Wie wird eine allergische Rhinitis behandelt?

Behandlungsziele bei allergischer Rhinitis

Das Hauptziel ist die Linderung der Krankheitssymptome. Der Komplex therapeutischer Maßnahmen umfasst die Eliminierung von Allergenen, medikamentöse Behandlung, spezifische Immuntherapie und Patientenaufklärung.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Die Behandlung der allergischen Rhinitis erfolgt ambulant.

Eliminierung von Allergenen

Die Behandlung einer allergischen Rhinitis beginnt mit der Identifizierung möglicher ursächlicher Allergene. Nach deren Beseitigung klingen die Rhinitis-Symptome in den meisten Fällen ab.

Die wichtigsten Gruppen von Allergenen, die allergische Rhinitis verursachen

• Pollenallergene (Pollen von Bäumen, Getreide und Unkraut). Um Allergene zu vermeiden, empfiehlt es sich während der Blütezeit, Fenster und Türen in Innenräumen und im Auto geschlossen zu halten, Klimaanlagen in Innenräumen zu nutzen und den Aufenthalt im Freien zu begrenzen. Nach einem Spaziergang ist es ratsam, zu duschen oder zu baden, um Pollen vom Körper zu entfernen und eine Kontamination der Wäsche zu vermeiden.
• Schimmelsporen. Bei einer Allergie gegen Schimmelsporen wird empfohlen, Räume, in denen Schimmelbildung möglich ist, häufig zu reinigen, Luftbefeuchter und Dunstabzugshauben gründlich zu reinigen, Fungizide zu verwenden und die relative Luftfeuchtigkeit im Raum unter 40 % zu halten.
• Hausstaubmilben, Insekten (Kakerlaken, Motten und Flöhe). Hausstaubmilbenallergene finden sich in höchster Konzentration in Teppichen, Matratzen, Kissen, Polstermöbeln, Kleidung (vor allem in Kinderkleidung) und Plüschtieren. Milbenkot ist das Hauptallergen im Hausstaub. Maßnahmen zur Beseitigung:
  • Teppiche werden durch pflegeleichte ersetzt, Holz- und Ledermöbel werden bevorzugt;
  • Bettwäsche wird mindestens einmal pro Woche in heißem Wasser (mindestens 60 °C) gewaschen;
  • Verwenden Sie spezielle Anti-Milben-Bettwäsche und Matratzenbezüge, die das Allergen nicht durchlassen (dies trägt zur Verringerung der Konzentration von Hausstaubmilben bei, führt jedoch nicht zu einer signifikanten Verringerung der Symptome einer allergischen Rhinitis);
  • die relative Luftfeuchtigkeit in der Wohnung wird auf einem Niveau von nicht mehr als 40 % gehalten;
  • Verwenden Sie einen Staubsauger mit eingebautem HEPA-Filter und dickwandigen Staubsammlern (die Verwendung von Luftreinigern ist bei der Entfernung von Milbenallergenen unwirksam);
  • Zur Abtötung von Zecken werden spezielle chemische Präparate verwendet - Akarizide (z. B. für Teppiche - eine Lösung mit Benzylbenzoat, für Polstermöbel - eine 3%ige Gerbsäurelösung; Akarizide sind bei regelmäßiger Anwendung wirksam);
  • Zur Entfernung von Schaben empfiehlt sich eine Insektizidbehandlung durch speziell geschultes Personal.
• Tierallergene. Eliminierungsmaßnahmen:
  • Haustiere loswerden;
  • den Aufenthalt des Tieres im Kinderzimmer zu verhindern (sofern es nicht möglich ist, es zu entfernen);
  • wöchentliches Baden des Tieres (hilft, die Menge an Allergenen zu reduzieren, aber der Nutzen dieses Verfahrens ist fraglich);
  • Einsatz von HEPA-Filtern (reduziert die Allergenmenge im Raum, ist aber weniger effektiv als die Entfernung des Tieres).

