Syndrom der anhaltenden Zerkleinerung: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Crush-Syndrom (Synonyme: traumatische toxicosis, Crush-Syndrom, Crush-Syndrom, miorenalny syndrome „Befreiungs“ Syndrom Bywaters Syndrom) - spezifische Ausführungsform Verletzung verbunden mit massiven zerkleinern weichen Geweben oder Kompression der Hauptgefäß Extremitäten Stämme, dadurch gekennzeichnet schweren klinischen Verlauf und hohe Sterblichkeit.

ICD-10-Code

• T79.5. Traumatische Anurie.
• T79.6. Traumatische Ischämie des Muskels.

Epidemiologie des Syndroms der anhaltenden Zerkleinerung

Treffen Sie in 20-30% der Fälle von Not-Zerstörung von Gebäuden, Erdbeben, Steinschlag und in Minen.

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Was verursacht langes Crush-Syndrom?

Die Hauptfaktoren der Pathogenese des Syndroms des verlängerten Zerquetschens sind die traumatische Toxämie, der Plasmaverlust und die Schmerzstimulation. Der erste Faktor ergibt sich aus dem Eindringen von Zersetzungsprodukten geschädigter Zellen in den Blutkanal, wodurch die Blutgerinnung intravaskulär erfolgt. Plasmaverlust ist das Ergebnis einer signifikanten Schwellung der Extremitäten. Der Schmerzfaktor unterbricht die Koordination der Erregungs- und Hemmungsprozesse im Zentralnervensystem.

Verlängerte Kompression führt zu Ischämie und Venenstauung der gesamten Gliedmaße oder ihres Segments. Nervenstämme sind traumatisiert. Es gibt eine mechanische Zerstörung von Geweben mit der Bildung einer großen Anzahl von toxischen Produkten des Zellstoffwechsels, hauptsächlich Myoglobin. Die metabolische Azidose in Kombination mit Myoglobin führt zur intravaskulären Blutgerinnung, während die Filtrationsfähigkeit der Nieren blockiert ist. Das letzte Stadium dieses Prozesses ist das akute Nierenversagen, das in verschiedenen Phasen der Krankheit unterschiedlich ausgeprägt ist. Hyperkaliämie (bis zu 7-12 mmol / L) sowie Histamin, Desintegrationsprodukte von Proteinen, Kreatinin, Phosphor, Adenylsäure usw. Werden durch Toxämie verschlimmert.

Als Folge des Plasmaverlustes entwickelt sich eine Verdickung des Blutes, eine massive Schwellung von geschädigtem Gewebe erscheint. Der Plasmaverlust kann bis zu 30% des zirkulierenden Blutvolumens erreichen.

Symptome des verlängerten Crush-Syndroms

Der Verlauf des Syndroms des anhaltenden Zerquetschens kann in drei Perioden unterteilt werden.

I Periode (Anfang oder früh), die ersten 2 Tage nach der Entlassung aus der Kompression. Diese Zeit ist charakterisiert als eine Phase von lokalen Veränderungen und endogener Intoxikation. Im klinischen Bild überwiegen die Manifestationen des traumatischen Schocks: starkes Schmerzsyndrom, psychoemotionaler Stress, hämodynamische Instabilität, Hämokonzentration, Kreatinämie; im Urin - Proteinurie und Zylinderurie. Nach konservativer und operativer Behandlung stabilisiert sich der Zustand des Patienten in Form eines kurzen Lichtintervalls,
danach verschlechtert sich der Zustand des Patienten - die nächste Periode entwickelt sich.

II Periode - der Zeitraum der akuten Niereninsuffizienz. Hält vom 3. Bis zum 8.-12. Tag an. Das Ödem der verletzten Extremität nimmt zu, die Haut erscheint mit Blasen, Blutungen. Hämokonzentration wird durch Hämodilution ersetzt, Anämie nimmt zu, die Diurese nimmt drastisch bis zur Anurie ab. Maximale Hyperkaliämie und Hyperkreatinämie. Trotz intensiver Therapie erreicht die Letalität 35%.

III Periode - Erholung, beginnt mit der 3-4. Woche. Normalisierte Nierenfunktion, Protein und Blutelektrolyte. Infektiöse Komplikationen treten in den Vordergrund, möglicherweise die Entwicklung einer Sepsis.

Als Zusammenfassung der Erfahrung der Beobachtung der Opfer des Erdbebens in Armenien haben Ärzte festgestellt, dass die Schwere der klinischen Manifestationen von Crush-Syndrom auf dem Grad der Kompression in erster Linie abhängig ist, Bereich betroffen, und das Vorhandensein von Verletzungen im Zusammenhang. Die Kombination einer geringgradigen Beinkompression mit Knochenfrakturen, Schädel-Hirn-Trauma, inneren Verletzungen erhöht dramatisch den Verlauf traumatischer Erkrankungen und verschlechtert die Prognose.

