Pankreastransplantation

Transplantation der Bauchspeicheldrüse - eine Form von Ersatzpankreas p-Zellen, die Sie normale Blutzuckerspiegel wiederherstellen kann - normoglycemia - Diabetes-Patienten. Da die Änderung Empfänger Insulininjektionen an den Bedarf muß Immunsuppressiva erhalten, wird Pankreastransplantation mit hauptsächlich der ersten Art von Diabetes mit Nierenversagen bei Patienten durchgeführt, und dass daher Kandidaten für eine Nierentransplantation; Etwa 90% der Pankreas-Transplantationen werden zusammen mit einer Nierentransplantation durchgeführt. In vielen Zentren sind die Kriterien für die Wahl dieser Behandlungsmethode auch das Fehlen einer Standardbehandlung und Fälle von ungeklärter Hypoglykämie. Relative Kontraindikationen sind Alter über 55 Jahre, schwere Herz-Kreislauf atherosklerotischen Erkrankungen, Herzinfarkt, Bypass-Operationen, Transplantation koronare Herzkrankheit, einer perkutanen Koronarintervention oder eine positive Stresstest; Diese Faktoren erhöhen das perioperative Risiko signifikant.

Transplantation von Pankreas umfasst gleichzeitige Transplantation von Pankreas und Niere (SPK - gleichzeitige Pankreas-Niere), die Bauchspeicheldrüse nach Transplantation von Nieren (Cancer - Pankreas-after-Niere), eine Pankreastransplantation. SPK Vorteile sind gleichzeitige Wirkungen von Immunsuppressiva auf beiden Körpern direkt das Potential transplantierten Niere Schutz gegen die negativen Auswirkungen der Hyperglykämie zu kontrollieren Ablehnung und Niere; Nieren sind anfälliger für Abstoßung als Bauchspeicheldrüse, deren Ablehnung schwer zu verfolgen ist. Vorteil von CANCER ist die Möglichkeit, die HLA-Selektion und den Zeitpunkt der Nierentransplantation bei der Verwendung eines lebenden Spenderorgans zu optimieren. Die Pankreastransplantation wird hauptsächlich bei Patienten angewendet, die nicht im Endstadium einer Nierenerkrankung sind, aber schwerwiegende Komplikationen bei Diabetes haben, einschließlich einer unzureichenden Kontrolle des Blutzuckerspiegels.

Spender sind kürzlich verstorbene Patienten im Alter von 10 bis 55 Jahren, die in der Vergangenheit keine Unverträglichkeit gegenüber Glukose hatten und keinen Alkohol missbrauchten. Bei SPK werden Bauchspeicheldrüse und Nieren vom selben Spender entnommen, die Einschränkungen für den Organraub sind die gleichen wie für die Nierenspende. Führte eine kleine Menge (<1%) segmentale Transplantate von lebenden Spendern, aber dieses Verfahren trägt signifikantes Risiko für den Spender (zB myokardiale Milzabszess, Pankreatitis und Pankreassaft undichten pseudocyst, sekundären Diabetes), die ihre breite Anwendung beschränkt.

Inzwischen erreicht das gesamte Zwei-Jahres-Überleben von Pankreas-Pankreas-Transplantaten 83%. Das Hauptkriterium für den Erfolg ist der optimale funktionelle Zustand der Organtransplantation, und sekundäre Kriterien sind das Alterskriterium von Spendern, die älter als 45-50 Jahre sind, und die allgemeine hämodynamische Instabilität. Die Erfahrung der Transplantation eines Teils der Bauchspeicheldrüse von einem lebenden verwandten Spender ist ebenfalls ziemlich optimistisch. Die jährliche Überlebensrate des Transplantats beträgt 68%, die 10-Jahres-Überlebensrate beträgt 38%.

Die besten Ergebnisse der Pankreastransplantation bei Patienten mit diabetischer Nephropathie wurden jedoch bei gleichzeitiger Transplantation der Niere und der Bauchspeicheldrüse erzielt.

Besonderheiten der Anästhesieunterstützung für die Pankreastransplantation sind in der Regel charakteristisch für diese Kategorie von endokrinologischen Patienten. Eine Pankreastransplantation ist in der Regel bei Diabetikern mit dem schwersten, schnell fortschreitenden Krankheitsverlauf und Komplikationen indiziert.

