Akute Perikarditis

Akute Perikarditis ist eine akute Entzündung der visceralen und parietalen Perikardblätter (sowohl mit Perikarderguss als auch ohne sie) verschiedener Ätiologien. Akute Perikarditis kann eine eigenständige Erkrankung oder eine Manifestation einer systemischen Erkrankung sein.

Code ICD-10

• 130. Akute Perikarditis.

Ein akuter Perikarderguss ist eingeschlossen.

• 130.0. Akute unspezifische idiopathische Perikarditis.
• 130.1. Infektiöse Perikarditis.
• 130.8. Andere Formen der akuten Perikarditis.
• 130.9. Akute Perikarditis, nicht näher bezeichnet.

Epidemiologie der akuten Perikarditis

Die Inzidenz der akuten Perikarditis ist schwer einzuschätzen, da die Erkrankung in vielen Fällen nicht diagnostiziert wird. Die Inzidenz akuter Perikarditis bei hospitalisierten Patienten beträgt etwa 0,1%. Die Krankheit kann in jedem Alter auftreten.

[1], [2], [3], [4], [5]

Ursachen für akute Perikarditis

Etwa 90% der Fälle einer isolierten akuten Perikarditis weisen eine virale oder unbekannte Ätiologie auf. Eine idiopathische akute Perikarditis wird diagnostiziert, wenn bei einer vollständig abgeschlossenen Standarduntersuchung keine spezifische Ätiologie festgestellt wird. Es gibt keine klinischen Unterschiede zwischen idiopathischen Fällen und viraler Perikarditis (wahrscheinlich sind die meisten idiopathischen Fälle diagnostizierte Virusinfektionen).

In der Vergangenheit sind die Ursachen akuter Perikarditis (Tuberkulose oder bakterielle Infektion) selten geworden. Bakterielle durch akute eitrige Perikarditis Vorslungeninfektion in eindringende Verletzungen des Thorax, subdiaphragmaler Abszesses oder durch hämatogene Infektion mit Abszessen Infarkt oder infektiösen Endokarditis verursachten Infektionen. Tuberkulose sollte in Fällen von akuter Perikarditis ohne schnellen Fluss in Betracht gezogen werden, insbesondere in Gruppen von Patienten mit hohem Tuberkulose-Risiko.

Akute Perikarditis kann bei Patienten mit Myokardinfarkt auftreten; Meistens entwickelt sich 1-3 Tage nach dem transmuralen Infarkt (wahrscheinlich aufgrund der Wirkung von nekrotischem Myokard auf dem angrenzenden Perikard); Die zweite Form der akuten Perikarditis im Zusammenhang mit Myokardinfarkt - Dressler-Syndrom - tritt typischerweise in Wochen oder Monaten nach Myokardinfarkt auf. Eine akute Perikarditis kann sich nach traumatischen Herzschäden, Operationen am Perikard oder nach einem Herzinfarkt entwickeln. Das postpartale Schilddrüsen-Syndrom, wie das Dressler-Syndrom, ist vermutlich autoimmuner Natur und tritt mit Anzeichen einer systemischen Entzündung einschließlich Fieber und Polyserositis auf. Die Häufigkeit von Perikarditis bei Myokardinfarkt ist nach Reperfusionsbehandlung reduziert.

Akute Perikarditis wird auch bei Patienten mit Urämie, die Hämodialyse benötigen, mit rheumatischem Fieber, SLE, rheumatoider Arthritis und anderen rheumatischen Erkrankungen beobachtet. Eine hohe Inzidenz von akuter Perikarditis wurde während der Bestrahlung des Thorax und Mediastinum festgestellt.

[6]

Pathogenese der akuten Perikarditis

Alle Symptome der unkomplizierten akuten Perikarditis sind auf eine Entzündung des Perikards zurückzuführen. Erhöhte vaskuläre Permeabilität während einer Entzündung führt Perikardflüssigkeit Blutfraktionen zur Exsudation, Fibrinogen, die in Form von Fibrin abgeschieden und bilden katarrhalische, fibrinöser und dann (trocken) Perikarditis. In breite Beteiligung bei der Entzündung des Perikards Ausschwitzen von flüssigen Blutfraktionen Reabsorption übersteigt, was zur Bildung von peri kardialen Erguss (Perikarderguß). In Abhängigkeit von der Ätiologie der akuten Perikarditis kann, Erguss seröser, seröser-fibrinöse, hämorrhagische sein, eitrig, faulig. Displacement große Perikardergüsse Liter oder mehr (in der Regel in dem Perikardhöhle enthält 15-35 ml seröse Flüssigkeit) erreichen können. Eine schnelle Ansammlung von nur einer kleinen Menge davon kann zu einem Druckanstieg in der Perikardhöhle führen. Die daraus resultierende Verletzung der Füllung der rechten Herzhöhlen führt zu einer kompensatorischen Erhöhung des systemischen Venendrucks. Wenn der Druck in den Perikardhöhle gleich oder höher als der Druck des rechten Herzhöhle entwickelt Herzbeuteltamponade mit dem Zusammenbruch des rechten Atriums und Ventrikels in der Diastole und ein Rückgang der Herzleistung und die systemischen Blutdruck, etwa 15% der Patienten mit akutem Perikarditis, Myokarditis kombiniert füllt.

Symptome einer akuten Perikarditis

Die Diagnose "akute Perikarditis" wird in der Regel bei Patienten mit einem charakteristischen Dreiklang gestellt:

• Auskultation von Perikard-Reibungsgeräuschen;
• Schmerzen in der Brust;
• typische sequenzielle Änderungen im EKG.

Eine weitere Untersuchung zielt darauf ab, das Vorhandensein von Perikarderguss und hämodynamischen Störungen zu untersuchen und die Ursache der Krankheit zu bestimmen.