Die Einordnung des Syndroms der langdauernden Zerquetschung

Abhängig von den Arten der Kompression werden Kompression (Position oder direkt) und Zerkleinerung unterschieden.

Durch Lokalisation der Läsion: Kopf (Brust, Bauch, Becken, Gliedmaßen).

Durch eine Kombination von Weichteilverletzungen:

• mit Schäden an inneren Organen;
• mit Schäden an Knochen, Gelenken;
• mit Schäden an den Hauptgefäßen und Nervenstämmen.

Durch die Schwere der Bedingung:

• Lichtgrad - Kompression bis zu 4 h;
• mittlerer Grad - entwickelt bei Kompression bis zu 6 Stunden;
• schwere Form - tritt auf, wenn die gesamte Gliedmaße für 7-8 Stunden zusammengedrückt wird; charakteristische Anzeichen von akutem Nierenversagen und hämodynamischen Störungen;
• extrem schwere Form - Kompression einer oder beider Extremitäten mit Exposition über 8 h.

Für Zeiten des klinischen Verlaufs:

• Kompressionszeit;
• post-Kompressionszeit: früh (1-3 Tage), mittel (4-18 Tage) und spät.

Durch Kombination:

• mit Verbrennungen, Erfrierungen;
• mit akuter Strahlenkrankheit;
• mit der Niederlage von Kriegsteilnehmern.

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Komplikationen des Long Crush Syndroms

Die häufigsten Komplikationen sind:

• Seitens der Organe und Systeme des Körpers - Myokardinfarkt, Lungenentzündung, Lungenödem, Peritonitis, Neuritis, psychopathologische Reaktionen usw .;
• irreversible Extremitätenischämie;
• eitrige-septische Komplikationen;
• thromboembolische Komplikationen.

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Diagnose des anhaltenden Crush-Syndroms

Anamnese

In der Anfangsphase - Beschwerden von Schmerzen im Bereich der Trauma, Schwäche, Übelkeit. In schweren Fällen - Erbrechen, starke Kopfschmerzen, mögliche Depression, Euphorie, gestörte Wahrnehmung usw.

Giftige Zeit. Beschwerden bleiben gleich, Schmerzen in der Lendengegend kommen hinzu.

Die Zeit der Spätkomplikationen. Die Beschwerden hängen von den entwickelten Komplikationen ab.

Untersuchung und körperliche Untersuchung

In der Anfangsphase ist die Haut blass, in schweren Fällen - grau. AD und CVP sind in der Regel reduziert, manchmal signifikant (Blutdruck - 60/30 mm Hg, CVP-Indizes sind negativ). Identifizieren Sie Tachykardie, Arrhythmien, möglicherweise die Entwicklung von Asystolie. E c l und die verletzte Gliedmaße wurden ohne vorherige Anwendung des Tourniquets, eine deutliche Verschlechterung des Zustands des Opfers, Blutdruckabfall, Bewusstlosigkeit, unfreiwilliges Wasserlassen und Defäkation entlassen. Lokal auf der Haut sind sichtbare Abschürfungen, Blasen mit serösem und hämorrhagischem Inhalt. Extremität kalt, zyanotische Farbe.

Giftige Zeit. Der Patient ist gehemmt, in schweren Fällen tritt ein Bewusstseinsverlust auf. Entwickeltes Ödem, Anasarca. Die Körpertemperatur steigt auf 40 ° C, wobei die Entwicklung des Endotoxinschocks auf 35 ° C reduziert werden kann. Hämodynamik ist instabil, Blutdruck wird oft gesenkt, CVP - signifikant erhöht (bis zu 20 cm Wasser), Tachykardie ist charakteristisch (bis zu 140 pro Minute). Entwickelte Arrhythmien (aufgrund schwerer Hyperkaliämie), toxische Myokarditis und Lungenödem. Durchfall oder paralytischer Darmverschluss. Durch Nekrose der Nierentubuli eine ausgeprägte Oligurie bis hin zur Anurie. Lokal - Nekroseherde an Kompressionsstellen, Eiterung von Wunden und erodierten Oberflächen.

Die Zeit der Spätkomplikationen. Bei adäquater und rechtzeitiger Behandlung sind Intoxikation, Symptome von akutem Nierenversagen, kardiovaskuläre Insuffizienz signifikant reduziert. Die Hauptprobleme sind verschiedene Komplikationen (z. B. Immunschwäche, Sepsis usw.) und lokale Veränderungen (z. B. Wundeiterung, Atrophie der lebensfähigen Extremitätenmuskeln, Kontrakturen).

Laboratoriums- und instrumentelle Diagnostik des Syndroms des langen Zerquetschens

Die Ergebnisse von Labortests hängen von der Dauer des Syndroms des längeren Zerquetschens ab.

