Infektionen der Haut und der Weichteile

In der Struktur der chirurgischen Erkrankungen, 35-45% fallen auf chirurgische Infektion - posttraumatische und postoperative Wunden, akute und chronische eitrige Erkrankungen, Entwicklung von Krankenhaus (nosokomialen) Infektion der Haut und der Weichteile.

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Ursachen von Haut- und Weichteilinfektionen

Vergeben Sie die folgenden Gründe:

• chirurgische Infektion (aerobe, anaerobe) von Weichteilen,
• ein Trauma von Weichteilen, kompliziert durch eine eitrige Infektion,
• Syndrom der anhaltenden Zerkleinerung von Weichteilen,
• Krankenhausinfektion von Weichteilen.

Eine Intensivtherapie ist indiziert bei ausgedehnten Weichteilinfektionen, die charakteristisch für das Syndrom des länger andauernden Zerquetschens und der Entwicklung einer anaeroben nichtclostridialen Infektion von Weichteilen sind.

Langfristige Intensivpflege ist mit einer hohen Wahrscheinlichkeit einer Krankenhausinfektion verbunden.

Krankenhaus (nosokomiale) Infektion - die Entwicklung von Hautinfektionen nach diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Krankenhausinfektion kann mit Laparoskopie, Bronchoskopie, verlängerter mechanischer Beatmung und Tracheostomie, eitriger postoperativen Komplikationen in Verbindung gebracht werden, einschließlich der im Zusammenhang mit der Verwendung von alloplastischen Materialien (Endoprothese) Entwässern der Bauch- oder Brusthöhle oder aus anderen Gründen. Infektion der Haut und Weichgewebe kann auch zu Verletzungen der Regeln der Asepsis bei der Durchführung medizinischer Maßnahmen (Nacheinspritzung Abszesse und Cellulitis, Weichgewebe Abszess mit zentralen Venenkatheter) verknüpft werden.

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Infektion im Zusammenhang mit Katheterisierung von zentralen Venen

Infektionen, die mit einer zentralen Venenkatheterisierung einhergehen, sind eine der Komplikationen (Krankenhausinfektion), die mit der Intensivbehandlung verbunden sind. Eine Tunnelinfektion ist die Entwicklung einer Weichteilinfektion für 2 cm oder mehr von der Einstichstelle und die Einführung eines Katheters in die Zentralvene.

Klinische Symptome im Bereich der Katheterimplantation - Hyperämie, Infiltration und Abszess oder Nekrose von Weichgewebe Zartheit Catheter bezogene mit Verletzungen der Regeln von aseptischen und infizierte Biofilmbildung verbundenen Komplikationen. Biofilm wird aus Ablagerungen auf der Oberfläche des Blutplasma-Katheters gebildet. Die meisten Mikroorganismen, insbesondere S. Aureus und Candida albicans, haben einen unspezifischen Adhäsionsmechanismus, der zur Bildung eines mikrobiellen Biofilms führt.

Klinische Eigenschaften von Haut- und Weichteilinfektionen

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Der Zustand der Weichteile (Entzündung, Infiltration, Lebensfähigkeit)

Umfangreiche (mehr als 200 cm ² ) eitrige Wunden von Weichteilen sind eine der häufigsten Varianten der Entwicklung einer chirurgischen Infektion nach ausgedehnten Verletzungen und postoperativen Komplikationen.

Bestimmung der Wundfläche. Messformel:

S = (L-4) x K-C,

Wobei S - die Wundfläche, L - Wundumfang (cm), gemessen durch Wegstreckenzähler, K - Koeffizient der Regression (zum Annähern Wunden in ihrer Form das Quadrat = 1,013, gewickelt mit unregelmäßigen Konturen = 0,62), C - Konstante (für Wunden, die sich dem Quadrat annähern, = 1,29, für Wunden mit unregelmäßigen Konturen = 1,016). Die Fläche der menschlichen Haut beträgt etwa 17 Tausend cm ².

Die Niederlage der anatomischen Strukturen

Die Beteiligung von anatomischen Strukturen im Prozess hängt von den Ursachen der Infektion (Trauma, postoperative Komplikationen, das Syndrom der längeren Zerkleinerung, etc.) und der Art der pathogenen Mikroflora ab. Die aerobe Mikroflora wirkt sich auf Haut und Unterhautfett aus (Code auf ICD 10 - L 08 8).