Anamnese und Beschwerden von Patienten

Die meisten Patienten mit akuter Perikarditis (90%) leiden unter Brustschmerzen:

• der Schmerz ist lokalisiert hinter dem Sternum mit Ausbreitung auf den Hals, die linke Schulter, die Arme, den Trapezius; Kinder erleben epigastrischen Schmerz;
• das Einsetzen von Schmerz kann plötzlich sein, dann wird der Schmerz dauerhaft (dauert Stunden und Tage), oft monoton, kann akut, stumpf, mit Brennen oder Druck sein;
• Die Intensität des Schmerzes kann von leicht bis schwer reichen;
• der Schmerz nimmt gewöhnlich mit der Inspiration zu, auf dem Rücken liegend, beim Schlucken, oder wenn der Körper sich bewegt, nimmt er in der sitzenden Position unmittelbar oder mit der Neigung nach vorn ab;
• In einigen Fällen fehlen möglicherweise Schmerzen im Herzen, wie es bei Patienten mit rheumatoider Arthritis häufig bei Perikarditis beobachtet wird.

Bei der Untersuchung der Anamnese der Erkrankung bei Patienten kann eine Verbindung zwischen dem Auftreten von Schmerzen im Herzen und der Infektion gefunden werden; in der Prodromalperiode kann Fieber, Schwäche, Myalgie beobachtet werden. Informationen über Tuberkulose, Autoimmun- oder Tumorerkrankungen in der Vergangenheit können bei der Diagnose spezifischer Ursachen der akuten Perikarditis helfen.

[7], [8], [9], [10], [11]

Klinische Symptome, die Verdacht auf Perikarderguss geben

Beschwerden des Patienten.

• Das Gefühl von Kompression, Unbehagen in der Brust.
• Herzklopfen.
• Anhaltender trockener "bellender" Husten, Kurzatmigkeit, Heiserkeit der Stimme.
• Ichota, Dysphagie.

Körperliche Untersuchung

• Herz-Kreislauf-System
  • Erweiterung der Herzdämpfung in alle Richtungen, um die Grenzen des Herzens ändert, wenn Positionen ändern (Stehen Bereich der Stumpfheit in dem zweiten und dritten Zwischenrippenraum wird verringert, und im unteren extended), eine ungewöhnlichen Intensität der Stumpfheit des Herzens, die Koinzidenz der Zone der absoluten Blödheit des Herzens mit der relativen Stumpfheit des Bereichs, in den unteren Divisionen .
  • Die Verschiebung des apikalen Impulses nach oben und unten von der unteren Grenze der Dummheit des Herzens (das Zeichen von Jardin), der apikale Impuls ist geschwächt.
  • Schwellung der Halsvenen, Erhöhung des zentralvenösen Druckes.
  • Die Herztöne sind in den unteren linken Teilen der Stumpfheit des Herzens stark geschwächt, können aber gut aus dem apikalen Impuls heraus gehört werden.
  • Wenn es ein Perikard-Reibungsgeräusch gibt, dann ist es besser in der Bauchlage am Ende der Inspiration zu hören (Potens Symptom) oder wenn der Kopf zurückgerollt wird (das Herks-Symptom), mit einem Anstieg des Ergusses kann das Geräusch verschwinden.
  • Tachykardie (kann bei Hypothyreose oder Urämie fehlen).
  • Akrotsianoz. 
• Atmungssystem
  • Zeichen von Edward - stumpfem Schlaggeräusch unterhalb des Winkels des linken Schulterblattes durch Kompression der linken Lunge mit Perikarderguss, an dieser Stelle wird der Stimmungstremor verstärkt, die Atmung wird geschwächt. Wenn er nach vorne geneigt wird, verschwindet die Dumpfheit unter dem Schulterblatt, aber kleine blubbernde Rasseln (Pen's Zeichen) erscheinen.
• System des Verdauungssystems
  • Aufgrund der eingeschränkten Beweglichkeit des Zwerchfells nimmt das Abdomen nicht am Atemakt (Winterzeichen) teil.
  • Kleine oder langsam akkumulierende Perikardergüsse können asymptomatisch sein. Große Ergüsse werden in nicht mehr als 5% der Fälle von akuter Perikarditis beobachtet. Unerkannter Perikarderguss kann zu einer schnellen, unerwarteten Verschlechterung des Zustands und Todes des Patienten durch die Herztamponade führen.

[12], [13], [14]

Komplikationen der akuten Perikarditis

• Herztamponade;
• Rezidive einer akuten Perikarditis treten bei 15-32% der Patienten auf; häufiger mit autoimmunen Perikarditis, einige Fälle von Rezidiven können mit der Reaktivierung der viralen Perikarditis oder unzureichende Behandlung in der ersten Episode der akuten Perikarditis verbunden sein. Rückfälle treten häufiger nach Behandlung mit Glukokortikoiden, Perikardiotomie oder Perikardfenster auf, seltener nach Colchicinbehandlung; Rückfälle können für mehrere Jahre spontan oder beim Absetzen von entzündungshemmenden Medikamenten wiederholt werden;
• chronische konstruktive Perikarditis im Outcome (weniger als 10%).

Idiopathische oder virale akute Perikarditis wird selten durch Herztamponade erschwert. Situationen mit der Bedrohung durch Herzbeuteltamponade umfassen moderate oder große frische oder steigende Erguss, eitrigen akute Perikarditis, tuberkulöse Perikarditis, pericardial Blutungen. Das größte Risiko der Progression zu Perikarderguß bei Patienten mit Tamponade hat mit großem Perikarderguss mit Zeichen des diastolischen Kollaps des rechten Herzens vor kurzem entstanden. Obwohl klein (nach transthorakalen Echokardiografie) Ergüssen Wahrscheinlichkeit Tamponade niedrig, kann es auf einmal auftreten, im Fall einer schnellen Ansammlung von Flüssigkeit, wie Hämoperikard, oder wenn in der Tat gibt es einen großen, aber ungewöhnlich angeordnete Erguss, unerkannt mit transthorakalen Echokardiografie, sowie einig Fälle einer Kombination eines großen Pleura- und eines kleinen Perikardergusses. Daher ist es notwendig, zu verdächtiger Tamponade für Verletzungen der Hämodynamik bei Patienten, unabhängig von der Menge an Perikardflüssigkeit. Herzbeuteltamponade kann scharf abrupt auftreten oder lange Zeit beobachtet werden. Klinische Symptome der Herzbeuteltamponade hängt vom Grad der Erhöhung pericardial Druck: die sanfte Erhöhung des Drucks (<10 mm Hg) Tamponade oft asymptomatisch, vor allem bei mittleren und starken Druckanstieg (> 15 und bis zu 20 mm Hg) auftritt ein Gefühl von Unbehagen im Herzen und Atemnot. Klinische und instrumentelle Diagnostik von Tamponaden sind nachfolgend aufgeführt. Bei Verdacht auf eine Herztamponade ist eine dringende echokardiographische Untersuchung indiziert.

