliche Berater und Dekan der Pariser Schule für Medizin Nicolas Andry (1658-1742) teilte die Meinung von Hippokrates und argumentierte, dass ein richtiger Wirbelsäulentisch eine richtige spinale Streckung benötigt. Korsetts, die ein fester Bestandteil der Toilette junger Damen waren, sollten auf Anraten Andrys geändert werden, während der Patient wächst.

Der Schweizer Arzt Jean-Andre Venel (1740-1791), Geburtshelfer und Orthopäde, schuf 1780 in Orb, Schweiz, die erste orthopädische Klinik der Welt.

Zu Beginn des 19. Jahrhunderts waren fast alle bekannten Chirurgen mit der Behandlung von Skoliosen beschäftigt. Interessiert in Orthopädie, aber besondere Erfolge wurden von Orthopädietechnikern und Ingenieuren erzielt. In dieser Zeit wurden die Brüder Timothy und William Sheldrake in England bekannter, die Korsetts mit Federn in die Praxis einführten.

Im 19. Jahrhundert wurde vor allem in Deutschland eine Korrekturgymnastik zur Behandlung der Skoliose durchgeführt. Der Schwede Peter Henrik Ling (1776 - 1839) schuf ein Übungssystem, das als "schwedische Gymnastik" bekannt ist.

Zur gleichen Zeit begann die Entwicklung der chirurgischen Behandlung von Skoliose. Der französische Anatom und Chirurg Henri-Victor Bouvii (1799 - 1877) im Jahr 1835 führte und Paris die erste Myotomie zur Korrektur der Skoliose durch.

Im Jahr 1865 beschrieb der englische Arzt W. Adams in seinem Vortrag eine Tendenz, die Wirbel zu drehen, was zur Bildung eines Rippenhöckers in der strukturellen Skoliose führte. Dieser diagnostische Ansatz trägt immer noch seinen Namen.

Ein anderer wichtiger Beitrag zum Problem der Skoliosebehandlung wurde von dem Engländer J. W. Sayre (1877) geleistet, der korrigierende Gipskorsette anwandte, die vorher nur mit der Pott-Krankheit verwendet wurden.

Eine große Rolle bei der Untersuchung von Deformationen der Wirbelsäule spielte die Entdeckung von Röntgenstrahlen.

Am Ende des neunzehnten Jahrhunderts erschienen chirurgische Methoden zur Behandlung von Skoliose, die noch in reiner Form oder in Modifikationen verwendet werden. Der berühmte deutsche Hippie Richard von Volkmarm (1830-1889) produzierte die erste Thorakoplastik. In Russland wurde die erste Thorakoplastik für den Rippenhöcker von PP Vreden durchgeführt, der 1924 Beobachtungen von 15 Patienten hatte.

Fritz Lange 1864-1952) - Autor der Methode zur Stabilisierung der Wirbelsäule bei tuberkulöser Spondylitis durch Metalldrähte, die Dornfortsätze fixiert. Wahrscheinlich war dies die erste Erfahrung der Metalloimplantation in der Vertebrologie.

Die moderne chirurgische Behandlung der Skoliose begann kurz vor dem Ersten Weltkrieg. Absolute Priorität hat der amerikanische Chirurg Russel Hibbs (1869-1932). Im Jahr 1911 berichtete er über drei Fälle von Tuberkulose, behandelt mit einer Drüse, und schlug dann vor, diese Methode bei Skoliose zu verwenden. Das wurde 1914 durchgeführt und veröffentlichte 1931 die Ergebnisse der Spondylodese bei 360 Patienten.

Ein anderer Amerikaner, John Cobb (1903-1967), erfand eine Methode zur Messung der scoliatischen Krümmung auf einem Röntgenstrahl, die noch heute verwendet wird. Cobb war einer von denen, die aktiv Methoden der chirurgischen Behandlung von Skoliose eingeführt. Im Jahr 1952 veröffentlichte er die Ergebnisse der dorsalen Spondylodese bei 672 Patienten über einen Zeitraum von mehr als 15 Jahren.