Die Entwicklung der anaeroben nichtclostridialen Infektion geht einher mit der Zerstörung tiefer anatomischer Strukturen - Unterhautgewebe, Faszien und Sehnen, Muskelgewebe. Hautbedeckungen im infektiösen Prozess sind nicht signifikant beteiligt.

Das Syndrom der langanhaltenden Zerkleinerung des Gewebes ist eine häufige Ursache der akuten Ischämie und mikrozirkuljatornych der Verstöße, was zur schweren Infektion der weichen Texturen, gewöhnlich anaerob neklostridialnoji die Infektionen bringt.

Neclostridiale Phlegmone

Optimale Bedingungen für die Entwicklung von Nicht-Clostridien-Cellulitis - geschlossen Faszienloge mit Muskeln, den Mangel an Kontakt mit der äußeren Umgebung, und die Sauerstoffversorgung Belüftung Defizit Typischerweise werden die Haut über den betroffenen Bereich nur wenig verändert.

Die klinischen Merkmale des infektiösen Weichteilschadens hängen von der Lokalisation der Infektion ab:

• Cellulite (Code für ICD 10 - L08 8) - Affektion mit anaerober nonclostridialer Infektion des subkutanen Fettgewebes.
• Fasciitis (Code auf ICD 10 - M72 5) - infektiöse Läsion (Nekrose) der Faszie.
• Myositis (Code auf ICD 10 - M63 0) - infektiöse Schädigung des Muskelgewebes.

Kombinierte Läsionen der Mikroflora von Weichgewebe überwiegen, weit über den primären Fokus hinaus ("schleichende" Infektion). Relativ kleine Veränderungen in der Haut spiegeln nicht das Ausmaß und Ausmaß der Infektion durch den infektiösen Prozess der Weichteile wider.

Klinische Symptome - Ödeme der Haut, Hyperthermie (38-39 ° C), Leukozytose, Anämie, schwere Intoxikation, PON, Bewusstseinsstörungen.

Zusammensetzung der Mikroflora (Hauptpathogene)

Art und Häufigkeit der Identifizierung der Mikroflora hängt von den Ursachen der Infektion ab.

• Angiogenetische, einschließlich katheterassoziierte Infektionen koagulase-negativer Staphylokokken - 38,7%,
  • S. Aureus - 11,5%,
  • Enterocococcus spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1% usw.
• Postoperative eitrige Komplikationen
  • Koagulase-negative Staphylokokken - 11,7%,
  • Enterocococcus spp -17,1%,
  • P. Aeruginosa - 9,6%,
  • S. Aureus - 8,8%,
  • E. Coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp - 8,4% usw.

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Anaerobe nicht-clostridiale Weichteilinfektion

Neclostridiale Anaerobier sind Vertreter der normalen menschlichen Mikroflora, sie werden auf bedingt pathogene Mikroorganismen bezogen. Unter geeigneten klinischen Bedingungen (schweres Trauma, Gewebeischämie, Entwicklung einer Weichteilinfektion in der postoperativen Phase usw.) wird anaerobe neklo-stridiale Infektion jedoch die Ursache für schwere und ausgedehnte infektiöse Gewebeschäden.

Das mikrobielle Profil umfasst die Assoziation von Nicht-Clostridien-Anaerobiern, aeroben und fakultativ anaeroben Mikroorganismen.

Die wichtigsten Erreger der anaeroben nicht-clostridialen Infektion Die folgenden klinischen Typen sind von größter klinischer Bedeutung:

• gramnegative Stäbchen - B. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• Gram-positive Kokken - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• Gram-positiver, nicht-sporenbildender Bacillus - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
• Gramnegative Kokken - Veillonella spp.

Die Erreger der anaeroben neklostridialnoy Infektion können Gram-positive Kokken - 72% und Bakterien der Gattung Bacteroides - 53%, weniger grampositiven nicht-sporenbildenden Bazillus - 19% sein.

Die aerobe Mikroflora in Verbindung mit der anaeroben nichtclostridialen Infektion wird durch Gram-negative Bakterien der Familie der Enterobactenaceae von E. Coli - 71%, Proteus spp. - 43% Enterobacter spp. - 29%.

