Diagnose von Asthma bronchiale

Die Untersuchung der Funktion der externen Atmung bei Patienten mit Bronchialasthma ist obligatorisch und erlaubt uns, den Grad der Bronchialobstruktion, ihre Reversibilität und Variabilität (tägliche und wöchentliche Schwankungen) sowie die Wirksamkeit der Behandlung zu objektivieren.

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Spirographie

Spiographie - graphische Aufzeichnung des Volumens der Lunge während des Atmens Charakteristische spirographische Anzeichen für die Verletzung der bronchialen Durchgängigkeit bei Patienten mit Bronchialasthma sind folgende:

• Verringerung der forcierten Vitalkapazität der Lungen (FVC) und des forcierten exspiratorischen Volumens in der ersten Sekunde (FEV1), wobei FEV der empfindlichste Indikator ist, der den Grad der Bronchialobstruktion widerspiegelt;
• der Rückgang des Tiffno-Index (Verhältnis FEV1 / ZHEL) beträgt in der Regel weniger als 75%. Bei Bronchialobstruktion ist die FEV-Abnahme ausgeprägter als bei FVC1, so dass der Tiffno-Index immer reduziert ist.

Die Messung dieser Dosierer sollte 2-3 mal durchgeführt werden und der wahre Wert sollte den besten Wert annehmen. Erhaltene absolute Werte werden mit denen verglichen, die durch spezielle Nomogramme unter Berücksichtigung von Wachstum, Geschlecht, Alter des Patienten berechnet werden. Zusätzlich zu den oben erwähnten Veränderungen des Spirogramms mit Verschlimmerung von Bronchialasthma nehmen das Restlungenvolumen und die funktionelle Restkapazität signifikant zu.

Bei häufigen Exazerbationen der Erkrankung und der Entwicklung von Emphysemen zeigt sich eine Abnahme der Vitalkapazität der Lunge (LEL).

Pneumotachographie

Pneumotachographie-Registrierung in einem Zweikoordinaten-Schleifensystem "Strömungsvolumen" - die Rate des Ausatmungsluftstroms in dem 25-75% FVC-Abschnitt, d.h. In der Mitte einer Ausatmung. Mit diesem Verfahren berechnet pikovuno Raumgeschwindigkeit (PIC), maximale volumetrische Rate Ua von 25%, 50%, 75% FVC (MOS25, MOS50, M0S75) und durchschnittliche volumetrische Rate SOS25 75.

Laut Pneumotachographie (Loop-Volume-Analyse) kann eine Verletzung der Durchgängigkeit der Bronchien bei großen, mittleren oder kleinen Bronchien diagnostiziert werden. Für Obstruktion vorzugsweise bei zentralen Atemwege, großen Bronchien durch ausgeprägte Abnahme der forcierte exspiratorische Volumen Geschwindigkeit am Anfang Teil der absteigenden Ast der Kurve ‚stream / v„(in% PIC und MOS25 Werte durch reduzierte stärker als MOC50 und MOS75) charakterisiert. Wenn periphere bronchiale Obstruktion in Bronchialasthma beobachtet, durch eine konkave Kurve xarakter Ausatmung q signifikante Verringerung der maximalen Raumgeschwindigkeit bei 50-75% FVC gekennzeichnet (MOS50, MOS75).

Bestimmung Index Tiffno FEV1 und die Pneumotachograph Bau Kurve mit „Flow-Volumen“ wird vorteilhafterweise vor und nach der Anwendung von Bronchodilatatoren und die Schwere der Krankheit und Überwachung von Asthma bronchialen (2-mal pro Jahr) zu bewerten.

Picflometrie

Die Pikfluometrie ist eine Methode zur Messung der maximalen (Spitzen-) Luftvolumengeschwindigkeit während der forcierten Ausatmung (Peak Expiratory Flow) nach einer vollständigen Einatmung.

Die Peak Expiratory Flow Rate (PEF) ist eng mit FEV1 korreliert. Portable individuelle Peak-Flow-Meter sind derzeit entworfen und weit verbreitet. Peakflowmetrie wird mehrmals am Tag vor und nach der Einnahme von Bronchodilatatoren durchgeführt. Obligatorisch ist die Messung von PSV am Morgen (unmittelbar nach der Genesung des Patienten), dann 10-12 Stunden später (am Abend). Peakflowmetrie sollte von einem Arzt während der Aufnahme des Patienten und auch täglich vom Patienten selbst durchgeführt werden. Dies erlaubt uns, über die Stabilität und Schwere des Verlaufs von Bronchialasthma zu sagen, um die Faktoren, die die Verschlimmerung der Krankheit verursachen, die Wirksamkeit der therapeutischen Maßnahmen zu identifizieren.

Die Normalwerte von PSV bei Erwachsenen können unter Verwendung eines Nomogramms bestimmt werden.

Für zuverlässiges Bronchialasthma sind folgende PSV-Veränderungen charakteristisch:

• ein Anstieg des PSV um mehr als 15% nach 15-20 Minuten nach Inhalation von kurz wirksamen Beta2-Stimulanzien;
• tägliche Schwankungen PSV sind 20% oder mehr bei Patienten, die Bronchodilatatoren erhalten, und 10% oder mehr bei Patienten ohne Bronchodilatator Therapie;

Die täglichen Schwankungen des PEF werden durch die folgende Formel bestimmt:

Tagesvariation des PSV in% (PSV Tag in%) = PSV max - PSV min / PSV durchschnittlich 100%

• Verringerung der PSV um 15% oder mehr nach dem Training oder nach der Exposition gegenüber anderen Auslösern.

Proben mit Bronchodilatatoren

Bronchodilatationstests werden verwendet, um den Grad der Reversibilität der Bronchialobstruktion zu bestimmen. Definieren Sie den FEV1, den Tiffno-Index, die Fluss-Volumen-Kurve (Pneumotachographie) und die Peak-Flowmetrie vor und nach der Anwendung des Bronchodilatators. Der Zustand der Bronchialobstruktion wird auf der Basis des absoluten Anstiegs der FEV1 (ΔOPV1isx%) beurteilt.

ΔFEV1isx% = FEV1dilat (ml) -FEV1exhibition (ml) / FEV1xxx (ml) х 100%

Anmerkungen: FEV1dilat (ml) - das Volumen der erzwungenen Exspiration in der ersten Sekunde nach der Anwendung von Bronchodilatatoren; FEV1 out (ml) - das Volumen der erzwungenen Ausatmung in der ersten Sekunde des Anfangs, vor der Verwendung von Bronchodilatatoren.