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Anatomisch-physiologische Merkmale der Bauchspeicheldrüse und pathophysiologische Veränderungen mit unzureichender Funktion

Der schwere Zustand von Patienten mit Diabetes mellitus, der eine Pankreastransplantation zeigt, ist auf einen akuten oder chronischen Insulinmangel zurückzuführen. Akuter Insulinmangel verursacht eine schnelle Entwicklung der Dekompensation von Kohlenhydraten und anderen Arten von Austausch und wird von einem diabetischen Symptom wie Hyperglykämie, Glykosurie, Polydipsie, Gewichtsverlust, zusammen mit Hyperphagie, Ketoazidose einher. Ausreichend verlängerter Verlauf von Diabetes führt zu systemischen Gefäßschäden - diabetische Mikroangiopathie. Spezifische Schädigung der Netzhautgefäße - diabetische Retinopathie ist durch die Entwicklung von Mikroaneurysmen, Blutungen und Proliferation von Endothelzellen gekennzeichnet.

Diabetische Nephropathie manifestiert sich durch Proteinurie, Hypertonie mit nachfolgender Entwicklung von chronischem Nierenversagen.

Diabetische Neuropathie - ein spezifischen Nervenschäden, die in einem symmetrisch multiple Läsionen der peripheren Nerven, die Niederlage einer oder mehrere Nervenwurzeln, die Entwicklung von diabetischem Fuß-Syndrom, die Bildung von trophischen Geschwüren der Beine und Füße manifestieren können.

Aufgrund einer Abnahme der Immunität bei Patienten mit Diabetes treten häufig eine Vielzahl von Begleiterkrankungen auf: häufige akute Atemwegsinfektionen, Lungenentzündung, Infektionskrankheiten der Nieren und Harnwege. Es gibt eine Abnahme der exokrinen Funktion von Magen, Darm, Bauchspeicheldrüse, Hypotonie und Hypokinesie der Gallenblase, Verstopfung. Häufig ist die Fruchtbarkeit bei jungen Frauen und das Wachstum bei Kindern rückläufig.

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Präoperative Vorbereitung und Beurteilung des Zustandes des Patienten vor der Operation

Die präoperative Untersuchung umfasst eine gründliche Untersuchung der am stärksten von Diabetes betroffenen Organe und Systeme. Es ist wichtig, das Vorhandensein von Zeichen von IHD, periphere Neuropathie, den Grad der Nephropathie und Retinopathie zu identifizieren. Die Steifigkeit der Gelenke kann eine Laryngoskopie und Intubation der Trachea erschweren. Das Vorhandensein einer vagalen Neuropathie kann auf eine Verlangsamung der Evakuierung fester Nahrung aus dem Magen hinweisen.

Vor der Operation durchlaufen solche Patienten biochemische Tests, einschließlich eines Tests auf Glukosetoleranz; Bestimmung des C-Peptidspiegels in Urin und Plasma, Bestimmung der Blutglucose (glykämischer Kontrollindex für die vorangegangenen Monate) und Insulinantikörper gegen Inselzellen. Um Cholelithiasis auszuschließen, wird Ultraschall der Gallenblase durchgeführt.

Neben der konstanten präoperativen Kontrolle des Plasmaglukosespiegels wird in der Regel eine mechanische und antimikrobielle Darmpräparation vorgenommen.

Vorsatz

Das Schema der Prämedikation unterscheidet sich nicht von dem bei der Transplantation anderer Organe.

Grundlegende Methoden der Anästhesie

Bei der Wahl der Anästhesieart wird OA in Kombination mit verlängerter EA bevorzugt. RAA bietet eine adäquate postoperative Analgesie, frühzeitige Aktivierung der Patienten, signifikant weniger postoperative Komplikationen. Induktion der Narkose:

Midazolam IV 5-10 mg, einmal

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Heckobarbital iv in 3-5 mg / kg, einmal oder Thiopental Natrium iv iv 3-5 mg / kg, einmal

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg einmal oder Propofol iv bei 2 mg / kg einmal

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, einmal.

Myorelaxation:

Atracuria Besylat IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), einmal oder Pipecuronium Bromid IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg), einmal oder Cisatracurium Bezylate in / in 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg), einmal. Aufrechterhaltung der Narkose: (Allgemeine ausgewogene Anästhesie auf der Basis von Isofluran)

Isofluran-Inhalation 0,6-2 MAK I (im Minimal-Flow-Modus)

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Distickstoffoxid mit Sauerstoffinhalation (0,3: 0,2 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 Milligramme, wird die Häufigkeit der Anwendung von der klinischen Machbarkeit bestimmt

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Midazolam IV Bolus 0,5-1 mg, die Häufigkeit der Verabreichung wird durch die klinische Machbarkeit bestimmt oder (TBVA) Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h, die Häufigkeit der Verabreichung wird durch die klinische Machbarkeit bestimmt