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Stadien der Wundinfektion

• Die 1. Phase ist eine eitrige Wunde. Die Entzündungsreaktion von Geweben auf die schädigenden Faktoren (Hyperämie, Ödeme, Schmerzen) herrscht vor, charakterisiert durch eitrigen Ausfluss, verbunden mit der Entwicklung der entsprechenden Mikroflora in den Weichteilen der Wunde.
• 2. Phase - Regenerationsphase. Die mikrobielle Invasion nimmt ab (weniger als 10 ³ Keime pro 1 g Gewebe), die Anzahl der Zellen des jungen Bindegewebes nimmt zu, in der Wunde werden reparative Prozesse beschleunigt.

Postoperative Komplikationen

Die Häufigkeit von postoperativen infektiösen Komplikationen hängt von der Region und den Bedingungen des operativen Eingriffs ab:

• Geplante Operationen an Herz, Aorta, Arterien und Venen (ohne Entzündungszeichen), plastische Chirurgie an Weichteilen, Gelenkprothesen (infektiöse Komplikationen) - 5%.
• Operationen (aseptische Bedingungen) auf den Organen des Verdauungstraktes, Harnwege, Lunge, gynäkologische Operationen - 7-10% der infektiösen Komplikationen.
• Operationen (entzündlich-infektiösen Bedingungen) auf die Organe des Verdauungstraktes, der Harnwege und gynäkologische Operationen - 12-20% der eitrigen Komplikationen.
• Operationen in den Bedingungen des aktuellen infektiösen Prozesses auf den Organen des kardiovaskulären Systems, GIT, Urogenitalsystem, Muskel-Skelett-System, Weichteile - mehr als 20% der Komplikationen.

Diagnose von Haut- und Weichteilinfektionen

Ultraschall - die Bestimmung des Zustands der Weichteile (Infiltration) und die Ausbreitung des infektiösen Prozesses (Unschärfe).

CT und MRT - die Definition von pathologisch veränderten, infizierten Geweben. Zytologische und histologische Untersuchung von Wundoberflächengeweben. Es erlaubt, die Phase des Wundprozesses und die Indikationen für den plastischen Verschluss der Wundflächen zu bestimmen.

Bakteriologische Studie - Bakterioskopie, Aussaat von Mikroflora von Wunden. Die Untersuchungen werden in einer Dynamik durchgeführt, die es ermöglicht, die Art der pathogenen Mikroflora, die Empfindlichkeit gegenüber antibakteriellen Medikamenten, Indikationen für wiederholte chirurgische Eingriffe und plastische Operationen zu bestimmen.

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Behandlung von Haut- und Weichteilinfektionen

Die Intensivtherapie von Patienten mit ausgedehnten infektiösen Weichteilläsionen wird vor dem Hintergrund einer radikalen chirurgischen Behandlung durchgeführt.

Die chirurgische Taktik für die Infektion des Weichgewebes besteht in der radikalen Exzision aller nicht-lebensfähigen Gewebe mit dem Audit der benachbarten Weichteile. Weichteile während der anaeroben Infektion sind mit serösen trüben Ausscheidungen imprägniert. Der chirurgische Eingriff führt zur Bildung einer ausgedehnten postoperativen Wundfläche und der Notwendigkeit von täglichen traumatischen Wundauflagen unter Anästhesie mit Kontrolle des Zustands der Weichteile.

Infektion einer großen Reihe von Weichgeweben (mehrere anatomischen Strukturen) begleitet gemeinsame Manifestationen SIR als das Ergebnis in das Blut von beschädigtem Gewebe bioaktiven Substanzen und der Entwicklung von Sepsis. Klinische Symptome - Hautödeme, Hyperthermie (38-39 ° C), Leukozytose, Anämie, klinische Symptome einer schweren Sepsis (Dysfunktion oder Versagen der inneren Organe, schweren Grad der Intoxikation, Bewusstseinsstörungen).

Antibiotische Therapie

Die klinische Diagnose einer anaeroben nichtclostridialen Weichteilinfektion beinhaltet die Assoziation von aerober und anaerober Mikroflora und erfordert die Verwendung von Breitbandwirkstoffen. Frühe Initiierung der empirischen antibakteriellen Therapie ist ratsam, Medikamente aus der Gruppe der Carbapeneme (Imipenem, Meropenem 3 g / Tag) oder Sulperazon 2-3 g / Tag zu verwenden.

