Prävention von Thromboembolien bei Patienten mit Vorhofflimmern: Das Problem der Wahl eines oralen Antikoagulans

Vorhofflimmern (AF) ist eine der Hauptursachen für Schlaganfälle bei älteren Menschen. Die Prävalenz liegt bei 4,5 Millionen Menschen in der Europäischen Union und mehr als 3 Millionen Menschen in den USA mit einem prognostizierten Anstieg der Zahl der Amerikaner mit Vorhofflimmern auf 7,5 Millionen Menschen bis zum Jahr 2050. Die Inzidenz von Vorhofflimmern mit zunehmenden Alter steigt daher im Zusammenhang mit der Alterung der Bevölkerung des Problem hat kardioembolischen Schlaganfall nimmt stetig zu.

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Prävention des Schlaganfalls bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und chronischer Nierenerkrankung

Chronische Nierenerkrankung (CKD) wird häufig bei Patienten mit Vorhofflimmern gefunden und kann den Metabolismus von Medikamenten, die Häufigkeit von Blutungen und Schlaganfälle beeinflussen. Daher erfordert die Wahl einer sicheren und wirksamen Therapie für Vorhofflimmern eine genaue Beurteilung der Nierenfunktion.

Randomisierte Studien Schlaganfall-Prävention / Unterstützung systemische Thromboembolien die Verwendung von oralen Antikoagulantien bei Patienten mit einem glomerulären Filtrationsrate von mindestens 30 ml / min / 1,73 m2. In klinischen Studien mit Thrombozytenaggregationshemmern und oraler Antikoagulantien bei Patienten mit Vorhofflimmern ausgeschlossen Patienten mit schwerer Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate von weniger als 30 ml / min / 1,73 m2), aber die Ergebnisse der Behandlung solcher Patienten sind nicht verfügbar.

Eine retrospektive Analyse von 46 Kohortenstudien (n = 41 425) in Patienten, die nicht notwendigerweise mit Vorhofflimmern Hämodialyse, fand eine erhöhte Mortalität als Folge der Therapie mit Warfarin (relatives Risiko 1,27), Clopidogrel (relatives Risiko 1,24) und Acetylsalicylsäure ( relatives Risiko 1,06).

Patienten mit Vorhofflimmern, die ein orales Antikoagulans erhalten, sollten mindestens einmal jährlich den Kreatininspiegel bestimmen und die Geschwindigkeit der glomerulären Filtration berechnen. Bei der chronischen Nierenerkrankung und die glomeruläre Filtrationsrate von mehr als 30 ml / min / 1,73 m2 antithrombotische Therapie wird nach der Bewertung des Risikos von Schlaganfällen CHADS2 durchgeführt, wie für Patienten mit Vorhofflimmern und normaler Nierenfunktion empfohlen. Wenn die glomeruläre Filtrationsrate von 15-30 ml / min / 1,73 m2 in Abwesenheit von antithrombotischen Therapie der Dialyse wird von den gleichen Grundsätzen durchgeführt, aber das bevorzugte Medikament Warfarin in Abwesenheit von Daten für neue Antikoagulantien bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung. Es ist ratsam, die Möglichkeit zu erwägen, die Dosis des ausgewählten Medikaments zu reduzieren. Vorhofflimmern bei Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate von weniger als 15 ml / min / 1,73 m2 und Hämodialyse sind nicht zur oralen Antikoagulanzien und Acetylsalicylsäure zur Prävention von Schlaganfall empfohlen.

