Ursachen der Migräne

Früher galten Gefäßerkrankungen als Ursache der Migräne. Tatsächlich kommt es während eines Migräneanfalls zu einer Erweiterung der Gefäße der Dura mater, an deren Innervation die Fasern des Trigeminusnervs (die sogenannten trigemino-vaskulären Fasern) beteiligt sind. Die Gefäßerweiterung und das Schmerzempfinden während eines Migräneanfalls sind wiederum sekundär und werden durch die Freisetzung von Schmerzneuropeptiden-Vasodilatatoren aus den Enden der trigemino-vaskulären Fasern verursacht, von denen die wichtigsten das mit dem Calcitonin-Gen (CGRP) assoziierte Peptid und Neurokinin A sind. Somit ist die Aktivierung des trigemino-vaskulären Systems der wichtigste Mechanismus, der einen Migräneanfall auslöst. Nach den neuesten Daten ist dieser Aktivierungsmechanismus damit verbunden, dass Migränepatienten einerseits eine erhöhte Empfindlichkeit (Sensibilisierung) der trigemino-vaskulären Fasern und andererseits eine erhöhte Erregbarkeit der Großhirnrinde aufweisen.

Eine wichtige Rolle bei der Aktivierung des Trigeminus-Kreislauf-Systems und dem „Auslösen“ eines Migräneanfalls spielen Migräneauslöser. Zu den häufigsten zählen emotionaler Stress, Wetterumschwünge, Menstruation, Hunger und körperliche Überanstrengung.

Meistens tritt ein Anfall nicht während des Stresses selbst auf, sondern erst nach dessen Abklingen. Migräne kann durch eine Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus verursacht werden, und Anfälle können sowohl durch Schlafmangel als auch durch übermäßigen Schlaf („Wochenendmigräne“) ausgelöst werden. Auch bestimmte Lebensmittel – Alkohol (insbesondere Rotwein und Champagner), Schokolade, Zitrusfrüchte, bestimmte Käsesorten, hefehaltige Produkte – können einen Migräneanfall auslösen. Die provozierende Wirkung mancher Produkte erklärt sich durch den Gehalt an Tyramin und Phenylethylamin. Migräneauslöser sind unter anderem Vasodilatatoren, Lärm, stickiges Gefühl sowie helles und blinkendes Licht.

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Risikofaktoren für die Entwicklung von Migräne

• Hormonelle Veränderungen
• Ernährungsfaktoren
• Menstruation
• Schwangerschaft
• Höhepunkt
• Verhütungsmittel/Hormonersatztherapie
• Hunger
• Alkohol
• Lebensmittelzusatzstoffe
• Produkte (Schokolade, Käse, Nüsse, Zitrusfrüchte usw.)
• Physikalische Faktoren
• Umweltfaktoren
• Körperliche Aktivität
• Schlafmangel
• Übermäßiger Schlaf
• Stress/Entspannung
• Angst
• Meteorologische Faktoren
• Helles Licht
• Gerüche
• Muffigkeit

Die häufigsten Risikofaktoren für die Entstehung von Migräneattacken (Auslöser)

Risikofaktoren
Hormonell	Menstruation, Eisprung, orale Kontrazeptiva, Hormonersatztherapie
Diätetische	Alkohol (trockener Rotwein, Champagner, Bier); nitritreiche Lebensmittel; Mononatriumglutamat; Aspartam; Schokolade; Kakao; Nüsse; Eier; Sellerie; gereifter Käse; Auslassen von Mahlzeiten
Psychogen	Stress, Nachstressphase (Wochenende oder Urlaub), Angst, Sorge, Depression
Mittwoch	Helles Licht, blinkende Lichter, visuelle Reize, fluoreszierendes Licht, Gerüche, Wetteränderungen
Schlafbezogen	Schlafmangel, Verschlafen
Verschieden	Schädel-Hirn-Trauma, körperlicher Stress, Müdigkeit, chronische Krankheiten
Medikamente	Nitroglycerin, Histamin, Reserpin, Ranitidin, Hydralazin, Östrogen

Pathogenese der Migräne

Die Pathogenese der Migräne ist sehr komplex. Während man früher dachte, Migräne sei eine pathologische Erkrankung der Kopfgefäße, hat sich der Schwerpunkt in den letzten Jahren auf das Gehirn selbst verlagert. Zunächst ist der Stoffwechsel der Neurotransmitter im Gehirn gestört, was eine Kaskade pathologischer Prozesse auslöst, die zu einem Anfall intensiver Kopfschmerzen führen. Familiäre Fälle von Migräne sind gut bekannt. Sie wird autosomal-dominant vererbt, mit hoher Penetranz des Gens, insbesondere in der weiblichen Linie. Kürzlich wurde festgestellt, dass die familiäre hemiplegische Migräne mit einem Defekt des 19. Chromosoms (Loci 4 und 13) einhergeht. Vielleicht sind andere Migränetypen mit anderen Genen des Chromosoms verbunden, die für den Austausch der Neurotransmitter verantwortlich sind.

