Diagnose der Gestose

Die Diagnose einer Gestose kann auf der Grundlage einer Kombination von klinischen und Laborkriterien erfolgen.

Die Diagnose der präklinischen Gestose zu Beginn des zweiten Trimesters der Schwangerschaft wird auf der Grundlage der folgenden Veränderungen der Laborindikatoren durchgeführt:

• Test mit Umkehrung (dreimal die Messung des Blutdrucks in einem Intervall von 5 Minuten in der Position einer Frau auf ihrer Seite, auf ihrem Rücken und wieder auf ihrer Seite). Der Test gilt als positiv, wenn sich der diastolische Druck um mehr als 20 MMHg ändert;
• Verletzung des uteroplazentaren Blutflusses (keine Abnahme des SDS in den Uterusarterien und Spiralarterien des Myometriums im Zeitraum von 14-16 Wochen);
• die Abnahme der Anzahl von Blutplättchen, die mit fortschreitender Schwangerschaft fortschreitet (weniger als 160-10 ⁹ / l);
• Hyperkoagulabilität in dem Plasma und die zellulären Bestandteile des hämostatischen (a Plättchenaggregation Erhöhung auf 76%, reduziert, um die aPTT von weniger als 20 Sekunden, Hyperfibrinogenämie bis 4,5 g / l);
• Senkung des Spiegels der Antikoagulanzien (endogenes Heparin bis zu 0,07 Einheiten ml, Antithrombin III bis zu 63%);
• Lymphopenie (18% oder weniger);
• Aktivierung der Lipidperoxidation;
• Abnahme der antioxidativen Aktivität von Blut.

Das Kriterium der Gestose ist die Proteinurie mehr als 0,3 g / L, die Hypertonie - bei dem arteriellen Blutdruck über 135/85 mm Hg. Und mit Hypotonie eine Erhöhung des systolischen Blutdrucks von mehr als 30 mm Hg. Kunst. Aus dem Anfang, und diastolisch - 15 mm Hg. P. Schwellung sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn sie nach einer Nacht nicht verschwinden.

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Spezielle Methoden der Forschung in der Gestose

Erforderliche Untersuchungsmethoden umfassen Messung des Körpergewichts, der Blutdruck in beiden Armen, Pulsfrequenz, Diurese, Clinical Blut- und Urinanalyse, täglichen Urin-Protein, biochemischen Analyse von Blut (Gesamtprotein, Albumin, Harnstoff, Glukose, Elektrolyte, Kreatinin, Reststickstoff, Cholesterin, direktes und indirektes Bilirubin, Alanin-Aminotransferase (ALT), Aspartat-Aminotransferase (AST), alkalische Phosphatase, Triglyceride).

Als zusätzliche Untersuchungsmethoden gelten:

• tägliche Überwachung des arteriellen Drucks, EKG, CTG;
• Dopplereometrie der mütterlichen und fetalen Hämodynamik;
• Untersuchung des Fundus;
• Urinanalyse nach Nechiporenko, Harnanalyse nach Zimnitsky, Reberg-Test, Bakterienkultur des Urins;
• Ultraschall der lebenswichtigen Organe der Mutter und des Fötus;
• Hämostasiogramm [Thrombelastographie, aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT), Anzahl und Aggregation von Thrombozyten, Fibrinogen, Abbauprodukte, endogene Heparinkonzentration, Antithrombin III];
• Definition von Lupus Antikoagulans;
• die Definition von Antikörpern gegen das Choriongonadotropin;
• Messung des zentralen Venendrucks (CVP).