Vorhersage des Risikos eines Schlaganfalls

Es ist bekannt, dass das Risiko von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei paroxysmalem, persistent und permanentem Vorhofflimmern nicht wesentlich unterscheiden, einen größeren Einfluss auf ihn andere klinische Faktoren. Gemäß dem System CHADS2 Schlaganfall Risikoberechnung bei Patienten mit Vorhofflimmern ist eine Punktzahl von 1 in Gegenwart von kongestiver Herzinsuffizienz zugewiesen, Hypertonie, Alter 75 Jahre alt und Diabetes, sowie 2 Punkte - bei Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke in der Geschichte. Jeder weiterer CHADS2 Skalenwert durch einen Anstieg der jährliche Inzidenz von Schlaganfällen um etwa 2,0% begleitet (von 1,9% bei 0 Punkten auf 18,2% bei 6 Punkten). Änderungen an Seiten, detaillierte Risikobewertung bei Patienten mit einer geringen Anzahl von Punkten in den 2010 European Society of Cardiology Empfehlungen für Vorhofflimmern eingeschlossen als CHA2DS2-Vasc System. Mit Ähnlichkeiten mit CHADS2 wird das neue System an 2 Punkten des Alter des Patienten mit Vorhofflimmern über 75 Jahre geschätzt und zusätzlich gibt 1 Punkt für das Alter von 65-74 Jahren, kardiovaskuläre Erkrankungen (Myokardinfarkt, periphere arterielle Verschlusskrankheit, große Plaques in der Aorta) und weiblich Stock. Die Empfehlungen der European Society of Cardiology angenommen CHADS2 Anwendung in erster Linie, eine CHA2DS2-Vasc - die Wahrscheinlichkeit seines Hubs auf einem niedrigen Risiko zu aktualisieren (0-1 CHADS2 Score).

Blutungsrisiko

Die Wirksamkeit der antithrombotischen Therapie zur Prävention eines ischämischen Schlaganfalls sollte mit dem Risiko großer Blutungen, insbesondere intrazerebraler, ausgeglichen werden, die häufig zum Tod führen. Das Blutungsrisiko hängt von den Eigenschaften spezifischer antithrombotischer Medikamente und den unterschiedlichen Eigenschaften der Patienten ab. Das hämorrhagische Risiko wird mit zunehmender antithrombotischer Intensität der Therapie zunehmen, wobei es sequentiell ansteigt von:

1. Acetylsalicylsäure (75-325 mg / Tag) oder Clopidogrel (75 mg / Tag) in Monotherapie, weiter
2. Kombination von Acetylsalicylsäure und Clopidogrel
3. Dabigatran 110 mg zweimal täglich zu
4.  Dabigatran 150 mg zweimal täglich, Rivaroxaban und Vitamin-K-Antagonisten.

Apiksabanom Therapie mit einem geringeren Risiko von Blutungen als Vitamin-K-Antagonisten für das letzte Blutungsrisiko ist abhängig von der International Normalized Ratio (MHO) im Verlauf der Behandlung, Überwachung der Qualität, die Dauer der Behandlung (hochen Risikos während der ersten paar Wochen) sowie Stabilität verbunden ist Essverhalten und Einnahme von Medikamenten, die die Aktivität der Therapie verändern können. Das Blutungsrisiko ist in der klinischen Praxis wahrscheinlich höher als in streng kontrollierten klinischen Studien.

Zu den Empfehlungen der Europäischen Kardiologengesellschaft für Vorhofflimmern 2010 gehört das HAS-BLED-Blutungsrisiko-Berechnungssystem. Patienten erhalten 1 Punkt für das Vorhandensein von arterieller Hypertonie, Schlaganfall oder Blutungen in der Anamnese, labiles MHO, ältere Menschen (über 65 Jahre), Leber- oder Nierenfunktion, Verwendung von blutungsfördernden Arzneimitteln oder Alkoholmissbrauch. Das Blutungsrisiko kann von 1% (0-1 Punkte) bis 12,5% (5 Punkte) variieren.

Viele der Faktoren, die das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern bestimmen, sagen gleichzeitig ein Blutungsrisiko voraus, aber die erste Komplikation ist gewöhnlich schlimmer als die zweite. Etwa 70% der Schlaganfälle im Zusammenhang mit Vorhofflimmern führen zum Tod oder anhaltenden schweren neurologischen Defiziten, während Blutungen mit geringerer Wahrscheinlichkeit zum Tod führen und weniger wahrscheinlich anhaltende Folgen für die Überlebenden haben. Nur ein geringes Risiko für einen Schlaganfall in Verbindung mit einem hohen Blutungsrisiko (zB bei jungen Patienten mit Vorhofflimmern ohne weitere Risikofaktoren für einen Schlaganfall, aber mit einem höheren Risiko für schwere Blutungen aufgrund Bösartigkeit, Blutungen Geschichte, ein hohes Verletzungsrisiko) Risiko / Nutzen-Verhältnis nicht zugunsten der antithrombotischen Therapie. Darüber hinaus ist die Präferenz eines Patienten mit Vorhofflimmern von großer Bedeutung für die Wahl einer Therapie zur Prävention von Thromboembolien.

