Trachealextubation

Anästhesisten verwenden häufig Konzepte wie Intubation und Extubation. Der erste Begriff - Intubation - bedeutet eigentlich die Einführung eines speziellen Schlauchs in die Luftröhre, der erforderlich ist, um die Durchgängigkeit der Atemwege des Patienten sicherzustellen. Extubation ist das Gegenteil von Intubation: Der Schlauch wird aus der Luftröhre entfernt, wenn er nicht mehr benötigt wird.

Die Extubation kann in einem Krankenhaus oder in einem Krankenwagen (außerhalb der Gesundheitseinrichtung) durchgeführt werden. [1]

Hinweise für das Verfahren

In Fällen, in denen keine Überwachung der Atemwege erforderlich ist, wird der während der Intubation installierte Endotrachealtubus entfernt. Dies geschieht normalerweise, wenn eine subjektive und objektive Verbesserung der Atemfunktion erreicht wird. Für eine bequemere und sicherere Manipulation muss der Arzt sicherstellen, dass der Patient selbst atmen kann, dass seine Atemwege passierbar sind und das Atemzugvolumen ausreicht. Im Allgemeinen ist eine Extubation möglich, wenn das Atmungszentrum in der Lage ist, Inspirationen mit normaler Frequenz, Tiefe und Rhythmus zu initiieren. Zusätzliche Bedingungen für das Verfahren sind normale Stärke der Atemmuskulatur, "arbeitender" Hustenreflex, hochwertiger Ernährungszustand, ausreichende Clearance von Beruhigungsmitteln und Muskelrelaxantien. [2]

Neben der Normalisierung des Zustands und der Atemfunktion des Patienten gibt es weitere Indikationen. Die Extubation erfolgt mit einer plötzlichen Verstopfung des Endotrachealtubus durch Fremdstoffe - z. B. Schleim- und Auswurfsekrete, Fremdkörper. Nach der Entfernung wird nach Ermessen des Arztes eine Reintubation oder Tracheotomie durchgeführt.

Eine weitere Indikation für eine Extubation kann als eine Situation angesehen werden, in der das weitere Vorhandensein eines Röhrchens in der Luftröhre unpraktisch wird - beispielsweise beim Tod eines Patienten. [3]

Vorbereitung

Die Vorbereitung auf die Extubation beginnt mit einer sorgfältigen Planung des Verfahrens, nämlich einer Bewertung der Atemwege und der allgemeinen Risikofaktoren.

Der Zustand der Atemwege wird nach folgenden Kriterien beurteilt:

• keine Atembeschwerden;
• keine Schädigung der Atemwege (Ödeme, Trauma, Blutungen);
• Keine Aspirations- und Verstopfungsgefahr.

Allgemeine Faktoren werden anhand solcher kardiovaskulären, respiratorischen, neurologischen und metabolischen Indikatoren bewertet, wobei die Merkmale des chirurgischen Eingriffs und der Zustand des Patienten vor der Extubation berücksichtigt werden. [4]

Im Allgemeinen besteht die Vorbereitung in der Optimierung des Allgemeinzustands des Patienten und anderer Faktoren:

• Überprüfen Sie die Qualität der Hämodynamik, Atmung, messen Sie die Temperatur, bewerten Sie den Stoffwechsel und den neurologischen Status.
• die notwendigen Geräte und Werkzeuge vorbereiten;
• Überwachen Sie alle wichtigen Körperfunktionen.

Optimalerweise wird die Extubationsmanipulation auf nüchternen Magen durchgeführt. Meistens ist der Patient bei vollem Bewusstsein. [5]

Technik extubation

Extubation ist die Entfernung des Endotrachealtubus, wenn der Patient alle Voraussetzungen für eine Spontanatmung hat. Die Manipulation wird in der folgenden Abfolge von Aktionen ausgeführt:

• Wenn eine Magensonde vorhanden ist, den gesamten Mageninhalt absaugen.
• die Nasen- und Mundhöhle, den Pharynx und den Tracheobronchialbaum gründlich desinfizieren;
• Die Manschette wird entleert und der Endotrachealtubus wird allmählich, langsam, vorzugsweise nach Inspiration, entfernt.

