Wie wird chronisches Nierenversagen behandelt?

Vor der Behandlung eines Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz ist es notwendig, die Krankheit zu bestimmen, die zur Entwicklung von Nierenversagen führte, das Stadium und die wichtigsten klinischen und laboratorischen Symptome einer eingeschränkten Nierenfunktion. Eine eindeutige Interpretation dieser wichtigen Indikatoren und somit die Verwendung identischer terminologischer und diagnostischer Ansätze wird als wichtig für die Durchführungstaktik angesehen.

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz benötigen eine Korrektur der Diät- und Syndrombehandlung.

Es wird eine kalorienreiche Diät mit niedrigem Proteingehalt empfohlen, die einen Mangel an Protein-Energie verhindert.

Low-Protein-Diät. Proteinmetabolismusprodukte spielen eine wichtige Rolle bei den Immun- und Nicht-Immunmechanismen des Fortschreitens von chronischem Nierenversagen (ein Anstieg des Nierenplasmotoks, der zu hämodynamischen Störungen führt). Die Einhaltung einer proteinarmen Diät in frühen Stadien des Nierenversagens hilft, die überschüssige Phosphorkonzentration zu reduzieren und die Entwicklung von sekundärem Hyperparathyreoidismus und renaler Osteodystrophie zu verlangsamen. Es wird jedoch nicht empfohlen, den Proteingehalt in der Ernährung von Kindern (im Gegensatz zu Erwachsenen) stark zu reduzieren. Bei Kindern sollte es je nach Alter, Geschlecht und Schweregrad des chronischen Nierenversagens zwischen 0,6 und 1,7 g / kg Körpergewicht pro Tag (70% - tierisches Eiweiß) liegen.

Um Protein-Energie-Mangelernährung (PEM), die das Risiko der Entwicklung einer chronischen Nierenerkrankung von Kindern zu verhindern, ist höher als bei Erwachsenen, und gezwungen Ausschluss aus der Nahrung von einer Reihe von Produkten, die sie benötigen, ein vollständiger Ersatz durch andere, gleichwertige von Lebensmitteln und biologischen Wert. Es wird empfohlen, Ketoanaloga von Aminosäuren sowie die Einbeziehung von Sojaprodukten in die Nahrung zu verwenden.

Gipofosfatnaya Ernährung. Gipofosfatnuyu Ernährung muss beachtet werden, wenn die GFR von weniger als 50 ml / min, und der Phosphorgehalt in der täglichen Ernährung nicht 800-1000 mg nicht überschreiten sollte. Lebensmittel reich an Phosphaten, sind Milch und Milchprodukte, Bohnen, Soja, Bohnen, Erbsen, Linsen, proteinreiche Lebensmittel (Eier, Lamm, Geflügel, Innereien, Leber, Lachs, Sardinen, Käse), Brot und Getreide (Maisbrot , Gerste, Kleie, Waffeln), Schokolade und Nüssen.

Da es für Kinder schwierig ist, eine Hypophosphatdiät zu beobachten, beginnend mit den frühen Stadien des chronischen Nierenversagens, mit einem täglichen Nahrungsgehalt von mehr als 1 g Phosphat, werden die sie bindenden Substanzen verschrieben.