Warfarinin orale Antikoagulantien

Die Nützlichkeit der Verwendung von Acetylsalicylsäure zur Verhinderung von Thromboembolien bei Patienten mit Vorhofflimmern ist fraglich. Im Gegensatz dazu wird Warfarin als hochwirksames Medikament zur Vorbeugung von Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern anerkannt, das das Risiko für diese Komplikation um 68% und die Gesamtmortalität um 26% reduziert. Doch mehr als die Hälfte der Patienten, die Warfarin gezeigt haben, hatte nie genommen, und etwa die Hälfte der Patienten mit dem Gerinnungshemmer behandelt, es aufgegeben, während der Behandlung weiterhin nur etwa die Hälfte der MHO ist im therapeutischen Bereich. Folglich wird nur eine kleine Minderheit von Patienten mit Vorhofflimmern adäquat mit Warfarin behandelt. Der Grad der Erhöhung des MHO, der durch die Dosis von Warfarin gewählt wird, ist aufgrund zahlreicher Faktoren unvorhersagbar, die die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik des Arzneimittels beeinflussen. Die Definition von MHO, häufig mit der Korrektur der Dosis von Warfarin, ist mindestens einmal monatlich erforderlich, um diese Zahl eher im Zielbereich von 2,0-3,0 zu halten. Auch bei sorgfältiger Kontrolle über eine gut organisierten MHO therapeutischen Bereich Untersuchungen ergaben, etwa 65% der Fälle und bei Patienten mit Vorhofflimmern Häufigkeit von Blutungen ist etwa 3,0% pro Jahr. Mehrere neue orale Antikoagulantien wurden entwickelt, um einige Probleme zu vermeiden, die mit der Verwendung von Warfarin verbunden sind. Dabigatran (Pradaxa von Boehringer Ingelheim), Rivaroxaban (Xarelto, Bayer) und Apixaban (Eliquis, Pfizer / Bristol-Myers Squibb) wurden in großen klinischen Studien untersucht und haben sich als sicher und wirksam erwiesen.

Sie wirken gerinnungshemmend und hemmen Thrombin (Dabigatran) oder Faktor Ha (Rivaroxaban und Apixaban) reversibel. Die maximalen Konzentrationen der blut- und gerinnungshemmenden Wirkung dieser Arzneimittel werden kurz nach der Einnahme beobachtet. Nach der Abschaffung dieser Antikoagulanzien wird ihre Wirkung schnell geschwächt. Die empfohlenen Dosen variieren bei einzelnen Patienten wenig, eine Überwachung der gerinnungshemmenden Wirkung ist nicht erforderlich. Eine Dosisreduktion ist bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, älterem Alter oder niedrigem Body Mass Index indiziert. Alle neuen oralen Antikoagulanzien haben zwei Nachteile: Die laborchemische Kontrolle ihrer gerinnungshemmenden Wirkung ist eine komplexe Aufgabe, die Mittel zur raschen Beseitigung ihrer Wirkung sind noch nicht verfügbar.