• Die Anfangszeit ist Hyperkaliämie, metabolische Azidose.
• Giftige Zeit. Der Blut - Anämie, Leukozytose mit einem erheblichen Verschiebung Leukozyten links, Hypoproteinämie, Hyperkaliämie (bis zu 20 mmol / l), Kreatinin - 800 pmol / l, Harnstoff - 40 mmol / L, Bilirubin - 65 pmol / l, die Aktivität von Transferasen um 3-mal oder mehr, Myoglobin, bakterielle Toxine (der Läsion und des Darms), gestörter Blutgerinnung (DIC bis Entwicklung). Urin ist Lack-rot oder braun (hoher Gehalt an Myoglobin und Hb), ausgedrückt Albumin und Kreatinurie.
• Die Zeit der Spätkomplikationen. Die Daten von Labor- und Instrumentaluntersuchungen hängen von der Art der sich entwickelnden Komplikationen ab.

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Behandlung des Syndroms von längerem Zerquetschen

Indikationen für den Krankenhausaufenthalt

Alle Opfer werden ins Krankenhaus eingeliefert.

Erste-Hilfe-Erste-Hilfe

Nach Eliminierung der Kompression wird die Extremität bandagiert, immobilisiert, kalt angelegt und Schmerzmittel und Beruhigungsmittel verordnet. Wenn die Extremität länger als 10 Stunden zusammengedrückt wird und die Lebensfähigkeit in Frage gestellt wird, sollte je nach Kompressionsgrad ein Tourniquet angewendet werden.

Erste Hilfe

Die erste medizinische Hilfe besteht in der Korrektur oder Durchführung von Manipulationen, die in der ersten Stufe nicht durchgeführt wurden, und in der Anpassung der Infusionstherapie (unabhängig von den hämodynamischen Parametern). Für die Infusion ist Dextran wünschenswert [Mol. Gewicht 30 000-40 000], 5% Dextroselösung und 4% Natriumbicarbonatlösung.

Konservative Behandlung des Syndroms der anhaltenden Zerkleinerung

Die Behandlung des Syndroms des verlängerten Zerquetschens ist komplex. Seine Eigenschaften hängen von der Dauer der Krankheit ab. Es ist jedoch möglich, die allgemeinen Prinzipien der konservativen Behandlung herauszugreifen.

• Infusionstherapie mit frisch gefrorenem Plasma-Infusion bis zu 1 l / Tag, Dextran [Molmasse (30 000 bis 40 000), Entgiftungsprodukte (Natriumbicarbonat, Natriumacetat + Natriumchlorid). Plasmapherese mit Extraktion eines Verfahrens für bis zu 1,5 Liter Plasma.
• Hyperbarooxygen-Therapie zur Hypoxie von peripheren Geweben zu reduzieren.
• Frühe Anwendung eines arteriovenösen Shunts, Hämodialyse, Hämofiltration - in der Zeit der akuten Niereninsuffizienz täglich.
• Sorptionstherapie - Povidon im Inneren, lokal nach Operationen - Kohlegewebe AUG-M.
• Strikte Einhaltung von Asepsis und Antiseptika.
• Ernährungsregime - Wasserrestriktion und Ausschluss von Früchten bei akutem Nierenversagen.

Die spezifische Behandlung des Syndroms der langdauernden Zerquetschung jedes Patienten hängt vom Stadium der Behandlung und der klinischen Periode des Syndroms der langdauernden Zerkleinerung ab.

Ich Zeit.

Großvenenkatheterisierung, Bestimmung der Blutgruppe und Rh-Faktor. Infusion-Transfusionstherapie von mindestens 2000 ml / Tag: gefrorenes Frischplasma von 500-700 ml, 5% Dextrose-Lösung bis zu 1000 ml mit Ascorbinsäure, B-Vitaminen, Albumin 5-10% - 200 ml, 4% -igen Lösung - 400 ml , Dextroseprocain-Mischung - 400 ml. Die Anzahl und Art der Transfusionsmittel wird durch den Zustand des Patienten, Laborparameter und Diurese bestimmt. Eine strikte Darstellung des zugeteilten Urins ist obligatorisch.

Sitzungen HBO-Therapie - 1-2 mal am Tag.

Eine Plasmapherese ist angezeigt bei offensichtlichen Vergiftungssymptomen, bei einer Kompression von mehr als 4 Stunden, bei lokalen Veränderungen der beschädigten Extremität.

Medikamentöse Behandlung des Syndroms der langen Zerkleinerung:

• Furosemid bis zu 80 mg / Tag, Aminophyllin 2,4% 10 ml (Stimulierung der Diurese);
• Heparin-Natrium für 2,5 Tausend unter der Haut des Bauches 4 mal am Tag;
• Dipyridamol oder Pentoxifyllin, Nandrolon einmal alle 4 Tage;
• Herz-Kreislauf-Medikamente, Antibiotika (nach der Aussaat der Mikroflora für die Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika).