Die Diagnose der Gestose im I. Und II. Trimester vor der Manifestation der klinischen Merkmale wird aufgrund der folgenden Veränderungen durchgeführt:

• progressive Abnahme der Thrombozytenzahl (bis zu 160 × 10 ⁹ / l oder weniger) im Verlauf der Schwangerschaft ;
• Hyperkoagulation in den zellulären und Plasmaverbindungen der Hämostase:
  • Thrombozytenaggregation um bis zu 76% erhöhen;
  • Abnahme von APTT weniger als 20 s;
  • Hyperfibrinogenämie bis zu 4,5 g / l;
• Rückgang der Antikoagulanzien:
  • endogenes Heparin bis zu 0,07 U / ml;
  • Antithrombin III bis zu 63%;
• Lymphopenie (18% oder weniger);
• Aktivierung der Lipidperoxidation (oberhalb der Norm, abhängig von der Bestimmungsmethode);
• Abnahme der antioxidativen Aktivität von Blut (unterhalb der Norm, abhängig von der Bestimmungsmethode);
• Verletzung des Blutflusses in den Gefäßen des utero-Plazentabettes. Das Vorhandensein von 2-3 der oben genannten Zeichen weist auf eine hohe Wahrscheinlichkeit einer Gestose nach 20 Schwangerschaftswochen hin.

Gestose kann sich als Blutdruckanstieg in Form von Monosymptomen manifestieren, aber auch in Kombination mit Proteinurie und / oder Ödemen, die nach 20 Schwangerschaftswochen auftreten.

Anhaltendes Ödem ist ein frühes Symptom der Gestose. Es gibt folgende Arten von Ödemen.

• Verdecktes Ödem (pathologische Gewichtszunahme von 500 g und mehr für 1 Woche, positives Symptom des Rings, Nykturie, untere Diurese unter 900-1000 ml bei einer Wasserbelastung von 1400-1500 ml).
• Explizites (sichtbares) Ödem:
  • Grad I - Ödem der unteren und oberen Extremitäten;
  • II Grad - Schwellung der unteren und oberen Extremitäten, Bauchwand;
  • III Grad - Ödem der unteren und oberen Extremitäten, Bauchwand und Gesicht;
  • IV Grad - Anasarca.

In 88-90% der Fälle wird Ödem bei Schwangeren zur Gestose.

Die Organisation der Gestose beurteilt die Schwere der Gestose ähnlich wie die Skala.

Um die Schwere der Gestose zu beurteilen, wird die Goecke-Skala in der GM-Modifikation verwendet. Savelieva et al.

In Bezug auf den Schweregrad ist Gestose in leicht (bis zu 7 Punkte), mittel (8-11 Punkte) und schwer (12 Punkte oder mehr) unterteilt.

Die Skala zur Beurteilung der Schwere der Nephropathie ist sehr bequem. Es berücksichtigt jedoch nicht den Blutdruck vor der Schwangerschaft, der für die Diagnose von hypertensiven Bedingungen sehr wichtig ist. Daher basiert die Zuordnung von 3 Schweregraden der arteriellen Hypertonie auf dem Blutdruckanstieg während der Schwangerschaft, verglichen mit dem vor der Schwangerschaft.

Folgende Kriterien gelten als objektive Kriterien für den Schweregrad der Gestose:

• systolischer Blutdruck 160 mm Hg. Kunst. Und darüber, diastolisch 110 mm Hg. Kunst. Und höher;
• Proteinurie bis zu 5 g / Tag oder mehr;
• Oligurie (Urinvolumen pro Tag <400 ml);
• hypokinetisch Masterbatches zentralen Hämodynamik (GUO) mit erhöhter OPSS exprimierten humanen Nierendurchblutung, Blutströmungsstörung in den bilateralen Gebärmutterarterien, Erhöhung des Pulsierens Index in der Arteria carotis interna> 2,0, retrograden Blutfluß in den Arterien suprapubischen;
• fehlende Normalisierung oder Verschlechterung der hämodynamischen Parameter vor dem Hintergrund einer intensiven Gestose-Therapie;
• Thrombozytopenie (100 × 10 ⁹ / l);
• Gyo-Koagulation;
• erhöhte Aktivität von Leberenzymen;
• Hyperbilirubinämie.

Angesichts der Schwere der Komplikationen, die Hypertonie in der Schwangerschaft zur Folge hat, ist es zwingend notwendig, die Verwendung von ambulanter Blutdrucküberwachung rechtzeitige und korrekte Diagnose der Hypertonie in der Schwangerschaft zu gewährleisten, und Vorhersage von Präeklampsie, sowie Hinweisen und Vorbereitungen zur Aufnahme antihypertensive Therapie. Die 24-Stunden-Überwachung mit Intervallen von 24-30 Minuten zwischen den Messungen reproduziert ausreichend die tägliche Dynamik des arteriellen Drucks. Darüber hinaus ermöglicht die tägliche Überwachung des Blutdrucks die Identifizierung von Überdiagnosen, was äußerst wichtig ist, da die antihypertensive Therapie zu iatrogenen Komplikationen führen kann.