Natürlich ist eine spezifische Desensibilisierung großartig, aber es sind mindestens 30 Injektionen erforderlich. Was ist bei Polyallergie zu tun? Der Kurs dauert 4 Monate. Anders als bei Asthma bronchiale ist bei allergischer Rhinitis bei Kindern selbst eine beschleunigte spezifische Immuntherapie nach Ziselson (36 Tage) kaum gerechtfertigt. In letzter Zeit ist die lokale Immuntherapie populär geworden, die mit standardisierten Allergenen aus Hausstaub, Getreide und Gräsern durchgeführt wird und vor dem Saisonhöhepunkt mit einer Häufigkeit von 3-mal pro Woche über drei Monate durch intranasale Insufflationen beginnt.

Nach der Eliminierung der Allergene ist nach längerer Zeit (Wochen) mit einer klinischen Besserung zu rechnen.

Nahrungsmittelallergene können bei Kleinkindern Rhinorrhoe verursachen.

Medikamentöse Behandlung der allergischen Rhinitis

Führt die Elimination der Allergene nicht zu einer Linderung der Beschwerden, wird eine medikamentöse Behandlung eingeleitet.

Entzündungshemmende Medikamente

Lokale (intranasale) Glukokortikosteroide sind die Medikamente der Wahl bei der Behandlung von allergischer Rhinitis; sie reduzieren effektiv die Schwere von Symptomen wie Juckreiz, Niesen, Rhinorrhoe und verstopfter Nase. Aufgrund der entzündungshemmenden Wirkung sind diese Medikamente wirksamer als intranasale Cromone und systemische Antihistaminika. Der klinische Wirkungseintritt intranasaler Glukokortikosteroide erfolgt am 2.-3. Behandlungstag, die maximale Wirkung tritt in der 2.-3. Woche ein und hält während der gesamten Behandlungsdauer an. Um die Krankheit unter Kontrolle zu halten, wird ihre regelmäßige und langfristige Anwendung empfohlen. Moderne intranasale Glukokortikosteroide wie Mometason und Fluticason werden für die Anwendung in der pädiatrischen Praxis bevorzugt. Sie kontrollieren die Symptome der allergischen Rhinitis ausreichend und sind gut verträglich. Die Vorteile dieser Medikamente sind die Möglichkeit ihrer einmal täglichen Anwendung und die minimale systemische Resorption (<0,1 bzw. 2 %). Nebenwirkungen treten in 5-10 % der Fälle auf, unter den lokalen Wirkungen sind Niesen, Brennen und Reizungen der Nasenschleimhaut am häufigsten, die in der Regel minimal sind und kein Absetzen des Arzneimittels erfordern. In seltenen Fällen ist bei unsachgemäßer Anwendung von intranasalen Glukokortikosteroiden (Aufsprühen auf die Nasenscheidewand) eine Perforation der Nasenscheidewand möglich. Zahlreiche Studien an Kindern haben gezeigt, dass die Anwendung moderner intranasaler Glukokortikosteroide (Mometason, Fluticason) in therapeutischen Dosen das Wachstum und das Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-System nicht beeinflusst. Es wurde nachgewiesen, dass Mometason auch bei langfristiger Anwendung (1 Jahr) keine systemischen Nebenwirkungen hat. Angesichts der Ergebnisse einzelner klinischer Studien, die auf eine Wachstumsverzögerung bei Kindern im Alter von 3 bis 9 Jahren bei der Anwendung von Beclomethason und eine Wachstumsverzögerung der unteren Extremitäten bei Kindern bei der Anwendung von Budesonid hinweisen, sind diese Glukokortikosteroide für die Anwendung in der pädiatrischen Praxis unerwünscht.

Die vorbeugende Wirkung von Mometason auf den Verlauf der saisonalen allergischen Rhinitis ist nachgewiesen. Bei Anwendung des Arzneimittels in therapeutischer Dosierung 1 Monat vor der erwarteten Blüte erhöht sich die Anzahl der Tage ohne allergische Manifestationen signifikant.

Um die Wirksamkeit intranasaler Glukokortikosteroide zu erhöhen, wird empfohlen, die Nasenhöhle vor der Verabreichung der Medikamente von Schleim zu befreien und Feuchtigkeitscremes zu verwenden.