[15]

Klinische Symptome, die auf eine Herztamponade oder ihre Bedrohung bei einer akuten Perikarditis hindeuten

Beschwerden des Patienten:

• das Auftreten von quälenden Anfällen schwerer Schwäche mit einem schwachen häufigen Puls;
• das Auftreten von Ohnmacht, Schwindel, Angst vor dem Tod;
• erhöhte Dyspnoe (aufgrund von Hypovolämie des kleinen Kreislaufs).

Inspektionsdaten und physikalische Forschungsmethoden:

Herz-Kreislauf-System:

• Schwellung der Halsvenen (weniger bemerkbar bei Patienten mit Hypovolämie); hohe Indizes des zentralen Venendrucks (200-300 mmW), mit Ausnahme von Fällen von Tamponade bei niedrigem Druck bei Patienten mit Hypovolämie; der venöse Druck auf die Inspiration nimmt weiter ab;
• arterielle Hypotension (kann fehlen, besonders bei Patienten mit zuvor festgestellter arterieller Hypertonie);
• Bek-Triade mit Perikardtamponade: arterielle Hypotonie, Schwächung der Herztöne, Ausdehnung der Jugularvenen;
• paradoxer Puls: eine Abnahme des systolischen Blutdrucks um mehr als 10 mm Hg. Beim Einatmen;
• zunehmende Tachykardie;
• schwacher peripherer Puls, durch Inspiration geschwächt;
• ausgeprägte Akrozyanose. 

Atmungssystem: 

• Kurzatmigkeit oder schnelles Atmen in Abwesenheit von Keuchen in den Lungen.

System des Verdauungssystems:

• Zunahme und Schmerzhaftigkeit der Leber;
• Auftreten von Aszites.

Hauptuntersuchung:

• die Position des Patienten, der mit der Neigung nach vorn und der auf dem Kissen ruhenden Stirn sitzt (Breitmans Pose), die Haltung eines tiefen Bogens;
• Blässe der Haut, graue Zyanose, kalte Extremitäten;
• es kann eine Schwellung des Gesichts, Schwellung der Schulter und des Armes, mehr links (Kompression einer unbenannten Vene) geben;
• Wachstum von peripheren Ödemen.

In den schwersten Fällen können Patienten das Bewusstsein verlieren und mit Ausnahme einer Erhöhung des Venendrucks ähnelt das klinische Bild einem hypovolämischen Schock. Eine unmerklich sich entwickelnde Herztamponade kann mit Symptomen von Komplikationen beginnen, die mit einer beeinträchtigten Blutzirkulation in den Organen verbunden sind - Nierenversagen, Schockleber, mesenteriale Ischämie. Eine Herzbeuteltamponade bei einem Patienten mit Fieber kann fälschlicherweise als septischer Schock angesehen werden.

[16], [17], [18], [19], [20]

Die Technik der Bestimmung des paradoxen Pulses

Die Manschette wird bis zu einem höheren Druck als der systolische Druck injiziert. Mit einem langsamen Abstieg der Luft, die intermittierenden Ton Korotkov hört. Im Vergleich mit dem Atemzyklus-Sollwert des Patienten, bei dem der Ton beim Ausatmen und verschwindet beim Einatmen zu hören ist. Bei weiterem Druckabfall in der Manschette wird ein Punkt erreicht, bei dem der Ton während des gesamten Atemzyklus gehört wird. Der Unterschied im systolischen Druck zwischen diesen Punkten beträgt mehr als 10 mm Hg. Ist definiert als ein positiver paradoxer Puls. Für eine schnelle klinische Orientierung, kann diese Funktion auch durch einfaches Abtasten des radialen Impuls untersucht werden, die erheblich verringert oder verschwindet während des normalen flache Atemzüge. Paradoxer Puls ist nicht pathognomonische Symptom der Herzbeuteltamponade und kann auch in Lungenembolie, subakute Mitralinsuffizienz, rechtsventrikulären Infarkt, Bronchialasthma beobachtet werden. Auf der anderen Seite, eine paradoxe Puls schwierig ist, bei Patienten mit Herz-Tamponade in schweren Schock zu erkennen, kann es auch in Herzbeuteltamponade bei Patienten mit gleichzeitigen pathologischen Veränderungen des Herzens fehlen: Aortenklappeninsuffizienz, Vorhofseptumdefekt, Hypertrophie oder Dilatation des linken Ventrikels,

Instrumentelle Methoden zur Diagnostik der Herztamponade (Leitlinien zur Diagnose und Therapie von Perikardkrankheiten der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie, 2004)