Zu Beginn des Zweiten Weltkrieges gab die American Orthopaedic Association ein von den Shands geleitetes Komitee heraus, das sich mit dem Zustand des Skoliose-Problems beschäftigte und die effektivste therapeutische Methode festlegte. Im Jahr 1941 kam dieser Ausschuss zu folgenden Schlussfolgerungen.

Die Hauptbeschwerde der Patienten bezieht sich auf einen kosmetischen Defekt. Konservative Behandlung der Skoliose verhindert das Fortschreiten der Skoliose bei 40% der Patienten, bei den verbleibenden 60% der Patienten schreitet die Deformation fort.

Korrektive Behandlung von Skoliose mit Traktion und Korsetts ohne Spondylodese ist unwirksam.

Die Selbstkorrektur der Krümmung nach der Spondylodease gibt die Möglichkeit der Beibehaltung der Korrektur und des positiven Ergebnisses,

Nach diesem Bericht wurde die operative Behandlung der Skoliose unbestritten. Direkte Traktion auf der Wirbelsäule mit Hilfe eines Halos wurde von Nickel und Repu im Jahr 1959 vorgeschlagen. Dieses Gerät hat Anwendung und präoperative Vorbereitung von Patienten mit Skoliose und Kyphose gefunden.

Einen wichtigen Beitrag zur Entwicklung der Skolioseoperation leistete der amerikanische Orthopäde John Moe. 1958 veröffentlichte er die Ergebnisse der dorsalen Spondylodese bei 266 Patienten. In dieser Arbeit betonte Moe die Notwendigkeit einer gründlichen Zerstörung der Gelenkgelenke im Bereich der Wirbelsäulenfusion mit dem Raum und dem Bereich des Defekts zusätzlicher Transplantate. Mit dieser Technik konnte die Anzahl der erfolglosen Ergebnisse von 65 auf 14% reduziert werden.

1955 wurde zum ersten Mal eine Operation der Epiphyse durch den berühmten englischen Orthopäden R. Rof durchgeführt. Er versuchte, das Wachstum der Wirbel und die Höhe auf der konvexen Seite der Deformation zu begrenzen und dadurch eine Selbstkorrektur der Krümmung im Prozess des weiteren Wachstums des Patienten zu erreichen.

Der Gründer der russischen Vertebrologie Ya.L. Tsivyan, und im Jahr 1961, zum ersten Mal, verwendet Skoliose ventrale Spondylodese (auto-oder allochthy). Der Zweck der Operation besteht darin, die fortdauernde Torsion der Wirbel und somit das Fortschreiten der Deformität zu begrenzen. Der operative Eingriff basiert auf der Idee des großen russischen Orthopäden V.D. Chaklin.

Ideen der inneren Metallkorrektion brauten und flogen in der Luft. Es sollte erwähnt Allan Entwicklung, vorgeschlagen, eine Art von Buchse zwei Y-förmigen Trägern, die an den Querfortsätzen der Wirbel an dem konkaven Ende der Verformung und verbunden hohlen zylindrischen Stab (nachfolgend verbesserte Kazmin AV) angebracht sind; Endokorrektoren Wejsflog (1960) und Wenger (1961), Frühjahrsendokorrektor A. Gruca (1958). All diese Geräte repräsentieren nur ein historisches Interesse. Die erste Instrumentation der Wirbelsäule, die bisher verwendet wurde und als Goldstandard für die chirurgische Behandlung von Skoliose gilt, ist die Nachzucht von Paul Kandall Harrington (Houston, Texas).