• Mometason wird bei Kindern ab 2 Jahren angewendet. Es wird einmal täglich eine Insufflation (50 µg) in jede Nasenhälfte verschrieben.
• Fluticason ist für die Anwendung bei Kindern ab 4 Jahren zugelassen und wird als 1 Dosis (50 µg) in jede Nasenhälfte verschrieben.
• Beclometason wird ab einem Alter von 6 Jahren angewendet. Je nach Alter werden 2-4 Mal täglich 1-2 Inhalationen (50-100 µg) verschrieben.
• Budesonid wird bei Kindern ab 6 Jahren angewendet. Es wird einmal täglich 1 Dosis (50 µg) in jede Nasenhälfte verordnet. Die maximale Tagesdosis beträgt 200 µg.

Mometason (Nasonex) weist ein optimales Wirksamkeits-/Sicherheitsprofil in der Klasse der intranasalen Glukokortikoide auf. Aufgrund seiner pharmakologischen Eigenschaften, der höchsten Lipophilie und Endviskosität dringt Mometasonfuroat schnell in die Nasenschleimhaut ein, fließt praktisch nicht an der Rachenrückwand entlang und hat eine maximale Wirkung am Entzündungsort. Dies bestimmt die hohe lokale entzündungshemmende Wirkung und die systemische Sicherheit des Arzneimittels.

Systemische Glukokortikosteroide (oral oder parenteral) verringern die Schwere der Symptome einer allergischen Rhinitis. Angesichts der Möglichkeit systemischer Nebenwirkungen ist ihre Verwendung bei der Behandlung einer allergischen Rhinitis bei Kindern jedoch sehr begrenzt.

Antihistaminika der zweiten Generation bilden die Grundlage für die Behandlung der allergischen Rhinitis, unabhängig von ihrem Schweregrad. Dies liegt daran, dass die allergische Rhinitis eine systemische Erkrankung ist, die häufig mit anderen Allergiesymptomen (Asthma bronchiale/bronchiale Hyperreaktivität, Urtikaria, atopische Dermatitis) einhergeht. Darüber hinaus haben klinische Studien gezeigt, dass bei mittelschweren und schweren Formen der Erkrankung eine Monotherapie mit intranasalen Glukokortikosteroiden nicht immer ausreichend wirksam ist (mehr als 50 % der Patienten benötigen zusätzliche Antihistaminika).

Antihistaminika

Systemische Antihistaminika verhindern und lindern Symptome einer allergischen Rhinitis wie Juckreiz, Niesen und Schnupfen, sind jedoch weniger wirksam bei verstopfter Nase. Bei der Einnahme von Antihistaminika der zweiten Generation besteht kein Risiko einer Tachyphylaxie.

Antihistaminika der ersten Generation (Chloropyramin, Mebhydrolin, Clemastin) werden aufgrund ihrer ausgeprägten sedierenden und anticholinergen Nebenwirkungen selten zur Behandlung von allergischer Rhinitis eingesetzt. Diese Medikamente beeinträchtigen kognitive Funktionen: Konzentration, Gedächtnis und Lernfähigkeit.

Antihistaminika der zweiten Generation wie Desloratadin, Loratadin und Fexofenadin durchdringen die Blut-Hirn-Schranke nicht und haben in therapeutischen Dosen keine sedierende Wirkung und beeinträchtigen weder Konzentration, Gedächtnis noch Lernfähigkeit.

Cetirizin und Levocetirizin passieren die Blut-Hirn-Schranke in geringerem Maße als Antihistaminika der ersten Generation; in therapeutischen Dosen können sie eine Sedierung verursachen (in 15 % bzw. 5–6 % der Fälle).

• Desloratadin wird bei Kindern im Alter von 1–5 Jahren in einer Dosis von 1,25 mg (2,5 ml) angewendet, von 6 bis 11 Jahren – 2,5 mg (5 ml) einmal täglich in Form eines Sirups, über 12 Jahren – 5 mg (1 Tablette oder 10 ml Sirup) einmal täglich.
• Loratadin wird bei Kindern über 2 Jahren angewendet. Kindern mit einem Körpergewicht unter 30 kg werden 5 mg einmal täglich verschrieben, Kindern mit einem Körpergewicht über 30 kg 10 mg einmal täglich.
• Cetirizin wird Kindern im Alter von 1 bis 6 Jahren in einer Dosis von 2,5 mg 2-mal täglich oder 5 mg 1-mal täglich in Form von Tropfen verschrieben, Kindern über 6 Jahren werden 10 mg einmal oder 5 mg 2-mal täglich verschrieben.
• Fexofenadin wird bei Kindern im Alter von 6–12 Jahren mit 30 mg einmal täglich angewendet, über 12 Jahren mit 120–180 mg einmal täglich.