Röntgenuntersuchung der Lunge

Spezifische Veränderungen in der Röntgenuntersuchung der Lunge werden nicht festgestellt. Bei einem Anfall von Bronchialasthma, sowie bei häufigen Exazerbationen, Anzeichen von Emphysem, erhöhte Durchsichtigkeit der Lunge, horizontale Lage der Rippen, Verbreiterung der Interkostalräume, niedrige Zwerchfelllage

Bei einem infektionsabhängigen Bronchialasthma kann eine Röntgenuntersuchung Anzeichen einer chronischen Bronchitis (siehe entsprechendes Kapitel), Pneumosklerose, aufweisen.

Elektrokardiographische Studie

Während des Angriffs von Asthma zeigt Anzeichen einer erhöhten Belastung auf dem Myokard des rechten Vorhofs: hohen spitzen Zinken P in den Ableitungen II, III, aVF, V „V“ kann das Herz um die Längsachse im Uhrzeigersinn drehen (rechte Ventrikel nach vorn), die das Auftreten von tiefen Einbuchtungen manifestiert S in den Brustdrähten, einschließlich in der linken. Nach Beendigung des Angriffs verschwinden die angezeigten EKG-Änderungen. In schweren Asthma, häufigen Exazerbationen allmählich bildete seine chronische Lungen Herz, das EKG-Zeichen von rechten Vorhof und die rechte ventrikuläre Hypertrophie manifestiert.

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Beurteilung der Gaszusammensetzung von arteriellem Blut

Die Bestimmung der Gaszusammensetzung von arteriellem Blut ermöglicht eine objektivere Beurteilung der Schwere der Exazerbation der Erkrankung und ist auch für den asthmatischen Status notwendig. Ausgeprägte Bronchialobstruktion (FEV1 - 30-40% davon, PSV <100 l / min) wird von Hyperkapnie begleitet, bei weniger ausgeprägter Obstruktion durch Hypoxämie und Hypokapnie.

Während schwerer Exazerbation von Bronchialasthma wird arterielle Hypoxämie aufgrund von Ventilation-Perfusionsstörungen beobachtet.

Es ist ratsam, die Methode der Pulsoximetrie zu verwenden, die es ermöglicht, die Sättigung von arteriellem Blut mit Sauerstoff zu bestimmen und eine Schlussfolgerung über die Wirksamkeit der Verabreichung von Bronchodilatatoren zu ziehen.

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Bronchoskopie

Bronchoskopie ist keine Routineuntersuchungsmethode bei Bronchialasthma. Es wird nur verwendet, wenn eine Differentialdiagnose notwendig ist, gewöhnlich mit Neoplasmen des Broncho-Lungen-Systems.

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Beurteilung des allergischen Status

Qualification allergischer Zustand wird durchgeführt, um atopische (allergisches) Asthma Formen zu diagnostizieren und die so genannten kausalen Allergen Erfassen (allergena- „Originator“) Bewirken, daß die Entwicklung und Verschlimmerung von Asthma.

Die allergische Diagnostik wird nur in der Phase der Remission des Bronchialasthma durchgeführt, es werden die Sätze verschiedener Allergene verwendet. Die am häufigsten verwendeten Hauttests (Anwendung, Skarifizierung und intradermale Methoden der Verwendung von Allergenen). Das Ausmaß und die Art des sich entwickelnden Ödems oder der entzündlichen Reaktion werden bewertet. Die Einführung des "Allergen-Täters" ist begleitet von den ausgeprägtesten Ödemen, Hyperämie, Juckreiz. Der empfindlichste, aber weniger spezifische Abbau ist die intradermale Verabreichung des Allergens. Diese Tests haben keinen unabhängigen diagnostischen Wert, aber die Berücksichtigung der Daten der allergologischen Anamnese und der klinischen Daten sind sehr hilfreich bei der Diagnose von Bronchialasthma.

Bei einer allergischen Form von Bronchialasthma sind provokative Tests, die auf der Reproduktion von allergischen Reaktionen durch Einführen eines Allergens in das Schockorgan basieren, ebenfalls positiv. Anwendbar Inhalationsprovokationstest, ist das Wesentliche davon, daß der Patient indifferent-Lösung und in Abwesenheit von Reaktion darauf den Inhalator ersten Steuer inhaliert durch - die Allergenlösungen in sequentiell steigenden Konzentrationen (von der tiefsten Stelle beginnen zu dem, was eine signifikante Antwort in Form von Dyspnoe gibt) . Vor und nach jeder Inhalation des Allergens wird ein Spirogramm aufgenommen, bestimmt durch FEV1 und den Tiffno-Index. Der provokative Test wird als positiv gewertet, wobei der FEV1- und Tiffno-Index um mehr als 20% im Vergleich zu den Ausgangswerten sinkt. Provokative Inhalationstest kann nur in Remission im Krankenhaus durchgeführt wird, hat Bronchospasmus entwickelt werden, sollte unverzüglich die Bronchodilatatoren verhaften.

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Labordiagnostik von Bronchialasthma

Die Daten von Laboruntersuchungen sind von großer Bedeutung für die Bestätigung der Diagnose von Bronchialasthma (vor allem allergische Form), die Beurteilung der Schwere und Wirksamkeit der Behandlung. Am charakteristischsten sind die folgenden Veränderungen der Laborindikatoren:

• Die allgemeine Analyse von Blut - Eosinophilie, moderater Anstieg der ESR in der Phase der Exazerbation von Asthma bronchiale;
• Die allgemeine Analyse von Sputum ist eine Menge von Eosinophilen, die Charcot-Leiden-Kristalle sind bestimmt (glänzende transparente Kristalle in Form von Rhomben oder Oktaedern, die mit der Zerstörung von Eosinophilen gebildet werden); Kurshman Spiralen (Formen von transparentem Schleim in Form von Spiralen, sind Formen von kleinen spastisch-reduzierten Bronchien); Bei Patienten mit infektiösem Bronchialasthma mit ausgeprägter Aktivität des Entzündungsprozesses finden sich neutrale Leukozyten in großer Zahl. Bei einigen Patienten während des Angriffs von Bronchialasthma sind "kreolische Kälber" aufgedeckt - abgerundete Formationen, bestehend aus Epithelzellen;
• Biochemische Blutanalyse - es ist möglich, das Niveau von Alpha2 und Gammaglobulinen, Sialinsäuren, Seromucoid, Fibrin, Haptoglobulin (besonders in infektiösem Bronchialasthma) zu erhöhen;
• Immunologische Studien umfassen eine Erhöhung der Menge an Immunglobulinen im Blut, eine Abnahme der Anzahl und Aktivität von T-Suppressoren (mehr charakteristisch für atonisches Asthma). Mit Hilfe eines Radio-Immunosorbent-Tests bei atopischem Bronchialasthma wird eine Erhöhung der IgE-Menge festgestellt. Die Anwendung dieses Tests ist besonders wichtig, wenn keine allergologischen Untersuchungen (Haut- und Provokationsproben) durchgeführt werden können.