Methode der Untersuchung	Ergebnisse der Studie mit Herztamponade
EKG	Kann normal sein oder unspezifische Veränderungen haben (ST-T Zink); elektrische Veränderung (Variabilität der QRS-Spannung, seltener T-Welle, verursacht durch übermäßige Herzmobilität), Bradykardie (im Spätstadium); elektromechanische Dissoziation (in der atonalen Phase)
Röntgenaufnahme der Brust	Erhöhter Herzschatten mit normalem Lungenmuster
EkoKG	Weiterer „circular“ Perikarderguß: spätdiastolischen Zusammenbruch des rechten Atriums, frühdiastolischen Kollaps der vorderen freien Wand des rechten Ventrikels (die empfindlichsten Zeichen in 100% der Patienten mit Herzbeuteltamponade beobachtet); Kollaps des rechten Ventrikels, Fortsetzung mehr als ein Drittel der Diastole (das spezifischste Symptom); Kollaps der linken Vorhofwand am Ende der Diastole und Beginn der Systole (beobachtet bei etwa 25% der Patienten mit Tamponade eine hohe Spezifität); eine Zunahme der Dicke der Wände des linken Ventrikels in der Diastole, Pseudohypertrophie "; Dipatazine untere Hohlvene, eine Abnahme des Kollaps der unteren Hohlvene bei Inspiration (weniger als 50%); "Ein schwankendes Herz"
DEMG	Stärkung des Trikuspidalflusses und Mitralflussreduktion während der Inspiration (mit umgekehrter Ausatmung); Systemische Venen reduzierten den systolischen und diastolischen Fluss beim Ausatmen und erhöhten Rückfluss mit Vorhofkontraktion
Farb-Doppler-Echokardiographie	Signifikante Fluktuationen des Mitral- und Trikuspidalflusses in Verbindung mit der Atmung
Herzkatheterisierung	Bestätigung der Diagnose und quantitativen Beurteilung von hämodynamischen Störungen; rechten atrialen Druck erhöhte sich um 10-30 mmHg (systolisch gespeicherten X-slump und abwesend ist oder Y-diastolischen Druckverlustkurve in dem rechten Vorhof und systemischen venösen Druck reduziert); der Druck in den Perikardhöhle und erhöhte den Druck im rechten Vorhof fast gleich (beide bei vermindertem Druck ZDOH) srednediastolicheskoe Druck im rechten Ventrikel erhöht und gleich den Druck im rechten Vorhof und der Druck in den Perikardhöhle (ohne „Ankleben des diastolischen und Plateaus“); diastolischen pulmonale arterielle Druck leicht erhöht und kann im rechten Ventrikel bei einem Druck sein - Lungenkapillardruck Druck wird auch erhöht und fast gleich dem Druck in der Perikardhöhle und rechten atrialen Druck: der systolische Blutdruck im linken Ventrikel und die Aorta kann normal sein oder verringert Bestätigung , dass aspiration Perikarderguß führt zu einer verbesserten Hämodynamik Identification gleichzeitige hämodynamische Störungen (links~~POS=TRUNC, Einschnürung, pulmonale giperten ziya)
Angiographie der rechten und linken Ventrikel	Vorhofkollaps und kleine hyperaktive Hohlräume der Ventrikel
Computertomographie	Veränderung der Konfiguration der Ventrikel und Atrien (Vorhof- und Ventrikelkollaps)

Beispiel für die Formulierung der Diagnose

Akute idiopathische Perikarditis. HK0 (1 FC).

[21], [22], [23], [24],

Differentialdiagnose der akuten Perikarditis

Differentialdiagnostisch wird mit anderen Erkrankungen, die durch Schmerzen hinter dem Brustbein gekennzeichnet sind, durchgeführt. Zuallererst sind lebensbedrohliche Ursachen von Schmerz und Herz wie Herzinfarkt, Aortendissektion, Lungenembolie, Angina pectoris ausgeschlossen. Plan Differentialdiagnose umfasst Pleuritis oder Pleuropneumonie, Spontanpneumothorax, Herpes zoster, Ösophagitis, Ösophagus-Spasmus, Ruptur der Speiseröhre, in einigen Fällen - akute Gastritis und Magengeschwüre, traumatische Zwerchfellhernie, Tietze-Syndrom und bestimmte andere Erkrankungen, bei denen es ist ein Schmerz in der Brust . Pericardial Reibungsgeräusch aus dem Rauschen der Reibung der Pleura unterschieden werden sollte, verschwindet die letztere, wenn Atem halten, während perikardialen Reibung während angehaltenem Atem gehalten wird.

Veränderungen im Elektrokardiogramm mit akuter Perikarditis sind ähnlich den Veränderungen im Myokardinfarkt, dem Syndrom der frühen Repolarisation und dem Brugada-Syndrom. Wenn die ST-Hebung Myokardinfarkt gewölbt, reziproke Veränderungen im Brenn ST-Segment-Depression und nicht diffundiert als in akuter Perikarditis (bei Postinfarktelevations Perikarditis kann lokalisiert werden und ST-Segment) jedoch; gekennzeichnet durch die Bildung von pathologischen Q und eine Abnahme der Spannung der R-Welle, negative T erscheinen vor der Normalisierung von ST, die PR Depression ist atypisch. Im Syndrom der frühen Repolarisation wird die Erhöhung des ST-Segments in weniger Ableitungen beobachtet. Es gibt keine Depression des PR-Segments und des ST-T-Stadiums. Bei dem Brugada-Syndrom ist der Anstieg des ST-Segments auf die rechten Thoraxableitungen (VI-VZ) vor dem Hintergrund von Veränderungen im QRS-Komplex beschränkt. ähnlich der Blockade des rechten Beins.

Bei perikardialer Schwellung wird eine Differentialdiagnose mit nicht entzündlichen Ergüssen (mit Herzinsuffizienz, nephrotischem Syndrom, Hypothyreose) durchgeführt.

Klinische Anzeichen von Herzbeuteltamponade mit anderen dringenden Bedingungen zu unterscheiden, die Hypotension verursachen, Schock und erhöhen die systemischen Venendruck, einschließlich kardiogenem Schock bei Herzmuskelerkrankungen, Myokardinfarkt des rechten Ventrikels, akutes Rechtsherzversagen durch Lungenembolien verursacht werden, oder aus anderen Gründen. Bewertung die Ergebnisse der Echokardiographie bei Patienten mit Verdacht auf Herzbeuteltamponade, so ist daran zu erinnern, dass der diastolische Zusammenbruch des rechten Vorhofs, die charakteristisch für Herzbeuteltamponade aufgrund und massive Pleuraerguss sein.