Behandlung von Skoliose und CDI-Technik in speziellen Fällen

Starre, starre thorakale und thorakolumbale Skoliose

Diese Gruppe sollte skoliotische Verformungen von etwa 75-90 ° Cobb umfassen. In diesen Stämmen derotiruyuschy entweder unwirksam oder praktisch undurchführbar aufgrund rauhen Torsions Änderungen an der Oberseite der primären Bogenkrümmung in dieser Hinsicht manövrieren, die Autoren ein Verfahren vorgeschlagen, eine Technik genannt Dreistab.

Zwei Stäbe auf der konkaven Seite - von ungleicher Länge. Einer - zwischen den Endwirbel des Bogens (lang), der zweite - zwischen den Zwischenwirbeln (kurz). Eine kurze Stangenlänge von 6-8 cm wird zuerst eingestellt. Der lange Stiel wird vorher entsprechend dem normalen sagittalen Profil der Brust- und Lendenwirbelsäule gebogen. Distraktionsbemühungen werden auf beide Stäbe angewendet. Dann werden zwei DTT-Stäbe miteinander verbunden und angezogen, um den Verformungswinkel zu verringern. Der Schaft auf der konvexen Seite, vorgekrümmt, wird in den Haken-Kompressionszustand versetzt, wie oben beschrieben. Am Ende der Operation sind die langen Stäbe durch zwei weitere DTTs verbunden.

In den Fällen, in denen Spondylogramme mit einer lateralen Neigung eine extreme Steifigkeit der Deformation zeigen, ist es notwendig, eine vorbereitende Intervention durchzuführen, die darauf abzielt, die Wirbelsäule zu mobilisieren. Sie kann aus dem Herausschneiden von Bandscheiben während des Hauptkrümmungsbogens und / oder der dorsalen Mobilisation (Dissektion des Bandapparates, Resektion der Gelenkfortsätze) bestehen. Beide Operationen (Mobilisierung und Korrektur durch das CDI-Toolkit) führen eine Stufe durch.

Doppelte Brustverformungen

Das Problem ist, dass es notwendig ist, beide Bögen mit Wiederherstellung der gesamten thorakalen Kyphose zu korrigieren. Daher können Sie den Stab nicht in beiden Bögen und in einer Richtung drehen. Es gibt zwei Möglichkeiten, dieses Problem zu lösen.

• Der erste Weg auf der konkaven Seite des unteren Thoraxbogens besteht in der Regel aus Haken und einem Stab zur Rotation und Bildung von Kyphosen, wie bei typischen Brustdeformitäten. Dann wird der Stab auf der konkaven Seite der Krümmung oberen implantierenden Kyphose durch Derotation wiederherzustellen, aber die Stange muss lang sein, um in der Lage zu ergreifen und eine konvexe Krümmung in Richtung des Bodens, und auf dieser Ebene muß Stange neutral unteren Bogenscheitelpunkt schieben de Drehung zu verbessern. An den unteren Enden der konvexen Seite des unteren Bogens ist ein Haken angebracht, der natürlich auf die Kompression einwirkt. Schließlich wird eine konvexe Seite der oberen Krümmung mit einer kurzen Stange implantiert, die mit dem Verbinder verbunden ist, der entlang der Konkavität der unteren Dusche angeordnet ist.
• Der zweite Weg besteht darin, zwei lange Stäbe zu verwenden, die entsprechend der erforderlichen sagittalen Kontur der Wirbelsäule gebogen sind und sie konsistent in die Haken einführen, wobei nur Zugkraft und Druck ausgeübt wird, aber keine De-Rotation. Die Korrektur wird nur entlang der Achse der beiden Stäbe erreicht.