Die Wirksamkeit und Sicherheit von Dabigatran sind in den Vereinigten Staaten, Kanada und Europa zur Prävention von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Patienten mit Vorhofflimmern und Vorhofflattern erkannt. Die Studie RE-LY 18.113 Patienten mit Vorhofflimmern (score CHADS2 bedeuten - 2,1) wurden zu Dabigatran (110 mg oder 150 mg zweimal täglich, doppelblind) oder Warfarin (Ziel-Ebene MHO randomisiert - 2,0- 3,0), die nach der offenen Methode durchschnittlich 2,0 Jahre verwendet wurden. Der primäre Endpunkt (Schlaganfall oder systemische Embolie) bei einer Frequenz von 1,69% pro Jahr bei der Behandlung mit Warfarin, 1,53% pro Jahr registriert wurde - Dabigatran 110 mg (relatives Risiko im Vergleich zu Warfarin 0,91; p = 0,34) und 1, 11% pro Jahr - Dabigatran 150 mg (relatives Risiko gegen Warfarin 0,66, p <0,001). Schwere Blutungen Raten waren 3,36% pro Jahr auf Warfarin, 2,71% - Dabigatran 110 mg (relatives Risiko gegen Warfarin 0,8; p = 0,003) und 3,11% - Dabigatran 150 mg (relatives Risiko gegen Warfarin 0 , 93, p = 0,31). Die Gesamtinzidenz von Schlaganfall, systemischer Embolie, Lungenembolie, Herzinfarkt, Tod oder schwerer Blutungen war 7,64% pro Jahr während der Behandlung mit Warfarin, 7,09% pro Jahr - Dabigatran 110 mg (relatives Risiko Warfarin im Vergleich zu 0,92, P = 0,10) und 6,91% pro Jahr - Dabigatran 150 mg (relatives Risiko gegen Warfarin 0,91, p = 0,04). Patienten mit Dabigatran behandelten verzeichnete eine Menge aus dem Magen-Darm-Blutungen, es die Wahrscheinlichkeit von Dyspepsie verdoppelt.

Rivaroxaban ist in den USA, Kanada und Europa zur Prävention von Schlaganfällen und systemischen Thromboembolien bei Patienten mit Vorhofflimmern / Vorhofflattern zugelassen. In einer Doppelblindstudie ROCKET-AF 14.264 Patienten mit Vorhofflimmern (score CHADS2 bedeuten - 3,5) wurden randomisiert, um Rivaroxaban 20 mg einmal täglich (15 mg einmal täglich für Kreatin-Clearance von 30-49 ml zu erhalten für / min) oder Warfarin (MHO - 2,0-3,0), Überwachung der Ergebnisse der Therapie im Durchschnitt 1,9 Jahre. Key Performance Indicator (Schlaganfall und systemischen Thromboembolien) betrug 2,2% pro Jahr in Warfarin behandelten und 1,7% pro Jahr - Rivaroxaban (relatives Risiko Warfarin im Vergleich zu 0,79; p = 0,015). Die Inzidenz schwerer Blutungen betrug 3,4% pro Jahr in der Warfarin-Gruppe gegenüber 3,6% in der Rivaroxaban-Gruppe (relatives Risiko von 1,04, p = 0,58). Es gab signifikant weniger intrakranielle, aber mehr gastrointestinale Blutungen mit Rivaroxaban-Therapie. Die Inzidenz von Myokardinfarkt betrug 1,12% pro Jahr, wenn Warfarin gegen 0,91% pro Jahr - Rivaroxaban (relatives Risiko 0,81; p = 0,121) genommen wurde. Allgemeine klinische Überlegenheit zu Warfarin auf der Summe aller negativen Ergebnisse als Dabigatran bei einer Dosis von 110 mg in dem RE-LY, ein neues Antikoagulans nicht empfangen wird. Nasenbluten und Hämaturie waren signifikant häufiger bei Patienten mit Rivaroxaban behandelt.

Apixaban wird zur Vorbeugung von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern noch nicht empfohlen. In einer Doppelblindstudie ARISTOTLE 18.201 Patienten mit Vorhofflimmern (score CHADS2 bedeuten - 2,1) wurden randomisiert, um Apixaban 5 mg zweimal täglich (2,5 mg zweimal täglich bei Patienten 80 Jahre und älter, mit einem Gewicht zu erhalten 60 kg oder weniger, Plasmakreatinin 133 μmol / l oder mehr) oder Warfarin (MHO 2,0-3,0) im Durchschnitt 1,8 Jahre lang. Die Frequenz der wichtigsten Ergebnisse (Schlaganfall oder systemische Embolie) betrug 1,60% pro Jahr in der Warfarin-Gruppe gegenüber 1,27% pro Jahr - apixaban (relativem Risiko 0,79, p = 0,01). Schwere Blutungen lag bei 3,09% pro Jahr mit Warfarin im Vergleich zu 2,13% - apiksabanom (relatives Risiko 0,69; p <0,001), mit einer statistisch signifikanten Reduktion des intrakraniellen und Magen-Darm-Blutungen. Die Häufigkeit von Schlaganfall, systemischer Embolie, schwerer Blutungen und Tod jeglicher Ursache war 4,11% pro Jahr mit Warfarin im Vergleich zu 3,17% pro Jahr - apiksabanom (relatives Risiko 0,85; p <0,001) und Gesamtmortalität 3, 94% gegenüber 3,52% (relatives Risiko von 0,89, p = 0,047). Myokardinfarkt wurde bei Patienten, die Warfarin erhielten, mit einer Häufigkeit von 0,61% pro Jahr verglichen mit 0,53% pro Jahr - Apixaban (relatives Risiko 0,88; p = 0,37) gemessen. Bei Patienten unter Apixaban wurde keine Nebenwirkung häufiger beobachtet.