Für die Diagnose der begleitenden Myokarditis bei Patienten mit akuter Perikarditis sind folgende Symptome wichtig:

• ungeklärte Schwäche und Müdigkeit während des Trainings, Herzklopfen,
• Arrhythmien, insbesondere ventrikuläre Arrhythmien;
• echokardiographische Anzeichen einer Myokarddysfunktion;
• Erhöhung des ST-Segments zu Beginn der Erkrankung;
• erhöhtes Troponin I-Niveau für mehr als 2 Wochen, CK und Myoglobin.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Diagnose der akuten Perikarditis

Das pathognomonische Zeichen der akuten Perikarditis ist das perikardiale Reibungsgeräusch, das bei 85% der Patienten mit dieser Erkrankung festgestellt wird:

• Geräuschkratzen, Kratzen, wie das Reiben der Haut gegen die Haut;
• Typisches Rauschen (mehr als 50% der Fälle) hat drei Phasen:
  • 1. Phase - präsystolisches Geräusch vor dem I-Ton, das während der atrialen Systole auftritt;
  • 2. Phase - systolisches Geräusch zwischen I- und II-Ton, das in der Systole der Ventrikel auftritt und mit dem Pulsschlag auf den Halsschlagadern übereinstimmt;
  • 3. Phase - frühes diastolisches Geräusch nach II-Tonus (normalerweise der schwächste), spiegelt die schnelle Füllung der Ventrikel in der frühen Diastole wider;
• mit Tachykardie, Vorhofflimmern oder zu Beginn der Erkrankung kann das Geräusch ein zweiphasiges systolisch-diastolisches oder monophasisches systolisches sein;
• Lärm ist besser über die linke Unterkante des Brustbeins innerhalb der Grenzen der absoluten Dummheit des Herzens zu hören und wird nirgends ausgeführt;
• Lärm ist zeitlich variabel, wird zu Beginn der Krankheit schwächer gehört. Um es nicht zu verpassen, ist häufige wiederholte Auskultation notwendig;
• kann sogar mit dem Auftreten von Perikarderguss bestehen.

Oft haben Patienten subfebrile Temperaturen; aber Fieber über 38 ° C mit Schüttelfrost ist ungewöhnlich und kann die Wahrscheinlichkeit einer eitrigen bakteriellen akuten Perikarditis anzeigen. Entsprechend der Ätiologie kann es andere Anzeichen einer allgemeinen oder systemischen Krankheit geben. Der Herzrhythmus mit akutem Perikard ist in der Regel richtig, oft aber Tachykardie. Die Atmung kann aufgrund von Schmerzen oberflächlich sein; Kurzatmigkeit ist möglich.

Bei Vorliegen eines Perikardergusses treten Symptome auf, die durch eine Vergrößerung des Perikardbeutels, eine Verletzung des Venenkolbens und eine Abnahme des Herzzeitvolumens bedingt sind.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Instrumentelle und Labordiagnostik der akuten Perikarditis

Veränderungen EKG - das dritte klassische diagnostische Zeichen der akuten Perikarditis (tritt bei 90% der Patienten auf). Typische EKG-Veränderungen durchlaufen konsequent 4 Stufen.

• In dem frühen Stadium von akuten typischer ST-Segment-Erhöhung mit einem positiven T-Wellen aller Leitungen außer führt AVR und VI, und PR-Segment-Abweichung in eine Richtung entgegengesetzt zu dem Zahn R. Perikarditis In einigen Fällen wird die PR-Segment-Depression in Abwesenheit von ST-Segment-Erhöhung beobachtet.
• Ein paar Tage später kehren das ST-Segment und dann das PR zu der Konturlinie zurück
• Die Zähne T wurden in den meisten Ableitungen allmählich abgeflacht und invertiert.
• Das EKG kehrt normalerweise nach 2 Wochen in seinen ursprünglichen Zustand zurück.
• Bei Patienten mit urämischer Perikarditis können typische EKG-Veränderungen fehlen. Bei Perikarderguss sind geringe EKG-Spannung und Sinustachykardie charakteristisch.

Das transthorakale Echokardiogramm ist der Standard für die nicht-invasive Diagnostik des Perikardergusses. Es muss von allen Patienten mit akuter Perikarditis oder mit Verdacht auf eine Krankheit durchgeführt werden. Bei der Echokardiographie bei Patienten mit akuter Perikarditis kann Perikarderguß detektiert werden, ehosvobodnoe Merkmal davon ist der Raum zwischen den parietalen und viszeralem Perikard. Kleine Ergüsse werden durch einen echofreien Raum von weniger als 5 mm dargestellt und sind auf der Rückseite des Herzens sichtbar. Bei moderaten Ergüssen beträgt die Dicke des echofreien Raumes 5-10 mm. Große Ergüsse haben eine Dicke von mehr als 1 cm und umgeben das Herz vollständig. Das Vorhandensein von Ergüssen bestätigt die Diagnose einer akuten Perikarditis, aber bei den meisten Patienten mit akuter Trockenperikarditis ist das Echokardiogramm normal. Echokardiographie ermöglicht es Ihnen, durch die Entwicklung von Herzbeuteltamponade verursachte hämodynamische Störungen einzustellen, zu charakterisieren somit die Bedeutung der Erguss sowie myokardiale Funktion zu beurteilen, die für die Diagnose von Begleit Myokarditis wichtig ist. Die transösophageale Echokardiographie eignet sich zur Charakterisierung lokaler Effusionen, perikardialer Verdickungen und perikardialer Tumorläsionen.

Chest X-ray wurde ausgeführt, um den Schatten der Herz, die Lunge Änderungen und Ausnahmen von der Mediastinum zu bewerten, die eine spezifische Ätiologie der Perikarditis hinweisen. Wenn trocken akute Perikarditis Herzschatten nicht signifikant verändert wird .. Wenn Perikarderguß (250 ml) eine Zunahme und eine Veränderung des Herz Schattenkonfiguration ( „shadow jar“ Kugelform in einem spitzen Erguss große, dreieckige Form mit den seit langem bestehenden Ergüsse), Dämpfungsschaltung ripple Schatten des Herzens.

Labor Bluttests (allgemeine Analyse, biochemische Analyse):

• Patienten mit akuter Perikarditis weisen in der Regel Anzeichen einer systemischen Entzündung einschließlich Leukozytose, einer Erhöhung der ESR und einer Erhöhung des Spiegels an C-reaktivem Protein auf;
• Eine leicht erhöhte Konzentration von Troponin I wird bei 27-50% der Patienten mit viraler oder idiopathischer Perikarditis ohne andere Anzeichen einer Myokardschädigung beobachtet. Der Troponinspiegel normalisierte sich innerhalb von 1-2 Wochen, ein längerer Anstieg deutet auf eine Myoperikarditis hin, die die Prognose verschlechtert; eine Erhöhung des CK-Wertes bei akuter Perikarditis wird seltener beobachtet;
• Kreatinin und Harnstoffplasma nahmen bei urämischer akuter Perikarditis stark zu;
• Test auf HIV-Infektion.