Desloratadin ist das am besten untersuchte Antihistaminikum bei Patienten mit allergischer Rhinitis. In zahlreichen klinischen Studien zeigte Desloratadin eine hohe Wirksamkeit gegen alle Symptome der allergischen Rhinitis, einschließlich verstopfter Nase sowie begleitender Augen- und Bronchialsymptome (bei Patienten mit begleitender allergischer Konjunktivitis und Asthma).

Hinsichtlich der Linderung der Symptome einer allergischen Rhinitis sind Antihistaminika weniger wirksam als intranasale Glukokortikosteroide und vergleichbar oder sogar besser als Cromone. Bei leichter allergischer Rhinitis können Antihistaminika der zweiten Generation als Monotherapie eingesetzt werden. Bei mittelschwerer bis schwerer allergischer Rhinitis ist die zusätzliche Gabe von Antihistaminika der zweiten Generation zur intranasalen Glukokortikosteroid-Therapie gerechtfertigt.

Intranasale Antihistaminika (Azelastin) sind wirksam bei der Behandlung von saisonaler und ganzjähriger allergischer Rhinitis. Bei der Anwendung sind Brennen in der Nase sowie bitterer und metallischer Geschmack im Mund möglich. Azelastin wird bei Kindern über 5 Jahren in Form eines Nasensprays angewendet, 2-mal täglich 1 Insufflation.

Cremona

Cromoglycinsäure ist bei der Behandlung von allergischer Rhinitis weniger wirksam als intranasale Glukokortikosteroide, aber wirksamer als Placebo. Das Medikament wird bei Kindern mit leichter allergischer Rhinitis in Form von Nasensprays angewendet, 1-2 Insufflationen in jeden Nasengang, 4-mal täglich. Cromoglycinsäure ist das Medikament der ersten Wahl bei Kindern unter 3 Jahren und die zweite Wahl bei Kindern über 3 Jahren. Am wirksamsten ist die prophylaktische Anwendung des Medikaments (vor Kontakt mit Allergenen). Nebenwirkungen sind minimal.

Kombinationsbehandlung von allergischer Rhinitis

Bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Erkrankung oder bei wirkungsloser Erstbehandlung kann eine Kombinationstherapie verschrieben werden, die intranasale Glukokortikosteroide und Antihistaminika der zweiten Generation oder Cromoglicinsäure umfasst. Die Kombinationstherapie mit Antihistaminika der zweiten Generation und intranasalen Glukokortikoiden trägt dazu bei, die gewünschte Wirkung mit niedrigeren Dosen der letzteren zu erzielen.

Medikamente zur Linderung der Symptome

Abschwellende Mittel. Die Anwendung intranasaler Vasokonstriktoren (Naphazolin, Oxymetazolin, Xylometazolin) zur Behandlung von allergischer Rhinitis bei Kindern wird aufgrund des Risikos systemischer Nebenwirkungen und Tachyphylaxie, die sich in einem Rebound-Ödem der Nasenschleimhaut äußert, nicht länger als 3–7 Tage empfohlen. Bei längerer Einnahme von Arzneimitteln dieser Gruppe tritt eine medikamenteninduzierte Rhinitis auf. Die Anwendung von Vasokonstriktoren bei Patienten mit schwerer verstopfter Nase ist zulässig, bevor intranasale Glukokortikosteroide für maximal 1 Woche verschrieben werden.

Feuchtigkeitscremes. Diese Medikamentengruppe hilft, die Nasenschleimhaut zu befeuchten und zu reinigen.