In der Studie zur mütterlichen Hämodynamik werden vier wesentliche pathogenetische Varianten von Erkrankungen des Kreislaufsystems identifiziert.

• Hyperkinetischer Typ von CMG, unabhängig von den Werten von OPSS und eukinetischen Typ mit normalen Werten von OPSS. Für diesen Typ werden mäßige Verletzungen von zerebraler (9%), renaler (9%), utero-plazentar-fötaler (7,2%) und intraluminaler (in 69,4%) Zirkulation aufgezeichnet. In 11% wird die intrauterine Retardierung der fetalen Entwicklung festgestellt. Bei 91% der Patienten ist eine leichte Gestose klinisch nachweisbar. Eine gestützte Therapie der Gestose ist in den meisten Fällen wirksam. Die Prognose für Mutter und Fötus ist günstig.
• Eukinetischer CMG-Typ mit erhöhten OPSS-Werten und hypokinetischem CMG-Typ mit normalen OPSS-Werten. Bei diesem Typ werden Durchblutungsstörungen vorwiegend des Grades II im renalen Arteriensystem, utero-plazentar-fetalen und intraplazentaren Blutfluss aufgezeichnet. Prävalente mittelschwere Formen der Gestose. Die intrauterine fetale Entwicklungsverzögerung zeigt sich in 30%, dekompensierte Plazentainsuffizienz - in 4,3%, Präeklampsie - in 1,8%. Die durchgeführte Gestosetherapie ist in 36% wirksam.
• Hypokinetischer Typ von CMG mit einem Anstieg von OPSS. Abnormitäten der renalen, utero-plazentaren und intraplazentaren Durchblutung, vorwiegend des II. Und III. Grades, werden zu 100% nachgewiesen. Bei 42% wird eine bilaterale Störung des Blutflusses in den Uterusarterien festgestellt. Für diese Art von typischen mittelschweren und schweren Form der Präeklampsie, intrauterine Wachstumsverzögerung bei 56%, placentofetal Ausfall bis 7%, 9,4% Präeklampsie dekompensierter. Verbesserungen der hämodynamischen und klinischen Indices vor dem Hintergrund der laufenden Therapie werden nicht beobachtet, und die Hälfte der Schwangeren sieht sich verschlechtert. Vorhersage für Mutter und Fötus ungünstig, da für einen bestimmten Typen von Noten hämodynamischen größte Menge an schwerer Präeklampsie, dekompensierter Plazentainsuffizienz und perinatale und frühe Lieferverluste.
• Ausgedrückte Störungen der zerebralen Hämodynamik (Anstieg des Pulsationsindex in der A. Carotis interna mehr als 2,0 und / oder retrograder Blutfluss in den suprapubischen Arterien). Bei diesem Typ zeigen sich die Formen der Gestose mit einem schnellen Anstieg des klinischen Bildes (innerhalb von 2-3 Tagen). Unabhängig von den Indizes der zentralen, renalen, utero-plazentaren und intraplazentaren Hämodynamik entwickelt sich bei einem Typ von 100% Präeklampsie. Der maximale Zeitraum von der Registrierung der pathologischen Werte des Blutflusses in den inneren Halsschlagadern bis zur Entwicklung des klinischen Bildes der Präeklampsie überschreitet 48 Stunden nicht.

Differentialdiagnose der Gestose

Erhöhter Blutdruck während der Schwangerschaft kann während der Schwangerschaft durch Hypertension vorhergehende Schwangerschaft (in der Regel Hypertonie), Diabetes, Nierenerkrankung, Hypothyreose, Obesität, arterielle Hypertonie verursacht werden (Hypertonie der Schwangerschaft) auftritt, und Präeklampsie. Trotz der häufigen Manifestationen sind dies verschiedene Krankheiten. Ihre Pathogenese, Behandlung und Prognose für Mutter und Fötus variieren. Es ist jedoch wichtig zu bedenken, dass diese Krankheiten kombiniert werden können.