In einer Doppelblindstudie AVERROES 5599 Patienten mit Vorhofflimmern (score CHADS2 bedeuten - 2,0), die aus verschiedenen Gründen nicht Warfarin täglich auf der Behandlung apiksabanom 5 mg zweimal wurden randomisiert zugeordnet werden konnte (2,5 mg zweimal Tag bei einzelnen Patienten) oder mit Acetylsalicylsäure (81-325 mg / Tag) im Durchschnitt für 1,1 Jahre. Die Studie wurde wegen offensichtlicher Unterschiede in den Therapieergebnissen vorzeitig abgebrochen. Die Inzidenz von Hauptergebnissen (Schlaganfall oder systemische Thromboembolien) betrug 3,7% pro Jahr bei Patienten, die Acetylsalicylsäure erhielten, gegenüber 1,6% pro Jahr - Apixaban (relatives Risiko 0,45, p <0,001). Schwere Blutungen Rate betrug 1,2% pro Jahr als die Acetylsalicylsäure und 1,4% Empfangen - apixaban (relatives Risiko 1,13, p = 0,57), ohne signifikante Unterschiede in der Häufigkeit von intrakraniellen und gastrointestinalen Blutungen.

Ein Vergleich eines anderen Faktor Xa-Inhibitors von Edoxaban mit Warfarin wird derzeit in einer randomisierten ENGAGE AF-TIMI 48-Phase-III-Studie an mehr als 20.000 Patienten mit Vorhofflimmern durchgeführt.

So verhindern Apiksaban, Dabigatran 150 mg und Rivaroxaban wirksamer als Warfarin Schlaganfall und systemische Thromboembolien bei Patienten mit Vorhofflimmern. Apixaban und Dabigatran in einer Dosis von 110 mg verursachen weniger Blutungen als Warfarin und Dabigatran 150 mg oder Rivaroxaban ist nicht mehr als Warfarin. Jedes der neuen Antikoagulanzien verursacht im Vergleich zu Warfarin weniger wahrscheinlich intrakranielle Blutungen.

Patienten im senilen Alter

Alter über 75 Jahre ist ein Risikofaktor für einen ischämischen Schlaganfall und große Blutungen. In der RE-LY-Studie wird die Wirksamkeit von dabiga-Trani in einer Dosis von 150 mg bei Patienten im Alter von 75 Jahren und älter und jünger als 75 Jahre war nicht signifikant verschieden, aber das neue Antikoagulans verursacht mehr Blutungen in der älteren Altersgruppe. Daher sollten Patienten über 75 Jahren Dabigatran in einer Dosis von 110 mg verschrieben werden. Rivaroxaban und Apixaban zeigten eine ähnliche Fähigkeit, Thromboembolien zu verhindern und bei Patienten im Alter von 75 Jahren und älter sowie unter 75 Jahren zu großen Blutungen zu führen. Es erscheint jedoch sinnvoll, die Dosis eines der neuen Antikoagulanzien, insbesondere Dabigatran, bei Patienten über 75 Jahren und sicher über 80 Jahren zu reduzieren.

Ischämische Herzkrankheit

Es ist bekannt, dass die Behandlung mit Warfarin (MHO 1,5 und mehr) zur primären Prävention von koronaren Komplikationen genauso wirksam ist wie die Verwendung von Acetylsalicylsäure. In der Sekundärprävention nach einem Myokardinfarkt verhindert die Monotherapie mit Warfarin (MHO 2.8-4.8) koronare Ereignisse sowie Acetylsalicylsäure. Der Vorteil der Kombination von Acetylsalicylsäure und Clopidogrel im ersten Jahr nach akuten Koronarsyndrom (mit einem perkutanen koronaren Eingriff oder ohne), verglichen mit Warfarin allein oder seine Kombination mit Acetylsalicylsäure.