Zusätzliche Studien mit akuter Perikarditis

Zusätzliche Laborblutuntersuchungen nach klinischen Indikationen:

• bakteriologische Untersuchung (Aussaat) von Blut bei Verdacht auf eitrige akute Perikarditis;
• Antistreptolysin-O-Titer bei Verdacht auf rheumatisches Fieber (bei jungen Patienten);
• rheumatoider Faktor, antinukleäre Antikörper, Antikörper gegen DNA, insbesondere wenn die Krankheit bei systemischen Manifestationen verlängert oder schwerwiegend ist;
• Beurteilung der Funktion der Styloiddrüse bei Patienten mit einem großen Perikarderguss (Verdacht auf Hypothyreose):
• Spezielle Studien über cardiotrope Viren werden in der Regel nicht gezeigt, da ihre Ergebnisse die Taktik der Behandlung nicht ändern.

Übung des Tuberkulintests, Sputumuntersuchung auf Mycobacterium tuberculosis, wenn die Krankheit mehr als ein Pedeli anhält.

Perikardiozentese in Herzbeuteltamponade oder vermutetem eitrig, tuberkulösen oder Tumor exsudative akute Perikarditis gezeigt. Klinische und diagnostische Wirksamkeit Routine Entwässerung großer Perikarderguß (mehr als 20 mm in der Diastole eingereicht Echokardiographie unbewiesen. Perikardpunktion nicht gezeigt, wenn die Diagnose ohne diese Studie festgestellt werden kann, oder wenn das Exsudat unter typischer viraler oder idiopathischer akuter Perikarditis wird bei Verdacht auf kontra durch antiinflammatorische Perikardiozentese Behandlung resorbiert Aortendissektion mit unkorrigierten Koagulopathie, gerinnungshemmende Behandlung (wenn Sie peri ardiotseptezu Patienten kontinuierlich sollte Antikoagulantien innen, Empfangen reduzieren INR <1,5), Thrombozytopenie weniger als 50x10 ⁹ / L.

Analyse Perikardflüssigkeit soll Untersuchung der zellulären Zusammensetzung (Leukozyten, Tumorzellen), Proteine, Lactat-Dehydrogenase, Adenosin-Deaminase (Marker der zellvermittelten Immunantwort gegen Mycobacterium tuberculosis, einschließlich Aktivierung von T-Lymphozyten und Makrophagen), Säen, direkter Untersuchung und PCR-Diagnose umfasst für Mycobacterium tuberculosis, spezielle Studien Perikardflüssigkeit in Übereinstimmung mit klinischen Daten (Tumormarker Malignitätsverdacht, PCR-Diagnose für kardiotropen Viren Anspruch Wenn pas virale Perikarditis vermutet, „Milch“ Art von Effusion wurde für die Triglyceride untersucht).

Computertomographie, Magnetresonanztomographie kann erkennen kleine und lokalisierte Perikardergüsse die durch Echokardiographie verfehlt werden kann, die Zusammensetzung des Perikardflüssigkeit zu charakterisieren und kann in den widersprüchlichen Ergebnissen anderer Bildgebungsstudien nützlich sein.

Wenn die geäusserte klinische Aktivität für 3 Wochen bestehen bleibt. Nach dem Beginn der Behandlung oder Herzbeuteltamponade nach Perikardiozentese erneut auftritt, wenn nicht ätiologische Diagnose gestellt, empfehlen einige Autoren perikardioskopiyu, pericardial Biopsie mit histologischer und bakteriologischer Untersuchung.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Hinweise für die Konsultation anderer Spezialisten

In akuten idiopathischen Fällen wird der Patient von einem Kardiologen oder Therapeuten verabreicht.

In bestimmten Fällen komplizieren oder akute Perikarditis (tuberculosis, eitrig, urämischen, Tumor) erfordert einen multidisziplinären Ansatz, einschließlich Beratung und Herzchirurgen Spezialisten (Infektionskrankheiten, phthisiatrician, Nephrologie, Endokrinologie, Onkologie).

Behandlung der akuten Perikarditis

Bei idiopathischer und viraler Perikarditis zielt die Behandlung darauf ab, die Entzündung des Perikards und die Linderung von Schmerzen zu reduzieren. In speziellen Fällen von akuter Perikarditis bekannter Ätiologie ist eine etiotrope Behandlung möglich; Wenn eine Perikarditis eine Manifestation einer systemischen Erkrankung ist, wird die Behandlung dieser Krankheit durchgeführt.

Indikationen für den Krankenhausaufenthalt

Die meisten Patienten mit viraler oder idiopathischer akuter Perikarditis (70-85%) können ambulant behandelt werden, da die Erkrankung meist gutartig ist, die Symptome für etwa 2 Wochen anhalten und auf NSAIDs gut ansprechen. Wenn es einen kleinen oder mittleren Erguss gibt, löst es sich innerhalb weniger Wochen auf. Eine zweite Untersuchung ist nicht erforderlich, wenn die Symptome nicht wieder auftreten oder sich nicht verschlechtern.

Um die Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt zu bestimmen, ist es notwendig, das Vorhandensein von hämodynamischer Instabilität und die Sicherheit der ambulanten Behandlung zu beurteilen. Die Hauptindikationen für stationäre Behandlung sind Indikatoren für eine schlechte Prognose:

• Fieber über 38 ° C;
• subakuter Verlauf der Krankheit;
• Immunsuppression;
• Verbindung von akuter Perikarditis mit Trauma;
• akute Perikarditis bei einem Patienten, der orale Antikoagulanzien einnimmt;
• Myoperikarditis;
• großer Perikarderguss;
• unzureichende Wirkung der NSAID-Behandlung.