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Lumbal Cypo Skoliose

Zur Wiederherstellung oder normale sagittale Kontur der Lendenwirbelsäule aufrechtzuerhalten ist notwendig zu bringen poluduzhki zusammen Wirbel und daher jede distragiruyuschee Kraft auf die konkave Seite des Stammes aufgetragen als schädlich. Um das gewünschte Ergebnis zu erzielen, wird eine Korrektur durchgeführt, indem eine Kompression auf der konvexen Seite des Bogens angewendet wird. Die erste Stange ist, in die Haken auf der konvexen Seite des Bogens eingeführt wird, nachdem es unter normaler Lendenlordose gebogen wird, und dann gedreht, so dass die Spitze arc Lenden- und ventral zur Mittellinie verschoben. Dies wird durch eine Mikroplanenkorrektur erreicht. Viele Chirurgen bevorzugen die Verwendung von Pedikelschrauben anstelle von Haken in der Scherenabteilung der Wirbelsäule - an der Spitze des Bogens oder im Bereich des Endwirbels. Dies führt zu einem höheren Grad an Korrektur und fixiert den resultierenden Effekt sicherer.

Die zweite Stange, die weniger gekrümmt ist als die erste, wird auf der konkaven Seite der Krümmung im Distraktionsmodus implantiert. Sie sollte die Öffnung der konkaven Seite vergrößern und die Dehnung durch Verlagerung des apikalen Wirbels nach dorsal etwas verstärken. Die Konstruktion wird durch die Installation von zwei DTTs vervollständigt.

Laufende Deformationen

Verformungen von mehr als 90 ° beziehen sich auf diese Kategorie, die in der Regel durch eine maligne Progression der juvenilen und infantilen Skoliose verursacht wird, die nicht behandelt oder unangemessen behandelt wurde (zB durch manuelle Therapie). Sehr oft erreicht das Ausmaß dieser Verformungen 130 ° -150 ° Cobb, was mit einer starken Verzerrung der Rumpfform einhergeht. Der Thorax ist in Richtung der Konvexität des Skoliotikums und distal so verschoben, dass die unteren Rippen in den Hohlraum des großen Beckens einsinken. Die Unausweichbarkeit des Skeletts beeinflusst die Funktionen der inneren Organe (vor allem des Herzens und der Lunge).

Die zusätzliche Mobilisierung des am meisten strukturell veränderten Teiles des Bogens in Form der Exzision 4-6 Zwischenwirbelscheiben ermöglicht, mit Hilfe CDI die sehr bedeutende Korrektion sowohl der Deformation als auch des Gleichgewichtes des Rumpfes zu bekommen verringert den kosmetischen Defekt wesentlich. Es ist ratsam, beide Eingriffe in der gleichen Anästhesie durchzuführen. Zu Beginn wird der ventrale Zugang durch eine Diskektomie und eine ventrale interkorporelle Fusion durchgeführt, für die es optimal ist, Autotransplantate von der resezierten Rippe zu verwenden. Die Korrektur der Deformation durch CDI-Instrumentation und dorsale Spondylodese wird dann durch Autotonie durchgeführt. Bei vernachlässigten Verformungen ist es äußerst wichtig, die oberen und unteren Greifer zu bilden, die jeweils mindestens vier Haken enthalten müssen. Apikal- und Zwischenhaken spielen eine etwas geringere Rolle, zumal ihre Einstellung bei anatomischen Veränderungen, die für die extreme Torsion charakteristisch sind, schwierig ist.

Eine etwas radikalere Behandlung der Skoliose mit den schwersten Deformitäten der Wirbelsäule wird von Tokunaga et al. Im Zuge des ventralen Eingriffs wird der Spondyknochen an der Apexdeformität und den entsprechenden Bandscheiben vollständig von den Wirbelkörpern entfernt. Als Ergebnis wird ein signifikanter Hohlraum gebildet, dessen Wände durch die Endplatten der Wirbelkörper dargestellt sind. Es ist autosty - der entfernte spongiöse Knochen und die Fragmente der resezierten Rippe gelegt. Diese Technik, so die Autoren, ermöglicht eine größere Beweglichkeit der Wirbelsäule und in Zukunft - eine zuverlässige Knochenblockade während des Krümmungsbogens.