Nach der chirurgischen Behandlung des Syndroms des verlängerten Zerquetschens (wenn durchgeführt), erhöht sich das Volumen der Infusionstherapie pro Tag auf 3000-4000 ml, die Zusammensetzung schließt bis zu 1000 ml des frischen gefrorenen Plasmas, 500 ml 10% des Albumins ein. HBO-Therapie - 2-3 mal am Tag. Entgiftung - Infusion von Natriumbicarbonat auf 400 ml, die Aufnahme von Povidon und Aktivkohle. Vor Ort Carbon-Tuch AUG-M auftragen.

II Periode. Geben Sie eine Einschränkung der Flüssigkeitsaufnahme ein. Hämodialyse ist mit einer Verringerung der Diurese auf 600 ml / Tag angezeigt. Anurie, Hyperkaliämie über 6 mmol / l, Lungenödem oder Hirnschwellung gelten als Notfallindikation. Bei schwerer Hyperhydratation zeigt sich die Hämophilie für 4-5 Stunden mit einem Flüssigkeitsdefizit von 1-2 Litern.

Während der Interdialyse wird die Infusionstherapie mit den gleichen Medikamenten wie in der ersten Periode mit einem Gesamtvolumen von 1,2-1,5 l / Tag und bei chirurgischen Eingriffen - bis zu 2 l / Tag - durchgeführt.

Bei rechtzeitiger und angemessener Behandlung wird das Nierenversagen am 10.-12. Tag gestoppt.

III Periode. Die Behandlung besteht in der Therapie der lokalen Erscheinungsformen des Syndroms der langdauernden Zerquetschung, der eitrigen Komplikationen und der Prophylaxe der Sepsis. Die Behandlung von infektiösen Komplikationen wird gemäß den allgemeinen Gesetzen der eitrigen Operation durchgeführt.

Chirurgische Behandlung des Syndroms von längerer Zerkleinerung

Allgemeine Prinzipien der chirurgischen Behandlung - strikte Einhaltung von Asepsis und Antiseptika, Fasziotomie ("Lampenschnitte"), Necrektomie, Amputation (nach strikten Indikationen).

Die chirurgische Behandlung des Syndroms des anhaltenden Zerquetschens hängt vom Zustand und Ausmaß der Ischämie der verletzten Gliedmaße ab.

• I Grad - ein leicht induzierbares Ödem. Haut blass, am Rande der Kompression hoch überragend. Konservative Behandlung ist wirksam, so dass ein chirurgischer Eingriff nicht erforderlich ist.
• II Grad - mäßig ausgeprägtes Ödem der Gewebe und deren Spannung. Haut blass, mit Zyanose. Es kann Blasen mit einem transparenten gelblichen Inhalt geben, darunter eine feuchte rosa Oberfläche.
• III Grad - ausgeprägtes induratives Ödem und Spannung der Gewebe. Die Haut ist zyanotisch oder "marmoriert", ihre Temperatur ist abgesenkt. Nach 12-24 tsch gibt es die Blasen mit dem hämorrhagischen Inhalt, darunter - die feuchte dunkelrote Oberfläche. Die Anzeichen für Mikrozirkulationsstörungen nehmen zunehmend zu. Konservative Therapie ist unwirksam, führt zu Nekrose. Dargestellt sind Lampeninzisionen mit Dissektion der Fascia vagina.
• IV Grad - mäßiges Ödem, die Gewebe sind stark gespannt. Die Haut ist zyanotisch-violett, kalt. Blasen mit hämorrhagischem Inhalt, darunter - eine cyanotisch-schwarze trockene Oberfläche. In Zukunft wird das Ödem nicht zunehmen, was auf eine tiefgreifende Kreislaufstörung hinweist. Konservative Behandlung ist unwirksam. Wide Fasziotomie bietet die größtmögliche Wiederherstellung der Blutzirkulation, ermöglicht es Ihnen, den nekrotischen Prozess in den distaleren Bereichen zu begrenzen, verringert die Intensität der Absorption von toxischen Produkten. Im Falle einer nachfolgenden Amputation wird das Niveau viel niedriger sein.

Geschätzte Dauer der Arbeitsunfähigkeit und Prognose

Die Begriff Behinderung und Prognose ist abhängig von rechtzeitiger Hilfe zur Verfügung gestellt, Läsionsvolumen, Fließeigenschaften und Syndrom individuelle Eigenschaften zerquetschen (zum Beispiel Alter, das Vorhandensein von schwerer chronischer Krankheit) jeden einzelnen Patienten.