Es gibt praktische praktische Empfehlungen für die kurzfristige Hospitalisierung aller Patienten mit akuter Perikarditis, um Risikofaktoren zu bewerten, gefolgt von 24-48 Stunden für eine ambulante Behandlung von Patienten ohne Risikofaktoren und Schmerzen schnell mit der Einleitung der NSAID-Verabreichung bestanden. Für die Perikardschwellung mit Herztamponade ist ein Notfallaufenthalt und eine Behandlung auf der Intensivstation notwendig. Die Hospitalisierung ist auch obligatorisch, wenn zusätzliche invasive Studien erforderlich sind, um die Ätiologie der Krankheit festzustellen.

Nicht-pharmakologische Behandlung von akuter Perikarditis

Patienten mit akuter Perikarditis zeigen eine Einschränkung der körperlichen Aktivität.

Medikamentöse Behandlung der akuten Perikarditis

Die tragende Säule der Behandlung von akuten Perikarditis - NSAIDs - führt zu einer Beendigung der Schmerzen in der Brust in 85-90% der Patienten mit idiopathischen oder viralen Perikarditis innerhalb weniger Tage. Nach den Empfehlungen der European Society of Cardiology (2004) vorzugsweise von Ibuprofen verwenden (weniger Nebenwirkungen und es gibt keinen negativen Einfluss auf die Strömung koronaren Blut) in einer Dosis von 300-800 mg alle 6-8 Stunden für mehrere Tage oder Wochen bis zum Verschwinden der Schmerzen und Erguss. Ein bevorzugtes NSAID als Acetylsalicylsäure (Aspirin), 2-4 g / Tag für die Behandlung von Patienten mit Perikarditis nach einem Myokardinfarkt (da es experimentelle Hinweise, dass NSAIDs Postinfarktnarbenbildung beeinträchtigen kann). Mit Wirkung zur Schmerzlinderung in den frühen Tagen der Krankheit (mit ausgeprägter analgetischer Wirkung NSAID) parenterale Verabreichung von Ketorolac sein kann bis zu 30 mg alle 6 Stunden. Manchmal starke Schmerzen erfordern zusätzliche Verwendung von Analgetika. Es gibt auch eine Empfehlung zur Ernennung in solchen Fällen eine kurze Behandlung mit Prednisolon Behandlung oral in einer Dosis von 60-80 mg / Tag für 2 Tage mit der allmählichen vollständigen Abschaffung während der Woche. Zusätzlich zu der Effizienz NSAIDs Statin (Rosuvastatin 10 mg / Tag) für eine raschere Abnahme der Entzündung, in isolierten Studien markiert, muss noch bestätigt und weitere Auswertung werden. Wenn NSAR sollte zum Schutz der Schleimhäute des Magen-Darm-Trakt (typischerweise verwendeten Reduktions Magensekretion-Inhibitoren H + K + -ATPase}) bereitgestellt werden. NSAIDs erlauben es nicht, die Hölle des Herzens, die Verengung des Perikards oder den Rückfall des Ergusses in der Zukunft zu verhindern.

Die Ergebnisse der kürzlich veröffentlichten randomisierten Studie von COPE (Colchicin für akute Perikarditis, 2005) erlauben die breitere Verwendung von Colchicin bei der Behandlung von akuter Perikarditis. Patienten mit rezidivierender akuter Perikarditis und weiterhin für 14 Tage auf den ersten Tag des Schmerzes geben 2,1 mg Colchicin und dann bei 0-5-1 mg / Tag in zwei getrennten Dosen (mindestens 3 Monate), allein oder in Kombination mit NSAR. Diese Behandlung ist gut verträglich, reduziert die Wahrscheinlichkeit von Herz-Tamponade und das Ergebnis der konstriktiven Perikarditis, am effektivsten für die Prävention von Rückfällen der akuten Perikarditis.

Akute Perikarditis reagiert in der Regel gut auf die Behandlung mit Glucocorticoiden, aber es gibt Hinweise darauf, dass Patienten, die sie zu Beginn der Krankheit nahm, häufig von akuten Perikarditis Rezidive (vermutlich aufgrund der experimentellen Bestätigung der Wahrscheinlichkeit einer akuten Virusinfektion). Nach einer randomisierten Studie von COPE, ist die Verwendung von Glucocorticoiden ein unabhängiger Risikofaktor für Rezidiv einer akuten Perikarditis, so kann die Anwendung nur dann, wenn der Widerstand der Patienten mit einem schlechten Allgemeinzustand zu NSAR und Colchicin bei Patienten mit Autoimmun- oder akuter Perikarditis in Betracht gezogen werden. Vor der Ernennung von Glukokortikoiden ist eine gründliche Untersuchung erforderlich, um die Ätiologie der akuten Perikarditis zu klären. Wenden Sie Prednisolon mindestens 1 Monat lang oral in einer Dosis von 1-1,5 mg / kg pro Tag an, gefolgt von einer langsamen Abnahme der Dosis vor der Aufhebung. Um Glucocorticoide abzubrechen folgt innerhalb von 3 Monaten Colchicin oder Ibuprofen. Es gibt Hinweise darauf, dass die autoreaktive akute Perikarditis effektiv und nicht von einem erhöhten Risiko für einen Rückfall vnutriperikardialnoe Einführung von Glukokortikoiden begleitet wird, aber dies begrenzt die invasive Art des Verfahrens.