Klinische Diagnose von Asthma

Die Diagnose von Bronchialasthma wird durch die Verwendung der folgenden diagnostischen Kriterien erleichtert:

• Erstickungsattacken mit Schwierigkeiten beim Ausatmen, begleitet von trockenen Rasseln über die gesamte Oberfläche der Lunge, die schon von weitem zu hören sind (entfernte Trockenrasseln);
• Äquivalente eines typischen Anfalls von Bronchialasthma: nächtlicher paroxysmaler Husten, störender Schlaf; wieder auflebendes Keuchen; Schwierigkeiten beim Atmen oder in der Brust fühlen; das Auftreten von Husten, Keuchen oder Keuchen zu einer bestimmten Jahreszeit, in Kontakt mit bestimmten Agenzien (Tiere, Tabakrauch, Parfümprodukte, Abgase usw.) oder nach körperlicher Anstrengung;
• Identifizieren der Art von obstruktiver respiratorischer Insuffizienz bei der Untersuchung der Atmungsfunktionsparameter (FEV1 Rückgang Tiffno index, peak Atemdurchflußrate, maximale volumetrische Exhalationsrate auf dem Niveau von 50-75% FVC - MOS50, MOS75 wenn die „Fluß-Volumen“ Schleife zu analysieren;
• tägliche Variabilität der maximalen exspiratorischen Flussrate (20% oder mehr bei Patienten, die Bronchodilatatoren erhalten, 10% oder mehr ohne Bronchodilatatoren);
• Verschwinden oder signifikante Erleichterung der Atmung und ein Anstieg von FEV1 um 20% oder mehr nach der Anwendung von Bronchodilatatoren;
• das Vorhandensein eines biologischen Markers für Asthma bronchiale - eine hohe Menge an Stickoxid (NO) in der Ausatemluft.

Die Diagnose der klinischen und pathogenetischen Varianten des Bronchialasthma nach GB Fedosejew (1996) wird unten vorgestellt.

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Diagnostische Kriterien für atopisches Bronchialasthma

1. Allergische Anamnese. Hereditäre Prädisposition: Erkennung der nächsten Verwandten von Bronchialasthma oder anderen allergischen Erkrankungen. Allergische Verfassung: die Entwicklung eines Patienten in verschiedenen Perioden des Lebens von anderen (außer Asthma), allergische Erkrankungen - exsudative Diathese in der Kindheit allergischer Rhinitis, Urtikaria, Angioödem, Neurodermitis. Pollenallergie: Beziehung von Exazerbationen von Asthma mit Gräserpollensaison, Sträucher, Bäume, das Auftreten von Anfällen von Atemnot im Wald Feld. Stauballergien: zu Hausstaub (Allergene Daunen, Federn, Tierhaare, die menschliche Epidermis, Milbe Dermatophagoides); Verschlechterung der Atmung während der Wohnungsreinigung, Arbeit mit Büchern, Papieren; Verbesserung des Wohlbefindens bei der Arbeit oder Veränderung der Situation. (. Erdbeeren, Honig, Krabben, Schokolade, Kartoffeln, Milch, Eier, Fisch, Zitrusfrüchte, etc.) Nahrungsmittelallergie ist im Zusammenhang mit bestimmten Lebensmitteln wird häufig durch akute rezidivierende Urtikaria, Migräne begleitet, Verstopfung; in der Anamnese die Mitteilung der Attacken der Dyspnoe mit der Nutzung der angegebenen Produkte schriftlich. Medikamentenallergie: Unverträglichkeit gegenüber bestimmten Medikamenten (Penicillin und andere Antibiotika, Sulfonamide, Novocain, Vitamine, Jod Präparate, Impfstoffe, Seren, etc.), Manifestierte Angriffe von Atemnot, Hautausschläge, anaphylaktischer Schock manchmal. Professional Allergie: das Auftreten von Erstickungsattacken bei der Arbeit in Kontakt mit einem professionellen Allergen, Verbesserung des Gesundheitszustandes zu Hause, im Urlaub.
2. In erster Linie junges Alter (75-80% der Patienten unter dem Alter von 30 Jahren).
3. Positive Hauttests mit bestimmten Allergenen.
4. Positive provokative Tests (nasal, konjunktival, inhalativ) bei bestimmten Allergenen (nach strengen Indikationen durchgeführt).
5. Identifizierung eines spezifischen Nahrungsmittelallergens durch Führen eines Tagebuchs, Beobachten einer Eliminationsdiät gefolgt von Provokation.
6. Laborkriterien: erhöhte Blutspiegel von IgE; erhöhter Gehalt im Blut und im Sputum von Eosinophilen; Shelleys basophiler Test (Untersuchung der morphologischen Veränderungen in Basophilen als Ergebnis der Wechselwirkung zwischen dem Blutserum des Patienten und einem spezifischen Allergen); positive Reaktion der Veränderung von Neutrophilen eines Patienten mit einem Allergen; erhöhte Glykogenolyse in Lymphozyten unter dem Einfluss von Adrenalin in Anwesenheit eines Allergens; Erhöhung der Viskosität von Schleim unter dem Einfluss eines Allergens; Aufdecken der Eigenschaften von Erythrozyten (mehr als 11% der Mikrozytome, eine Zunahme der Anzahl der hämolysierten Erythrozyten in der hypotonischen Lösung mit Obzidanom).