Einfluss verschiedener Medikamentengruppen auf einzelne Symptome der allergischen Rhinitis

Medikamente	Niesen	Nasenausfluss	Juckende Nase	Verstopfte Nase
Antihistaminika	+++	++	+++	?
Intranasales GCS	+++	+++	+++	++
Cremona	+	+	+	+/-
Abschwellende Mittel				+++

Allergenspezifische Immuntherapie

Bei dieser Behandlungsmethode werden steigende Dosen eines Allergens verabreicht, auf das der Patient überempfindlich reagiert. Sie wird zur Behandlung von allergischer Rhinitis angewendet, die mit einer Überempfindlichkeit gegen Pflanzenpollen und Hausstaubmilben einhergeht, sowie (mit geringerem Effekt) im Falle einer Sensibilisierung gegen Tierallergene und Schimmel. Eine allergenspezifische Immuntherapie wird durchgeführt, wenn Eliminationsmaßnahmen und eine medikamentöse Behandlung wirkungslos sind oder wenn die verwendeten Medikamente unerwünschte Nebenwirkungen haben. Sie wird bei Kindern über 5 Jahren angewendet. Die Behandlungsdauer beträgt 3–5 Jahre. Die allergenspezifische Immuntherapie wird nach einem individuell entwickelten Behandlungsschema unter Aufsicht eines Allergologen durchgeführt. Patienten, die das Allergen parenteral erhalten, sollten nach der Injektion 30–60 Minuten (die mögliche Zeit für das Auftreten von Nebenwirkungen) unter ärztlicher Aufsicht stehen.

Andere Behandlungen für allergische Rhinitis

Chirurgische Behandlung

Indikationen:

• irreversible Formen der Hypertrophie der Nasenmuscheln, die vor dem Hintergrund einer allergischen Rhinitis auftreten;
• echte Hyperplasie der Rachenmandeln, die die Nasenatmung erheblich beeinträchtigt und/oder mit einer Hörminderung einhergeht;
• Anomalien der intranasalen Anatomie;
• Pathologie der Nasennebenhöhlen, die auf keine andere Weise behoben werden kann.

Patientenaufklärung

• Bereitstellung detaillierter Informationen zu Eliminierungsaktivitäten.
• Kennenlernen moderner Behandlungsmethoden und möglicher Nebenwirkungen.
• Einführung in verschiedene Maßnahmen zur Vorbeugung von Exazerbationen einer allergischen Rhinitis (präsaisonale Prävention vor dem erwarteten Kontakt mit einem Allergen).
• Durchführung von Allergieschulen, Bereitstellung von Lehrmaterialien und Handbüchern.

Chirurgische Methoden zur Behandlung von allergischer Rhinitis

Chronische Mandelentzündung: Eine Tonsillektomie führt nachweislich nicht zu einer Verbesserung des Krankheitsbildes einer allergischen Rhinitis.

Nasenscheidewanddeviation: Die Entfernung der Stacheln ist unbedingt erforderlich. Die Resektion ist mit Vorsicht zu genießen und nur bei einem bronchopulmonalen Syndrom und im höheren Lebensalter indiziert.

Hypertrophe Rhinitis: Eine chirurgische Behandlung ist angezeigt, es empfiehlt sich jedoch die Anwendung submuköser Methoden der Conchotomie mit einem Laser.

Anomalien im Bereich des mittleren Nasengangs: Es ist äußerst wünschenswert, diese endoskopisch oder mit einem Laser zu beseitigen.

Hypertrophie im Vomerbereich: Laser- oder Kryotherapie zwingend erforderlich.

Nasenpolypen: Bis zu 3 Jahre – konservative Behandlung, Immuntherapie ist wirksam. Nach 3 Jahren – vorsichtige Entfernung der Polypen ohne Eröffnung des Siebbeinlabyrinths mit anschließender konservativer Anti-Rückfall-Therapie.

Chronische Sinusitis: endonasale Öffnung, Wiederherstellung der Belüftung. Entfernung einzelner kleiner Polypen und Zysten. Radikale Operation – nur bei infektiös-allergischen Formen im höheren Alter.

Adenoide: Bei allergischer Rhinitis wird die Rachenmandel auch zu einem Schockorgan, in dem eingeatmete Allergene zurückgehalten werden. Diese Tatsache wird durch immunologische und histologische Methoden bestätigt. Hypertrophie II. und III. Grades ist eine klare Indikation für eine Adenotomie, aber die Einstellung zu dieser Operation bei allergischer Rhinitis sollte vorsichtig sein. Eine präoperative Vorbereitung ist angezeigt, die Operation sollte außerhalb einer Verschlimmerung der Rhinitis durchgeführt werden, bei Heuschnupfen - außerhalb der Blütezeit. Eine postoperative Therapie ist obligatorisch, da in dieser Gruppe ein großer Prozentsatz an Rückfällen beobachtet wird.