Während der Extubation wird das Rohr in einer klaren, aber gleichmäßigen Bewegung ausgeworfen. Danach wird eine Gesichtsmaske mit hundertprozentiger Sauerstoffzufuhr aufgetragen, bis sich der Zustand normalisiert hat. [6]

Manchmal wird die Extubation ungeplant durchgeführt - zum Beispiel bei Patienten mit akuter reaktiver Psychose, schlechter Patientenfixierung oder bei unzureichender Sedierung.

Notfall-Extubation in folgenden Fällen:

• mit niedrigem oder null Atemwegsdruck;
• wenn der Patient eine Stimme gibt;
• wenn der Endotrachealtubus einige Zentimeter herauskommt (abhängig vom Alter und der Anfangstiefe des Geräts).

Folgendes gilt als unzuverlässiges Zeichen für die Notwendigkeit einer Extubation:

• kleiner Rohrausgang (bis zu 20 mm);
• geäußerte Angst des Patienten;
• paroxysmaler Husten, plötzliche Zyanose (kardiovaskuläre Indikatoren müssen überprüft werden).

Wenn die Extubation ungeplant erfolgt, führen Sie die folgenden Schritte aus:

1. Mit deutlichen Anzeichen für die Notwendigkeit einer Extubation wird die Manschette entleert und der Endotrachealtubus entfernt. Falls erforderlich, werden die oberen Atemwege desinfiziert, wonach die künstliche Beatmung der Lunge mit einem Ambu-Beutel (optimal, um ihn an eine Sauerstoffquelle anzuschließen) oder von Mund zu Mund gestartet wird. Nach der Normalisierung der Indikatoren wird die Notwendigkeit einer Reintubation bewertet.
2. Wenn unzuverlässige Anzeichen gefunden werden, wird versucht, die Ambu-Tasche zu verwenden. Positive Manifestationen: Brust und Bauch verändern das Volumen im Takt der Atembewegungen, die Haut wird rosa, beim Hören der Lunge werden Atemgeräusche festgestellt. Wenn solche Anzeichen vorliegen, wird der Endotrachealtubus auf die erforderliche Tiefe gebracht. Wenn keine positiven Manifestationen vorliegen, wird die Manschette entleert und der Schlauch entfernt. Bei Husten und Zyanose wird der Tracheobronchialbaum desinfiziert und die künstliche Beatmung mit einem Ambu-Beutel gestartet.

Wenn eine erneute Intubation erforderlich ist, sollte diese nicht unmittelbar nach der Extubation erfolgen. Zunächst müssen Sie versuchen, die Atmung des Patienten mit dem Ambu-Beutel 3-5 Minuten lang wiederherzustellen. Erst nach Normalisierung des Zustands wird festgestellt, ob eine erneute Intubation erforderlich ist. Die Reintubation erfolgt nach der Präoxygenierung. [7]

Extubationskriterien

Der Endotrachealtubus wird entfernt, wenn die Durchgängigkeit der Atemwege nicht künstlich aufrechterhalten werden muss. Entsprechend den klinischen Merkmalen sollten vor der Extubation die Anzeichen der anfänglichen Ursache für Atemversagen gemildert werden, und der Patient selbst sollte alle Voraussetzungen für normale Spontanatmung und Gasaustauschprozesse haben. [8]

Anhand der folgenden Kriterien kann festgestellt werden, dass eine Person zur Extubation bereit ist:

• ist in der Lage, einen normalen Sauerstofffluss in das Blut aufrechtzuerhalten, während das Verhältnis von PaO ₂  und FiO ₂  über 150 und 200 gehalten wird, wobei O ₂  in der inhalierten Mischung 40-50% und der PEEP-Indikator 5- nicht überschreitet. 8 mbar;
• ist in der Lage, die Reaktion der arteriellen Blutumgebung und den Kohlendioxidgehalt während des Ausatmens innerhalb der zulässigen Werte zu halten;
• besteht den Test der Spontanatmung erfolgreich (30-120 Minuten mit einem PEEP von 5 mbar, mit einem niedrigen Stützdruck von 5-7 mbar, mit ausreichendem Gasaustausch und stabiler Hämodynamik);
• Die Häufigkeit der Spontanatmung während der Extubation überschreitet 35 pro Minute (bei Erwachsenen) nicht.
• die Norm der Stärke der Atemmuskulatur wird bestimmt;
• der maximale Indikator für einen negativen Inspirationsdruck überschreitet 20-30 mbar;
• Die lebenswichtige Lungenkapazität übersteigt 10 ml pro Kilogramm (für Neugeborene 150 ml pro Kilogramm).
• Der Indikator für den transphrenen Druck liegt bei Spontanatmung unter 15% des höchsten.
• Der Indikator für die spontane Minutenbeatmung eines Erwachsenen zum Zeitpunkt des Ausatmens beträgt 10 ml pro Kilogramm.
• Brust-Compliance übersteigt 25 ml / cm;
• Atemfunktion weniger als 0,8 J / l;
• Der durchschnittliche Blutdruck übersteigt 80 mm Hg. Kunst.

Der Patient muss in einem klaren Bewusstsein sein, bestimmte Anforderungen und Befehle des Arztes erfüllen. Als Test für die Bereitschaft zur Extubation wird ein Test wie Gales Tetrade durchgeführt: Der Patient wird gebeten, sich die Hand zu geben, den Kopf zu heben und zu halten, mit dem Finger die Nasenspitze zu berühren und den Atem anzuhalten. [9]

Das Extubationsprotokoll besteht aus einer Reihe von diagnostischen und taktischen Algorithmen, einschließlich einer vollständigen Beurteilung des klinischen Zustands des Patienten, der Merkmale des chirurgischen Eingriffs, der Auswahl des optimalen Beatmungsschemas und der Arzneimittelunterstützung, der Bestimmung der Bereitschaft zur Entfernung des Endotrachealtubus und der Optimierung der spontanen Atmung.

Aus physiologischer Sicht am gerechtfertigtsten sind die Indikatoren, die die Atemfrequenz und das Atemzugvolumen (Frequenz und Volumenindex) widerspiegeln, sowie die Werte für die Anpassungsfähigkeit des Atmungssystems, den maximalen Inspirationsaufwand und die Sauerstoffversorgung. [10]

Kontraindikationen für das Verfahren

Experten sagen, dass es keine absoluten Kontraindikationen für die Extubation gibt. Um angemessene Gasaustauschprozesse zu erreichen, benötigen einige Patienten möglicherweise:

• nicht-invasive Beatmung der Lunge;
• verlängerte Lungeninflation (CPAP);
• inhalierte Mischung mit erhöhter Sauerstoffkonzentration;
• Reintubation.

Es muss darauf vorbereitet sein, dass Atemreflexe unmittelbar nach der Extubation oder etwas später gehemmt werden können. Die Verhinderung einer möglichen Aspiration ist obligatorisch. [11]

Extubation Die Entfernung des Endotrachealtubus bei einer bewussten Person geht normalerweise mit einem Husten (oder einer motorischen Reaktion) einher. Die Herzfrequenz steigt, die Zentralvenen- und Blutdruckwerte sowie der Augeninnendruck und der Hirndruck. Wenn der Patient an Asthma bronchiale leidet, kann sich ein Bronchospasmus entwickeln. Die Entwicklung von Komplikationen kann verhindert werden, indem Lidocain in einer Menge von 1,5 mg / kg eineinhalb Minuten vor der Extubation eingeführt wird.

Die Entfernung des Röhrchens unter tiefer Anästhesie ist kontraindiziert, wenn die Gefahr einer Aspiration oder einer Atemwegsobstruktion besteht. [12]

Konsequenzen nach dem Eingriff

Es ist schwierig, das Ergebnis der Extubation im Voraus zu bestimmen, es muss jedoch berücksichtigt werden, dass sowohl vorzeitige als auch nicht ordnungsgemäß durchgeführte Manipulationen für den Patienten tödlich sein können. Die Wahrscheinlichkeit, bestimmte Konsequenzen zu entwickeln, hängt weitgehend von der Qualifikation des Arztes sowie von anderen Hintergrundfaktoren ab. Oft werden andere Pathologien im Körper des Patienten sowie Folgeerkrankungen zu "Schuldigen" für nachteilige Folgen. [13]

Um die Prognose zu verbessern, muss der Patient sowohl vor als auch nach der Extubation überwacht werden. Es ist besonders wichtig, den Zustand von Patienten zu überwachen, die sich im Endstadium befinden, wenn die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Intubation hoch bleibt.