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Korrektur der antibakteriellen Therapie

Ernennung von Drogen für die Empfindlichkeit - verbringen 3-5 Tage auf die Ergebnisse der bakteriologischen Kultur der Mikroflora. Unter der Kontrolle von wiederholten bakteriologischen Kulturen wird es verschrieben (aerobe Mikroflora):

• Amoxicillin / Clavulansäure 1,2 g dreimal täglich, intravenös,
•   Herstellung von Efalosporinin III-IV - Cefepim 1-2 g zweimal täglich, intravenös,
• Cefoperazon 2 g zweimal täglich, intravenös,
• Amikacin 500 mg 2-3 mal täglich

Unter Berücksichtigung der Dynamik des Wundprozesses ist es möglich, in Kombination mit Metronidazol (1,5 g) oder Clindamycin (900-1200 mg) pro Tag zu Fluorchinolonen zu wechseln.

Antibakterielle Therapie wird in Kombination mit Antimykotika (Ketoconazol oder Fluconazol) durchgeführt. Aussaat von Pilzen aus Sputum, Blut - ein Indiz für die intravenöse Infusion von Fluconazol oder Amphotericin B.

Kontrolle der Angemessenheit - wiederholte bakteriologische Kulturen, diese qualitative und quantitative Bestimmung der Mikroflora in infizierten Weichteilen.

Infusionstherapie [50-70 ml / (kghsut)] ist notwendig für die Korrektur der Wasser-Elektrolyt-Verluste im Falle einer ausgedehnten Infektion mit Weichteilinfektion, hängt auch von der Fläche der Wundoberfläche ab. Ordnen Sie kolloidale, kristalloide Elektrolytlösungen zu.

Adequacy Monitoring - Indizes der peripheren Hämodynamik, CVP, stündliche und tägliche Diurese.

Korrektur von Anämie, Hypoproteinämie und Erkrankungen des Blutgerinnungssystems (je nach Indikation) - Erythrozytenmasse, Albumin, frisch gefrorenes und überstehendes Plasma.

Kontrolle - klinische und biochemische Bluttests, Koagulogramm. Die Entgiftungstherapie wird mit Methoden der GF, UV, Plasmapherese (nach Angaben) durchgeführt.

Angemessenheitsüberwachung - qualitative und quantitative Bestimmung von toxischen Metaboliten mittels Gas-Flüssig-Chromatographie und Massenspektrometrie, Bewertung des neurologischen Status (Glasgow-Skala).

Immunokorrektion (sekundäre Immundefizienz) - Ersatztherapie mit Immunglobulinen.

Kontroll - Bestimmung in der Dynamik von Indikatoren der zellulären und humoralen Immunität.

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Enterale und parenterale Ernährung

Die Korrektur von Protein-Energieverlusten ist ein absolut notwendiger Bestandteil der Intensivtherapie bei ausgedehnten Infektionen mit Weichteilinfektionen. Ein früher Start der Ernährungsunterstützung wird gezeigt.

Die Höhe der Protein-Energie und Flüssigkeits- und Elektrolytverlustes hängt nicht nur von den katabolischen Phasen des Stoffwechsel, Hyperthermie, Verlust von Stickstoff durch die Niere erhöht, sondern auch von der aktuellen Dauer der Infektion und eitrigen Wunde Oberfläche.

Die ausgedehnte Wundoberfläche in der 1. Phase des Wundprozesses führt zu zusätzlichen Stickstoffverlusten von 0,3 g, dh etwa 2 g Protein mit 100 cm ².

Eine längere Unterschätzung der Protein-Energie-Verluste führt zur Entwicklung von Mangelernährung und Wundmangel.

Entwicklung von Mangelernährung bei Patienten mit chirurgischer Infektion

Dauer der Infektion, Tage	Mittlerer Ernährungsdefizit (15% Körpergewichtsdefizit)	Schwerer Ernährungsdefizit (Körpermassendefizit über 20%)
Weniger als 30 Tage (% der Patienten)	31%	6%
30-60 Tage (% der Patienten)	67%	17%
Mehr als 60 Tage (% der Patienten)	30%	58%

Überwachung der Wirksamkeit der therapeutischen Ernährung - das Niveau der Stickstoffbilanz, die Konzentration von Gesamtprotein und Albumin im Plasma, die Dynamik des Körpergewichts.

So umfangreiche Haut- und Weichteilinfektionen, insbesondere bei der Entwicklung von anaeroben oder Nicht-Clostridien-Infektion nosokomialen (im Krankenhaus) -Infektion, erfordern Mehrkomponenten- und längere Zeit in der Intensivmedizin.

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