Vasoaktive biogene Amine spielen eine wichtige Rolle bei der Entstehung eines Migräneanfalls – Serotonin, Katecholamine, Histamin, Peptidkinine, Prostaglandine etc. Bei einer Migräne kommt es zunächst zu einer intensiven Serotoninausschüttung aus den Blutplättchen. Serotonin verengt große Arterien und Venen und erweitert die Kapillaren, wodurch die Bedingungen für eine Verlangsamung des Blutflusses und die Entstehung einer zerebralen Ischämie geschaffen werden. Vor der Phase starker Kopfschmerzen nimmt die intrazerebrale Durchblutung ab, was sich klinisch in verschiedenen Aura-Typen äußert. Ist die Durchblutung im vertebrobasilären Becken, einschließlich der A. cerebri posterior, vermindert, treten als Migräneaura verschiedene Sehstörungen (Photophobie, Photopsie, Hemianopsie, Skotom), Phonophobie, Dysarthrie, Vestibularis- und Koordinationsstörungen auf. Bei einer Verringerung des Blutflusses im Halsschlagadersystem treten klinische Anzeichen von Dysphorie, Sprachstörungen, Bewegungsstörungen (Mono-, Hemiparese) oder Empfindlichkeit (Parästhesien, Taubheitsgefühl usw.) auf. Bei anhaltendem Gefäßspasmus und Reizung vegetativer unmyelinierter vasoaktiver Fasern werden Neuropeptide - Substanz P und Calcitonin-Gen-verwandtes Peptid (Nitrokinine) - in die Gefäßwand freigesetzt, die die Durchlässigkeit der Wand erhöhen und zu ihrer neurogenen aseptischen Entzündung führen. Dies geht mit einem Ödem der Gefäßwand und ihrer Dehnung einher. Freies Serotonin wird unverändert oder in Form von Metaboliten mit dem Urin ausgeschieden, und auf dem Höhepunkt eines Migräneanfalls sinkt sein Gehalt, was die Atonie der Kopfgefäße verstärkt und die Durchlässigkeit der Gefäßwand erhöht. Solche Gefäßveränderungen verursachen eine Reizung der Sinnesrezeptoren des Trigeminusnervs und die Entstehung eines Schmerzsyndroms in der entsprechenden Lokalisation (Augenhöhle, frontal-parietal-temporale Region). Der Schmerz wird nicht durch eine Gefäßerweiterung verursacht, sondern ist eine Folge der Erregung der afferenten Fasern des Trigeminusnervs in den Gefäßwänden. Die vaskulär-trigeminale Theorie wurde in den letzten Jahren umfassend untersucht. Es gibt eine Hypothese über die primäre Pathologie des Thrombozytensystems. Bei Migräne lässt sich eine erhöhte Thrombozytenaggregation feststellen. Diese Aggregation nimmt mit einer Abnahme der Aktivität des Enzyms MAO (Monoaminooxidase) zu, sodass Anfälle durch den Verzehr von tyraminhaltigen Nahrungsmitteln ausgelöst werden können, die MAO binden. Tyramin beeinflusst auch die Freisetzung von Serotonin aus den Thrombozyten und von Noradrenalin aus den Nervenenden, was die Vasokonstriktion weiter verstärkt. Gleichzeitig verlangsamt sich der Stoffwechsel der Mastzellen im Gewebe und die Histaminausschüttung nimmt zu, was wie Serotonin die Durchlässigkeit der Gefäßwand erhöht. Dies erleichtert den Durchgang von Plasmokininen – Gewebshormonen, insbesondere Bradykinin, dessen erheblicher Anteil auch in den Weichteilen rund um die Schläfenarterie vorkommt (gekennzeichnet durch pulsierende Schmerzen). Mit dem Abbau der Blutplättchen steigt auch der Prostaglandinspiegel, insbesondere E1 und E2.Dies führt zu einer Verringerung des Blutflusses in der inneren und einer Erhöhung des Blutflusses in der äußeren Halsschlagader. Diese Prozesse tragen zu einer Senkung der Schmerzschwelle der Gefäße bei. Es ist bekannt, dass Migräneattacken vor allem bei Frauen auftreten und oft mit dem Menstruationszyklus in Verbindung stehen. Es wurde ein Zusammenhang zwischen Migräneattacken und dem Plasmaöstrogenspiegel festgestellt, der zu einem Anstieg des Serotoninspiegels und einer Senkung der Schmerzschwelle der Gefäßwand beiträgt. Veränderungen der neurogenen Regulation führen auch zur Erweiterung arteriovenöser Shunts, was zum „Diebstahl“ des Kapillarnetzes und zu ischämischer Hypoxie, Blutüberlauf in den Venengefäßen und deren übermäßiger Dehnung beiträgt. Patienten mit Migräne leiden auch an einer zentralen adrenergen Insuffizienz, die sich durch parasympathische Symptome äußert: arterielle Hypotonie, Vestibulopathie, Magengeschwür, Verstopfung, allergische Reaktionen usw.