Medikamente für chronisches Nierenversagen

• Die konservative Behandlung von Nierenversagen beginnt bereits in den frühen Stadien seiner Entwicklung und wird durch die Schwere der Grunderkrankung und chronisches Nierenversagen, das Vorhandensein von Komplikationen aus anderen Organen und Systemen bestimmt.
• Kinder mit langfristigen Nierenerkrankungen und einer Abnahme der Clearance von endogenem Kreatinin unter 70 ml / min sind für eine Nachuntersuchung beim Nephrologen zugelassen.
• Für eine geringe Abnahme des Gehalts an stickstoffhaltigen Schlacken im Serum können Enterosorbentien verwendet werden, die Kreatinin, Harnstoff und andere toxische Produkte binden, die in den Verdauungstrakt sekretiert werden. Absolute Kontraindikation für die Ernennung von Sorbentien - Colitis Prozess und / oder Blutungen im Magen-Darm-Trakt.
• regelmäßige Überwachung der Konzentration von Ca: Den Behandlungen sollten Maßnahmen osteodystrophy Prävention umfassen ² bei Kindern (GFR <60 ml / min), der Zweck der Calcium - Supplementierung in Kombination mit den aktiven Metaboliten von Vitamin D fosfatazynachinaya die frühen Stadien der chronischen Nierenerkrankung paratagormona, Phosphate von Alkali - ₃.
• Die wichtigsten Maßnahmen zur Prävention und Behandlung von Osteodystrophie bei Patienten mit Nierenersatztherapie:
  • Aufrechterhaltung einer normalen Calciumkonzentration im Blut;
  • Sicherstellung eines angemessenen Calciumgehalts in der Dialyseflüssigkeit;
  • Reduktion der Phosphataufnahme mit Nahrung;
  • die Verwendung von Substanzen, die Phosphate binden;
  • die Ernennung von aktiven Formen von Metaboliten von Vitamin D ₃;
  • Korrektur der Azidose;
  • vollständige Reinigung von Wasser, das zur Herstellung einer Lösung für die Hämodialyse verwendet wurde.
• Zweck des Vitamin-D-Präparats vor den offensichtlichen Anzeichen von Hyperparathyreoidismus (Hypokalzämie, paratagormona Konzentration der alkalischen Phosphatase im Blut erhöhen), fördert osteodystrophy Prävention und die zufriedenstellende Entwicklung des Kindes. Für die erfolgreiche Behandlung und Vorbeugung von renaler Osteodystrophie sollte der Gehalt an Parathormon im normalen Bereich des Vordialyse-Stadiums liegen und bei Kindern unter Dialyse 150-250 pg / ml betragen.

• Die Verwendung von ACE-Hemmern hilft, das Fortschreiten von sklerotischen Veränderungen in den Nieren aufgrund einer Abnahme der renalen Hyperperfusion und einer Senkung des Blutdrucks zu verhindern. Folglich können ACE-Hemmer in Kombination mit Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten, Beta-Adrenoblockern und langsamen Calciumkanalblockern der Basistherapie der Hypertonie zugeschrieben werden. Zum Beispiel, Captopril oral in 0,3-0,5 mg / kg in 2-3 Dosen oder Enalapril oral 0,1-0,5 mg / kg 1 Mal pro Tag für eine lange Zeit (unter der Kontrolle des Blutdrucks).
• Frühe Korrektur der Anämie, die Abnahme des linksventrikulären-Mass-Index bei Patienten mit Prädialyse- und Dialyse Stadium der chronischen Niereninsuffizienz bieten kann. Die Behandlung mit Erythroletin beta wird eingeleitet, wenn die Hämoglobinkonzentration 110 g / l nicht überschreitet, wenn sie erneut untersucht wird. Der Mangel an Wirkung oder fehlender Reaktion auf die Behandlung mit Erythropoietin Beta ist in der Regel auf absolute oder funktionelle Eisenmangel zurückzuführen. Seine Medikamente werden empfohlen, alle Patienten mit Anämie zu ernennen.
• Patienten mit chronischem Nierenversagen in der Prädialyse- und Dialysedauer, wenn der Hämoglobin-Gehalt von weniger als 110 g / l möglich ist, die folgende Behandlungsschema zuordnen: beta Erythropoetin subkutan 2-3 mal pro Woche bei einer wöchentlichen Dosis von 50 bis 150 IU / kg unter der Kontrolle der Hämoglobinkonzentration, Hämatokrit bestimmt einmal in 2-4 Wochen. Bei Bedarf wird eine Einzeldosis alle 4 Wochen um 25 Einheiten / kg erhöht, bis die optimale Hämoglobinkonzentration erreicht ist. Dann ist eine Erhaltungsdosis vorgeschrieben: bei Kindern mit einem Gewicht von weniger als 10 kg 75-150 Einheiten / kg (ca. 100 Einheiten / kg); 10-30 kg - 60-150 Einheiten / kg (ungefähr 75 Einheiten / kg); mehr als 30 kg - 30-100 Einheiten / kg (etwa 33 Einheiten / kg). Gleichzeitig werden Eisenpräparate (dreiwertig) vorgeschrieben.

Ziel der Behandlung ist es, die Hämoglobinkonzentration um 10-20 g / l pro Monat zu erhöhen. Wenn nach Beginn der Behandlung mit Erythropoietin beta oder nach der nächsten Dosiserhöhung der Hämoglobingehalt für 2-4 Wochen um weniger als 7 g / l ansteigt, dann wird die Dosis des Arzneimittels um 50% erhöht. Wenn der absolute Anstieg der Hämoglobinkonzentration nach Beginn der Behandlung 25 g / l pro Monat übersteigt oder sein Gehalt das Ziel überschreitet, wird die wöchentliche Dosis von Erythropoietin beta um 25-50% reduziert.

Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

Das Problem, verlorene Nierenfunktionen bei Kindern zu ersetzen, ist komplex und wurde bisher in der Welt nicht gelöst. Dies liegt an der technischen Schwierigkeit, eine Nierentransplantation für ein kleines Kind durchzuführen und einen langfristig funktionierenden vaskulären Zugang für die Hämodialyse zu schaffen, sowie für die Schwierigkeit der Substitution von verlorenen humoralen Funktionen der Nieren durch die Droge. Die Entscheidung über eine Nierenersatztherapie sollte rechtzeitig getroffen werden, um irreversible Effekte der Urämie auf den Bewegungsapparat, eine verzögerte Entwicklung des Kindes und Schäden an inneren Organen zu verhindern.

Indikationen für den Beginn der Nierenersatztherapie bei Kindern mit chronischer Niereninsuffizienz:

• GFR weniger als 10,5 ml / min;
• Aussehen Urämie Symptome und ihre Komplikationen: Perikarditis, Übelkeit, Erbrechen, Ödemen resistent gegen die Behandlung von schwerer Azidose, Blutungsstörungen, Neuropathie, schwerer Unterernährung und GFR von weniger als 15 bis 20 ml / min.

Der nephrologische Dienst sollte in der Lage sein, alle drei Methoden der Nierenersatztherapie (Peritonealdialyse, Hämodialyse und Nierentransplantation) zu verwenden, um die optimale Methode für den Patienten zu wählen.

Für eine hochgradige Hämodialyse sind Sitzungen von 4-5 Stunden 3 Mal pro Woche erforderlich, vorausgesetzt, dass der Prozess sorgfältig kontrolliert wird, insbesondere bei Kindern und Patienten mit instabiler Hämodynamik.

Absolute Gegen für die Hämodialyse ist nicht, aber es kann Fälle geben , bei der Durchführung eine Sitzung nicht möglich ist , für technische Gründe.

Kontraindikationen für die Hämodialyse:

• geringes Gewicht des kindlichen Körpers und die Unmöglichkeit, in diesem Zusammenhang den vaskulären Zugang zu üben, um eine ausreichende Durchblutung zu gewährleisten;
• Herz-Kreislauf-Versagen;
• hämorrhagisches Syndrom (das Risiko schwerer Blutungen auf dem Hintergrund der Heparinisierung).

In diesen Situationen ist eine Peritonealdialyse indiziert. Peritoneal Zugang bei Kindern ist einfach durchzuführen. Komplikationen im Zusammenhang mit einem Katheter sind in der Regel nicht lebensbedrohlich. Permanente ambulante Peritonealdialyse, die zu Hause von den Eltern durchgeführt wird, ist schmerzfrei und braucht wenig Zeit. Periodisch (einmal alle 2 Wochen) einen Bluttest durchführen, sowie eine Untersuchung des Patienten in der Klinik.

Vorteile der Peritonealdialyse:

• Es gibt weniger Einschränkungen bei der Auswahl kranker Kinder im Vergleich zur Hämodialyse (insbesondere Alter und Gewicht des Kindes);
• Bei Patienten mit Peritonealdialyse war die renale Nierenfunktion besser erhalten als bei Hämodialysepatienten. Aus diesem Grund ist die Peritonealdialyse für Patienten mit einer signifikanten Restfunktion der Nieren und der Möglichkeit ihrer Genesung besser geeignet.
• Laut Literatur wurden die besten Ergebnisse der Nierentransplantation bei Patienten mit Peritonealdialyse festgestellt;
• Peritonealdialyse bietet eine höhere Lebensqualität: Kinder können zu Hause leben, die Schule besuchen, einen aktiven Lebensstil führen.

Als eine anfängliche Behandlungsmethode ist es bevorzugt, eine Peritonealdialyse zu verwenden, die dabei hilft, die Nierenrestfunktion aufrecht zu erhalten, und die für das kardiovaskuläre System günstiger ist.

Kontraindikationen für die Peritonealdialyse:

• Austritt der Bauchhöhle (Vorhandensein von Ileostoma, Drainage, frühe Perioden nach Laparotomie);
• Adhäsiver Prozess und Tumorbildung in der Bauchhöhle, limitiert sein Volumen;
• eitrige Infektion der Bauchwand oder Peritonitis.