Es gibt keine speziellen randomisierten kontrollierten Studien zur antithrombotischen Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern, die ebenfalls an einer ischämischen Herzkrankheit (KHK) leiden. Bei Patienten, die gleichzeitig zeigen orale Antikoagulanzien zur Prävention von Schlaganfällen und Anti-Thrombozyten-Therapie zur Prävention der koronaren Ereignisse, so genannten „Triple-Therapie“ (orales Antikoagulans, Acetylsalicylsäure und Derivat Thienopyridinen), neue orale Antikoagulanzien nicht mit einem Placebo oder Aspirin mit stabilem CAD verglichen worden, Akute Koronarsyndrome oder perkutane Koronarintervention. Unterdessen in einer Studie, die die neue orale Antikoagulation mit Warfarin bei Patienten mit Vorhofflimmern verglichen wird, die Häufigkeit von koronaren Ereignissen in Subgruppen von Patienten mit koronarer Herzkrankheit leiden, unterschied sich nicht signifikant.

Verwendung von Dabigatran in der RE-LY-Studie wurde von der Tendenz begleitet Myokardinfarkt zu verbessern im Vergleich zur Behandlung mit Warfarin (relativem Risiko 1,27, p = 0,12), aber die Gesamtmortalität verringert, wenn ein neues Antikoagulans. Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit / Dabigatran Myokardinfarkt nicht die gesamte Häufigkeit von Herzinfarkten zu erhöhen, instabile Angina pectoris, Herzinsuffizienz und Herztodes im Vergleich zu Warfarin (relatives Risiko 0,98, p = 0,77), um die Inzidenz von Schlaganfällen und systemischen Embolien reduziert ( relatives Risiko 0,88, p = 0,03). In ROCKET-AF-Studie zeigte einen Trend zu reduzierte Häufigkeit von Herzinfarkten während Rivaroxaban nehmen, und der Entwurf ARISTOTLE - Apixaban. Die verfügbaren Daten lassen nicht darauf schließen Minderungsmaßnahmen zur Prävention von Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern mit koronarer Herzkrankheit behandelt und nicht bestätigen die Befürchtungen eines größeren Risikos für koronare Ereignisse im Fall von neuen oralen Antikoagulantien, verglichen mit Warfarin.

Die drei randomisierten Phase-II-Studien, um die optimale Dosis des Antikoagulans in dem neuen Teil der Dreifach-Kombinationstherapie gegen Aspirin / Clopidogrel zu finden zeigten einen signifikanten Anstieg der bei der „Triple-Therapie“ Ausblutens. Es gab keine signifikanten Unterschiede im Risiko von schweren ischämischen koronaren Ereignissen. Patienten mit koronarer Herzkrankheit in diesen Studien waren jünger als die Teilnehmer der aktuellen Forschung der Behandlung von Vorhofflimmern verglichen die neuen oralen Antikoagulanzien mit Warfarin, und haben keine klare Indikation für eine Antikoagulation. Phase III-Studie ATLAS ACS 2 - TIMI 51 Rivaroxaban in der „Triple-Therapie“ gegen eine Kombination von Acetylsalicylsäure und Clopidogrel zeigten eine statistisch signifikante Reduktion in dem primären Endpunkt (total kardiovaskulären Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall), aber eine deutliche Erhöhung der Frequenz Blutung in der neuen gerinnungshemmenden Gruppe.

Eine ähnliche Phase-III-Studie von APPRAISE-2, in der Apixaban verwendet wurde, wurde aufgrund der hohen Inzidenz schwerer Blutungen vorzeitig abgebrochen. Das Risiko einer Blutung sollte natürlich mit der Zugabe von jedem neuen oralen Antikoagulans zur doppelten Antithrombozyten-Therapie, ähnlich dem, was bei der Verwendung von Warfarin als Teil der "Triple-Therapie" beobachtet wird, zunehmen.