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Diagnostische Kriterien für infektionsabhängiges Asthma bronchiale

1. Klinische Untersuchung: Beschwerden, Anamnese, objektive Daten, die die Beziehung von Asthma mit der Übertragung einer Infektion der Atemwege, akute Bronchitis, Grippe, Lungenentzündung, Exazerbation einer chronischen Bronchitis oder chronische Lungenentzündung anzeigt.
2. Allgemeiner Bluttest: Leukozytose, erhöhte ESR.
3. Biochemische Analyse von Blut: das Auftreten von PSA, eine Erhöhung der Sialinsäuren, Alpha2 und Gamma Globuline, Seromucoid, Haptoglobin, die Aktivität von Sialinsäuren.
4. Allgemeine Sputumanalyse: mukopurulent, im Abstrich dominieren neutrophile Leukozyten, der Nachweis pathogener Bakterien im diagnostischen Titer.
5. Thorax-Röntgen Vorsprünge 3, entsprechend Indikationen Bronchographie, Tomographie, Röntgen NNH: Identifizieren infiltrative Schatten Pneumonie, Beweise für lokale oder diffuse Fibrose, Verdunkelung der Nasennebenhöhlen.
6. Fiberoptischen Bronchoskopie mit bronchialer Studie Inhalt: Attribute Mukositis dickes mucopurulent secret Vorherrschens in Bronchialspülungen neshrofilnyh Leukozyten, der Nachweis von pathogenen Bakterien Pneumokokken, Staphylokokken und andere mit ihrer quantitativen Berechnung und Bestimmung der Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika ..
7. Bestimmung der bakteriellen Sensibilisierung (intradermale Tests mit bakteriellen Allergenen, zelluläre Diagnosemethoden, provokative Tests): positive Proben mit geeigneten bakteriellen Allergenen (lokale und allgemeine Reaktionen).
8. Mycologische Untersuchung des Sputums: Aussaat aus Sputum, Urin, Kot, Pilzen und Hefe der Gattung Candida.
9. Virologische Forschung: Nachweis von viralen Antigenen im Epithel der Nasenschleimhaut durch Immunofluoreszenz, Serodiagnostik, hohe Titer antibakterieller und antiviraler Antikörper im Blut.
10. . Konsultation des Hals-Nasen-Ohren-Arztes, Zahnarzt: Erkennung von Infektionsherden in den oberen Atemwegen, Nasopharynx und Mundhöhle.

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Diagnostische Kriterien für die Glukokortikoidinsuffizienz

1. Die klinische Beobachtung und Identifizierung von Glucocorticoid-Insuffizienz: fehlende Wirkung der Langzeitbehandlung mit Glucocorticoiden, corticodependent, Auftreten von Hautpigmentierung Tendenz auf einem arterielle Hypotension, eine Verschlechterung (manchmal asthmatischen Zustand entwickeln) zum Aufheben oder die Dosierung von Prednisolon reduzieren.
2. Reduktion des Blutcortisol, 11-ACS, renale Ausscheidung von 17-ACS unzureichenden Erhöhung Harnausscheidung von 17-ACS nach der Verabreichung von ACTH, Reduktion der Glucocorticoid-Rezeptor auf Lymphozyten zu reduzieren.

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Diagnostische Kriterien der disovariaten Variante des Bronchialasthma

1. Verschlechterung des Zustands des Patienten vor oder während des Menstruationszyklus, aufgrund einer Schwangerschaft und während der Menopause.
2. Zytologische Untersuchung des Vaginalabstrichs: Anzeichen für eine Abnahme des Progesterongehalts (Minderwertigkeit der zweiten Phase des Zyklus oder Anovulation).
3. Messung der basalen (rektalen) Temperatur: Abnahme in der zweiten Phase des Menstruationszyklus.
4. Radioimmunologische Bestimmung von Östrogenen und Progesteron im Blutplasma: eine Erhöhung des Gehalts an Östrogenen in der zweiten Phase des Menstruationszyklus, eine Verletzung des Verhältnisses von Östrogenen / Progesteron.

Diagnostische Kriterien für die Autoimmunform des Bronchialasthma

1. Schwerer, ständig wiederkehrender Krankheitsverlauf (unter Ausschluss anderer Ursachen für die Schwere der Erkrankung).
2. Positiver intradermaler Test mit Autolymphozyten.
3. Hoher Säurephosphatase-Gehalt im Blut.
4. Positives RBTL mit Phytohämagglutinin.
5. Reduktion des Komplementspiegels im Blut und Identifizierung von zirkulierenden Immunkomplexen, anti-pulmonale Antikörper.
6. Das Vorhandensein von schweren, oft behindernden Komplikationen der Glukokortikoid-Therapie.

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Diagnostische Kriterien für das adrenerge Ungleichgewicht

1. Die klinische Beobachtung - die Faktoren zu identifizieren, die zur Bildung des adrenergen Ungleichgewicht beitragen: die übermäßige Verwendung von Sympathomimetika, Virusinfektion, Hypoxämie, Azidose, endogener gaperkateholaminemiya aufgrund einer Stresssituation, die Transformation von Bronchial Asthma-Anfällen bei Asthmastatus.
2. Die paradoxe Wirkung von Sympathomimetika ist eine Zunahme von Bronchospasmen in ihrer Verwendung.
3. Labor- und instrumentelle Diagnostik:
   • funktionelle Untersuchung der Durchgängigkeit der Bronchien vor und nach Inhalation selektiver Beta2-Adrenomimetika: keine Zunahme oder Abnahme des FVC, Exspirationsfluss nach Inhalation von Sympathomimetika;
   • Abnahme des Grades der hyperglykämischen Reaktion auf Adrenalin, das Auftreten von paradoxen Reaktionen (Abnahme der Glukose als Reaktion auf die Einführung von Adrenalin);
   • Eosinopenischer Test mit Adrenalin: verminderte eosinopenische Reaktion auf Adrenalin (die absolute Anzahl von Eosinophilen pro 1 mm ³ Blut sinkt als Antwort auf Adrenalin-Verabreichung um weniger als 50%);
   • Glykogenolyse von Lymphozyten: Abnahme des Glykogenolysegrades in Lymphozyten nach Inkubation mit Adrenalin.

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Diagnostische Kriterien der neuropsychiatrischen Variante des Bronchialasthma

1. Nachweis von neuropsychischen Störungen in der prämorbiden Phase, im Laufe der Entwicklung der Krankheit, nach Anamnese - die psychologischen Eigenschaften des Individuums; Anwesenheit in der Anamnese von psychischen und kraniozerebralen Verletzungen, Konfliktsituationen in der Familie, bei der Arbeit, Störungen im sexuellen Bereich, iatrogene Effekte, Zwischenhirnstörungen.
2. Klärung der neuropsychologischen pathogenetischen Mechanismen (von einem Psychotherapeuten produziert) wird durch eine hysterische, neurasthenische, psihatenopodobnye Mechanismen bestimmt, die zum Auftreten von Erstickungsanfällen beitragen.