Das klinische Protokoll für die Extubation sollte eine sorgfältige Überwachung aller Vitalfunktionen und -funktionen einer Person nach Manipulation, eine schnelle Identifizierung und Reaktion auf Atemwegserkrankungen, falls erforderlich, eine schnelle Reintubation oder Tracheotomie umfassen. [14]

Die tracheale Extubation ist ein wichtiger Schritt bei der Erholung von einer Vollnarkose. Dies ist eine schwierige Manipulation, die zu einer größeren Anzahl von Komplikationen führen kann als das primäre Intubationsverfahren. Während der Entfernung des Endotrachealtubus wird die kontrollierte Situation zu einer unkontrollierten: Spezialisten sind physiologischen Veränderungen sowie einem begrenzten Zeitraum und anderen einschränkenden Faktoren ausgesetzt, die selbst für einen hochqualifizierten Anästhesisten im Allgemeinen schwierig sein können.

Es ist zu beachten, dass die überwiegende Mehrheit der Komplikationen nach der Extubation unbedeutend ist. In einigen Fällen müssen sich Ärzte jedoch mit schwerwiegenden Folgen wie zerebraler Hypoxie und Tod auseinandersetzen. [15]

Laryngospasmus nach Extubation

Laryngospasmus ist die häufigste Ursache für eine Obstruktion der oberen Atemwege nach Extubation. Das klinische Bild eines Laryngospasmus kann von unterschiedlicher Schwere sein und sowohl durch leichtes, stridioses Atmen als auch durch vollständige Obstruktion der Atemwege dargestellt werden. Am häufigsten tritt die Komplikation in der Kindheit vor dem Hintergrund chirurgischer Eingriffe an den Organen der Atemwege auf. [16]

Die häufigste Ursache für einen Laryngospasmus nach Extubation ist eine Reizung mit Speichelsekreten oder Blut, hauptsächlich mit flacher Anästhesie. In einer solchen Situation kann der Patient weder eine Reflexreaktion verhindern noch sich gut räuspern. Die Inzidenz von Laryngospasmus nach Extubation kann reduziert werden, indem die Patienten auf die Seite gelegt und ausgeruht werden, bis sie vollständig aufgewacht sind. Zusätzlich kann die Komplikation durch intravenöse Verabreichung von Magnesiumsulfat (Dosierung 15 mg / kg für 20 Minuten) und Lidocain (Dosierung 1,5 mg / kg) verhindert werden. [17]

Komplikationen nach dem Eingriff

Um Komplikationen vor der Extubation zu vermeiden, muss unbedingt das Risiko für den Patienten bestimmt werden. Es ist bekannt, dass die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen nach der Extubation umso geringer ist, je einfacher die Intubation war.

Für längere und traumatische Operationen mit großem Blutverlust ist ein spezieller Ansatz erforderlich. In offensichtlich schwierigen Fällen greifen sie auf eine schrittweise Entfernung des Endotrachealtubus zurück.

Einer der Grundfaktoren für den Erfolg des Verfahrens ist die Beseitigung der verbleibenden Muskelentspannung. [18]

In solchen Fällen besteht ein hohes Risiko für Komplikationen:

• Es gibt Schwierigkeiten bei der Beatmung und Intubation.
• eingeschränkte Beweglichkeit der Halswirbelsäule, der Unterkiefergelenke oder Instabilität in diesen Bereichen;
• Der Patient leidet an krankhafter Fettleibigkeit, hat während des Schlafes ein obstruktives Anhalten des Atems (aufgrund von Anamnese).
• Es besteht das Risiko einer postoperativen Blutung und Kompression des Kehlkopfes durch ein Hämatom oder es gibt Tatsachen über eine Schädigung der Nervenfasern des Kehlkopfes oder des Rachens.
• Die Intubation wurde „blind“ durchgeführt.
• Es gibt massive Verbände, die den Luftzugang beeinträchtigen können - zum Beispiel im Nacken, Kopf, Gesicht.