+

Fentanyl 4-7 μg / kg / h, die Periodizität der Verabreichung wird durch klinische Machbarkeit bestimmt oder (allgemeine kombinierte Anästhesie auf der Grundlage einer erweiterten Epiduralblockade) Lidocain 2% r-p, epidural 2,5-4 mg / kg / h

+

I Bupivacain 0,5% p-p, epidural 1-2 mg / kg / h Fentanyl / Bolus von 0.1 mg, die Häufigkeit der Verabreichung durch den klinischen Nutzen bestimmt Midazolam / v Bolus 1 mg, die Häufigkeit der Verabreichung durch den klinischen Nutzen bestimmt. Muskelentspannung:

Besylat im Bereich von 1-1,5 mg / kg / h oder Pipecuroniumbromid bei 0,03-0,04 mg / kg / h oder Cisattracuria bestrylat in 0,5-0,75 mg / kg / h h.

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Hilfstherapie

Eine der wichtigsten Bedingungen für das Überleben von Bauchspeicheldrüsen- und Nierentransplantaten ist die Aufrechterhaltung eines hohen CVP, gleich 15-20 mm Hg. Kunst. Daher wichtig korrekte Infusionstherapie zu führen, in der die Grundkomponenten Teil kolloidalem 25% Albumin, 10% ige Lösung von HES und Dextran mit einem mittleren Molekulargewicht von 30 000-40 000 und Kristalloide (30 ml / kg) wurde als Natriumchlorid verabreicht / Calciumchlorid / Kaliumchlorid und 5% Glucose mit Insulin:

Albumin, 10-20% r.p., in / in 1-2 ml / kg, die Häufigkeit der Verabreichung wird durch klinische Durchführbarkeit bestimmt oder

Hydroxyethylstärke, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, die Periodizität der Verabreichung wird durch die klinische Machbarkeit bestimmt oder

Dextran, das durchschnittliche Molekulargewicht von 30 000 bis 40 000 intravenös 1-2 ml / kg, die Häufigkeit der Verabreichung wird durch die klinische Machbarkeit bestimmt

Dextrose, 5% rr, iv 30 ml / kg, die Häufigkeit der Verabreichung wird durch klinische Machbarkeit bestimmt oder

Natriumchlorid / Calciumchlorid / Kaliumchlorid in / in 30 ml / kg, die Periodizität der Verabreichung wird klinisch bestimmt

Insulin IV / 4-6 Einheiten, dann wird die Dosis individuell ausgewählt.

Unmittelbar vor der Entfernung der Gefäßklemmen werden 125 mg Methylprednisolon und 100 mg Furosemid verabreicht:

Methylprednisolon in / in 125 mg, einmal

+

Furosemid iv in 100 mg, einmal.

Mit der Einführung von Insulin in der präoperativen Phase sollte die Entwicklung von Hypoglykämie vermieden werden. Optimal ist das Ausmaß der leichten Hyperglykämie, die bei Bedarf in der postoperativen Phase korrigiert wird.

Es ist sehr wichtig intraoperative Überwachung von Glukose im Plasma. Bei der Korrektur von Hyperglykämie während der Operation wird Insulin als Bolus und als Infusion in einer Lösung von 5% Glucose verabreicht.

Gegenwärtig werden die meisten Pankreastransplantationen unter Verwendung der Technologie der Blasenentwässerung durchgeführt, die für ihre extraperitoneale Platzierung sorgt.

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Wie ist die Transplantation der Bauchspeicheldrüse?

Der Spender wird antikoaguliert und eine kalte Konservenlösung wird durch die Arteria coeliacus eingeführt. Die Bauchspeicheldrüse wird in situ mit eiskalter Kochsalzlösung gekühlt , in einem Block mit der Leber entfernt (zur Transplantation an verschiedene Empfänger) und der zweite Teil des Zwölffingerdarms mit den Zitzen der Brustwarze.

Der Spenderpankreas befindet sich intraperitoneal und lateral in der unteren Bauchhöhle. Im Fall von SPK befindet sich die Bauchspeicheldrüse im rechten unteren Quadranten der Bauchhöhle und die Niere im unteren linken Quadranten. Die eigene Bauchspeicheldrüse bleibt bestehen. Anastomosen werden zwischen der Milz oder Arteria mesenterica superior und der abdominalen Arterie des Empfängers und zwischen der Pfortader des Spenders und der Ileumvene des Empfängers gebildet. Somit tritt die endokrine Sekretion systematisch in den Blutstrom ein, was zu Hyperinsulinämie führt; manchmal bilden sich eine Anastomose zwischen dem Pankreas-1C-Venensystem und der Pfortader, V zusätzlich, um den normalen physiologischen Zustand wiederherzustellen, obwohl dieses Verfahren traumatischer ist und seine Vorteile nicht vollständig klar sind. Der Duodenum wird an die Spitze der Gallenblase oder an das Jejunum genäht, um das exokrine Sekret ablaufen zu lassen.