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Diagnostische Kriterien der vagotonischen (cholinergen) Variante des Bronchialasthma

1. Störung der bronchialen Durchgängigkeit vor allem auf der Ebene der großen und mittleren Bronchien.
2. Bronchorea.
3. Hohe Wirksamkeit von inhalativen Anticholinergika.
4. Systemische Manifestationen von Vagotonie sind eine häufige Kombination mit Zwölffingerdarmgeschwüren, hämodynamischen Störungen (Bradykardie, Hypotonie), Marmorierung der Haut, Schwitzen der Handflächen.
5. Laboreigenschaften: hohe Acetylcholinspiegel im Blut, eine signifikante Abnahme der Cholinesteraseaktivität im Serum, Erhöhung des Gehalts an zyklischem Guanosinmonophosphat im Blut und Urin.
6. Nachweis der Vorherrschaft des Tonus des parasympathischen Nervensystems durch die Methode der Variations-Pulsometrie.

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Diagnostische Kriterien der primär-veränderten bronchialen Reaktivität

1. Klinische Beobachtungen - die Entstehung von Anfällen von Atemnot nach körperlicher Anstrengung, das Einatmen von kalter oder heißer Luft, Wetterwechsel, durch scharfe Gerüche, Tabakrauch, in Ermangelung von Beweisen anderer Pathomechanismen führenden Rolle der veränderte Reaktionsfähigkeit bilden.
2. Abnahme der Durchgängigkeit der Bronchien, nach Spirographie und Peakflowmetrie, Kaltluftproben, Acetylcholin, PgF2a, Obzidan.
3. Positiver Acetylcholintest. Unmittelbar vor dem Test werden Lösungen von Acetylcholin in Konzentrationen von 0,001% hergestellt; 0,01%; 0,1%; 0,5% und 1% und bestimmen FEV1 und den Tiffno-Index. Dann inhaliert der Patient unter Verwendung eines Aerosolinhalators das Aerosol Acetylcholin in der höchsten Verdünnung (0,001%) für 3 Minuten (wenn der Patient anfängt, früher 3 Minuten zu husten - die Inhalation wird früher gestoppt).

Nach 15 Minuten den Zustand des Patienten beurteilen, Auskultation der Lungen erzeugen und FEV1 und den Tiffno-Index bestimmen. Wenn klinische und instrumentelle Befunde der Bronchialobstruktion nicht gefunden werden, wiederholen Sie die Studie mit der folgenden Aufzucht. Der Test gilt als positiv, wenn der Tiffno-Index um 20% oder mehr fällt. Sogar die Reaktion auf eine 1% ige Lösung wird als positiv angesehen. Ein positiver Acetylcholintest ist für alle Formen von Bronchialasthma pathognomonisch.

In einigen Fällen wird ein Inhalations-Histamin-Test verwendet, um die Hyperreaktivität der Bronchien zu bestimmen. In diesem Fall weist die Konzentration von Histamin <8 mg / ml, die zu einer Abnahme des FEV1 <20% führt, auf eine bronchiale Hyperreaktivität hin.

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Diagnostische Kriterien für "Aspirin" Asthma

Klare Verbindung Asthmaanfall mit Aspirin oder andere nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente, sowie proprietäre von Formulierungen, die Acetylsalicylsäure enthalten (Teofedrin, Citramonum, ASKOFEN et al.), Produkte enthaltenden Salicylate und gelbe Lebensmittelfarbstoff Tartrazin und jegliche gelbe Tabletten (sie Tartrazin enthalten).

Analyse der Merkmale eines Angriffs von "Aspirin" Asthma. Der Erstickungsanfall tritt innerhalb einer Stunde nach der Einnahme von Aspirin auf und wird begleitet von einer übermäßigen Ablösung von Schleim von der Nase, Tränenfluss, Hyperämie der oberen Hälfte des Rumpfes. Bei einem Erstickungsanfall können Übelkeit, Erbrechen, Hypersalivation, Schmerzen in der Magengegend, Blutdruckabfall (manchmal bis zu sehr niedrigen Ziffern) auftreten. Ständig wird interiktalen Zeitraum begleitet von einem Gefühl der „Mief“ in der Brust, Bronchodilatation Therapie weniger wirksam ist als zuvor, allmählich nimmt Asthma einen progressiven Verlauf verschwindet saisonale Asthma-Symptome des Patienten stören: Im Laufe der Zeit wird das Asthma einzigartigen Eigenschaften.

Das Vorhandensein einer asthmatischen Triade, die beinhaltet:

1. "Aspirin" Asthma (normalerweise mit einem schweren progressiven Verlauf);
2. Intoleranz gegen Aspirin und andere nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (Kopfschmerzen, Druck in den Schläfen, erhöhte Rhinorrhoe, Niesen, Tränenfluss, Injektionssclera);
3. Rhinosinusitis und rezidivierende Polyposis der Nase (Röntgenaufnahmen der Nasennebenhöhlen zeigen Rhinosinusopage).

Positiver diagnostischer Test AG Chuchalina - die Bestimmung des Blutgehalts verschiedener Gruppen von Prostaglandinen vor dem Hintergrund der Einnahme einer provozierenden Dosis von Indomethacin. Bei Patienten mit "Aspirin" Asthma und asthmatischer Triade steigt der PgR-Gehalt mit abnehmendem PgE, während bei anderen Formen von Bronchialasthma der Prostaglandinspiegel beider Gruppen abnimmt.

Positiver Provokationstest mit Acetylsalicylsäure. Der Test wird gestartet, nachdem eine negative Reaktion auf das "Aspirin-Placebo" (0,64 g weißer Ton) erhalten wurde. Dann nimmt der Patient Acetylsalicylsäure in den folgenden Dosen:

1. Tag - 10 mg; 2. Tag - 20 mg; 3. Tag - 40 mg; Tag 4 - 80 mg; Tag 5 - 160 mg; Tag 6 - 320 mg; Der siebte Tag - 640 mg. Nach 30, 60 und 120 Minuten nach Einnahme von Acetylsalicylsäure werden die objektiven Empfindungen des Patienten, die Auskultation der Lunge und das FEV1 analysiert.