Der Unterschied im Ansatz zur chirurgischen Korrektur in der Nasenhöhle und den Nasennebenhöhlen

Wir halten im letzteren Fall eine separate Klassifizierung für angebracht. Dies ist auf mehrere Faktoren zurückzuführen. Allergische Rhinitis weist in verschiedenen Altersgruppen signifikante Merkmale auf, daher sollte das Hauptkriterium hier die Altersbetrachtung sein. Der Verlauf der allergischen Rhinitis und ihre Ätiologie (Allergene) unterscheiden sich von denen bei Erwachsenen. Von großer Bedeutung sind Vererbung, immunologischer Status, anatomische und physiologische Bedingungen (z. B. das Fehlen der Stirnhöhlen), altersbedingte strukturelle Veränderungen, die eine übermäßige Allergenkonzentration und die Bildung von Herden allergischer Entzündungen begünstigen. Es gibt andere Begleiterkrankungen der HNO-Organe (z. B. Polypen), einen anderen chirurgischen Ansatz (z. B. submuköse Resektion der Nasenscheidewand), andere Kombinationen mit Infektionen (z. B. mit Infektionen im Kindesalter), Funktionsstörungen überwiegen, organische Störungen sind weniger typisch (z. B. schwere Nasenpolypen). Die Behandlungsmöglichkeiten aufgrund von Nebenwirkungen von Medikamenten, die Gefahr systemischer Erkrankungen und methodische Schwierigkeiten bei der lokalen Behandlung werden berücksichtigt. All dies weist darauf hin, dass eine separate Klassifizierung der allergischen Rhinitis im Kindesalter ratsam ist.

Altersklassifizierung der allergischen Rhinitis im Kindesalter

Alter, Jahre	0-3	3-7	7-14
Ätiologie der Allergie	Lebensmittel Medikamente	Inhalation	Inhalation
Fließen	Konstante Formen	Saisonal Dauerhaft	Saisonal Dauerhaft
Assoziierte HNO-Erkrankungen	Entwicklungsanomalien der Nase Ethmoiditis, Sinusitis	Polypen Exsudative Otitis; Oberkiefer-Ethmoiditis	Nasenpolypen, polypöse Sinusitis, Hypertrophie der Nasenmuscheln, Stirnhöhlenentzündung, Sphentiditis, Nasenscheidewandverkrümmung
Verwandt Allergisch Krankheiten	Exsudative Diathese Atopische Dermatitis Konjunktivitis	Asthmatische Bronchitis	Asthma bronchiale Atopische Dermatitis
Chirurgische Behandlung	Beseitigung von Entwicklungsanomalien der Nase Punktion der Kieferhöhlen	Adenotomie Ethmoidektomie Punktion der Kieferhöhlen Christotomie Endonasale Oberkieferantrotomie	Resektion der Nasenscheidewand Laserchirurgie der Nasenmuscheln (Submukosa) Trepanopunktur der Stirnhöhlen Radikale Chirurgie der Kieferhöhlen

Taktiken für das weitere Management

Häufigkeit der Beobachtung eines Patienten mit allergischer Rhinitis:

• Kinderarzt - während einer Exazerbation gemäß klinischen Indikationen, normalerweise einmal alle 5-7 Tage; außerhalb einer Exazerbation - einmal alle 6 Monate;
• Allergologe – außerhalb einer Exazerbation alle 3–6 Monate.

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

In folgenden Fällen sollte der Patient an einen Facharzt (Allergologen, HNO-Arzt) überwiesen werden:

• Unwirksamkeit einer oralen/intranasalen Arzneimittelbehandlung;
• mittelschwere bis schwere anhaltende Symptome;
• die Notwendigkeit eines Hauttests/Radioallergosorbenttests zur Identifizierung ursächlicher Allergene, um Eliminationsmaßnahmen durchzuführen und über eine allergenspezifische Immuntherapie zu entscheiden.
• Begleiterkrankungen (Neurodermitis, Asthma bronchiale, chronische/rezidivierende Rhinosinusitis);
• alle schweren allergischen Reaktionen, die bei Kind und Eltern Besorgnis auslösen.

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