Die Kurse der immunsuppressiven Therapie sind vielfältig, aber in der Regel gehören immunsuppressive Ig, Calcineurin-Inhibitoren, Purinsynthesehemmer, Glukokortikoide, deren Dosis allmählich bis zum 12. Monat abnimmt. Trotz adäquater Immunsuppression entwickelt sich bei 60-80% der Patienten eine Abstoßung, die anfänglich den exokrinen und nicht den endokrinen Apparat trifft. Im Vergleich zur Transplantation haben nur Nieren bei SPK ein höheres Risiko der Abstoßung und Abstoßungsreaktionen entwickeln sich später, treten häufiger auf und sind resistent gegen Glukokortikoidtherapie. Symptome und objektive Anzeichen sind nicht spezifisch.

Bei SPK und CAN ist die Abstoßung der Bauchspeicheldrüse, die durch Erhöhung des Serumkreatininspiegels diagnostiziert wird, fast immer mit einer Nierenabstoßung verbunden. Nach einer Pankreas-only-Transplantation schließt eine stabile Amylasekonzentration im Urin bei Patienten mit normalem Urinausfluss eine Abstoßung aus; seine Reduktion deutet auf einige Formen von Transplantatdysfunktion hin, ist aber nicht spezifisch für eine Abstoßung. Daher ist eine frühe Diagnose schwierig. Die Diagnose basiert auf den Daten der zystoskopischen transduodenalen Biopsie unter Ultraschallkontrolle. Die Behandlung wird antitimozitarnym globulin durchgeführt.

Frühkomplikationen wurden in 10-15% der Patienten berichtet und umfassen eine Wundinfektion und Divergenz Nähte signifikante Hämaturie, Harnabgang intraabdominalem, Reflux Pankreatitis, rezidivierende Harnwegsinfekte, Obstruktion des Dünndarms, Abdominalabszess und Graft-Thrombose. Spätkomplikationen mit Harnverlust pankreatischen NaHCO3 verbunden ist, was zu einer Abnahme des Blutvolumens und metabolischer Azidose ohne anionische Versagen. Hyperinsulinämie hat anscheinend keinen negativen Effekt auf den Metabolismus von Glukose und Lipiden.

Wie ist die Prognose der Pankreastransplantation?

Am Ende des ersten Jahres überleben 78% der Transplantate und mehr als 90% der Patienten. Es ist nicht bekannt, ob die Überlebensrate bei Patienten nach einem Eingriff wie der Bauchspeicheldrüsentransplantation höher ist als bei Patienten ohne Transplantation; aber die Hauptvorteile dieses Verfahrens sind die Eliminierung des Bedarfs an Insulin und die Stabilisierung oder Verbesserung vieler Komplikationen von Diabetes (zB Nephropathie, Neuropathie). Transplantate überleben in 95% der Fälle mit SPK, in 74% - mit RAK und in 76% - mit Transplantation nur Bauchspeicheldrüse; Es wird angenommen, dass das Überleben nach KAN und Transplantation nur der Bauchspeicheldrüse schlechter ist als nach SPK, da es keine zuverlässigen Abstoßungsmarker gibt.

Korrektur von Verstößen und Beurteilung des Zustands des Patienten nach der Operation

In der postoperativen Phase benötigen Patienten selten eine intensive Therapie, obwohl eine sorgfältige Überwachung der Plasmaglukose und die Verwendung von Insulininfusionen notwendig sind. Sobald die Diät durch den Mund wieder aufgenommen wird, wird die Insulin-Verabreichung überflüssig. Ein großer Vorteil der Technik der Blasenentleerung ist die Fähigkeit, die exokrine Funktion des Transplantats zu kontrollieren, die sich bei Abstoßungsreaktionen verschlimmert. Der pH-Wert des Urins kann sinken, was eine Abnahme der Pankreas-Bicarbonat-Sekretion und einen Urin-Amylase-Spiegel widerspiegelt. Die häufigsten postoperativen Komplikationen sind Transplantat-Thrombose und intraperitoneale Infektion.

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