Ein provokativer Test gilt als positiv, wenn folgende Symptome auftreten:

• Gefühl der Erstickung;
• Behinderung der Nasenatmung;
• Rhinorrhoe;
• Tränenfluss;
• Abnahme der FEV1 um 15% oder mehr gegenüber der Grundlinie.

Dahlen und Zeteistorm (1990) schlugen einen Inhalations-Provokationstest mit Lysin-Acetylsalicylsäure zur Diagnose von Aspirin-Asthma vor. In diesem Fall ist die Dosis des Medikaments alle 30 Minuten erhöht, die gesamte Probe dauert mehrere Stunden.

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Diagnostische Kriterien für die körperliche Anstrengung von Asthma

Asthma körperliche Anstrengung (postnagruzochny Bronchospasmus) ist selten isoliert zu finden, aber vor allem auf dem Hintergrund anderer pathogenetischer Varianten von Asthma bronchiale. Asthma körperliche Anstrengung wird häufiger bei Kindern als bei Erwachsenen beobachtet. Die wichtigsten diagnostischen Kriterien für die körperliche Anstrengung von Asthma sind:

• eine Geschichte von einer klaren Zusammenhang Angriff Erstickung mit körperlicher Aktivität, im Gegensatz zu dem herkömmlichen Asthma oder obstruktiven Bronchitis Asthmaanfall tritt nicht während der Übung Spezifizieren und während der nächsten 10 Minuten nach ihrer Schließung ( „Post-Belastungs-Bronchospasmus“);
• häufigere Verbindung eines Asthmaanfalls mit bestimmten Arten von Körperübungen - Laufen, Fußball spielen, Basketball; weniger gefährliches Heben von Gewichten, gut verträgliches Schwimmen;
• positiver Provokationstest mit körperlicher Aktivität.

Herzversagen, ischämische Herzerkrankungen, Bluthochdruck (über 150/90 mmHg), Herzarrhythmien und Konduktion Hirndurchblutungsstorungen, venöse Thrombophlebitis Keulen, hoch Myopathie - Die Probe wird in Abwesenheit von Gegenanzeigen durchgeführt. Innerhalb von 12 Stunden vor der Studie sollte der Patient keine Bronchodilatatoren und Intala (oder Tileeds) einnehmen. Indikatoren der Durchgängigkeit der Bronchien werden vor und nach dem Ende des Tests gemessen.

Während der Probe mit körperlicher Aktivität ist es notwendig, die folgenden Anforderungen für seine Standardisierung zu erfüllen:

• die Trainingsintensität sollte so sein, dass die Herzfrequenz auf 85% der maximalen Herzfrequenz erhöht wird, berechnet nach der Formel: HRMSax = 209 - 0,74 x Alter in Jahren;
• die Dauer der Ladung beträgt -10 Minuten;
• Die körperliche Belastung wird mit Hilfe von Veloergometrie oder Laufband (Laufband) durchgeführt, wobei die Form der Belastung stufenweise zunimmt;
• Die Indikatoren der Durchgängigkeit der Bronchien werden vor und nach 5, 30, 60 Minuten nach ihrer Unterbrechung bestimmt.

Am aussagekräftigsten für die Diagnose der körperlichen Anstrengung des Asthmas ist es, die Indikatoren der "Volumenstrom" -Kurve zu bestimmen. Ein milder Grad an körperlicher Anstrengung bei Asthma ist durch eine Verschlechterung der Fluss-Volumen-Kurve um 15-30% gekennzeichnet, ein schwerer Grad um 40% oder mehr.

Wenn es nicht möglich ist, eine strenge Standardisierung des Tests durchzuführen, kann ein einfacherer Test durchgeführt werden, der von VI Pytsky und Mitarbeitern empfohlen wird. (1999). Es wird wie folgt durchgeführt. Die Anfangsimpulsrate und die Exspirationsleistung werden mittels Pneumotachometrie oder Spirographie aufgezeichnet. Dann ist die körperliche Belastung gegeben - Freilauf oder Kniebeugen bis die Pulsfrequenz 140-150 / min erreicht. Unmittelbar nach dem Ende der Übung und nach 5, 10, 15 und 20 Minuten wird erneut eine körperliche Untersuchung durchgeführt und die Leistung (Geschwindigkeit) der Ausatmung bestimmt. Wenn die Ausatmungsleistung um 20% oder mehr reduziert wird, wird der Test als positiv angesehen, d.h. Zeigt ein Asthma der körperlichen Anstrengung an.

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Differentialdiagnose von Asthma bronchiale

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Chronische obstruktive Bronchitis

Meistens muss Bronchialasthma von chronisch obstruktiver Bronchitis unterschieden werden. Eine wesentliche Hilfe in dieser Hinsicht kann die Liste der diagnostischen Referenzzeichen der chronischen Bronchitis nach Vermeire (zitiert nach A. L. Rusakov, 1999) liefern:

• die tatsächliche Bronchialobstruktion ist eine Abnahme der FEV1 <84% und / oder eine Abnahme des Tiffno-Index <88% der erwarteten Werte;
• Irreversibilität / partielle Reversibilität der Bronchialobstruktion, Variabilität (spontane Variabilität) der FEV1-Werte während des Tages <12%;
• Stabil bestätigte Bronchialobstruktion - mindestens 3 Mal während einer jährlichen Beobachtung;
• Alter ist in der Regel mehr als 50 Jahre;
• häufig nachgewiesene funktionelle oder radiographische Anzeichen eines Lungenemphysems;
• Rauchen oder Exposition gegenüber industriellen Aerosol-Lösungen;
• Progression der Erkrankung, die sich in zunehmender Dyspnoe und einem stetigen Rückgang der FEV1 (jährliche Abnahme um mehr als 50 ml) manifestiert.