Die Dialyse bei Kindern mit chronischem Nierenversagen wird in der Regel nur zum Zweck einer nachfolgenden Nierentransplantation begonnen, da die Dauer des Dialyseaufenthalts des Kindes begrenzt ist. Es sollte daran erinnert werden, dass es in Kombination mit der medikamentösen Behandlung die verlorenen humoralen Funktionen der Nieren nicht füllt. Deshalb ist es wünschenswert, dass die Wartezeit für die Transplantation 1-2 Jahre nicht überschreitet, und mit zunehmender Verzögerung der körperlichen Entwicklung war der Anstieg der Symptome der renalen Osteodystrophie signifikant geringer.

Nierentransplantation ist die optimale Methode, um das terminale Stadium des chronischen Nierenversagens bei einem Kind zu korrigieren. Absolute Kontraindikationen für die Transplantation bei Kindern existieren nicht. Relative, vorübergehende Kontraindikationen, die eine Behandlung und Dialyse erfordern, sind bösartige Neoplasmen und einige Krankheiten, die mit einem hohen Rezidivrisiko des Transplantats einhergehen. Die Hauptquelle von Organen für Kinder sind erwachsene Spender. Die Größe der Niere einer erwachsenen Person erlaubt Ihnen, ihr Kind sogar zu einem jüngeren Alter zu verpflanzen. Schwellenindikatoren des Kindes, nach denen die Niere von einem erwachsenen Spender transplantiert werden kann, werden als 70 cm und ein Gewicht von 7 kg betrachtet. Für die Nierentransplantation werden sowohl kadaverartige als auch lebende verwandte Spender verwendet. Sie sollten mit dem Empfänger für die Blutgruppe kompatibel sein, einen negativen lymphozytotoxischen Crossover-Test haben (keine Zytolyse bei der Kombination von Spender- und Serum-Lymphozyten. Der Empfänger). Es ist wünschenswert, dass die Antigene des Haupthistokompatibilitätskomplexes (HLA) zusammenfallen.

Nach der Nierentransplantation sollte das Kind eine immunsuppressive Therapie erhalten, die darauf abzielt, die Abstoßung während der gesamten Dauer der Transplantation zu verhindern. Das Hauptprinzip der Immunsuppression ist die Kombination von 2-3 Medikamenten in kleinen Dosen. Ihre Wahl hängt vom Vorhandensein und der Schwere der Nebenwirkungen ab. Basierend auf diesen Prinzipien wird das Kind als eine Art Immunsuppression ausgewählt, die nicht mit signifikanten Nebenwirkungen einhergeht und die Lebensqualität nicht beeinträchtigt.

Bewertung der Wirksamkeit der Behandlung

Auf die wirksame Behandlung von chronischem Nierenversagen zeigen keine progressive Erhöhung der Konzentration von Kreatinin und Harnstoff-Stickstoff im Blut, Anämie, Osteodystrophie und andere Komplikationen der chronischen Niereninsuffizienz, eine normale Entwicklung und zufriedenstellend Gesundheit der Patienten.

Prognose für chronisches Nierenversagen

Jede der Methoden der Nierenersatztherapie ist durch eine gewisse Überlebenszeit gekennzeichnet, und die Transplantation wird auch nicht als eine endgültige, sondern nur eine der Behandlungsstufen angesehen. Nach Verlust der Funktion des Transplantats ist es möglich, zur Peritonealdialyse zurückzukehren oder wenn die peritoneale Funktion verloren geht - Übergang zur Hämodialyse, gefolgt von einer zweiten Transplantation. Das derzeitige Entwicklungsniveau der Nierenersatztherapie ermöglicht es uns, mehrere Jahrzehnte aktiven und erfüllten Lebens vorauszusagen. Dennoch gilt chronisches Nierenversagen als fortschreitende Erkrankung, und die Mortalität bei Dialysepatienten ist 30-150-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung. Gegenwärtig beträgt die Lebenserwartung eines Kindes, das vor dem 14. Lebensjahr mit Dialyse behandelt wurde, etwa 20 Jahre (US-Daten). Deshalb sollte der diagnostische und therapeutische Ansatz bei chronischem Nierenversagen in allen Stadien auf Primärprävention, Frühdiagnose und aktive Behandlung ausgerichtet sein.

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