Generell kann bei der Pathogenese der Migräne eine Kombination so genannter unspezifischer Faktoren (Mitochondrieninsuffizienz, Erregbarkeit des Gehirns) und spezifischer Faktoren (Gefäßveränderungen, Funktion des Trigeminusgefäßsystems) festgestellt werden.

Es ist zu beachten, dass bei der Entstehung bzw. Aufrechterhaltung vaskulärer Kopfschmerzen bei Migränepatienten die Reflexspannung der Kopfhaut- und Halsmuskulatur (Trapezmuskel, Musculus sternocleidomastoideus) als Reaktion auf Schmerzen eine gewisse Rolle spielt. Dies wurde durch die EMG-Aufzeichnung der Trapezmuskeln bei Patienten mit lateralisierter Migräne bestätigt: Die EMG-Schwingungen auf der betroffenen Seite waren selbst außerhalb eines Anfalls fast doppelt so hoch wie auf der gesunden Seite.

Es wurde festgestellt, dass dem Ausbruch und der Verschlimmerung der Krankheit in der Regel psychogene Faktoren vorausgehen. In der Anamnese werden zahlreiche psychotraumatische Situationen aus der Kindheit und der Gegenwart aufgedeckt. Die Patienten sind durch ziemlich ausgeprägte emotionale und Persönlichkeitsveränderungen gekennzeichnet. Die Bedeutung des Kopfes in ihrer Vorstellung vom eigenen Körperschema ist sehr hoch, und Schmerzattacken treten in dem Moment auf, in dem ein Gefühl der Bedrohung eines bestimmten Anspruchsniveaus, ihres „Ich-Ideals“, auftritt. Schmerz ist in diesem Fall die akzeptabelste soziale Art der „Verteidigung“. Der Nachweis eines ausgeprägten psychovegetativen Syndroms bei Migränepatienten in Kombination mit den oben beschriebenen endogen und exogen bedingten Neurotransmitterstörungen, d. h. das Vorhandensein einer psychovegetativ-endokrin-somatischen Verbindung in der Entstehung der Krankheit, gibt Anlass, Migräne als psychosomatische Erkrankung zu betrachten.

Für den Entstehungsmechanismus des Clusterkopfschmerzes gibt es bislang keine zufriedenstellende Erklärung: Nach Ansicht einiger Autoren beruht er auf einer (möglicherweise genetisch bedingten) Insuffizienz der regionalen sympathischen Innervation. Die Periodizität hängt vom Biorhythmus der Homöostase mit Schwankungen des vasoaktiven Substanzspiegels ab. Die Wirkung externer Faktoren wird durch Veränderungen im humoralen Milieu vermittelt, wodurch die Kompensation im defekten Bereich der sympathischen Innervation gestört wird.

Von besonderem Interesse ist die Diskussion über Migräne und Epilepsie. Laut SN Davidenkov haben diese Erkrankungen vor allem ihren paroxysmalen Charakter, ausreichend stereotype Anfälle und manchmal Schläfrigkeit nach dem Anfall gemeinsam. Die Ergebnisse von EEG-Untersuchungen tagsüber waren teilweise widersprüchlich: von normal bis hin zum Nachweis von Anschein epileptiformer Aktivität. Sorgfältige polygraphische Untersuchungen, die nachts durchgeführt wurden, konnten jedoch nicht nur keine epileptischen Phänomene im EEG feststellen (obwohl Schlaf ein starker physiologischer Provokateur epileptischer Aktivität ist), sondern zeigten auch eine Tendenz bei diesen Patienten zu verstärkten aktivierenden Einflüssen (Verlängerung der Einschlafzeit, Verkürzung der Tiefschlafphasen und Zunahme der oberflächlichen), was eine erhöhte Aktivierung während des Schlafs und das Vorhandensein emotionaler Spannungen widerspiegelt. Das Auftreten von nächtlicher Cephalgie bei Migränepatienten ist offenbar mit der Schnellschlafphase verbunden, in der bekanntermaßen maximale Veränderungen der vegetativen Regulation auftreten, deren Störung Migränepatienten zunächst innewohnt. Dies äußert sich in einem Zusammenbruch der Kompensation und dem Auftreten eines Kopfschmerzanfalls.