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Tracheobronchialnie Dyskinesie

Syndrom tracheobronchial Dyskinesie - es exspiratorischen Kollaps der Trachea und großen Bronchien durch Prolaps gestreckt und membranartige Wände dünner gemacht, teilweise oder vollständig in das Lumen der Trachea und großen Bronchien Exspirationsphase oder Husten überlappen. Merkmale des klinischen Bildes der Tracheobronchial-Dyskinesie - ein Husten, der in Erscheinung und expiratorische Dyspnoe anfällig ist. Hustenanfälle werden durch körperliche Aktivität, Lachen, Niesen, akute respiratorische Virusinfektion, manchmal abrupten Übergang von der horizontalen in die vertikale Position verursacht. Husten hat einen bitonalen Charakter, manchmal einen rasselnden, nasalen Farbton. Hustenanfälle verursachen Kurzzeitschwindel, Verdunkelung der Augen, kurzzeitiger Bewusstseinsverlust. Während eines Hustenanfalls gibt es eine ausgeprägte Atemnot, bis hin zum Ersticken.

Krankheiten, die Obturation und Kompression der Bronchien und Luftröhre verursachen

Wenn die Trachea und die großen Bronchien durch benigne und maligne Tumore, stark vergrößerte Lymphknoten und Aortenaneurysma komprimiert (komprimiert) werden, können erhebliche Schwierigkeiten beim Atmen, insbesondere beim Ausatmen, auftreten. Tumore können eine Obturation des Bronchus mit Wachstum im Lumen des Bronchus verursachen.

Die Differentialdiagnose von Asthma ist zu beachten, dass, wenn die oben genannten Situationen auscultatory Symptome (trockene Rassel Pfeifen scharf Ausatmen verlängern) in einer Hand beobachtet, und nicht über die gesamte Oberfläche der Lunge wie bei Asthma. Es ist auch notwendig, um die klinischen Symptome der Krankheiten verursachen Okklusion oder Kompression der Luftröhre und der Bronchien (Bronchus Krebs, Morbus Hodgkin, lymphatischer Leukämie, Tumoren des Mediastinums, Aortenaneurysma) zu analysieren. Der Mediastinaltumor ist durch das Syndrom der oberen Hohlvene (Zyanose und Schwellung von Hals und Gesicht, Schwellung der Halsvenen) gekennzeichnet. Zur Klärung der Diagnose Bronchoskopie, Röntgen-Tomographie des Mediastinums, Computertomographie der Lunge durchgeführt werden.

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Karzinoid

Karzinoid - Tumor APUD-System, bestehend aus Zellen, die Serotonin, Bradykinin, Histamin, Prostaglandine herzustellen. Typischerweise wird der Tumor im Gastrointestinaltrakt lokalisiert, in 7% der Fälle - in den Bronchien. Lokalisierung in bronchialer Karzinoid erscheint Klinik Bronchospasmus. Im Gegensatz zu Asthma, beobachtete das Karzinoid-Syndrom zusammen mit Bronchospasmus Gesicht mit ausgeprägter Erythem, Teleangiektasien, venösen, reichlich Durchfall, endokardiale Fibrose rechtser Herz Spülung eine Trikuspidalklappeninsuffizienz zu bilden (diagnostizierte durch Echokardiographie), renale Ausscheidung von großer Menge von 5- Hydroxyindolessigsäure - Produkt Serotonin-Stoffwechsel.

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Herz-Asthma

Herzasthma ist eine Manifestation eines schweren linksventrikulären Versagens.

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Thromboembolie der Lungenarterie

Bei Thromboembolien der Pulmonalarterie (PE) kommt es plötzlich zu einem Gefühl von Luftmangel und ausgeprägter Atemnot, mit Auskultation bestimmten Trockenpfeifern, die eine Differenzierung von PE und Bronchialasthma bewirkt.

Verletzungen der Nervenregulation der Atmung

Bei Patienten mit Neurosen, Hysterie, vor allem bei Frauen, haben oft Dyspnoe-Attacken, die es mit Asthma bronchiale differenzieren. In der Regel verbinden Patienten, die an neurogenen Atemstörungen leiden, ein Gefühl von Luftmangel und Kurzatmigkeit mit einer akuten psychoemotionalen Belastungssituation, oft sehr neurotisch. Das wichtigste diagnostische Merkmal, das neurotisches oder hysterisches Asthma von Bronchialasthma unterscheidet, ist das Fehlen von Keuchen bei der Auskultation der Lunge.

Fremdkörper der Luftröhre oder Bronchien

Wenn Sie in den Luftröhren- oder Bronchien-Fremdkörper gelangen, kommt es zu einem Erstickungsanfall, der einem Asthma-Anfall ähneln kann. In Gegenwart eines Fremdkörpers in den Atemwegen besteht jedoch starker Husten, Zyanose; Gleichzeitig ist Keuchen bei Auskultation der Lunge nicht zu hören. Bei der Formulierung der richtigen Diagnose sind anamnestische Daten und Bronchoskopie hilfreich.

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Syndrom der Bronchialobstruktion bei parasitären Invasionen

Bronchiale Obstruktion kann durch Invasion von Askariden, Hakenwürmern, Schistosomen, Filarien und anderen Parasiten begleitet werden. Die charakteristischen Merkmale beim broncho-obstruktiven Syndrom der parasitären Ätiologie sind ausgeprägte Eosinophilie von Blut und Sputum, Lungeninfiltrate, Nachweis von Helmintheneiern während der koprologischen Untersuchung. Es ist auch notwendig, die relevanten klinischen Symptome der parasitären Invasion und nicht selten das Verschwinden des Bronchialobstruktionssyndroms nach erfolgreicher Dehelminthisierung zu berücksichtigen.

Reflux-induziertes Bronchialasthma

Reflux-induziertes Bronchialasthma sind Erstickungsanfälle, die durch Aspiration von Mageninhalt durch gastroösophagealen Reflux verursacht werden. Der mit Aspiration des Mageninhalts verbundene Asphyxieanfall wurde erstmals 1892 von Oder beschrieben.

Die Prävalenz der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) in der US-Bevölkerung und in einer Reihe von europäischen Ländern beträgt 20-40% und bei Patienten mit Bronchialasthma erreicht diese Zahl 70-80% (Stanley, 1989). Die Hauptfaktoren der Pathogenese der GERD sind eine Abnahme des Tonus des unteren Ösophagussphinkters, erhöhter intragastrischer Druck, eine Abnahme der Peristaltik der Speiseröhre und eine Verlangsamung der Ösophagus-Clearance.

Die Pathogenese des Bronchialasthmas, die aus dem Hintergrund der GERD entsteht, ist mit folgenden Faktoren assoziiert (Goodall, 1981):

• Entwicklung von Bronchospasmen durch Gießen (Mikroaspiration) von Mageninhalt in das Lumen des Bronchialbaumes;
• Stimulation der vagalen Rezeptoren des distalen Teils der Speiseröhre und Induktion des Bronchokonstriktionsreflexes.