Klassische Komplikationen der Gestose:

• akute Niereninsuffizienz;
• Herz-Lungen-Insuffizienz;
• HELLP-Syndrom und akute Fetthepatose bei Schwangeren (OZHGB);
• Ödem des Gehirns und Blutung darin;
• zerebrales Koma.
• Ablösung der Netzhaut;
• vorzeitige Ablösung der normal gelegenen Plazenta.

Gegenwärtig gewinnen HELLP-Syndrom und OZHGB zunehmend an Bedeutung.

Die Frage, ob das HELLP-Syndrom als eigenständige Erkrankung oder als eine der Komplikationen einer Schwangerschaft zu betrachten ist, ist lange umstritten. Zum ersten Mal HELLP-Syndrom von JA Pritchard im Jahr 1954. Im Jahr 1982 beschrieben wurde, vorgeschlagen, den Begriff Weinstein «HELLP-Syndrom“, um eine besondere Gruppe von schwangeren Frauen mit Präeklampsie zu definieren, die Hämolyse markiert haben, hyperfermentemia und Thrombozytenzahl verringert. Viele Kliniker betrachten HELLP-Syndrom als eine Komplikation der Gestose.

HELLP-Syndrom: Hämolyse H (Hämolyse), erhöhte Aktivität der Leberenzyme EL (erhöhte Leberenzym), niedrige Thrombozytenzahl LP (niedrige Thrombozytenzahl). Bei schwerer Gestose und Eklampsie tritt sie in 4-12% auf und zeichnet sich durch hohe mütterliche (bis zu 75%) und perinatale Mortalität aus. Das HELLP-Syndrom entwickelt sich im dritten Trimenon der Schwangerschaft von der 33. Bis zur 39. Woche, häufiger in einer Periode von 35 Wochen. Das HELLP-Syndrom wird in 30% der Fälle in der postpartalen Phase nachgewiesen. Das Krankheitsbild zeichnet sich durch einen aggressiven Verlauf und einen schnellen Anstieg der Symptome aus. Die ersten Manifestationen sind unspezifisch und umfassen Kopfschmerzen, Müdigkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, häufiger lokalisiert im rechten Hypochondrium oder diffus. Dann gibt es Erbrechen, farbiges Blut, Blutungen an der Injektionsstelle, zunehmende Gelbsucht und Leberversagen, Krämpfe, ausgeprägtes Koma. Beobachten Sie oft einen Bruch der Leber mit einer Blutung in die Bauchhöhle. In der postpartalen Phase können aufgrund einer Verletzung des Gerinnungssystems starke Uterusblutungen auftreten. Das HELLP-Syndrom kann durch die Klinik der totalen vorzeitigen Ablösung der normal plazierten Plazenta, begleitet von massiver koagulopathischer Blutung und schneller Bildung von Leber- und Nierenversagen, manifest werden.

Die Laboreigenschaften des HELLP-Syndroms sind:

• Anstieg der Transaminasen (AST> 200 U / l, ALT> 70 U / l, LDH> 600 U / l);
• Thrombozytopenie (<100 × 10 ⁹ / l); eine Abnahme des Antithrombin-Spiegels unter 70%;
• intravasale Hämolyse und erhöhte Bilirubinspiegel, erhöhte Prothrombinzeit und APTT;
• Senkung des Fibrinogenspiegels - er wird während der Schwangerschaft niedriger als notwendig;
• Erhöhung des Gehalts an stickstoffhaltigen Schlacken im Blut;
• Senkung des Blutzuckerspiegels auf Hypoglykämie.

Nicht alle Anzeichen eines HELLP-Syndroms können beobachtet werden. In Abwesenheit eines hämolytischen Syndroms wird der Symptomenkomplex als NELLP-Syndrom bezeichnet. Wenn es keine oder wenig ausgedrückte Thrombozytopenie gibt, wird die Krankheit HEL-Syndrom genannt.