Es wurde auch gezeigt, dass allergische Erkrankungen lediglich als „Auslöser“ und nicht als pathogenetischer Faktor für Migräne dienen können.

Migräneattacken werden durch viele Faktoren ausgelöst: Wetteränderungen, geomagnetische Einflüsse, Veränderungen des Luftdrucks, Störungen der Arbeits- und Ruhezeiten (Schlafmangel, übermäßiger Schlaf), körperliche und geistige Überanstrengung, Alkoholmissbrauch, Überhitzung usw.

Migräne: Was ist los?

Die wichtigsten Theorien zur Pathogenese und den Ursachen der Migräne sind:

1. Wolffs vaskuläre Theorie der Migräne (1930). Demnach wird Migräne durch eine unerwartete Verengung intrakranieller Gefäße verursacht, die zerebrale Ischämie und Aura hervorruft. Daraufhin kommt es zu einer Erweiterung extrakranieller Blutgefäße, die Kopfschmerzen verursacht.
2. Trigeminus-vaskuläre Theorie der Migräne (M. Moskowitz et al., 1989). Demnach entstehen bei einem spontanen Migräneanfall Potentiale in den Hirnstammstrukturen, die eine Aktivierung des Trigeminus-vaskulären Systems mit der Freisetzung von Neuropeptiden (Substanz P, ein Neuropeptid, das mit dem Gen assoziiert ist, das Calcitonin steuert) in die Wand der Schädelgefäße bewirken, was zu deren Erweiterung, erhöhter Durchlässigkeit und infolgedessen zur Entwicklung einer neurogenen Entzündung führt. Eine aseptische neurogene Entzündung aktiviert die nozizeptiven Enden der afferenten Fasern des Trigeminusnervs in der Gefäßwand, was zur Entstehung eines Schmerzgefühls auf der Ebene des Zentralnervensystems führt.
3. Serotonin-Theorie der Migräne. Es ist bekannt, dass Serotonin (5-Hydroxytryptamin) deutlich stärker an der Pathophysiologie der Migräne beteiligt ist als andere Transmitter (chemische Substanzen, die Wechselwirkungen zwischen Zellen vermitteln) und wahrscheinlich eine auslösende Rolle bei der Entstehung von Migränekopfschmerzen spielt.

Migräne wird in Migräne mit Aura (klassisch) und Migräne ohne Aura (einfach) unterteilt. Die einfache Migräne tritt häufiger auf – in 80 % aller Fälle. Bei der einfachen Migräne treten die Schmerzen ohne Warnzeichen auf und nehmen in der Regel langsamer zu. Die klassische Migräne beginnt mit visuellen oder anderen Symptomen.

Im Jahr 1948 beschrieb Wolff drei Hauptdiagnosekriterien für die klassische Migräne:

1. Prodromalstadium oder Aura, normalerweise visuell.
2. Einseitiger Kopfschmerz.
3. Übelkeit oder Erbrechen.

Heutzutage können diese Symptome durch Licht- und Geräuschphobie, das Vorhandensein von Triggerfaktoren und eine erbliche Vorbelastung ergänzt werden.

Zu den klinischen Symptomen einer Migräne zählen Sehstörungen (Gesichtsfeldausfälle, Photopsie, Flimmerskotom), manchmal treten auch Aphasie, Taubheitsgefühle, Tinnitus, Übelkeit und Erbrechen, Photophobie und gelegentlich eine vorübergehende Hemiparese auf.

Typisch sind eine familiäre Vorbelastung und ein Zusammenhang zwischen den Anfällen und bestimmten auslösenden Faktoren – bestimmte Nahrungsmittel (Schokolade, Rotwein), Hunger, körperlicher oder seelischer Stress, Menstruation.

Migräne mit Aura beginnt meist mit visuellen Symptomen wie Lichtblitzen, blinden Flecken (Skotom) oder Hemianopsie (Gesichtsfeldeinschränkung). Eine Migräne tritt meist auf, wenn die visuelle Aura (die mehrere Minuten anhält) endet oder ihre Intensität abnimmt. Andere Vorboten eines Migräneanfalls treten deutlich seltener auf, können aber auch aufeinander folgen: Auf Hemianopsie folgt Kribbeln im Gesicht oder in den Gliedmaßen. Eine Migräneaura ist durch einen Wechsel von positiven zu negativen Symptomen gekennzeichnet (z. B. folgen auf Lichtblitze Skotom, auf Kribbeln Taubheitsgefühl). Die für Migräne charakteristischen dyspeptischen Symptome treten auf dem Höhepunkt der Kopfschmerzen auf. Erbrechen lindert in den meisten Fällen die Migräne oder unterbricht den Anfall sogar. Während des Anfalls treten auch Schmerzen in der Kopfhaut auf.