Klinische Merkmale von Bronchialasthma, die von GERD herrühren, sind:

• Auftreten eines Erstickungsanfalls hauptsächlich in der Nacht;
• Vorhandensein von begleitenden klinischen Manifestationen von GERD: Sodbrennen, Aufstoßen, Aufstoßen, Schmerzen im Epigastrium oder hinter dem Brustbein, während Essen durch die Speiseröhre;
• das Auftreten oder die Verstärkung von Erstickungsanfällen, als Symptome von GERD, unter dem Einfluss von reichlich Nahrung, horizontale Position nach dem Essen, Einnahme von Medikamenten, die die Schleimhaut des Magens und der Speiseröhre schädigen, körperliche Aktivität, Blähungen, etc .;
• Prävalenz von Symptomen des Bronchialasthma gegenüber anderen Manifestationen von GERD.

Nächtliches Bronchialasthma

Nacht Bronchialasthma ist das Auftreten von Asthmaanfällen bei Patienten mit Bronchialasthma in der Nacht oder frühen Morgenstunden.

Nach Turner-Warwick (1987) leiden ein Drittel der Patienten mit Bronchialasthma an nächtlichen Erstickungsanfällen.

Die wichtigsten pathogenetischen Faktoren des nächtlichen Bronchialasthma sind:

• Stärkung des Asthma bronchiale Patienten Kontakt mit aggressiven Allergenen für ihn Nacht (hohe Sporenkonzentration von Pilzen in der Luft in den warmen Sommernächte, der Kontakt mit Betten umfasst Allergenen - Federkissen, Milben - Dermatophagoideses in Matratzen, Decken, etc.);
• die maximale Synthese von IgE-Antikörpern (Reaktane) in der Zeit von 5 bis 6 Uhr morgens;
• der Einfluss von gastroösophagealen Reflux in der Nacht;
• der Einfluss der horizontalen Position (in der horizontalen Position und während des Schlafes verschlechtert sich die mukoziliare Clearance, der Tonus des Vagusnervs und folglich sein bronchokonstriktorischer Effekt);
• das Vorhandensein der zirkadianen Rhythmen der Veränderungen der Durchgängigkeit der Bronchien (die maximale Durchgängigkeit der Bronchien wird von 13 bis zu 17 Stunden, das Minimum - von 3 bis 5 Uhr beobachtet;
• tägliche Schwankungen des Luftdrucks, der relativen Luftfeuchtigkeit und der Lufttemperatur. Die Atmungswege von Patienten mit Bronchialasthma sind überempfindlich auf eine Verringerung der Umgebungstemperatur in der Nacht;
• circadianer Rhythmus der Cortisolsekretion mit einer Abnahme des Blutspiegels in der Nacht;
• Abnahme der Blutkonzentrationen von Katecholaminen, cAMP und Beta-2-Adrenorezeptor-Aktivität in der Nacht und frühen Morgenstunden;
• das Vorhandensein des Syndroms der nächtlichen Schlafapnoe, besonders obstruktive Form, fördert die Entwicklung von Anfällen von nächtlichem Bronchialasthma.

Umfrage-Programm

1. Die allgemeine Analyse des Blutes, des Urins, des Kotes (einschließlich auf den Eiern der Helminthen).
2. Biochemischer Bluttest: Bestimmung des Gehalts an Gesamtprotein, Proteinfraktionen, Seromukov, Haptoglobin, Fibrin, C-reaktivem Protein.
3. Immunologische Analyse von Blut: Der Gehalt an B und T-Lymphozyten-Subpopulationen von T-Lymphozyten, Immunglobuline, zirkulierende Immunkomplexe, Komplement, die Bestimmung der funktionellen Aktivität von T-Lymphozyten.
4. Sputum-Analyse: Zellzusammensetzung, Charcot-Leiden-Kristalle, Kurshman-Spiralen, atypische Zellen, Koch-Bazillen.
5. Röntgen der Lunge (je nach Indikation - Radiographie der Nasennebenhöhlen).
6. Spirographie, Bestimmung von Indikatoren der Volumen-Fluss-Kurve (Pneumotachographie), Peakflowmetrie.
7. Beratungen eines Allergologen, HNO-Arztes, Zahnarztes.
8. FGDS (in der Phase der Remission, nach Angaben - in Anwesenheit einer Klinik, die gastroösophagealen Reflux-Krankheit vermuten lässt).
9. EKG.
10. Die Einstellung in einem Off-Probe-Zeitraum von Proben mit Allergenen und nach Angaben - provokative Proben und Forschung.

Formulierung der Diagnose

Bei der Diagnose von Bronchialasthma ist es ratsam, die folgenden Bestimmungen zu berücksichtigen:

• rufen Sie die Form von Bronchialasthma nach ICD-X (allergisch, nicht-allergisch, gemischt, nicht näher bezeichnete Genese). Es soll beachtet werden, dass die Klassifizierung von Asthma Professor G. B. Fedoseyeva auch bei der Gestaltung von Asthma Diagnose verwendet werden kann, das ist, weil stuft klinisch-pathogenetische Ausführungsform und in der Tat klar definiert, welche Formen von Asthma bronchialen sollten auf nicht-allergisches Asthma zurückzuführen;
• Zu bestimmen, zu welchem Allergen gibt es die Sensibilisierung bei der allergischen Form des Bronchialasthma;
• spiegeln die Schwere und Phase des Bronchialasthma wider (Exazerbation, Remission);
• weisen auf Begleiterkrankungen und Komplikationen des Asthma bronchiale hin.

Beispiele für die Formulierung der Diagnose von Asthma

1. Bronchialasthma, allergische Form (Hausstaubsensibilisierung), leichter episodischer Verlauf, DN0, Remissionsphase. Allergische Rhinitis.
2. Bronchialasthma, nicht-allergische Form (infektiös-abhängig), schwerer Verlauf, Exazerbationsphase. Chronische eitrig-katarrhalische obstruktive Bronchitis. Lungenemphysem. DNIIst

Aus den angeführten Beispielen ist es klar, dass es für klinische und praktische Zwecke zweckmäßig ist, die Klassifikation von G. B. Fedoseyev für die statistische Berichterstattung - die ICD-X-Klassifikation - zu verwenden.

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