Die häufigsten wahrscheinlichen Komplikationen nach Extubation sind:

• hämodynamische Störungen;
• Laryngospasmus;
• Husten, Keuchen, lautes Atmen (Stridor);
• Atemverzögerung (Apnoe);
• Beschädigung der Stimmbänder;
• Schwellung des Kehlkopfgewebes;
• Lungenödem;
• Sauerstoffmangel;
• Aspiration.

Das größte Risiko besteht in der Unfähigkeit, bei Intubationsversuchen schnell eine Reintubation durchzuführen und einen normalen Gasaustausch sicherzustellen. [19]

Warum fällt es meinem Baby nach der Extubation schwer zu atmen?

Eine der Komplikationen der Extubation kann ein Kehlkopfödem sein, das ein schwerwiegender Faktor für die Entwicklung einer Obstruktion der oberen Atemwege bei kleinen Kindern wird: Dies tritt innerhalb von sechs Stunden nach dem Eingriff auf. Das supraglottische Ödem drückt die Epiglottis nach hinten, wodurch die Glottis beim Einatmen blockiert. Wenn sich hinter den Stimmbändern ein retroaritenoidales Ödem befindet, führt dies zu einer Einschränkung ihrer Abduktion während der Inspiration. Subglottisches Ödem verengt den Querschnitt des Kehlkopfraums. [20]

Zusätzliche Risikofaktoren für die Entwicklung eines Ödems nach Extubation sind:

• dicht installiertes Rohr;
• Intubationstrauma;
• lange Intubationszeit (mehr als eine Stunde);
• Husten-, Kopf- und Nackenbewegungen während der Intubation.

Ein ähnlicher Zustand ist typisch für erwachsene Patienten - nach längerer translaryngealer Intubation.

Bei Kehlkopfödemen wird die Zufuhr eines befeuchteten, erhitzten, mit Sauerstoff angereicherten Gasgemisches empfohlen. Adrenalin wird durch einen Zerstäuber zugeführt, Dexamethason, Heliox werden verwendet. In schwierigen Situationen wird die Reintubation mit einem Rohr mit kleinerem Durchmesser durchgeführt.

Atembeschwerden nach Extubation können mit Hämatom und Gewebekompression verbunden sein. In solchen Fällen wird eine sofortige Reintubation und endgültige Kontrolle der Blutung praktiziert. [21]

Ein weiterer Grund ist ein Trauma der Atemwege, das durch grobe Manipulationen, mechanische Schäden beim Einsetzen oder Entfernen des Endotrachealtubus verursacht wird. Obstruktive Symptome können akut auftreten oder später in Form von Schluckschmerzen oder Stimmveränderungen auftreten.

Eine weniger häufige Ursache für Atembeschwerden nach der Extubation ist eine Stimmbandlähmung, die durch eine Schädigung des Vagusnervs während der Operation verursacht wird. Bei einer bilateralen Lähmung besteht das Risiko einer Obstruktion nach der Extubation, sodass eine sofortige Reintubation durchgeführt wird.

Pflege nach dem Eingriff

Das Risiko, nach der Extubation Komplikationen zu entwickeln, besteht nicht nur unmittelbar nach der Entfernung des Endotrachealtubus, sondern auch während der gesamten Erholungsphase. Daher ist es wichtig, dass der behandelnde Arzt und Anästhesist maximale Aufmerksamkeit und Überwachung des Zustands des Patienten gewährleistet.

Während des Transports des Patienten in den Aufwachraum wird eine Sauerstoffmaske verwendet. Das medizinische Personal dient ihm bis zur Wiederherstellung aller Atemreflexe und der Normalisierung der physiologischen Parameter. Jeder Patient wird ständig von Krankenschwestern und einem Anästhesisten überwacht. [22]

Nach dem Entfernen einer Person aus der Anästhesie beurteilen Spezialisten den Grad ihres Bewusstseins, die Häufigkeit der Atmung und der Herzaktivität, den Blutdruck, die Körpertemperatur und die periphere Sauerstoffsättigung. Die Verwendung der Kapnographie ermöglicht die frühzeitige Erkennung einer beeinträchtigten Durchgängigkeit der Atemwege.