Akute Fetthepatose von Schwangeren (OZHGB) ist selten, tritt mit einer Häufigkeit von 1 bis 13 Tausend Geburten auf, aber eine gefährliche Komplikation der Schwangerschaft entwickelt sich oft in primordial. Die Müttersterblichkeit beträgt dabei 60-85%, der Fetus stirbt noch häufiger. Im klinischen Verlauf der Krankheit gibt es 3 Stadien.

• Erste - dozheltushnaya beginnt, in der Regel auf 30 bis 34 th Woche der Schwangerschaft. Es gibt undeutliche Anzeichen von Gestose. Typische Symptome von Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen, Schwäche, Müdigkeit, Juckreiz, Sodbrennen, die zunächst kurzfristige, intermittierende ist, und dann schmerzhaft wird, ist nicht behandelbar und endet mit Erbrechen „Kaffeesatz“. Pathological Basis dieses Symptoms ist erozirovanie oder Geschwür der Schleimhaut der Speiseröhre mit der Entwicklung von disseminierter intravaskulärer Koagulation Syndrom (DIC).
• Die zweite (nach 1-2 Wochen seit Ausbruch der Krankheit) ist ikterisch. Gelbsucht ist normalerweise intensiv, kann aber mild sein. Zu dieser Zeit zunehmende Schwäche, schlimmes Sodbrennen, Übelkeit und Erbrechen (oft blutig), Tachykardie 120-140 pro Minute, ein brennendes Gefühl in der Brust, Bauchschmerzen, Fieber, oligoanuria, periphere Ödeme, Flüssigkeitsansammlung in serösen Höhlen, Leberversagen Symptome wachsen. Niereninsuffizienz entwickelt sich in einem oder anderen Grad als Folge von Nierenschäden. Klinische Symptome sind mit einer schnellen Abnahme der Leber verbunden.
• Die dritte (1-2 Wochen nach Beginn der Gelbsucht) ist durch schwere fulminante Leberinsuffizienz und akutes Nierenversagen gekennzeichnet. Das Bewusstsein der Patienten bleibt für lange Zeit bis zum Endstadium der Krankheit bestehen. Ein schweres DVS-Syndrom entwickelt sich mit den stärksten Blutungen aus dem Uterus, anderen Organen und Geweben. OZHGB ist oft kompliziert durch Ulzeration der Schleimhäute der Speiseröhre, des Magens und des Darms. Es gibt massive Blutungen im Gehirn, Bauchspeicheldrüse, die den tödlichen Ausgang der Krankheit beschleunigt. Bei OZGBB entwickelt sich häufig ein Leberkoma mit beeinträchtigter Funktion des Gehirns von geringgradigen Bewusstseinsstörungen bis zu seinem tiefen Verlust mit Hemmung der Reflexe. Im Gegensatz zum üblichen Leberkoma in dieser Pathologie entwickelt sich keine Alkalose, sondern metabolische Azidose. Die Dauer der Krankheit beträgt von einigen Tagen bis zu 7-8 Wochen.

Als der biochemische Bluttest ergab:

• Hyperbilirubinämie aufgrund direkter Fraktion;
• Hypoproteinämie (<60 g / l); Hypofibrinogenämie (<2 g / l);
• unausgesprochene Thrombozytopenie; ein leichter Anstieg der Transaminasen, eine starke Senkung des Antithrombin III;
• erhöhte Serumharnsäurespiegel, Leukozytose (bis zu 20 000-30 000), metabolische Azidose.

Bei Ultraschall der Leber zeigt sich eine erhöhte Echogenität und bei der Computertomographie eine Abnahme der radiographischen Dichte.

Die morphologischen Zeichen des OZHGB sind sehr spezifisch und dadurch charakterisiert, dass sie im zentrolobulären Teil des Organs eine ausgeprägte fettige Dystrophie der Hepatozyten ohne Nekrose zeigen. Hepatische Zellen in den zentralen Lappen des Organs sehen geschwollen aus und haben ein schaumiges Aussehen aufgrund der Akkumulation der kleinsten Fetttröpfchen im Cytoplasma.

Eine Leberbiopsie ist wegen schwerer Blutungsstörungen meist nicht möglich.

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