Offenbar soll bei Patienten mit Vorhofflimmern / Vorhofflattern unter stabiler koronarer antithrombotische Therapie im Hinblick auf das Risiko für einen Schlaganfall (Acetylsalicylsäure für die meisten Patienten mit 0 Punkten für CHADS2 und orale Antikoagulans für die meisten Patienten mit einem oder mehreren Punkten auf CHADS2) ausgewählt werden. Patienten mit Vorhofflimmern / Vorhofflattern, die ein akutes Koronarsyndrom erlitten haben, und / oder zu einem perkutanen Koronarintervention unterzogen, sollten antithrombotische Behandlung erhalten, die auf der Grundlage eines ausgewogenen Risikobewertung Schlaganfall, wiederkehrende koronare Ereignisse, sowie Blutungen bei der Verwendung einer Kombination von antithrombotischen Therapie verbunden ist, ausgewählt wird, Bei Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko können Acetylsalicylsäure, Clopidogrel und orales Antikoagulans enthalten sein.

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Begrenzung der Wirkung neuer oraler Antikoagulanzien

Derzeit gibt es keine speziellen Medikamente, die die Wirkung von neuen oralen Antikoagulanzien blockieren. Im Falle einer Überdosierung wird empfohlen, das Sorbens schnell einzunehmen, um das Medikament im Magen zu binden. Hämodialyse wird empfohlen, Dabigatran aus dem Blut zu entfernen, jedoch keine anderen oralen Antikoagulanzien, die aktiver an Plasmaproteine gebunden sind. Blutgerinnungsfaktoren wie Konzentrate des Prothrombinkomplexes oder aktivierter Faktor VII werden bei unbehandelten Blutungen empfohlen, wenn sie mit allen neuen oralen Antikoagulantien behandelt werden.

Die Wahl des oralen Antikoagulans

Der Konkurrenzkampf zwischen oralen Antikoagulanzien entwickelt sich dynamisch unter der Aufmerksamkeit von Spezialisten. Schlussfolgerungen auf der Grundlage von indirekten Vergleichen neuer Medikamente untereinander können fehlerhaft sein, da zwischen den Studien signifikante Unterschiede bestehen. Gleichzeitig sind direkte Vergleiche von neuen oralen Antikoagulanzien in großen randomisierten Studien nicht geplant. Daher ist es notwendig, den Abschluss zu berücksichtigen, dass jede der drei neuen Antikoagulantien signifikant wirksamer als bei Patienten mit Vorhofflimmern bei jedem Risiko einer Thromboembolie Warfarin, aber ihre Überlegenheit ist besonders auffällig bei der höheren Anzahl von Punkten CHA2DS2-Vasc. Alle neuen oralen Antikoagulanzien verursachen im Vergleich zu Warfarin weniger intrakranielle Blutungen.

Mögliche Kandidaten für die Behandlung von Dabigatran, Rivaroxaban oder apiksabanom sind Patienten, die nicht wollen Warfarin nehmen, neue Patienten keine oralen Antikoagulantien erhalten, und jene mit labilem MHO während der Behandlung mit Warfarin. Patienten mit stabilem MHO mit Warfarin-Therapie können auf eines der neuen Medikamente übertragen werden, aber das kann derzeit nicht das Hauptziel sein. Die Selbstbestimmung von MHO zu Hause durch die Patienten selbst, die in Europa und den USA rasch an Popularität gewinnt, ist ein wirksamer Weg, den Grad der Hypokoagulation im therapeutischen Bereich zu halten und sollte zu besseren Behandlungsergebnissen mit Warfarin führen.

Wenn unter dem derzeit verfügbaren Dabigatran und Rivaroxaban Auswahl sollte zunächst einige Einschränkungen berücksichtigen (Probleme mit der Verwendung bei schwerer chronischer Nierenerkrankung, die Notwendigkeit Dosierung im Alter zu reduzieren) und eine gewisse Bequemlichkeit Sekunde (einmal täglich verabreicht).

Prof. S. G. Kanorsky. Prävention von Thromboembolien bei Patienten mit Vorhofflimmern: das Problem der Wahl eines oralen Antikoagulans / / International Medical Journal - №3 - 2012