Bedrohliche Anzeichen nach Extubation:

• Atemwegserkrankungen in Form von Stridoratmung, Unruhe;
• postoperative Komplikationen (pathologische Drainageentladung, Transplantatperfusion, Blutung und Hämatom, Atemwegsödem);
• die Entwicklung von Mediastinitis und anderen Atemwegsverletzungen. [23], [24]

Mediastinitis ist das Ergebnis einer perforierten Verletzung der Atemwege - beispielsweise nach einem schwierigen Schlaucheintritt. Die Komplikation äußert sich in Schmerzen in Brust und Nacken, Schluckstörungen, schmerzhaftem Schlucken, Fieber und Crepitus. [25]

Traumatische Verletzungen treten am häufigsten im Kehlkopf, Rachen und in der Speiseröhre auf. In einigen Fällen werden Pneumothorax und Emphysem festgestellt.

Patienten mit gereizten Atemwegen erhalten eine aufrechte Position und befeuchteter Sauerstoff wird mit ausreichendem Durchfluss eingeatmet. Es wird empfohlen, die Kohlendioxidkonzentration während des Ausatmens zu kontrollieren. Der Patient wird aufgrund einer möglichen Verletzung der Kehlkopffunktion (auch bei klarem Bewusstsein) nicht gefüttert. Schließen Sie Faktoren aus, die den venösen Kreislauf stören können. Es ist wichtig, tief zu atmen und den Schleim frei zu husten. Wenn der Patient eine obstruktive Schlafapnoe hat, wird die Durchgängigkeit der Atemwege durch Einstellen eines nasopharyngealen Atemwegs ausgeglichen.

Um entzündliche Ödeme nach der Extubation zu reduzieren, werden Glukokortikoide (mindestens zweimal alle 100 Stunden 100 mg Hydrocortison) verschrieben. Mit der Entwicklung einer Atemwegsobstruktion ist es möglich, 1 mg Adrenalin mittels eines Zerstäubers zu verabreichen. Eine Mischung von Helium in Sauerstoff wirkt sich ebenfalls positiv aus. [26]

Zusätzliche medikamentöse Unterstützung umfasst eine analgetische und antiemetische Therapie.

Bewertungen

Die Wiederaufnahme der Spontanatmung nach Extubation wird häufig ohne besondere Probleme erreicht. Bei einigen Patienten ist die Aktivierung der Atemfunktion jedoch schwierig, was den Einsatz von Intensivpflegemaßnahmen erfordert.

Die Aktivierung der Spontanatmung ist ein kombinierter Prozess, der eine mehrstufige Beurteilung eines einzelnen klinischen Falls erfordert. Die Mechanismen der Atmungskapazität, die Angemessenheit der Beatmung und die Sauerstoffversorgung des Gewebes werden bewertet. Die Art der verwendeten Therapie, der allgemeine und psychologische Zustand des Patienten und andere bestehende Probleme werden notwendigerweise berücksichtigt.

Der Erfolg der Extubation hängt weitgehend von den Fähigkeiten des medizinischen Personals ab: Es ist wichtig, die Reaktion des Patienten auf den Versuch, die spontane Atemfunktion zu aktivieren, richtig zu interpretieren.

Die Dauer des Aufenthalts einer Person auf der Intensivstation sowie die Häufigkeit von Komplikationen aufgrund einer langen Intubationszeit hängen vom Zeitpunkt der Extubation ab. Laut Bewertungen werden die meisten Patienten relativ schnell auf Spontanatmung umgestellt. Viel weniger Patienten haben Schwierigkeiten, die spontane Atemfunktion zu aktivieren, was die Dauer des Krankenhausaufenthalts verlängert und das Risiko von Nebenwirkungen erhöht.

Eine frühe Extubation ist gekennzeichnet durch Vorteile wie einen geringeren Bedarf an äußerer Pflege, ein geringeres Risiko für Atemwegsverletzungen, ein erhöhtes Herzzeitvolumen und eine erhöhte Nierenperfusion während der Spontanatmung.