Ursachen und Pathogenese der juvenilen ankylosierenden Spondylitis

Die Ursache der juvenilen Spondyloarthritis ist unbekannt, der Grund für die Entwicklung dieser Pathologie ist offensichtlich polyätiologisch.

Der aktuelle Wissensstand wird durch das Verständnis prädisponierender Faktoren und einzelner Zusammenhänge in der Pathogenese begrenzt. Der Ursprung dieser Krankheit wird durch eine Kombination aus genetischer Veranlagung und Umweltfaktoren bestimmt. Unter letzteren spielen Infektionen, vor allem einige Stämme von Klebsiella, andere Enterobakterien und deren Assoziationen, die mit den antigenen Strukturen des Makroorganismus interagieren, beispielsweise dem HLA-B27-Antigen, die wichtigste Rolle. Die hohe Häufigkeit des Vorkommens dieses Antigens (70-90 %) bei Patienten mit juveniler Spondyloarthritis im Vergleich zu 4-10 % in der Bevölkerung bestätigt die Rolle von HLA-B27 in der Pathogenese der Krankheit.

Zur Erklärung der Beteiligung von HLA-B27 an der Pathogenese der juvenilen Spondyloarthritis wurden mehrere Theorien vorgeschlagen.

• Die „Zwei-Gene-Theorie“ geht von der Existenz eines hypothetischen „Gens für Morbus Bechterew“ aus, das sich in der Nähe von HLA-B27 auf Chromosom 6 befindet.
• Die „Ein-Gen-Theorie“, die auf der strukturellen Ähnlichkeit von HLA-B27 mit einer Reihe von Infektionserregern basiert, wird in mehreren Versionen präsentiert:
  • Rezeptortheorie;
  • Hypothese der Kreuztoleranz oder einfachen molekularen Mimikry;
  • Plasmidhypothese;
  • Theorie der veränderten Immunantwort.

Gleichzeitig konnte bisher keine einigermaßen logische Erklärung für die Entstehung von Morbus Bechterew und JAS bei B27-negativen Personen gefunden werden. Auch Versuche, nach anderen Antigenen zu suchen, die mit HLA-B27 kreuzreagieren, den sogenannten B7-CREG- Antigenen („cross reactive group“), konnten diese Frage nicht klären.

Eine Bestätigung der erblichen Natur der ankylosierenden Spondylitis und der juvenilen Spondylitis ist die von V. M. Bechterew festgestellte Tendenz zur Anhäufung von Erkrankungen aus der Gruppe der Spondyloarthritis in Familien von Patienten mit juveniler Spondylitis. So hatten nach Beobachtungen der Kinderklinik des Instituts für Rheumatologie der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften 20 % der Patienten wiederholte Fälle der Erkrankung in der Familie, und in einem Drittel dieser Familien waren zwei oder mehr Mitglieder erkrankt. Es ist wichtig zu betonen, dass unter Patienten mit einer durch ankylosierende Spondylitis belasteten Vererbung etwa dieselbe Anzahl HLA-B27-negativer Patienten (etwa 15 %) beobachtet wurde wie bei JAS im Allgemeinen. Ein Beweis für die genetische Verwandtschaft der gesamten Gruppe der Spondyloarthritis ist der hohe Prozentsatz wiederholter Fälle dieser Erkrankungen in verschiedenen Kombinationen in Familien von Patienten mit juveniler Spondyloarthritis, und dies ist typischer für juvenile Spondyloarthritis als für erwachsene Patienten.

Zu den weiteren endogenen Faktoren, die bei der Pathogenese der juvenilen Spondyloarthritis eine bedeutende Rolle spielen, zählen neuroendokrine Faktoren, insbesondere ein Ungleichgewicht der Sexualhormone. Dies könnte erklären, warum die juvenile Spondyloarthritis überwiegend bei Männern auftritt und die Krankheit am häufigsten im Jugendalter auftritt.

Der prämorbide Hintergrund ist für die Entwicklung der juvenilen Spondyloarthritis von großer Bedeutung. Bemerkenswert ist die relativ hohe Häufigkeit multipler Anzeichen einer Bindegewebsdysplasie, darunter Knochenanomalien, Hernien unterschiedlicher Lokalisation, Kryptorchismus usw. Bei zwei Dritteln der Patienten geht dem Ausbruch der Erkrankung ein auslösender Faktor voraus, meist ein Trauma und/oder Hypothermie.

Fehlen Hinweise auf einen zeitlichen Zusammenhang zwischen Erkrankung und direkter Gelenkverletzung, können chronische Verletzungen des Gelenk- und Bandapparates insbesondere bei den in den letzten Jahren bei Kindern und Jugendlichen populär gewordenen Kraft- und Kampfsportarten erhebliche Auswirkungen haben.

Das Zusammenspiel genetischer und umweltbedingter Faktoren löst eine komplexe Kaskade immunologischer Reaktionen aus, deren Besonderheit das Überwiegen der CD4 ⁺ -Lymphozytenaktivität und das Ungleichgewicht der CD8 ⁺ -Zellen ist, die für die Eliminierung bakterieller Antigene verantwortlich sind. Dies führt zur Produktion vieler entzündungsfördernder Zytokine, deren Spektrum sich bei juveniler Spondyloarthritis etwas von der rheumatoiden Arthritis unterscheidet und neben dem Tumornekrosefaktor TNF-alpha auch TNF-beta umfasst Interferon y, IL-4, IL-6, IL-2. Eine erhöhte Produktion von IL-4, das einigen Daten zufolge als Stimulator fibroplastischer Prozesse dient, ist offenbar eine der Ursachen für die Fibrosebildung und verursacht die Entwicklung einer Ankylose.

Das wichtigste morphologische Substrat der pathologischen Veränderungen bei juveniler ankylosierender Spondylitis (sowie bei Spondyloarthritis allgemein) ist die Entwicklung einer Entzündung im Bereich der Enthesen (Anhaftungsstellen von Gelenkkapseln, Bändern und Sehnen, faserigen Teilen der Bandscheiben an den Knochen), während die Synovitis, anders als bei rheumatoider Arthritis, als sekundärer Prozess gilt. Wissenschaftliche Studien der letzten Jahre mittels MRT haben dieses seit langem bekannte Phänomen bestätigt. Charakteristisch für die juvenile ankylosierende Spondylitis ist die Schädigung von Gelenken mit geringer Beweglichkeit (Iliosakralgelenk, Zwischenwirbelgelenk, Symphysengelenk usw.) sowie der Hüftgelenke, die sich in ihren Gefäßversorgungsmerkmalen von anderen peripheren Gelenken unterscheiden. In diesen Gelenken entwickeln sich entzündliche Veränderungen, die zur chondroiden Metaplasie der Gelenkkapseln und Synovialmembranen und anschließend zur Verknöcherung und Ankylose führen.

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