Merkmale der Behandlung von akuter Perikarditis in Gegenwart von Perikarderguss ohne die Gefahr der Tamponade:

• die spezifische Behandlung des Perikardergusses hängt von der Ätiologie ab;
• bei idiopathischer oder viraler akuter Perikarditis in der Regel eine wirksame entzündungshemmende Behandlung;
• zeigt die Einschränkung der körperlichen Aktivität;
• Dehydratation muss vermieden werden (falsche Verabreichung von Diuretika kann zur Entwicklung einer Herztamponade mit "niedrigem Venendruck" führen);
• sollte die Verwendung von Beta-Adrenoblockern, die die kompensatorische Aktivierung des sympathischen Systems unterdrücken, und andere Medikamente, die die Herzfrequenz verringern, vermeiden;
• falls der Patient zuvor Antikoagulantien erhalten hat, ist es ratsam, diese vorübergehend zu entfernen oder die indirekten Antikoagulantien durch Heparine zu ersetzen,

[45], [46], [47], [48], [49]

Taktik der Behandlung mit Perikardschwellung mit Herztamponade

• Notfall Perikardiozentese oder Perikarddrainage (Entfernung von nur einer kleinen Menge von Flüssigkeit führt zu einer deutlichen Linderung der Symptome und Verbesserung der Hämodynamik;
• Die Entfernung des gesamten Ergusses normalisiert den Druck in der Perikardhöhle, den diastolischen Druck in den Vorhöfen, Ventrikeln, Blutdruck und Herzzeitvolumen, wenn der Patient keine gleichzeitige Konstriktion des Perikards oder anderer Herzerkrankungen hat. Die Perikardpunktion ist bei der Herztamponade aufgrund einer Aortendissektion kontraindiziert;
• intravasale Volumen in Vorbereitung Nachfüllen für die Entwässerung von Pericardium (kleiner Menge Salz oder Kolloidlösungen - 300-500 ml - kann die Hämodynamik verbessern, vor allem in Hypovolämie; Vasopressoren Dobutamin in einer Dosis von 5-20 mg / kg pro Minute von Dopamin weniger wirksam);
• keine Beatmung bei positivem Druck - dies reduziert den venösen Rückfluss und das Herzzeitvolumen und kann einen plötzlichen Blutdruckabfall verursachen;
• Überwachung der Hämodynamik.

Echokardiographische Zeichen des diastolischen Kollaps der rechten Herzkammern ohne klinische Tamponadeffekte sind keine zwingende Grundlage für die Notfallperikardiozentese. Solche Patienten erfordern eine sorgfältige klinische Beobachtung, da bereits ein leichter weiterer Anstieg des Ergusses eine Herztamponade verursachen kann. Bei einigen Patienten können echokardiographische Anzeichen einer Kompression der rechten Unterteilungen mehrere Tage hindurchgehen, und eine Peri-Kardiozentese kann vermieden werden.

Chirurgische Behandlung von akuter Perikarditis

Perikardiozentese ist in den folgenden Fällen angezeigt.

• Herztamponade;
• vermutete eitrige oder neoplastische Perikarditis;
• sehr große schwitzende klinische Manifestationen, resistent gegen medikamentöse Behandlung während der Woche.

Das Ablassen von Perikard durch einen Dauerkatheter (für mehrere Tage) verringert das Risiko einer wiederholten Tamponade bei fortgesetzter Flüssigkeitsansammlung. Chirurgische Drainage pericardial vorzugsweise bei eitriger Perikarditis, rezidivierende Erguss oder pericardial Biopsie notwendig, in einer kleinen Anzahl von Patienten mit akuter Perikarditis häufige und schwere Schübe trotz Medikation kann eine chirurgische perikardektomiya benötigen.

Ungefähre Bedingungen der Arbeitsunfähigkeit

In der unkomplizierten idiopathischen akuten Perikardzeit der Arbeitsunfähigkeit beträgt etwa 2-4 Wochen.

[50], [51], [52]

Weitere Führung

Nach einer akuten akuten Perikarditis müssen die Patienten von einem Kardiologen überwacht werden, um das Wiederauftreten oder Anhaften einer konstriktiven Perikarditis rechtzeitig zu diagnostizieren.

Behandlung und Prävention von Rückfällen der akuten Perikarditis

Die medikamentöse Behandlung - Ergebnisse einer randomisierten Studie CORE (Colchicin in Recurrent Perikarditis, 2007) zeigten die Wirksamkeit der Behandlung mit Colchicin für bis zu 6 Monate in Kombination mit Aspirin; traditionell verwendet und andere NSAIDs oder Prednisolon im Inneren; im Falle eines Ausfalls der eine solche Behandlung, bei häufigen Rezidiven kann immunopathologischen Formen wirksame Verwendung von Cyclophosphamid oder Azathioprin (50-100 mg / Tag) oder in peri kardialen verabreichenden Triamcinolon (300 mg / m sein , ³ ).

Perikardektomie oder Perikardfenster sind nur bei häufigen und klinisch geäusserten Schüben, resistent gegen medikamentöse Behandlung, gezeigt. Vor der Perikardektomie sollten die Patienten mehrere Wochen lang keine Glukokortikoide erhalten.

Informationen für Patienten

Die Patienten müssen von klinischen Anzeichen einer Verschlechterung der akuten Perikarditis und Tamponade Bedrohung informiert (erhöhte Dyspnoe, reduzierte Belastungstoleranz), wenn sie erscheinen, sofort einen Arzt aufsuchen wegen der wahrscheinlichen Notwendigkeit dringender Behandlung. Patienten, die zuvor akuten Perikarditis unterzogen, sollten über die Möglichkeit eines erneuten Auftretens der Krankheit und Symptome (Schmerzen in der Brust, Atemnot, Herzklopfen) informiert werden, wenn sie erscheinen, müssen Sie einen Arzt Zugang und Nachuntersuchung.

Wie kann man einer akuten Perikarditis vorbeugen?

Die Prophylaxe der scharfen Perikarditis wird nicht durchgeführt.

Prognose für akute Perikarditis

Das Ergebnis der akuten Perikarditis kann die Resorption des Ergusses sein, wenn die Entzündung nachlässt, seltener - die Organisation des Ergusses mit der Bildung perikardialnych der Verwachsungen, die teilweise oder vollständige Obstruktion der Perikardhöhle. Eine kleine Anzahl von Patienten, die diese Krankheit durchgemacht haben, können in der Zukunft eine konstriktive Perikarditis entwickeln. Die Letalität hängt von der Ursache ab. Idiopathische und virale Perikarditis haben bei fast 90% der Patienten einen selbstlimitierenden günstigen Verlauf ohne Komplikationen. Eitrige, tuberkulöse und Tumorperikarditis haben einen schwereren Verlauf: Bei tuberkulöser Perikarditis wird der Tod in 17-40% der Fälle berichtet, wobei die nicht behandelte eitrige Perikardtödlichkeit 100% erreicht.